急性白血病化療

急性白血病的化療馮長偉第1頁，共80頁。白血病是機體在各種致瘤因素作用下，骨髓及其它造血組織中某一造血細(xì)胞的過度異常增生，并浸潤各組織及器官，其本質(zhì)是惡性腫瘤。第2頁，共80頁。白血病干細(xì)胞白血病細(xì)胞正常血細(xì)胞白血病的發(fā)病機理第3頁，共80頁。正常造血衰竭浸潤組織和器官第4頁，共80頁。

（一）按病程緩急和細(xì)胞成熟程度分類：

急性白血病

慢性白血病

（二）按受累的細(xì)胞類型分類：

急性淋巴細(xì)胞白血病

慢性淋巴細(xì)胞白血病

急性非淋巴細(xì)胞白血病

慢性粒細(xì)胞白血病

急性髓系白血病三、分類第5頁，共80頁。FAB分型

（根據(jù)細(xì)胞形態(tài)、細(xì)胞化學(xué)）二、急非淋巴細(xì)胞白血病分為8型：M0－急性髓細(xì)胞白血病微分化型：M1－急性粒細(xì)胞白血病未分化型；M2－急性粒細(xì)胞白血病部分分化型；M3－急性早幼粒細(xì)胞白血??；M4－急性粒-單核細(xì)胞白血??；M5－急性單核細(xì)胞白血??；M6－紅白血??；M7－急性巨核細(xì)胞白血病。第6頁，共80頁。造血干細(xì)胞

淋巴系干細(xì)胞髓系干細(xì)胞粒單袓原紅早細(xì)紅中細(xì)紅晚細(xì)紅網(wǎng)織紅成熟紅原粒早幼粒中幼粒晚幼粒桿狀核分葉核原單幼單成單原巨幼巨顆粒巨產(chǎn)板巨原淋幼淋成熟淋原漿幼漿成熟漿原酸原堿第7頁，共80頁。急性白血病原始粒細(xì)胞M1骨髓象急性粒細(xì)胞白血病未分化型，骨髓中原粒細(xì)胞（I型＋II型）≥90%非紅系有核細(xì)胞（NEC）第8頁，共80頁。急性白血病M2骨髓象早幼粒細(xì)胞原始粒細(xì)胞第9頁，共80頁。急性白血病M3骨髓象早幼粒細(xì)胞多顆粒的異常早幼粒細(xì)胞≥30%NEC,顆粒粗大,常有成束的Auer小體第10頁，共80頁。急性白血病急性粒-單核細(xì)胞白血病，骨髓中原粒細(xì)胞占非紅系有核細(xì)胞的30%以上，其中各階段粒細(xì)胞占30%－＜80%，各階段單核細(xì)胞＞20%M4b骨髓象第11頁，共80頁。急性白血病M5骨髓象原始單核細(xì)胞幼稚單核細(xì)胞第12頁，共80頁。急性白血病M6骨髓象巨幼樣原始紅細(xì)胞巨幼樣早幼紅細(xì)胞巨幼樣中幼紅細(xì)胞第13頁，共80頁。急性白血病M7骨髓象小原始巨核細(xì)胞小幼稚巨核細(xì)胞第14頁，共80頁。急性白血病FAB分型

（根據(jù)細(xì)胞形態(tài)、細(xì)胞化學(xué)）一、急性淋巴細(xì)胞白血病分3型：L1－白血病細(xì)胞以小細(xì)胞為主：L2－白血病細(xì)胞以大細(xì)胞為主；L3－白血病細(xì)胞以大細(xì)胞為主，且大小一致、有明顯空泡第15頁，共80頁。急性淋巴細(xì)胞性白血病-L1型

ALL-L1

BM1000倍

以小細(xì)胞為主，大小較一致，核形規(guī)則，核染色質(zhì)較粗，無核仁或有1~2個小核仁。胞質(zhì)量少Leukemia－11第16頁，共80頁。急性淋巴細(xì)胞性白血病-L2型

ALL-L2

以大細(xì)胞為主，細(xì)胞大小不均。核形不規(guī)則，常見凹陷或折疊，核染色質(zhì)疏松，有1個或多個較大而清楚的核仁。胞質(zhì)量豐富，著色深淺不定。Leukemia－12第17頁，共80頁。Leukemia－13急性淋巴細(xì)胞性白血病-L3型

