心力衰竭護理查房最新課件

心衰查房匯報人：張曉霞內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院1PPT學習交流心衰查房匯報人：張曉霞內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院1PPT學習交流疾病知識病例匯報治療要點護理診斷123456護理措施健康促進內容概要2PPT學習交流疾病知識病例匯報治療要點護理診斷123456護理措施健康促進1疾病知識介紹Clickheretoaddcaptiontext3PPT學習交流1疾病知識介紹3PPT學習交流心力衰竭--概念心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損所致的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。4PPT學習交流心力衰竭--概念心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結構或功能心力衰竭Clickheretoaddcaptiontext2.分類：急性心衰右心衰

左心衰按發(fā)生部位按起病急緩慢性心衰：最終歸宿，主要死因全心衰5PPT學習交流心力衰竭2.分類：急性心衰右心衰左心衰按發(fā)生部位按起病急3.病因及機制Clickheretoaddcaptiontext基本病因原發(fā)心肌損害心臟負荷過重缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病容量負荷（前負荷）過重

壓力負荷（后負荷）過重高血壓、肺動脈高壓、主動脈瓣狹窄二尖瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全甲亢慢性貧血妊娠6PPT學習交流3.病因及機制基原發(fā)心肌損害心臟負荷過重缺血性心肌損害心肌炎3.病因及機制各種病因

心肌收縮力下降心臟負擔增加Frank-Starling機制心肌肥厚心臟擴大神經內分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式7PPT學習交流3.病因及機制各心肌收縮心臟負擔Frank-Starlin4.誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、心律失常：房顫最多見血容量增加：輸液或輸血過多、過快，攝入鈉鹽過多過度體力活動或情緒激動治療不當：不恰當停藥高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢原有心臟病加重8PPT學習交流4.誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、8PPT學習交流感染情緒激動過度勞累血容量增加心率失常治療不當原有心臟病加重HF4.誘發(fā)因素9PPT學習交流感染情緒激動血容量增加心率失常治療不當原有心臟病加重HF4.5.左心衰的臨床表現(xiàn)—肺淤血＋心排量降低1、癥狀（1）

（2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕（3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少

呼吸困難(Dyspnea)勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸10PPT學習交流5.左心衰的臨床表現(xiàn)—肺淤血＋心排量降低呼吸困難(Dysp體征：心臟體征：基礎心臟病體征、心臟擴大＋HR↑、奔馬律、P2亢進分裂、交替脈肺部體征：兩肺底濕啰音→中下肺底濕啰音

→兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音11PPT學習交流體征：肺部體征：兩肺底濕啰音→中下肺底濕啰音11PPT學習交右心衰癥狀：體循環(huán)靜脈淤血（臟器淤血）胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多12PPT學習交流右心衰癥狀：12PPT學習交流體征：1.頸靜脈征：

頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征、肝－頸靜脈返流征（＋）更具特征性。2.肝大和壓痛：3.水腫：右心衰典型體征，下肢、全身、胸水、腹水4.心臟體征：三尖瓣關閉不全的反流性雜音頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫13PPT學習交流體征：頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫13PPT學習交流全心衰竭Clickheretoaddcaptiontext左心衰表現(xiàn)

+右心衰表現(xiàn)14PPT學習交流全心衰竭左心衰表現(xiàn)14PPT學習交流7.輔助檢查Clickheretoaddcaptiontext1.心電圖2.X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。3.超聲心動圖：了解心臟結構等，其中最重要的參數(shù)是射血分數(shù)（EF）。4.有創(chuàng)性血流動力學檢查：通過漂浮導管測定肺毛細血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。5.腦鈉肽（BNP）6.冠脈造影（CAG）15PPT學習交流7.輔助檢查15PPT學習交流級別體力活動靜息狀態(tài)癥狀（疲勞、心悸、氣喘或心絞痛等）Ⅰ級不受限無癥狀一般體力活動不引起心功能代償期Ⅱ級輕度受限無癥狀日常體力活動引起Ⅰ度或輕度心衰Ⅲ級明顯受限無癥狀低于日常體力活動引起Ⅱ度或中度心衰Ⅳ級喪失有癥狀任何體力活動均加重Ⅲ度或重度心衰按病人主觀癥狀將心功能分為I～IV級：I級活動不喘。II級劇動才喘。III級稍動則喘。IV級不動也喘。6.NYHA心功能分級16PPT學習交流級別體力活動靜息狀態(tài)癥狀（疲勞、心悸、Ⅰ級不受限無癥狀一般體6.ACC/AHA心功能分級分級功能狀態(tài)客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質性心臟病或心力衰竭的癥狀II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質性心臟病且目前或以往有心衰癥狀IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預治療的難治性心力衰竭17PPT學習交流6.ACC/AHA心功能分級分級功能狀態(tài)客觀評價I體力活動不

6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離，少于150m，表明為重度心功能不全；150～425m為中度心功能不全；426～550m為輕度心功能不全。本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。

6分鐘步行試驗18PPT學習交流6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定貳病例匯報Clickheretoaddcaptiontext19PPT學習交流貳病例匯報19PPT學習交流病例基本資料姓名：魏太強性別：男年齡：49

民族：漢族職業(yè)：無宗教信仰：無教育程度：初中入院時間：2017年7月7日診斷：1.心臟瓣膜病三尖瓣返流心律失常房顫伴三度房室傳導阻滯并交界區(qū)逸搏心律心功能不全右心衰胸水腹水

