強(qiáng)迫癥狀的識別與強(qiáng)迫癥的診斷

強(qiáng)迫癥狀的識別與強(qiáng)迫癥的診斷苗國棟第1頁，共38頁。理解和恐懼死亡與強(qiáng)迫癥狀關(guān)系人類對死亡概念的理解：深刻理解死亡含義人類對死亡概念的反應(yīng)：恐懼死亡通過語言文字或其他交流方式將死亡含義和人們對死亡的恐懼進(jìn)行人際乃至代際傳遞對可能導(dǎo)致死亡的現(xiàn)實(shí)風(fēng)險時傾向于采取有效/無效乃至過度的防范措施強(qiáng)迫癥狀與死亡恐懼高估死亡風(fēng)險：微乎其微的現(xiàn)實(shí)風(fēng)險或非現(xiàn)實(shí)風(fēng)險導(dǎo)致高危預(yù)期過度防范風(fēng)險：追求萬無一失，刻板重復(fù)確認(rèn)安全行為、規(guī)避風(fēng)險苗國棟.2015第2頁，共38頁。強(qiáng)迫癥的概念強(qiáng)迫癥或稱強(qiáng)迫障礙（obsessive-compulsivedisorder，OCD）是一種以反復(fù)刻板出現(xiàn)的強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為為主要臨床相的慢性精神障礙1CCMD-3的定義：強(qiáng)迫癥是“指一種以強(qiáng)迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點(diǎn)是有意識的自我強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗(yàn)到觀念或沖動系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制；病人也意識到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴(yán)重受損。”2PoyurovskyM.PsychiatricTimes.2007;Vol24.CPA.CCMD-31995.第3頁，共38頁。強(qiáng)迫癥的流行學(xué)資料（一）經(jīng)典精神病學(xué)教科書：OCD少見Oxford

Textbook

ofPsychiatry（1983）：一般人群中OCD年患病率介于0.01%-0.23%沈漁邨主編《精神病學(xué)》（第二版，1990）：1982年全國十二地區(qū)流調(diào)資料OCD患病率0.03%近年流調(diào)資料：OCD患病率介于2-3%ECA研究（1984）：OCD終生患病率2.5%NCS-R（2005）：OCD終生患病率2.3%患病率增加可能的原因人類對死亡的恐懼：追求萬無一失的安全保障？診斷標(biāo)準(zhǔn)變遷人類文明化進(jìn)程結(jié)果（包括商業(yè)宣傳影響）？第4頁，共38頁。強(qiáng)迫癥流行學(xué)資料（二）起病年齡：多數(shù)患者起病于青少年期三分之二于25歲之前起病約三分之一于童年或少年期起病。只有15%的病例于35歲以后起病性別：兩性患病率相似，起病年齡呈雙峰男性患者起病年齡小，伴隨抽動障礙者較多、家族史陽性者多晚發(fā)者女性為多，部分于妊娠期、產(chǎn)褥期起病GellerD.PsychiatrClinNorthAm2006;29:353–370..第5頁，共38頁。經(jīng)典的強(qiáng)迫癥狀強(qiáng)迫思維（obsessions）：不自主浮現(xiàn)在腦中的念頭、想法和擔(dān)心，導(dǎo)致焦慮情緒或不適感，伴有實(shí)施相應(yīng)強(qiáng)迫行為的急迫感或沖動特點(diǎn)：不自主浮現(xiàn)、刻板、重復(fù)、出現(xiàn)頻率逐漸增加強(qiáng)迫行為（compulsions）：自主實(shí)施的以減輕強(qiáng)迫思維所致焦慮為目的的行為動作或內(nèi)心活動特點(diǎn)：自主實(shí)施、刻板、重復(fù)、減輕焦慮效果漸趨下降SteinDJ.Lancet2002;360:397~405.