急性心肌梗死溶栓治療

急性心肌梗死溶栓治療北京協(xié)和醫(yī)院ZHUWENLING第1頁，共17頁。纖維系統(tǒng)

t-PA

U-PA

PAI-1

PAI-2

纖溶酶原纖溶酶

2抗纖溶酶

纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物

(FDP)

t-PA

組織型纖溶酶原激活劑

U-PA尿激酶型纖溶酶原激活物

ZHUWENLING第2頁，共17頁。急性心肌梗死溶栓治療適應(yīng)證持續(xù)胸痛≥半小時(shí)，硝酸甘油無效相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST抬高

肢導(dǎo)>0.1mv,胸導(dǎo)>0.2mv發(fā)病6-12小時(shí)年齡≤70歲ZHUWENLING第3頁，共17頁。急性心肌梗死溶栓治療禁忌證2周內(nèi)有活動出血、內(nèi)臟手術(shù)、活檢、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)、不能實(shí)施壓迫的血管穿刺、外傷史高血壓經(jīng)治療，BP≥160/100mmHg高度懷疑夾層動脈瘤有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史，>6h至半年內(nèi)有缺血性腦卒中史(包括TIA)有出血性視網(wǎng)膜病史各種血液病、出血性疾病、出血傾向嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤ZHUWENLING第4頁，共17頁。急性心肌梗死溶栓步驟溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、血型、肝腎功能、CK,CK-MBECG(18導(dǎo)聯(lián))溶栓前即刻阿司匹林0.3g口服ZHUWENLING第5頁，共17頁。溶栓劑種類及用法尿激酶(UK)150萬U30分鐘靜脈滴入12h后皮下肝素7500q12h×5天(目前常用低分子肝素)鏈激酶(SK)、重組鏈激酶(r-SK)150萬U60分鐘靜脈滴入ZHUWENLING第6頁，共17頁。溶栓劑種類及用法

重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)用rt-PA前先靜注肝素5000Urt-PA滴入后肝素化48h(肝素700-1000U/haPTT50-70S)48h后皮下肝素7500Uq12h×5天

ZHUWENLING第7頁，共17頁。溶栓劑種類及用法

重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)傳統(tǒng)給藥3h100mg

(10mg即刻，第1、2、3h分別50、20、20mg)加速給藥90分鐘100mg

(15mg即刻，30分鐘內(nèi)50mg、60分鐘內(nèi)35mg)國內(nèi)試用90分鐘50mg(8mg即刻，90分鐘內(nèi)42mg)ZHUWENLING第8頁，共17頁。溶栓劑比較SKUKrt-PA溶栓療效(90m)65-70%55-65%75-80%半衰期(m)18144低血壓+--過敏反應(yīng)+--ZHUWENLING第9頁，共17頁。溶栓治療監(jiān)測項(xiàng)目臨床(癥狀、體征)：胸痛減輕或消失皮膚粘膜出血、咯血、嘔血、尿血、便血ECG：溶栓開始后2h內(nèi)ECGq30m

再灌注心律失常(2h內(nèi))發(fā)病后8、12、14、16、18、20h查CK、CK-MB有條件或有必要時(shí)，90m冠造ZHUWENLING第10頁，共17頁。冠狀動脈再通指征

直接指征(90m冠造)TIMI分級

0級：無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流Ⅰ級：造影劑部分通過閉塞部位，但梗塞區(qū)供血冠狀動脈充盈不完全Ⅱ級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入及清除速度慢Ⅲ級：完全再灌注，造影劑能在冠狀動脈內(nèi)完全迅速充盈及清除達(dá)到Ⅱ級或Ⅲ級為血管再通ZHUWENLING第11頁，共17頁。冠狀動脈再通指征

間接指征在溶栓開始后2h內(nèi),ECG抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)的ST段迅速回降≥50%血清CK-MB高峰前移到14h內(nèi),

CK前移到16h內(nèi)2h內(nèi)胸痛基本消失2h內(nèi)再灌注心律失常(加速性室性自主心律,房室或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失,下壁MI者出現(xiàn)一過性竇緩,竇房阻滯或伴低血壓)符合4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上者為再通,但第3和第4兩項(xiàng)組合不能判定為再通ZHUWENLING第12頁，共17頁。溶栓治療并發(fā)癥出血

輕度出血重度出血：發(fā)生低血壓或休克，需輸血危及生命部位出血腦出血，縱隔、心包出血再灌注心律失常一過性低血壓及過敏反應(yīng)(多見于SK和r-SK)ZHUWENLING第13頁，共17頁。梗塞相關(guān)血管再閉塞指征再度胸痛，持續(xù)≥半小時(shí)硝酸甘油無效原部位ST段再度抬高血清CK-MB水平再度升高3項(xiàng)中具備2項(xiàng)診斷再梗ZHUWENLING第14頁，共17頁。AMI急性期(5w)療效評估MI范圍

R波未消失—有存活心肌

Q波導(dǎo)聯(lián)數(shù)未增加—梗塞區(qū)無擴(kuò)展并發(fā)癥

急性肺水腫，心源性休克，嚴(yán)重心律失常(室速，室顫，BBB，3度AVB)，室壁瘤，室間隔穿孔乳頭肌斷裂，游離壁破裂(多見于老年，晚期溶栓)ZHUWENLING第15頁，共17頁。AMI急性期(5w)療效評估心功能及左室重塑

X線(心影大小、形態(tài)、心胸比值，肺瘀血)

超聲心動圖和核素心血池(心室擴(kuò)張，室壁瘤

室壁運(yùn)動，心室收縮及舒張功能)

WMSI>2,ESVI>45ml/m2,EF<40%預(yù)后不良梗塞后心絞痛(24h—1m)病死率及死亡原因ZHUWENLING第16頁，共17頁。內(nèi)容梗概急性心肌梗死溶栓治療。肢導(dǎo)>0.1mv,胸導(dǎo)>0.2mv。有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史，>6h至半年內(nèi)有缺血性腦卒中史(包括TIA)。各種血液病、出血性疾病、出血傾向。溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、。血型、肝腎功能、CK,CK-MB。rt-PA滴入后肝素化48h(肝素700-1000U/h。(15mg即刻，30分鐘內(nèi)50mg、60分鐘內(nèi)35mg)。(8mg即刻，90分鐘內(nèi)42mg)。ECG：溶栓開始后2h內(nèi)ECGq30m。查CK、CK-MB。有條件或有必要時(shí)，90m冠造。0級：無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流。Ⅱ級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入及清除速度慢。Ⅲ級：完全再灌注，造影劑能在冠狀動脈內(nèi)完全迅速充盈及清除。達(dá)到Ⅱ級或Ⅲ級為血管再通。在溶栓開始后2h內(nèi),ECG抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)的