惡性心律失常診斷及處理

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院李剛惡性心律失常的鑒別診斷及處理策略第1頁，共36頁。惡性心律失常定義：在短時(shí)間內(nèi)引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。包括兩層含義

——心律失常伴有器質(zhì)性心臟病

——心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)后果一般指惡性室性心律失常第2頁，共36頁。常見心律失常分類對血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響對血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響對血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響陣發(fā)性室性心動(dòng)過速持續(xù)性室性心動(dòng)過速雙向性室性心動(dòng)過速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過速陣發(fā)性房性心動(dòng)過速持續(xù)性房性心動(dòng)過速紊亂性房性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)多源性室性期前收縮成對性室性期前收縮聯(lián)律型室性期前收縮RonT型室性期前收縮竇性心動(dòng)過緩Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯單源性房性期前收縮單源性室性期前收縮非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速第3頁，共36頁。心臟猝死病因AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.PrimaryVF8%TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%第4頁，共36頁。惡性心律失?？傮w處理原則對血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響的急性心律失常無論何種類型都可能在短時(shí)間內(nèi)致命，因此，快速的心電圖判定是治療的關(guān)鍵，同時(shí)，對急性致命性心律失常應(yīng)給與果斷處理，積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止再發(fā)。第5頁，共36頁。處理措施盡快使用有效的抗心律失常藥物。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或藥物治療無效可采取緊急直流電復(fù)律或人工心臟臨時(shí)起搏術(shù)。盡快查找病因并采取針對性治療。第6頁，共36頁。非持續(xù)性室速（NSVT）連續(xù)3個(gè)及3個(gè)以上的室性心律,頻率大于100次/分,在30s內(nèi)自行終止。第7頁，共36頁。NSVT預(yù)后預(yù)測價(jià)值在結(jié)構(gòu)性心臟病患者中，NSVT是持續(xù)性室速或心臟性猝死危險(xiǎn)性增加的信號(hào)，治療基礎(chǔ)心臟病比治療心律失常更重要。對于無器質(zhì)性心臟病人群靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的NSVT是否對預(yù)后有預(yù)測價(jià)值還不明確。運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)恢復(fù)期出現(xiàn)NSVT的無器質(zhì)性心臟病人群，心血管死亡率升高第8頁，共36頁。NSVT評價(jià)內(nèi)容病史家族史（猝死、遺傳性心律失常、心肌?。┯盟幨罚ㄑ娱LOT藥物、鈉通道阻滯劑）查體12導(dǎo)聯(lián)心電圖心臟超聲腎功、電解質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)評估進(jìn)一步評估運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)冠脈造影CMR（ARVC、HCM、心臟結(jié)節(jié)病）基因檢測（遺傳性心律失常）電生理檢查（未確診的反復(fù)心悸）2016年室性心律失常中國專家共識(shí)第9頁，共36頁。NSVT診治流程圖第10頁，共36頁。NSVT診治的專家建議和推薦第11頁，共36頁。持續(xù)性單形性室速連續(xù)出現(xiàn)快而大致規(guī)則的寬大畸形QRS波群，頻率100～250bpm，持續(xù)時(shí)間大于30s

心房激動(dòng)波（竇性P波、房性P'波、F波或f波）與寬大畸形的室性QRS波群無關(guān)（室房分離），偶爾心房激動(dòng)波可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲或室性融會(huì)波。第12頁，共36頁。SMVT的預(yù)后評估與危險(xiǎn)分層SMVT大多見于結(jié)構(gòu)性心臟病，也可見于心臟結(jié)構(gòu)正常者(特發(fā)性室速)特發(fā)性室速通常預(yù)后良好，極快頻率者可為惡性，但較罕見SMVT常見于缺血性心臟病患者，其與心功能不全的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但對心功能正常者的死亡風(fēng)險(xiǎn)有何影響仍未明確ICD電擊不論恰當(dāng)與否，都與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加及生活質(zhì)量下降有關(guān)第13頁，共36頁。SMVT治療藥物治療