第6頁，共38頁。強(qiáng)迫癥的癥狀發(fā)生模式刺激和反應(yīng)模式刺激：強(qiáng)迫思維——自發(fā)的刺激反應(yīng)/效應(yīng)：導(dǎo)致焦慮或其他主觀性不適關(guān)注并重復(fù)體驗(yàn)強(qiáng)迫思維，強(qiáng)化焦慮實(shí)施強(qiáng)迫行為的沖動強(qiáng)迫行為——自主的反應(yīng)焦慮或其他不適減輕完整的病理心理過程簡單的生理反射模式第7頁，共38頁。特殊的強(qiáng)迫癥狀強(qiáng)迫思維類強(qiáng)迫回聲（obsessiveecho）強(qiáng)迫表象（obsessiveimage）強(qiáng)迫性超價觀念（obsessiveovervaluedidea）妄想/類妄想（delusion）強(qiáng)迫行為類內(nèi)心的核查儀式（checkritualsinthemind）內(nèi)心的演練儀式（drillingritualsinthemind）儀式化行為衍生的強(qiáng)迫思維（超價觀念）和儀式化行為（連環(huán)套強(qiáng)迫癥狀）：在實(shí)施強(qiáng)迫行為的過程中，對程序化儀式行為的精準(zhǔn)程度出錯的擔(dān)心，成為新的強(qiáng)迫思維第8頁，共38頁。強(qiáng)迫癥狀類別強(qiáng)迫思維：簡單→復(fù)雜回聲、表象（類知覺形式，自發(fā)浮現(xiàn)的記憶痕跡）觀念或概念、念頭完整的想法超價觀念類妄想/妄想強(qiáng)迫行為外顯vs內(nèi)隱外顯的強(qiáng)迫行為（overtcompulsions）：洗滌、核查、儀式化動作內(nèi)隱的強(qiáng)迫行為（coveredcompulsions）：計(jì)數(shù)、祈禱、對立思維、內(nèi)心核查/演練儀式特異性vs非特異性特異性強(qiáng)迫行為（specificcompulsion，rituals）：懷疑-核查非特異性強(qiáng)迫行為（unspecificcompulsion）：強(qiáng)迫思維-劇烈運(yùn)動完整的思維形式第9頁，共38頁。強(qiáng)迫癥癥狀概覽表象或回聲（imageorecho）概念（concept）念頭（idea）超價觀念（over-valuedidea）妄想（delusion）簡單重復(fù)動作復(fù)雜儀式化動作計(jì)數(shù)、祈禱等簡單內(nèi)心活動復(fù)雜的內(nèi)心程序或儀式強(qiáng)迫癥狀（obsession&compulsion）強(qiáng)迫思維（obsessions）強(qiáng)迫行為（compulsion）精神活動外在動作魔幻性超價觀念（magicalover-valuedidea）悖理性超價觀念（irrationalover-valuedidea）第10頁，共38頁。強(qiáng)迫回聲特點(diǎn)涉及聽覺記憶痕跡再現(xiàn)的強(qiáng)迫思維，自發(fā)但非自主，內(nèi)生性質(zhì)患者感覺到在腦內(nèi)“回旋”的聲音，不自主浮現(xiàn)多為刻板重復(fù)“聲音”，可為自己的或他人的內(nèi)容或形式導(dǎo)致明顯的焦慮或煩惱采取抵消焦慮的措施：特異性或非特異性強(qiáng)迫行為伴有其他強(qiáng)迫癥狀患者年齡較小，伴有對強(qiáng)迫回聲與幻聽難以準(zhǔn)確描述定性/確認(rèn)聲音在腦內(nèi)還是腦外；內(nèi)容是否重復(fù)刻板是否導(dǎo)致焦慮、煩躁；是否采取抵消焦慮的措施常人的強(qiáng)迫回聲：“手機(jī)鈴聲幻覺癥”第11頁，共38頁。