2.糖尿病20PPT學習交流病例基本資料姓名：魏太強性別：男藥物過敏史：無手術外傷史：無輸血史：無家族史：否認家族遺傳病史吸煙史：3支／日×50年飲酒史：不規(guī)律既往史：糖尿病史8年，否認高血壓史現(xiàn)病史：患者于6年前開始無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，雙下肢浮腫，并有活動后氣短、乏力、納差，于2102年住入我院，診斷為心肌病，心律失常-房顫交界性逸搏心功能不全，住院治療后好轉出院。3年前無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀并加重，表現(xiàn)為明顯腹脹、雙下肢高度浮腫，但可自行排便，再次就診，給予利尿擴冠治療好轉后出院。20天前癥狀再次加重，為明確診斷于7月7日就診于我院病例基本資料21PPT學習交流藥物過敏史：無手術外傷史：無輸血史：無家族史：否認家族遺傳病身體評估Clickheretoaddcaptiontext

評估內容入院評估生命體征T36.3℃

P72次/分R20次/分BP90/60mmHg出入量入量2496ml出量2350ml飲食糖尿病低鹽低脂飲食排便未排便睡眠間斷入睡6小時皮膚情況皮膚無破損相關評分壓瘡評分14分跌倒墜床評分8分自理能力45分實驗室檢查酸堿度7.51二氧化碳分壓26mmHg氧分壓76mmHg鈉115mmol/L鉀4.0mmol/L血糖4.9mmol/L、22PPT學習交流身體評估評估內容入院評估生命體征T36.輔助檢查檢查結果腹部CT:（7-7）雙側胸腔積液并左肺下葉膨脹不全，腹腔積液心彩超（7-7）：右房右室增大三尖瓣返流（重度）肺動脈高壓（輕度）心電圖（7-7）：房顫偶發(fā)室早X-Ray：雙肺炎癥雙側胸腔中等量積液（心影大小正常）23PPT學習交流輔助檢查檢查結果腹部CT:（7-7）心彩超（7-7）：心電圖輔助檢查檢查結果心電圖檢查：心彩超（7-19）：右房、右室增大室間隔運動偏弱射血分數(shù)降低三尖瓣返流（重度）肺動脈高壓（輕度）胸腔、腹腔彩超（7-18）：雙側胸腔積液（右1300，左1400）腹水24PPT學習交流輔助檢查檢查結果心電圖檢查：心彩超（7-19）：胸腔、腹腔彩實驗室檢查-血常規(guī)Clickheretoaddcaptiontext7月7日7月12日7月22日7月27日7月30日7月31日8月1日白細胞計數(shù)5.8711.9412.0913.2810.016.567.47淋巴細胞比率3.2035.303.93.304.603.90單核細胞比率1.906.46.300.202.607.204.80中性粒細胞比率94.6090.4088.3095.8093.3086.3090.20血紅蛋白測定165146138157121129112血小板計數(shù)25413223519330363925PPT學習交流實驗室檢查-血常規(guī)7月7日7月12日7月22日7月27日7月實驗室檢查Clickheretoaddcaptiontext腎功、離子測定7月7日7月19日7月22日7月27日8月1日鉀4.203.904.164.353.50鈉119.0129.0128.0128.0120.0氯85.099.096.291.088.0白蛋白22.030.929..9GGT108.0131.4116.026PPT學習交流實驗室檢查腎功、離子測定7月7日7月19日7月22日7月27叁治療要點Clickheretoaddcaptiontext27PPT學習交流叁治療要點27PPT學習交流

7-7患者由急診轉入我科，頸靜脈怒張，面色暗黃，腹部隆起，移動性濁音陽性，雙下肢重度水腫，喘憋明顯給予呋噻米，氨茶堿，多巴胺多巴酚丁胺利尿，強心，對癥治療喘憋好轉7-13喘憋減輕，血壓70-90/40-60mmHg7-14右下肢輕度浮腫，左下肢不腫，房顫律，腹部隆起較前好轉，繼續(xù)給予補蛋白對癥治療血壓維持在70-90/50-60mmHg,停用多巴胺7-17尿少，腹脹明顯，顏面輕度腫，雙下肢不腫，托拉塞米加至40mg7-18病情好轉停病危7-20胸水穿刺7月27日患者病情加重，再次告病危治療過程28PPT學習交流7-7患者由急診轉入我科，頸靜脈怒張，面色目前治療情況藥物應用米力農10mg強心多巴胺40mg強心、升血壓多巴酚丁胺100mg強心西地蘭0.2mg強心呋塞米、托拉塞米、螺內酯利尿單硝酸異山梨酯20mg擴冠硝普鈉25mg擴冠心脈隆100mg抗心衰碟脈靈40ml營養(yǎng)心肌人血白蛋白10g糾正低蛋白濃氯化鈉2.3g糾正低鈉蘇麥卡糾正低鈉普米克2mg平喘

氨溴索、氨茶堿、喘定化痰解痙平喘比阿培南0.3g抗感染右佐匹克隆片治療失眠諾和銳8IU降糖29PPT學習交流目前治療情況藥物應用米力農肆護理診斷Clickheretoaddcaptiontext30PPT學習交流肆護理診斷30PPT學習交流護理診斷Clickheretoaddcaptiontext1.氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關2.心輸出量減少與心功能差及心臟負荷增加有關3.體液過多與右心衰致體循環(huán)瘀血有關4.營養(yǎng)失調低于機體需要量與胃腸淤血長期食欲下降有關5.活動無耐力與心排血量下降有關6.水電解質紊亂長期使用利尿劑飲食不規(guī)律有關7.潛在并發(fā)癥：猝死8.潛在并發(fā)癥：體位性低血壓9.皮膚完整性受損與長期臥床、水腫有關31PPT學習交流護理診斷31PPT學習交流護理診斷Clickheretoaddcaptiontext10.便秘與長時間臥床活動和進食減少有關11.生活自理能力低下與心排出量減少有關12.焦慮與慢性病程病情反復發(fā)作，擔心疾病的預后有關13.低血糖反應與糖尿病有關14.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒15.潛在并發(fā)癥：腎功能不全32PPT學習交流護理診斷32PPT學習交流肆護理措施Clickheretoaddcaptiontext33PPT學習交流肆護理措施33PPT學習交流護理問題相關因素目標患者呼吸困難改善，能平臥安穩(wěn)入睡。