ALL-L3

以大細(xì)胞為主，細(xì)胞大小不均。胞質(zhì)中有大量空泡，余同ALL-L2第18頁，共80頁。白血病MICM分型

①形態(tài)學(xué)(morphology)②免疫學(xué)(immunology)③細(xì)胞遺傳學(xué)(cytogenetics)④分子生物學(xué)(molecularbiology)第19頁，共80頁。第20頁，共80頁。第21頁，共80頁。第22頁，共80頁。第23頁，共80頁。

圖示皮膚、粘膜出血第24頁，共80頁。出血第25頁，共80頁。Infection第26頁，共80頁。AMLm4-GumHypertrophy第27頁，共80頁。第28頁，共80頁。第29頁，共80頁。第30頁，共80頁。第31頁，共80頁。第32頁，共80頁。第33頁，共80頁。第34頁，共80頁。目前治療主要包括幾個方面：①聯(lián)合化療②支持治療③腦膜白血病防治④免疫治療⑤造血干細(xì)胞移植第35頁，共80頁。（一）聯(lián)合化療化療分為誘導(dǎo)緩解和鞏固強化治療兩個階段第36頁，共80頁。1誘導(dǎo)緩解目的：采用化療是要迅速將白血病細(xì)胞減少，使骨髓造血功能恢復(fù)正常達到CR完全緩解標(biāo)準(zhǔn)：①患者體內(nèi)白血病細(xì)胞經(jīng)治療從1013→108白血病的癥狀體征完全消失；②Hb>10克，WBC正?；蛏浴?，周血片無幼稚細(xì)胞；③骨髓原+早（幼）<5%；④Pt>10萬（100×109/L）。第37頁，共80頁。2鞏固、強化治療經(jīng)誘導(dǎo)緩解以后，雖然臨床血象查不出異常，但患者體內(nèi)還存在著108以下的白血病細(xì)胞，必須繼續(xù)鞏固治療。減少腫瘤負(fù)荷。第38頁，共80頁?；煈?yīng)注意以下幾點：①化療方案的選擇；②藥物劑量；③藥物的毒性；④用藥與停藥的時間。第39頁，共80頁。聯(lián)合化療方案組合的原則：①細(xì)胞周期特異性藥物與周期非特異性藥物的聯(lián)合；②不同毒性藥物聯(lián)合；③不同藥理作用聯(lián)合。第40頁，共80頁。療程急性髓系白血病一般5～7天或10天（根據(jù)白血病細(xì)胞倍增時間為4～6天），間歇10-14天是為了讓病人的正常造血組織和免疫力得到部分恢復(fù)以利于化療繼續(xù)進行。第41頁，共80頁。（二）支持治療1感染的防治尤其在強烈化療后尤應(yīng)注意，若感染已經(jīng)存在，應(yīng)查明感染灶所在部位，反復(fù)作血及其它分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)。發(fā)熱原因雖未查明，仍應(yīng)按抗感染治療。第42頁，共80頁。2貧血較重Hb<6克可輸RBC；3因血小板少<20×109/L而出血較重，可輸血小板；4尿酸性腎病的防治化療后白血病細(xì)胞被破壞，可導(dǎo)致血中尿酸↑，因此對于WBC↑的病人采用化療應(yīng)給予別嘌呤醇。水化、堿化，預(yù)防腫瘤溶解綜合征。第43頁，共80頁。（三）腦膜白血病防治1可在緩解開始后不久鞘內(nèi)注射MTX10～15mg+Dex5mg,6～8周一次，2若已發(fā)生腦白，MTX(10-15)mg+Ara-C50mg+Dex5mg隔日一次，三聯(lián)鞘注。直到腦脊液恢復(fù)正常后改6～8周一次。第44頁，共80頁。IntrathecalchemotherapyCranialirradiation第45頁，共80頁。第46頁，共80頁。第47頁，共80頁。第48頁，共80頁。第49頁，共80頁。第50頁，共80頁。第51頁，共80頁。第52頁，共80頁。第53頁，共80頁。第54頁，共80頁。第55頁，共80頁。ALL的治療誘導(dǎo)緩解長春新堿（VCR）和潑尼松（Pred）組成的VP方案是ALL誘導(dǎo)緩解的基本方案成人ALL需加柔紅霉素（DNR）和門冬酰胺酶（L-ASP）組成VDLP方案VCR：2mg，d1，8，15，21DNR：30mg/m2，d1-3，15-17L-asp：10000u，d19-28Pred：1mg/kg，d1-28緩解率約80~90%第56頁，共80頁。第57頁，共80頁。第58頁，共80頁。第59頁，共80頁。AML的治療誘導(dǎo)緩解DA（柔紅霉素+阿糖胞苷）（3+7）方案為標(biāo)準(zhǔn)方案DNR：60mg/m2，d1-3Ara-C：100-150mg/m2，d1-7緩解率50-80%NVT、IDA可替代DNR國內(nèi)也常用HA誘導(dǎo)緩解第60頁，共80頁。AML的治療緩解后治療按細(xì)胞遺傳學(xué)對AML進行危險情況分組實施緩解后治療高危：首選HSCT，如-5/5q-，-7/7q-，+8，復(fù)雜核型低危：首選HDAra-C為主的聯(lián)合化療，復(fù)發(fā)后再行HSCT，如t(8;21)，t(16;16)，inv(16)中危：HSCT和高劑量化療均可，如正常核型M3患者化療與ATRA、As2O3交替維持治療CNSL發(fā)生率較ALL低，預(yù)防次數(shù)應(yīng)減少第61頁，共80頁。第62頁，共80頁。AML的治療誘導(dǎo)緩解M3患者采用ATRA±DA誘導(dǎo)緩解CR率70-95%ATRA（25-45mg/m2/d）可誘導(dǎo)PML-RARa陽性的白血病細(xì)胞分化成熟頭痛、發(fā)熱、肝功損害、口干、關(guān)節(jié)痛、顱內(nèi)壓增高、多漿膜腔積液為常見的不良反應(yīng)第63頁，共80頁。急性早幼粒細(xì)胞白血病的治療全反式維甲酸：30~40mg/天三氧化二砷：10mg/天化療第64頁，共80頁。第65頁，共80頁。復(fù)發(fā)和難治性AML的治療HDAra-C聯(lián)合化療啟用新藥聯(lián)合化療：如氟達拉濱預(yù)激化療：G-CSF+阿克拉霉素+Ara-C免疫性治療：抗CD33單抗第66頁，共80頁。第67頁，共80頁。第68頁，共80頁。第69頁，共80頁。第70頁，共80頁。第71頁，共80頁。第72頁，共80頁。第73頁，共80頁。第74頁，共80頁。造血干細(xì)胞移植簡介——機制以盡可能大的放化療強度殺滅腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞對放化療有劑量依賴性放化療的主要副作用是骨髓抑制替代重建造血和免疫功能免疫機制移植物抗腫瘤效應(yīng)（GVT）第75頁，共80頁。