強(qiáng)迫表象特點(diǎn)涉及視覺記憶痕跡再現(xiàn)的強(qiáng)迫思維，自發(fā)但非自主的再現(xiàn)（表象）患者感覺到在腦內(nèi)“演播”的景象，不自主浮現(xiàn)多為刻板重復(fù)、令人厭惡或恐懼的景象，靜態(tài)或動態(tài)內(nèi)容或形式導(dǎo)致明顯的焦慮或煩惱采取對抗性措施：特異性或非特異性強(qiáng)迫行為伴有其他強(qiáng)迫癥狀患者年齡較小，伴有對強(qiáng)迫表象與幻視難以準(zhǔn)確區(qū)分與描述定性/確認(rèn)圖像是否在主觀空間；內(nèi)容是否重復(fù)刻板是否導(dǎo)致焦慮、厭惡或煩躁；是否采取抵消焦慮的措施第12頁，共38頁。強(qiáng)迫性超價觀念定義：一類對患者而言具有高度個體獨(dú)特性的復(fù)雜的強(qiáng)迫思維分類與現(xiàn)象魔幻性超價觀念：主要見于兒童患者，內(nèi)容涉及超自然力量，多預(yù)示災(zāi)難性結(jié)局，相應(yīng)的強(qiáng)迫行為是實(shí)施自設(shè)的儀式化行為悖理性超價觀念：成人患者多見，內(nèi)容多為對微乎其微風(fēng)險的違背常理的高估，相應(yīng)的強(qiáng)迫行為是超出常理的防范行為普遍無自知力第13頁，共38頁。強(qiáng)迫性類妄想或妄想主題：最常見為嫉妒妄想形式，女性患者為多形式患者以固定刻板的模式懷疑、認(rèn)定、核查其配偶的行蹤，直至患者的妄想強(qiáng)度暫時減輕要求配偶詳細(xì)說明其活動過程以及相應(yīng)的伙伴，甚至查詢其配偶的伙伴作證。自知力：部分患者能意識到其配偶的說明是真實(shí)合理的，甚至還能認(rèn)識到其對配偶的懷疑根據(jù)不足，但一定要以刻板固定的核查模式來確認(rèn)伴隨特征：往往伴有其他強(qiáng)迫癥狀第14頁，共38頁。內(nèi)心的核查儀式和演練儀式內(nèi)心核查儀式部分具有強(qiáng)迫懷疑或強(qiáng)迫恐懼的患者以內(nèi)心活動如回憶、冥想等形式來確認(rèn)，取代實(shí)施外顯的核查行為伴隨現(xiàn)象：呆立、僵住、限制他人言行等內(nèi)心演練儀式部分患者通過想象完成某些儀式化行為或動作，取代實(shí)施此類外顯強(qiáng)迫性行為伴隨現(xiàn)象：口中念念有詞、呆立、僵住等第15頁，共38頁。儀式化行為衍生出的強(qiáng)迫癥狀程序性儀式化行為演變出的強(qiáng)迫思維刻板固定的儀式化行為追求刻板固定儀式化行為的精準(zhǔn)程度擔(dān)心精準(zhǔn)程度不夠的高度緊張、焦慮高度緊張、焦慮導(dǎo)致程序性儀式化行為出錯誘發(fā)相應(yīng)的魔幻性超價觀念焦慮重新實(shí)施程序性儀式化行為第16頁，共38頁。機(jī)能性幻聽的強(qiáng)迫回聲特征現(xiàn)象與定義：在某種特定的現(xiàn)實(shí)聲音刺激出現(xiàn)時，患者即感到“聽到”與此現(xiàn)實(shí)聲音刺激交織在一起的幻聲；當(dāng)現(xiàn)實(shí)聲音刺激消失后，相應(yīng)的幻聲也往往消失?；颊吣軌蛎鞔_區(qū)分兩者之間的區(qū)別與關(guān)聯(lián)舉例：某21歲男患者每當(dāng)汽車駛過時，輪胎與路面的摩擦聲中，總“聽到”夾雜著指責(zé)或辱罵其的言語聲，汽車駛遠(yuǎn)后，聲音多消失第17頁，共38頁。反射性幻聽的強(qiáng)迫回聲特征在某一感官（多數(shù)為眼）感知某事物的真實(shí)刺激時，另一感官（耳）產(chǎn)生與此真實(shí)刺激相關(guān)聯(lián)但卻是虛幻的知覺體驗(yàn)。