急性心肌梗死患者的心律失常與猝死

急性心肌梗死患者的心律失常與猝死黃德嘉四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科第1頁，共34頁。急性心肌梗死患者猝死的主要原因嚴重心律失常：Ⅲ°AVB，VT，VF心臟破裂第2頁，共34頁。急性心梗早期（＜48h）

的室性心律失常第3頁，共34頁。急性冠狀動脈綜合征死亡病例中，一半以上為猝死。80%-90%猝死由惡性室性心律失常所致。室顫/室速最常發(fā)生在發(fā)病4小時之內(nèi)。隨病人年齡增加，院內(nèi)死亡率和猝死率增加。第4頁，共34頁。第5頁，共34頁。急性心梗早期（＜48h）的VT/VF：

原發(fā)和繼發(fā)定義：原發(fā)性VT/VF：無心衰或心源性休克的臨床表現(xiàn)，VT/VF為急性電事件繼發(fā)性VT/VF：為心衰或心源性休克的并發(fā)癥，預(yù)后極差第6頁，共34頁。心梗早期原發(fā)性VT/VF發(fā)生率作者觀察年限VT/VF發(fā)生率（%）Madias1986-19898.3Andresen1989-19939.0Brezins1990-19943.6Ruiz-Bailen1995-20004.1Wyman2000以后2.8第7頁，共34頁。MABIS（MunichandBerlinInfarctionTrial）研究1265例AMI（＜12hs），48小時內(nèi)：原發(fā)性VF，114例（9.0%）繼發(fā)性VF，16例（1.3%）Andresenetal.1999第8頁，共34頁。第9頁，共34頁。第10頁，共34頁。第11頁，共34頁。原發(fā)性VF對遠期預(yù)后有影響嗎？GISSI試驗（n=6330）原發(fā)VF2936337有無↓↓6個月死亡率3.7%NS2.7%↓↓一年死亡率4.1%NS4.2%第12頁，共34頁。第13頁，共34頁。在急性心梗早期（＜48h）原發(fā)性VF發(fā)生率近年來明顯下降，與積極的早期干預(yù)治療有關(guān)：抗血小板、抗凝、溶栓、PCI原發(fā)性VF者住院死亡率增加，但對以后是否發(fā)生猝死并無預(yù)測價值原發(fā)性VT/VF并不是植入ICD的指征第14頁，共34頁。急性心肌梗死時

嚴重室性心律失常的治療第15頁，共34頁。心室顫動非同步電擊200j，若不成功，再次200～300j，第三次360j如果仍無效，或為無脈搏的VT，可靜脈注射胺碘酮-300mg或5mg/kg后，再次電擊維持電解質(zhì)和酸鹼平衡，血鉀>4mEq/L，血鎂>2.0mEq/L不推薦預(yù)防性使用利多卡因第16頁，共34頁。室性心動過速持續(xù)性（>30S）的多形性室速處理同室顫，200~300j除顫持續(xù)性單形性室速伴肺水腫，低血壓（<90mmHg）或心絞痛應(yīng)電復(fù)律（100j開始）持續(xù)性單形性室速，血液動力學(xué)穩(wěn)定，不伴肺水腫和低血壓，靜注胺碘酮150mg（10分鐘），間隔10~15分鐘可重復(fù)使用，以后0.5~1mg/分靜脈滴注。如果藥物治療無效，電復(fù)律（50j開始）第17頁，共34頁。在上述治療基礎(chǔ)上，仍反復(fù)發(fā)作多形性室速，可考慮使用靜脈β-阻滯劑，急診PCI,IABP如果心率<60次，QT延長，應(yīng)安置臨時起搏器對室性早搏，二聯(lián)律或加速性室性自主節(jié)律，不使用抗心律失常藥第18頁，共34頁。IABP和直接PCI