分子靶點藥物治療作為腫瘤的嶄新治療領(lǐng)域已經(jīng)全面整合入惡性腫瘤治療中。分子靶向治療時代已經(jīng)到來。第76頁，共80頁。

CD13CD117EGFRVEGFRPDGFR靶向治療腫瘤的鍵—特異性靶點(R?cken，etal.JournalofClinicalPathology2005;58:1069-1075.)腫瘤治療的新方向靶向治療第77頁，共80頁。預(yù)后單純支持治療，平均生存期3個月經(jīng)有效化療及造血干細(xì)胞移植，近半數(shù)可長期存活預(yù)后與年齡、就診時WBC計數(shù)、白血病類型、免疫表型、染色體核型等有關(guān)第78頁，共80頁。謝謝！第79頁，共80頁。內(nèi)容梗概急性白血病的化療。FAB分型

（根據(jù)細(xì)胞形態(tài)、細(xì)胞化學(xué)）。急性粒細(xì)胞白血病未分化型，骨髓中原粒細(xì)胞（I型＋II型）≥90%非紅系有核細(xì)胞（NEC）。多顆粒的異常早幼粒細(xì)胞≥30%NEC,顆粒粗大,常有成束的Auer小體。急性白血病FAB分型

（根據(jù)細(xì)胞形態(tài)、細(xì)胞化學(xué)）。L1－白血病細(xì)胞以小細(xì)胞為主：。L2－白血病細(xì)胞以大細(xì)胞為主。L3－白血病細(xì)胞以大細(xì)胞為主，。急性淋巴細(xì)胞性白血病-L1型ALL-L1。以小細(xì)胞為主，大小較一致，核形規(guī)則，核染色質(zhì)較粗，無核仁或有1~2個小核仁。急性淋巴細(xì)胞性白血病-L2型ALL-L2。以大細(xì)胞為主，細(xì)胞大小不均