β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣拮抗劑：副作用小索他洛爾、氟卡尼、美西律、普羅帕酮、胺碘酮：副作用大和致心律失常作用導(dǎo)管消融RVOT-VT：成功率高，風(fēng)險(xiǎn)小，可首選非RVOT-VT手術(shù)復(fù)雜，成功率低，受限術(shù)中VT誘發(fā)分支型VT和非流出道VT：VT誘發(fā)，VT折返環(huán)路標(biāo)測與消融均較困難第14頁，共36頁。藥物治療---為ICD的輔助治療索他洛爾：可明顯降低ICD電擊率β-阻滯劑：效果比索他洛爾差，但有報(bào)道效果相當(dāng)胺碘酮：可降低ICD二級(jí)預(yù)防的再治療率，但并不降低死亡率多非利特或美西律/胺碘酮等藥物聯(lián)合預(yù)防SMVT的經(jīng)驗(yàn)尚不足SMVT的ICD治療結(jié)構(gòu)性心臟病SMVT，ICD可改善合并心衰患者生存率SMVT合并心肌疤痕患者，ICD降低死亡率尚不明確第15頁，共36頁。結(jié)構(gòu)性心臟病VT的導(dǎo)管消融陳舊性心梗、低EF及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT患者，導(dǎo)管消融可降低VT發(fā)生率(EF>30%者獲益)缺血性心臟?。簩?dǎo)管消融可降低VT復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期死亡率及ICD電擊率非缺血性心臟?。合诎悬c(diǎn)在心外膜，遠(yuǎn)期效果？無休止性VT，效果尤其在缺血性心臟病患者優(yōu)于AAD第16頁，共36頁。SMVT診治流程第17頁，共36頁。SMVT專家建議和推薦第18頁，共36頁。持續(xù)性多形性室速/室顫多形性室速是指QRS波形態(tài)可以清楚識(shí)別但連續(xù)發(fā)生變化(提示心室激動(dòng)順序不斷改變)、頻率大于100次/分的室性心律失常。第19頁，共36頁。持續(xù)性多形性室速（PMVT/VF）

預(yù)后評估和危險(xiǎn)分層無結(jié)構(gòu)性心臟病患者發(fā)生在無結(jié)構(gòu)性心臟病的PMVT/VF可能預(yù)示有遺傳性心律失常綜合征傾向：ECG、Holter、運(yùn)動(dòng)ECG、藥物試驗(yàn)、基因檢測結(jié)構(gòu)性心臟病患者ACS和陳舊性Q波MI是PMVT/VF的主因第20頁，共36頁。PMVT/VF治療抗心律失常藥物治療β-阻滯劑：冠心病急性心肌缺血時(shí)應(yīng)用(冠脈血運(yùn)重建最好);LQTS和CPVT奎尼?。篒VF,BrS,SQTS和ERS維拉帕米與

β-阻滯劑聯(lián)合治療CPVT，但療效有限氟卡尼與

β-阻滯劑聯(lián)合治療可能有助于預(yù)防CPVT和LQT3患者PMVT/VF的復(fù)發(fā)第21頁，共36頁。導(dǎo)管消融治療由一種或幾種形態(tài)PVC觸發(fā)PMVT/VF，可行治療導(dǎo)管消融由同一形態(tài)PVC觸發(fā)的PMVT/VF，消融靶點(diǎn)多在左/右心室浦氏纖維(無結(jié)構(gòu)性心臟病和心肌梗死患者)Brugada綜合癥：右室流出道心外膜即使消融PMVT/VF成功，ICD治療仍然需要ICD作為不可逆性PMVT/VF患者的主要治療措施PMVT/VF治療第22頁，共36頁。持續(xù)性多形性室速/室顫診治流程第23頁，共36頁。持續(xù)性多形性室速/室顫專家建議和推薦第24頁，共36頁。關(guān)于室速的導(dǎo)管消融能否降低總死亡率的辯論參加專家：F.