P1氣體交換受損

與肺循環(huán)瘀血肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關護理措施I1.協(xié)助病人取端坐臥位I2.根據(jù)病人缺氧程度予氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴重缺氧及肺水腫4-6L/min。I3.絕對臥床休息，生活由他人照料，減少耗氧量。I4.向病人/家屬解釋預防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕等I5.協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。I6.教會病人正確咳嗽與排痰方法:盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽效果評價O1：病人呼吸困難減輕；病人無缺氧的表現(xiàn)34PPT學習交流護理問題相關因素目標患者呼吸困難改善，能平臥安穩(wěn)入睡。P1護理問題相關因素目標病人心輸出量改善P2心輸出量減少

與心功能差及心臟負荷增加有關護理措施I1.嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變I2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。I3.必要時吸氧，限制活動，減少耗氧量為I4.適當限制液體入量，并限制水、鈉攝人。I5.準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。。I6.遵醫(yī)囑使用加強心肌收縮力的藥物，并注意用藥反應效果評價O2：病人心輸出量得到改善血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常35PPT學習交流護理問題相關因素目標病人心輸出量改善P2與I1.嚴密觀察病護理問題相關因素目標病人心輸出量改善P2心輸出量減少

與心功能差及心臟負荷增加有關護理措施I1.嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變I2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。I3.必要時吸氧，限制活動，減少耗氧量為I4.適當限制液體入量，并限制水、鈉攝人。I5.準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。。I6.遵醫(yī)囑使用加強心肌收縮力的藥物，并注意用藥反應效果評價O2：病人心輸出量得到改善血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常36PPT學習交流護理問題相關因素目標病人心輸出量改善P2與I1.嚴密觀察病護理問題相關因素目標病人保持體液的平衡；病人水腫減輕或消失P3體液過多

與右心衰致體循環(huán)瘀血有關護理措施I1.給予低鹽、低鈉高蛋白飲食，少食多餐，攝入量為重度水腫1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱體重2次。I2.遵醫(yī)囑給予利尿劑。I3.遵醫(yī)囑嚴格控制進液量。I4.準確記錄24小時出入量，測量體重，尿量＜30ml時，報告醫(yī)生I5.應用強心藥和利尿劑期間,監(jiān)測水、電解質平衡情況、及時補鉀I6.協(xié)助病人做好生活護理，防止下床時跌倒。效果評價O3：患者水腫減輕，尿量增多。37PPT學習交流護理問題相關因素目標病人保持體液的平衡；病人水腫減輕或消失護理問題相關因素目標病人營養(yǎng)狀況得到改善，體重、實驗室指標接近或達到正常P4營養(yǎng)失調低于機體需要量

與胃腸淤血長期食欲下降有關護理措施I1.定期測量體重，遵醫(yī)囑定期檢測血清白蛋白、血紅蛋白、肌酐等水平，以了解患者的營養(yǎng)狀況。I2.鼓勵患者進低鹽低脂、高蛋白、高熱量、高維生素飲食，指導患者進食可口食物，必要時制定飲食計劃。I3.遵醫(yī)囑經靜脈輸注白蛋白等營養(yǎng)物質。I4.創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保證室內空氣清新，減少環(huán)境刺激效果評價O4：病人營養(yǎng)狀況得到改善，實驗室指標接近正常38PPT學習交流護理問題相關因素目標病人營養(yǎng)狀況得到改善，體重、實驗室指標護理問題相關因素目標病人活動耐力增加；活動時心率、血壓正常P5活動無耐力

與心排血量下降有關護理措施I1.絕對臥床休息，協(xié)助生活護理，待病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量I2.協(xié)助患者取舒適體位，床上翻身。I3.根據(jù)心功能決定活動量，逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報告醫(yī)生。I4.進行床上主動或被動的肢體活動，以保持肌張力，預防靜脈血栓形成。效果評價O5：患者能在床上進行一定的活動后未出現(xiàn)心慌胸悶現(xiàn)象。39PPT學習交流護理問題相關因素目標病人活動耐力增加；活動時心率、血壓正常40PPT學習交流40PPT學習交流護理問題相關因素目標1.無尿少、水腫不適表現(xiàn)2.病人精神狀況好，食欲正常

P6水電解質紊亂

長期使用利尿劑飲食不規(guī)律護理措施I1.正確記錄24小時出人量及測量體重變化，及時補充水和電解質。I2.定期化驗腎功能+離子，監(jiān)測肌酐、血清鉀、血清鈣的變化。K+較低時，遵醫(yī)囑給予口服補鉀，或者緩慢靜脈補鉀。I3.密切觀察病情變化，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化I4.鼓勵患者多攝取富含鉀的飲食，如柳橙、香蕉等I5.使用洋地黃或利尿劑的患者，密切監(jiān)測血清鉀的變化，防止血鉀

過低引起洋地黃中毒效果評價O6：7-22復查離子NaCl低于正常值，但比剛入院時升高41PPT學習交流護理問題相關因素目標1.無尿少、水腫不適表現(xiàn)2.病人精神護理問題相關因素目標患者生命體征平穩(wěn)，不發(fā)生猝死