患者多能意識到虛幻體驗(yàn)的非現(xiàn)實(shí)性舉例：某16歲高二女生，在看到教室中吊扇開啟并旋轉(zhuǎn)起來的那一霎那開始感到聽到風(fēng)扇旋轉(zhuǎn)起來的“嗚嗚”聲，導(dǎo)致其緊張不安，難以集中注意于學(xué)習(xí)活動。患者知道，吊扇開啟之初不會產(chǎn)生高速旋轉(zhuǎn)那樣的聲音第18頁，共38頁。強(qiáng)迫癥的病態(tài)人際關(guān)系作用：強(qiáng)化OCD癥狀和病情，使之慢性化形式順從配合關(guān)系：患者通過祈求、嘮叨、強(qiáng)求或要挾來使得他人接受或認(rèn)同其恐懼和擔(dān)心，強(qiáng)迫癥狀不受限制對立—防御配對關(guān)系（antagonistic-defensivedyad）：作為對立勢力的父或母以刻薄、貶抑的方式對待患者，并且不理解、不接受其病情，將強(qiáng)迫癥狀看作是患者有意的敵對行為。患者往往以會激怒對手的敵意的、防御性的姿態(tài)做出反應(yīng)，造成對立加重或?qū)κ譂》?，并得寸進(jìn)尺第19頁，共38頁。診斷強(qiáng)迫癥的必備特征刻板重復(fù)地不自主、突然闖入意識領(lǐng)域的強(qiáng)迫思維癥狀，導(dǎo)致明顯的焦慮或其他不適，伴有實(shí)施各種形式的強(qiáng)迫行為的沖動在強(qiáng)迫思維出現(xiàn)之后主動采取的以減輕焦慮或不適為目的的內(nèi)心活動或外在的儀式化行為動作這類強(qiáng)迫行為主觀痛苦強(qiáng)烈或功能嚴(yán)重受損伴隨共病是常態(tài)而非例外反強(qiáng)迫并非必備特征第20頁，共38頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)中需要揚(yáng)棄的概念神經(jīng)癥的概念反強(qiáng)迫的概念有自知力的概念DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)中需要重視的內(nèi)容無自知力的病例兒童患者的特征標(biāo)識的合理應(yīng)用功能損害評價標(biāo)準(zhǔn)第21頁，共38頁。附：DSM-5強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）具有強(qiáng)迫思維或行為，或兩者都有強(qiáng)迫思維的定義如下兩者：在患病期間的某些時間體驗(yàn)為反復(fù)出現(xiàn)和持續(xù)存在的思想、欲求（urge）或表象，為闖入性的和不想要的，在大多數(shù)患者都會引起顯著的焦慮或苦惱患者企圖忽略或者壓抑這些思想、欲求、或表象，或以其他思想或行動來抵消（neutralize）它們（例如，通過實(shí)施一種強(qiáng)迫行為）強(qiáng)迫行為的定義如下兩者：患者感到為了對強(qiáng)迫思維做出應(yīng)答或刻板遵從某種規(guī)則而不得不進(jìn)行的重復(fù)行為（例如，洗手、排序、核查）或內(nèi)心活動（例如，祈禱、計(jì)數(shù)、默默地重復(fù)詞語）這些行為或內(nèi)心活動的目的在于預(yù)防或減輕焦慮或苦惱，或預(yù)防出現(xiàn)某些可怕的事件或情景；然而這些行為或內(nèi)心活動與打算抵消或預(yù)防的事件或情景缺乏現(xiàn)實(shí)的聯(lián)系或顯然是過分的

注：幼兒可能不能明確表述這些行為或內(nèi)心活動的目的DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013第22頁，共38頁。附：DSM-5強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）B．這些強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫行為是耗時的（例如，每天花費(fèi)1小時以上），或者引起有臨床意義的苦惱，或者損害社會、職業(yè)或其他重要的功能C．上述強(qiáng)迫癥狀不能歸因于物質(zhì)的的生理效應(yīng)（如物質(zhì)濫用、某藥物）或其他軀體問題D．上述異常也不能以其他精神障礙的癥狀得到更好的解釋