Marchlinski

(US)E.

Arbelo

(ES)YH.

Kim

(KR)C

de

Chillou

(FR)辯論結(jié)束時(shí)專家及聽眾一致認(rèn)為:

——導(dǎo)管消融室速可以降低總死亡率室速消融可以降低總死亡率嗎?ZeppenfeldK.2016

ESCCongress,

Rome,

26-31/08/2016第25頁，共36頁。VANISH研究來自22個(gè)中心259例因缺血性心肌病安裝ICD，盡管接受抗心律失常藥物治療但仍有室性心動(dòng)過速發(fā)作的患者被入選該試驗(yàn)，并被隨機(jī)分配到抗心律失常藥物強(qiáng)化治療組（AAD組127例）及導(dǎo)管消融組（CA組132例）。平均隨訪27.9個(gè)月。主要復(fù)合終點(diǎn)為隨機(jī)分組后任意時(shí)間發(fā)生的死亡、ICD電擊（30天的治療期后）和室性心動(dòng)過速風(fēng)暴（24小時(shí)內(nèi)≥3次的室性心動(dòng)過速發(fā)作）。NEnglJMed.2016;375(2):111-21.第26頁，共36頁。對于室性心動(dòng)過速患者，與抗心律失常藥物強(qiáng)化治療相比，導(dǎo)管消融治療能夠顯著減少患者的死亡，室性心動(dòng)過速風(fēng)暴和植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）電擊復(fù)合終點(diǎn)。第27頁，共36頁。Post-ApprovalTHERMOCOOL

VTTrialJAmCollCardiol.2016;67(6):674-83.一項(xiàng)多中心、前瞻性、非隨機(jī)化、單組研究美國18個(gè)醫(yī)學(xué)中心，共納入249例心梗后持續(xù)單形性室速患者評估THERMOCOOL導(dǎo)管射頻消融的長期安全性及有效性第28頁，共36頁。139例心梗后室速患者，射頻消融后隨訪6月，82%患者室速發(fā)作頻率下降≥75%第29頁，共36頁。射頻消融治療前后對比，消融后住院率、ICD電擊、持續(xù)性室速事件均明顯減少第30頁，共36頁。室速射頻消融技術(shù)不斷進(jìn)步第31頁，共36頁。室速治療策略的演變

ICDAADAblationZeppenfeldK.ModerntreatmentofVAS:Stateoftheart.2016

ESC

Rome第32頁，共36頁。室速治療策略的演變

ICDAADAblation

2016ZeppenfeldK.ModerntreatmentofVAS:Stateoftheart.2016

ESC

Rome第33頁，共36頁。2015ESC室性心律失常治療與心臟猝死預(yù)防指南

無ICD治療下射頻消融LVEF＞40%的單形性室速是否獲益值得未來更多研究第34頁，共36頁。謝謝！第35頁，共36頁。內(nèi)容梗概四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院?！穆墒С０橛衅髻|(zhì)性心臟病?！穆墒С?dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)后果。Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或藥物治療無效可采取緊急直流電復(fù)律或人工心臟臨時(shí)起搏術(shù)。連續(xù)3個(gè)及3個(gè)以上的室性心律,頻率大于100次/分,在30s內(nèi)自行終止。對于無器質(zhì)性心臟病人群靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的NSVT是否對預(yù)后有預(yù)測價(jià)值還不明確。運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)恢復(fù)期出現(xiàn)NSVT的無器質(zhì)性心臟病人群，心血管死亡率升高。家族史（猝死、遺傳性心律失常、心肌?。?。CMR（ARVC、HCM、心臟結(jié)節(jié)病）。連續(xù)出現(xiàn)快而大致規(guī)則的寬大畸形QRS波群，頻率100～250bpm，持續(xù)時(shí)間大