P7潛在并發(fā)癥猝死護理措施I1.嚴重心律失常臥床休息，加強生活護理。I2.住監(jiān)護病房，心電監(jiān)護嚴密監(jiān)測心率、心律變化。發(fā)現(xiàn)頻發(fā)心應立即報告醫(yī)師，協(xié)助采取積極的處理措施。I3.做好搶救準備，建立靜脈通道，備好糾正心律失常的藥物及其他搶救藥品、除顫器、臨時起搏器等。I4.監(jiān)測電解質及酸堿平衡狀況，密切觀察病人的意識狀態(tài)、脈率及心率、呼吸、血壓等。一旦發(fā)生猝死的表現(xiàn)如意識突然喪失、抽搐、大動脈搏動消失、呼吸停止，立即進行搶救，如心臟按壓、人工呼吸、電復律或配合臨時起搏等。I5.向病人及其家屬講解心律失常的預防知識，常見的誘因病因。效果評價O7：患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生猝死42PPT學習交流護理問題相關因素目標患者生命體征平穩(wěn)，不發(fā)生猝死P7I1.護理問題相關因素目標病人無受傷發(fā)生P8有受傷的危險與體位性低血壓有關護理措施I1.及時懸掛危險標識，并嚴格交接班I2.保持地面清潔、干燥、無障礙物、無水漬。I3.使用保護性床欄，防止墜床I4.根據(jù)防跌倒評估表確定危險分級，掛牌，指導患者及家屬防范措施I5.指導患者在起床時動作緩慢，輕微活動四肢，促進靜脈回流，也可做交叉雙腿的動作增高血壓效果評價O8：病人未受傷43PPT學習交流護理問題相關因素目標P8與I1.及時懸掛危險標識，并嚴格交護理問題相關因素目標病人壓瘡得到控制。P9皮膚完整性受損

與長期臥床水腫有關護理措施I1.臥床休息，嚴密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等I2.予臥氣墊床，墊黍褥子，骨隆突出予軟枕保護，發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時處理，給予水膠體敷料貼減壓保護I3.經常按摩骨窿突處，協(xié)助患者更換體位，翻身時避免拖、拉、拽I4.保持床單位的平整、清潔、干燥，無渣、無屑。I5.保持皮膚清潔、干燥，每日用新潔爾滅棉球擦洗陰囊和肛周皮膚。I6.定期觀察水腫部位皮膚的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況應積極采取相應措施I7.鼓勵患者進食高熱量高維生素飲食效果評價O9：患者皮膚完整，未出現(xiàn)壓瘡44PPT學習交流護理問題相關因素目標病人壓瘡得到控制。P9與I1.臥床休息護理問題相關因素目標患者排便正常P10便秘

與長時間臥床活動及進食減少有關護理措施I1.給予心理護理、以穩(wěn)定病人情緒，消除其緊張心理。I2.提供隱蔽的排便環(huán)境，避開查房、治療及進餐時間，以免給病人帶來窘迫感，利于排便。I3.病情允許的情況下,協(xié)助病人排便時取坐位.能下床的病人可在床邊或到廁所排便，如需在床上排便,可將床頭抬高.I4.遵醫(yī)囑給緩瀉劑：如番瀉葉、果導片等。I5.按升結腸、橫結腸、降結腸的順序作環(huán)行腹部按摩，以刺激腸蠕動，使降結腸的內容物向下移動I6.使用開塞露、甘油栓等簡易通便劑，以軟化糞便，促進排便。I7.如以上方法無效，可遵醫(yī)囑灌腸。效果評價O10：患者排便正常45PPT學習交流護理問題相關因素目標患者排便正常P10與I1.給予心理護理護理問題相關因素目標患者生活需要得到滿足，舒適感增加P11生活自理能力低下

與心排血量下降有關護理措施I1.做好晨晚間護理，協(xié)助患者生活護理，滿足患者生活需要。I2.予口腔會陰護理，做好皮膚護理，每日床上擦浴，及時更換衣物，保持床單位清潔干燥，促進舒適I3.定時翻身拍背，肢體功能鍛煉，預防壓瘡I4.將呼叫器置于患者床頭。效果評價O11：患者自理能力增加，生活需要得到滿足7-7日常生活活動能力評分15分

7-27日常生活活動能力評分45分46PPT學習交流護理問題相關因素目標患者生活需要得到滿足，舒適感增加P11護理問題相關因素目標患者焦慮減輕P12焦慮

與慢性病程病情反復發(fā)作擔心疾病的預后有關護理措施I1.加強與病人的溝通，做好心理護理及病情的介紹，說明各項診療護理操作的必要性及安全性，消除病人的緊張情緒。I2.與病人/家屬建立融洽關系，避免精神應激，護理操作細致、耐心。I3.耐心解答病人提出的問題，給予健康指導。I4.盡量減少外界壓力刺激，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛。I5.提供有關治療信息，介紹治療成功的病例，注意正面效果，

使病人樹立信心效果評價O12：焦慮減輕，夜間能安穩(wěn)入睡。7-7焦慮自評量表（SAS）評分547-26焦慮自評量表（SAS）評分4647PPT學習交流護理問題相關因素目標患者焦慮減輕P12與慢性病程病情反復發(fā)護理問題相關因素目標不發(fā)生低血糖反應P13潛在并發(fā)癥低血糖反應