在治療中的重要作用第19頁，共34頁。直接PCI與室性心律失常第20頁，共34頁。PCI中VT/VF發(fā)生率為5-13%，部分為再灌注心律失常.危險因素：糖尿病、高血壓、未使用過β-阻滯劑發(fā)病早期（＜180分）梗死相關(guān)血管血流為TIMI0級第21頁，共34頁。PCI中發(fā)生VF的臨床意義如果無心源性休克，其預(yù)后好于發(fā)生在院外或入院后發(fā)生的VF：可能與導(dǎo)管室搶救條件較好有關(guān)PCI中發(fā)生的VF不影響PCI的成功率PCI中發(fā)生的VF對住院死亡率和一年存活率無影響第22頁，共34頁。減少再灌注心律失常的治療措施腺苷：減輕再灌注損傷，可終止因細胞內(nèi)Ca2+負荷過重而導(dǎo)致的室速依拉普利氯沙坦第23頁，共34頁。心肌梗死后ICD植入的最佳時間第24頁，共34頁。DINAMIT試驗（ICDearlyafterMI）入選條件年齡18-40歲EF＜0.35心梗后6-40天HRV指標陽性第25頁，共34頁。DINAMIT試驗結(jié)果死因ICD組對照組全因62（7.5%年）58（6.9%年）心律失常12（1.5%年）29（3.5%年）非心律失常50（6.0%年）29（3.5%年）第26頁，共34頁。第27頁，共34頁。MADIT-II病人（心梗后，EF≤0.3）n=1232過去接受CABG或PCIn=951入選距血運重建時間≤6月n=1307~60月n=414＞60月n=407隨訪2年第28頁，共34頁。第29頁，共34頁。死亡危險與血運重建的時間關(guān)系（危險比）＜6月7~60月＞60月P全因死亡11.552.590.01心臟死亡11.953.260.009猝死15.966.780.07非猝死10.661.240.56第30頁，共34頁。ICD對總死亡率和心臟性猝死的影響總死亡心臟性猝死危險比（95%CI）P危險比（95%CI）PMADIT-II全組n=12320.70（0.53~0.92）0.010.37（0.23~0.58）＜0.001入選距血運重建時間≤6月（n=130）1.19（0.40~3.54）0.762.01（0.18~22.22）0.57＞6月（n=821）0.64（0.45~0.90）0.010.34（0.19~0.61）＜0.001第31頁，共34頁?？偨Y(jié)急性心梗早期（<48h）猝死的發(fā)生率較高，原發(fā)型VT/VF的預(yù)后較繼發(fā)性VT/VF預(yù)后好。再灌注治療時代，VT/VF減少。對早期VT/VF的防治主要依賴于藥物，電除顫或復(fù)律,PCI、及IABP.作為一級預(yù)防早期植入ICD（心梗后6-40天）對全因死亡率無影響。第32頁，共34頁?？偨Y(jié)對EF<0.35，接受過血運重建治療的病人，作為心臟性猝死的一級預(yù)防，ICD植入時間應(yīng)在心梗后一月或6個月后（MADITII亞組分析）對心梗后猝死的二級預(yù)防，ICD應(yīng)盡早植入。第33頁，共34頁。內(nèi)容梗概急性心肌梗死患者的心律失常與猝死。嚴重心律失常：Ⅲ°AVB，VT，VF。隨病人年齡增加，院內(nèi)死亡率和猝死率增加。原發(fā)性VT/VF：無心衰或心源性休克的臨床表現(xiàn)，VT/VF為急性電事件。1995-2000。Andresenetal.1999。原發(fā)性VF發(fā)生率近年來明顯下降，與積極的早期干預(yù)治療有關(guān)：抗血小板、抗凝、溶栓、PCI。非同步電擊200j，若不成功，再次200～300j，第三次360j。如果仍無效，或為無脈搏的VT，可靜脈注射胺碘酮-300mg或5mg/kg后，再次電擊。維持電解質(zhì)和酸鹼平衡，血鉀>4mEq/L，血鎂>2.0mEq/L。持續(xù)性單形性室速伴肺水腫，低血壓（<90mmHg）或心絞痛應(yīng)電復(fù)律（100j開始）。持續(xù)性單形性室速，血液動力學(xué)穩(wěn)定，不伴肺水腫和低血壓，靜注胺碘酮150