護理措施I1.遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖變化，皮下注射胰島素時嚴格執(zhí)行無菌操作，指導患者注射胰島素前準備好食物，以免發(fā)生低血糖反應。I2.指導患者糖尿病低鹽低脂飲食，避免糖塊、果汁、和水果罐頭等含糖高的食，多食纖維豐富食物如新鮮的蔬菜，如蘿卜白菜生菜等，總熱量一般每天在250-350g之間，包括全日早中晚三餐和加餐的總量。一般以米面為主，但是選擇粗糧如燕麥、麥片、玉米面。三餐分配按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5I3.當病人控制飲食出現(xiàn)饑餓感時，可增加蔬菜、豆制品等副食攝入。I4.加強個人清潔衛(wèi)生，保持皮膚清潔，觀察皮膚有無紅、腫、發(fā)熱、疼痛等感染跡象I5.足部護理：每天用溫水清洗足部，水溫不宜太冷或太熱，洗凈后用毛巾擦干，

仔細檢查有無皮膚破損、水泡等。選擇合適的鞋襪，不宜過緊。效果評價O13：病人血糖水平控制尚可，未發(fā)生低血糖反應48PPT學習交流護理問題相關因素目標不發(fā)生低血糖反應P13I1.遵醫(yī)囑監(jiān)測護理問題相關因素目標能敘述洋地黃中毒的表現(xiàn)，一旦發(fā)生中毒，及時發(fā)現(xiàn)并處理

P14潛在并發(fā)癥洋地黃中毒

護理措施I1.給藥時間、劑量準確。I2.應用洋地黃藥物前后監(jiān)測心率、心律，當HR<60次/分，禁止給藥。I3.觀察病人飲食情況，有無惡心、色視異常。I4.監(jiān)測血鉀、血藥濃度。I5.避免與鈣同時應用（可引起洋地黃中毒的因素）I6.如發(fā)現(xiàn)各種快速或緩慢的心律失常，應立即停用洋地黃。I7.囑患者若漏服了洋地黃，不要補服效果評價O14：患者未發(fā)生洋地黃中毒49PPT學習交流護理問題相關因素目標能敘述洋地黃中毒的表現(xiàn)，一旦發(fā)生中毒，護理問題相關因素目標病人不發(fā)生腎功能不全。

P15潛在并發(fā)癥腎功能不全

與心衰有關護理措施I1.指導患者進食優(yōu)質蛋白質，如：雞蛋、牛奶、瘦肉等；I2.定期復查腎功能，監(jiān)測生命體征，測量體重，準確記錄出入量，觀察有無體液過多的癥狀和體征；I3.保證休息，避免勞累，提供安靜的環(huán)境。效果評價O15：7.7血肌酐7444umol/L

7.19血肌酐44umol/L

病人未發(fā)生腎功能不全50PPT學習交流護理問題相關因素目標病人不發(fā)生腎功能不全。P15與I1.指謝謝觀賞Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Aeneancommodoligulaegetdolor；Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Aeneancommodoligulaegetdolor。consectetueradipiscingelit.Aeneancommodoligulaegetdolor。Aeneancommodoligulaegetdolor。匯報人：幾歲了匯報時間：XX年X月51PPT學習交流謝謝觀賞Loremipsumdolorsitamet心衰查房匯報人：張曉霞內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院52PPT學習交流心衰查房匯報人：張曉霞內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院1PPT學習交流疾病知識病例匯報治療要點護理診斷123456護理措施健康促進內容概要53PPT學習交流疾病知識病例匯報治療要點護理診斷123456護理措施健康促進1疾病知識介紹Clickheretoaddcaptiontext54PPT學習交流1疾病知識介紹3PPT學習交流心力衰竭--概念心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損所致的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。55PPT學習交流心力衰竭--概念心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結構或功能心力衰竭Clickheretoaddcaptiontext2.分類：急性心衰右心衰

左心衰按發(fā)生部位按起病急緩慢性心衰：最終歸宿，主要死因全心衰56PPT學習交流心力衰竭2.分類：急性心衰右心衰左心衰按發(fā)生部位按起病急3.病因及機制Clickheretoaddcaptiontext基本病因原發(fā)心肌損害心臟負荷過重缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病容量負荷（前負荷）過重

壓力負荷（后負荷）過重高血壓、肺動脈高壓、主動脈瓣狹窄二尖瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全甲亢慢性貧血妊娠57PPT學習交流3.病因及機制基原發(fā)心肌損害心臟負荷過重缺血性心肌損害心肌炎3.病因及機制各種病因

心肌收縮力下降心臟負擔增加Frank-Starling機制心肌肥厚心臟擴大神經內分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式58PPT學習交流3.病因及機制各心肌收縮心臟負擔Frank-Starlin4.誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、心律失常：房顫最多見血容量增加：輸液或輸血過多、過快，攝入鈉鹽過多過度體力活動或情緒激動治療不當：不恰當停藥高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢原有心臟病加重59PPT學習交流4.誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、8PPT學習交流感染情緒激動過度勞累血容量增加心率失常治療不當原有心臟病加重HF4.誘發(fā)因素60PPT學習交流感染情緒激動血容量增加心率失常治療不當原有心臟病加重HF4.5.左心衰的臨床表現(xiàn)—肺淤血＋心排量降低1、癥狀（1）

（2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕（3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少

呼吸困難(Dyspnea)勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸61PPT學習交流5.左心衰的臨床表現(xiàn)—肺淤血＋心排量降低呼吸困難(Dysp體征：心臟體征：基礎心臟病體征、心臟擴大＋HR↑、奔馬律、P2亢進分裂、交替脈肺部體征：兩肺底濕啰音→中下肺底濕啰音

→兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音62PPT學習交流體征：肺部體征：兩肺底濕啰音→中下肺底濕啰音11PPT學習交右心衰癥狀：體循環(huán)靜脈淤血（臟器淤血）胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多63PPT學習交流右心衰癥狀：12PPT學習交流體征：1.頸靜脈征：

頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征、肝－頸靜脈返流征（＋）更具特征性。2.肝大和壓痛：3.水腫：右心衰典型體征，下肢、全身、胸水、腹水4.心臟體征：三尖瓣關閉不全的反流性雜音頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫64PPT學習交流體征：頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫13PPT學習交流全心衰竭Clickheretoaddcaptiontext左心衰表現(xiàn)

+右心衰表現(xiàn)65PPT學習交流全心衰竭左心衰表現(xiàn)14PPT學習交流7.輔助檢查Clickheretoaddcaptiontext1.心電圖2.X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。3.超聲心動圖：了解心臟結構等，其中最重要的參數(shù)是射血分數(shù)（EF）。4.有創(chuàng)性血流動力學檢查：通過漂浮導管測定肺毛細血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。5.腦鈉肽（BNP）6.冠脈造影（CAG）66PPT學習交流7.輔助檢查15PPT學習交流級別體力活動靜息狀態(tài)癥狀（疲勞、心悸、氣喘或心絞痛等）Ⅰ級不受限無癥狀一般體力活動不引起心功能代償期Ⅱ級輕度受限無癥狀日常體力活動引起Ⅰ度或輕度心衰Ⅲ級明顯受限無癥狀低于日常體力活動引起Ⅱ度或中度心衰Ⅳ級喪失有癥狀任何體力活動均加重Ⅲ度或重度心衰按病人主觀癥狀將心功能分為I～IV級：I級活動不喘。II級劇動才喘。III級稍動則喘。IV級不動也喘。6.NYHA心功能分級67PPT學習交流級別體力活動靜息狀態(tài)癥狀（疲勞、心悸、Ⅰ級不受限無癥狀一般體6.ACC/AHA心功能分級分級功能狀態(tài)客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質性心臟病或心力衰竭的癥狀II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質性心臟病且目前或以往有心衰癥狀IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預治療的難治性心力衰竭68PPT學習交流6.ACC/AHA心功能分級分級功能狀態(tài)客觀評價I體力活動不

6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離，少于150m，表明為重度心功能不全；150～425m為中度心功能不全；426～550m為輕度心功能不全。本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。

6分鐘步行試驗69PPT學習交流6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定貳病例匯報Clickheretoaddcaptiontext70PPT學習交流貳病例匯報19PPT學習交流病例基本資料姓名：魏太強性別：男年齡：49

民族：漢族職業(yè)：無宗教信仰：無教育程度：初中入院時間：2017年7月7日診斷：1.心臟瓣膜病三尖瓣返流心律失常房顫伴三度房室傳導阻滯并交界區(qū)逸搏心律心功能不全右心衰胸水腹水

2.糖尿病71PPT學習交流病例基本資料姓名：魏太強性別：男藥物過敏史：無手術外傷史：無輸血史：無家族史：否認家族遺傳病史吸煙史：3支／日×50年飲酒史：不規(guī)律既往史：糖尿病史8年，否認高血壓史現(xiàn)病史：患者于6年前開始無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，雙下肢浮腫，并有活動后氣短、乏力、納差，于2102年住入我院，診斷為心肌病，心律失常-房顫交界性逸搏心功能不全，住院治療后好轉出院。3年前無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀并加重，表現(xiàn)為明顯腹脹、雙下肢高度浮腫，但可自行排便，再次就診，給予利尿擴冠治療好轉后出院。20天前癥狀再次加重，為明確診斷于7月7日就診于我院病例基本資料72PPT學習交流藥物過敏史：無手術外傷史：無輸血史：無家族史：否認家族遺傳病身體評估Clickheretoaddcaptiontext

評估內容入院評估生命體征T36.3℃

P72次/分R20次/分BP90/60mmHg出入量入量2496ml出量2350ml飲食糖尿病低鹽低脂飲食排便未排便睡眠間斷入睡6小時皮膚情況皮膚無破損相關評分壓瘡評分14分跌倒墜床評分8分自理能力45分實驗室檢查酸堿度7.51二氧化碳分壓26mmHg氧分壓76mmHg鈉115mmol/L鉀4.0mmol/L血糖4.9mmol/L、73PPT學習交流身體評估評估內容入院評估生命體征T36.輔助檢查檢查結果腹部CT:（7-7）雙側胸腔積液并左肺下葉膨脹不全，腹腔積液心彩超（7-7）：右房右室增大三尖瓣返流（重度）肺動脈高壓（輕度）心電圖（7-7）：房顫偶發(fā)室早X-Ray：雙肺炎癥雙側胸腔中等量積液（心影大小正常）74PPT學習交流輔助檢查檢查結果腹部CT:（7-7）心彩超（7-7）：心電圖輔助檢查檢查結果心電圖檢查：心彩超（7-19）：右房、右室增大室間隔運動偏弱射血分數(shù)降低三尖瓣返流（重度）肺動脈高壓（輕度）胸腔、腹腔彩超（7-18）：雙側胸腔積液（右1300，左1400）腹水75PPT學習交流輔助檢查檢查結果心電圖檢查：心彩超（7-19）：胸腔、腹腔彩實驗室檢查-血常規(guī)Clickheretoaddcaptiontext7月7日7月12日7月22日7月27日7月30日7月31日8月1日白細胞計數(shù)5.8711.9412.0913.2810.016.567.47淋巴細胞比率3.2035.303.93.304.603.90單核細胞比率1.906.46.300.202.607.204.80中性粒細胞比率94.6090.4088.3095.8093.3086.3090.20血紅蛋白測定165146138157121129112血小板計數(shù)25413223519330363976PPT學習交流實驗室檢查-血常規(guī)7月7日7月12日7月22日7月27日7月實驗室檢查Clickheretoaddcaptiontext腎功、離子測定7月7日7月19日7月22日7月27日8月1日鉀4.203.904.164.353.50鈉119.0129.0128.0128.0120.0氯85.099.096.291.088.0白蛋白22.030.929..9GGT108.0131.4116.077PPT學習交流實驗室檢查腎功、離子測定7月7日7月19日7月22日7月27叁治療要點Clickheretoaddcaptiontext78PPT學習交流叁治療要點27PPT學習交流

7-7患者由急診轉入我科，頸靜脈怒張，面色暗黃，腹部隆起，移動性濁音陽性，雙下肢重度水腫，喘憋明顯給予呋噻米，氨茶堿，多巴胺多巴酚丁胺利尿，強心，對癥治療喘憋好轉7-13喘憋減輕，血壓70-90/40-60mmHg7-14右下肢輕度浮腫，左下肢不腫，房顫律，腹部隆起較前好轉，繼續(xù)給予補蛋白對癥治療血壓維持在70-90/50-60mmHg,停用多巴胺7-17尿少，腹脹明顯，顏面輕度腫，雙下肢不腫，托拉塞米加至40mg7-18病情好轉停病危7-20胸水穿刺7月27日患者病情加重，再次告病危治療過程79PPT學習交流7-7患者由急診轉入我科，頸靜脈怒張，面色目前治療情況藥物應用米力農10mg強心多巴胺40mg強心、升血壓多巴酚丁胺100mg強心西地蘭0.2mg強心呋塞米、托拉塞米、螺內酯利尿單硝酸異山梨酯20mg擴冠硝普鈉25mg擴冠心脈隆100mg抗心衰碟脈靈40ml營養(yǎng)心肌人血白蛋白10g糾正低蛋白濃氯化鈉2.3g糾正低鈉蘇麥卡糾正低鈉普米克2mg平喘

氨溴索、氨茶堿、喘定化痰解痙平喘比阿培南0.3g抗感染右佐匹克隆片治療失眠諾和銳8IU降糖80PPT學習交流目前治療情況藥物應用米力農肆護理診斷Clickheretoaddcaptiontext81PPT學習交流肆護理診斷30PPT學習交流護理診斷Clickheretoaddcaptiontext1.氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關2.心輸出量減少與心功能差及心臟負荷增加有關3.體液過多與右心衰致體循環(huán)瘀血有關4.營養(yǎng)失調低于機體需要量與胃腸淤血長期食欲下降有關5.活動無耐力與心排血量下降有關6.水電解質紊亂長期使用利尿劑飲食不規(guī)律有關7.潛在并發(fā)癥：猝死8.潛在并發(fā)癥：體位性低血壓9.皮膚完整性受損與長期臥床、水腫有關82PPT學習交流護理診斷31PPT學習交流護理診斷Clickheretoaddcaptiontext10.便秘與長時間臥床活動和進食減少有關11.生活自理能力低下與心排出量減少有關12.焦慮與慢性病程病情反復發(fā)作，擔心疾病的預后有關13.低血糖反應與糖尿病有關14.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒15.潛在并發(fā)癥：腎功能不全83PPT學習交流護理診斷32PPT學習交流肆護理措施Clickheretoaddcaptiontext84PPT學習交流肆護理措施33PPT學習交流護理問題相關因素目標患者呼吸困難改善，能平臥安穩(wěn)入睡。

P1氣體交換受損

與肺循環(huán)瘀血肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關護理措施I1.協(xié)助病人取端坐臥位I2.根據(jù)病人缺氧程度予氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴重缺氧及肺水腫4-6L/min。I3.絕對臥床休息，生活由他人照料，減少耗氧量。I4.向病人/家屬解釋預防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕等I5.協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。I6.教會病人正確咳嗽與排痰方法:盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽效果評價O1：病人呼吸困難減輕；病人無缺氧的表現(xiàn)85PPT學習交流護理問題相關因素目標患者呼吸困難改善，能平臥安穩(wěn)入睡。P1護理問題相關因素目標病人心輸出量改善P2心輸出量減少

與心功能差及心臟負荷增加有關護理措施I1.嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變I2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。I3.必要時吸氧，限制活動，減少耗氧量為I4.適當限制液體入量，并限制水、鈉攝人。I5.準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。。I6.遵醫(yī)囑使用加強心肌收縮力的藥物，并注意用藥反應效果評價O2：病人心輸出量得到改善血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常86PPT學習交流護理問題相關因素目標病人心輸出量改善P2與I1.嚴密觀察病護理問題相關因素目標病人心輸出量改善P2心輸出量減少

與心功能差及心臟負荷增加有關護理措施I1.嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變I2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。I3.必要時吸氧，限制活動，減少耗氧量為I4.適當限制液體入量，并限制水、鈉攝人。I5.準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。。I6.遵醫(yī)囑使用加強心肌收縮力的藥物，并注意用藥反應效果評價O2：病人心輸出量得到改善血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常87PPT學習交流護理問題相關因素目標病人心輸出量改善P2與I1.嚴密觀察病護理問題相關因素目標病人保持體液的平衡；病人水腫減輕或消失P3體液過多

與右心衰致體循環(huán)瘀血有關護理措施I1.給予低鹽、低鈉高蛋白飲食，少食多餐，攝入量為重度水腫1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱體重2次。I2.遵醫(yī)囑給予利尿劑。I3.遵醫(yī)囑嚴格控制進液量。I4.準確記錄24小時出入量，測量體重，尿量＜30ml時，報告醫(yī)生I5.應用強心藥和利尿劑期間,監(jiān)測水、電解質平衡情況、及時補鉀I6.協(xié)助病人做好生活護理，防止下床時跌倒。效果評價O3：患者水腫減輕，尿量增多。88PPT學習交流護理問題相關因素目標病人保持體液的平衡；病人水腫減輕或消失護理問題相關因素目標病人營養(yǎng)狀況得到改善，體重、實驗室指標接近或達到正常P4營養(yǎng)失調低于機體需要量

與胃腸淤血長期食欲下降有關護理措施I1.定期測量體重，遵醫(yī)囑定期檢測血清白蛋白、血紅蛋白、肌酐等水平，以了解患者的營養(yǎng)狀況。I2.鼓勵患者進低鹽低脂、高蛋白、高熱量、高維生素飲食，指導患者進食可口食物，必要時制定飲食計劃。I3.遵醫(yī)囑經靜脈輸注白蛋白等營養(yǎng)物質。I4.創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保證室內空氣清新，減少環(huán)境刺激效果評價O4：病人營養(yǎng)狀況得到改善，實驗室指標接近正常89PPT學習交流護理問題相關因素目標病人營養(yǎng)狀況得到改善，體重、實驗室指標護理問題相關因素目標病人活動耐力增加；活動時心率、血壓正常P5活動無耐力

與心排血量下降有關護理措施I1.絕對臥床休息，協(xié)助生活護理，待病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量I2.協(xié)助患者取舒適體位，床上翻身。I3.根據(jù)心功能決定活動量，逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報告醫(yī)生。I4.進行床上主動或被動的肢體活動，以保持肌張力，預防靜脈血栓形成。效果評價O5：患者能在床上進行一定的活動后未出現(xiàn)心慌胸悶現(xiàn)象。90PPT學習交流護理問題相關因素目標病人活動耐力增加；活動時心率、血壓正常91PPT學習交流40PPT學習交流護理問題相關因素目標1.無尿少、水腫不適表現(xiàn)2.病人精神狀況好，食欲正常

P6水電解質紊亂

長期使用利尿劑飲食不規(guī)律護理措施I1.正確記錄24小時出人量及測量體重變化，及時補充水和電解質。I2.定期化驗腎功能+離子，監(jiān)測肌酐、血清鉀、血清鈣的變化。K+較低時，遵醫(yī)囑給予口服補鉀，或者緩慢靜脈補鉀。I3.密切觀察病情變化，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化I4.鼓勵患者多攝取富含鉀的飲食，如柳橙、香蕉等I5.使用洋地黃或利尿劑的患者，密切監(jiān)測血清鉀的變化，防止血鉀

過低引起洋地黃中毒效果評價O6：7-22復查離子NaCl低于正常值，但比剛入院時升高92PPT學習交流護理問題相關因素目標1.無尿少、水腫不適表現(xiàn)2.病人精神護理問題相關因素目標患者生命體征平穩(wěn)，不發(fā)生猝死

P7潛在并發(fā)癥猝死護理措施I1.嚴重心律失常臥床休息，加強生活護理。I2.住監(jiān)護病房，心電監(jiān)護嚴密監(jiān)測心率、心律變化。發(fā)現(xiàn)頻發(fā)心應立即報告醫(yī)師，協(xié)助采取積極的處理措施。I3.做好搶救準備，建立靜脈通道，備好糾正心律失常的藥物及其他搶救藥品、除顫器、臨時起搏器等。I4.監(jiān)測電解質及酸堿平衡狀況，密切觀察病人的意識狀態(tài)、脈率及心率、呼吸、血壓等。一旦發(fā)生猝死的表現(xiàn)如意識突然喪失、抽搐、大動脈搏動消失、呼吸停止，立即進行搶救，如心臟按壓、人工呼吸、電復律或配合臨時起搏等。I5.向病人及其家屬講解心律失常的預防知識，常見的誘因病因。效果評價O7：患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生猝死93PPT學習交流護理問題相關因素目標患者生命體征平穩(wěn)，不發(fā)生猝死P7I1.護理問題相關因素目標病人無受傷發(fā)生P8有受傷的危險與體位性低血壓有關護理措施I1.及時懸掛危險標識，并嚴格交接班I2.保持地面清潔、干燥、無障礙物、無水漬。I3.使用保護性床欄，防止墜床I4.根據(jù)防跌倒評估表確定危險分級，掛牌，指導患者及家屬防范措施I5.指導患者在起床時動作緩慢，輕微活動四肢，促進靜脈回流，也可做交叉雙腿的動作增高血壓效果評價O8：病人未受傷94PPT學習交流護理問題相關因素目標P8與I1.及時懸掛危險標識，并嚴格交護理問題相關因素目標病人壓瘡得到控制。P9皮膚完整性受損

與長期臥床水腫有關護理措施I1.臥床休息，嚴密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等I2.予臥氣墊床，墊黍褥子，骨隆突出予軟枕保護，發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時處理，給予水膠體敷料貼減壓保護I3.經常按摩骨窿突處，協(xié)助患者更換體位，翻身時避免拖、拉、拽I4.保持床單位的平整、清潔、干燥，無渣、無屑。I5.保持皮膚清潔、干燥，每日用新潔爾滅棉球擦洗陰囊和肛周皮膚。I6.定期觀察水腫部位皮膚的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況應積極采取相應措施I7.鼓勵患者進食高熱量高維生素飲食效果評價O9：患者皮膚完整，未出現(xiàn)壓瘡95PPT學習交流護理問題相關因素目標病人壓瘡得到控制。P9與I1.臥床休息護理問題相關因素目標患者排便正常P10便秘

與長時間臥床活動及進食減少有關護理措施I1.給予心理護理、以穩(wěn)定