（例如：廣泛性焦慮的過度焦慮；軀體變形障礙對外貌的先占觀念；儲藏癖專注于儲藏；拔毛發(fā)癖專注于拔毛；摳皮癥專注于摳皮；刻板癥運(yùn)動障礙的刻板癥；進(jìn)食障礙的儀式化進(jìn)食行為；物質(zhì)濫用及成癮患者對物質(zhì)和賭博i行為的先占觀念；患病焦慮障礙對生病的先占觀念；性欲倒錯專注于性欲或性幻想；沖動控制障礙的沖動；抑郁癥的內(nèi)疚；精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙的思維插入或妄想的先占觀念，全面發(fā)育障礙譜系的重復(fù)動作等）DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013第23頁，共38頁。附：DSM-5強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）標(biāo)識（specifiers）：自知力自知力好或良好：患者認(rèn)為強(qiáng)迫癥相關(guān)信念確實(shí)不是真的或可能不是真的。自知力差：患者認(rèn)為強(qiáng)迫癥相關(guān)信念可能是真的。無自知力/妄想性信念：患者堅(jiān)稱強(qiáng)迫癥相關(guān)信念是真的標(biāo)識：抽動抽動相關(guān)：患者當(dāng)前或既往有抽動障礙DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013第24頁，共38頁。關(guān)注強(qiáng)迫癥共病的診斷心境障礙雙相障礙：特別是雙相II型障礙和軟雙相障礙重性抑郁障礙（MDD）其他焦慮障礙：SAD、PD、BFD沖動控制障礙：進(jìn)食障礙、病理性賭博、拔毛發(fā)癖、偷竊狂抽動障礙：抽動穢語綜合征、抽動癥人格障礙：強(qiáng)迫型人格障礙、邊緣型人格障礙、反社會型人格障礙第25頁，共38頁。強(qiáng)迫回聲與假性幻聽的鑒別假性幻覺的定義（Hare，1973）1患者將某事物（即假性幻聽的“幻聲”）體認(rèn)為（perceivingas）存在于外部世界但患者同時也知道外部世界并無與此相對應(yīng)的實(shí)在事物臨床上的強(qiáng)迫回聲與假性幻聽并無區(qū)別出現(xiàn)于主觀空間的聽覺記憶痕跡伴有相應(yīng)的焦慮/期待伴有抵消焦慮的行為（特異性/非特異性強(qiáng)迫行為）1.OxfordTextbookofPsychiatry,3rdEdition,1996;p4.第26頁，共38頁。強(qiáng)迫表象與假性幻視的鑒別假性幻覺的定義（Jaspers，1913）1假性幻覺是極為生動的心理表象（vividmentalimages），缺乏代表外部的實(shí)在性的性質(zhì)，顯得是在頭腦內(nèi)而非在外部空間假性幻覺不同于一般的表象，一般不會因主觀意愿發(fā)生明顯的改變：召之即來vs不請自來；揮之即去vs揮之不去臨床上，強(qiáng)迫表象與假性幻視并無本質(zhì)性差別出現(xiàn)于主觀空間的視覺記憶痕跡伴有相應(yīng)的焦慮伴有抵消焦慮的行為（特異性/非特異性強(qiáng)迫行為）1.OxfordTextbookofPsychiatry,3rdEdition,1996;p4.第27頁，共38頁。超價觀念與妄想的鑒別妄想病理性信念與個人背景不符不能說服有一定的共理性基礎(chǔ)超價觀念類似妄想/病理性象征性思維：病理性信念，個人賦予特定意義魔幻性超價觀念的個人獨(dú)特性突出悖理性超價觀念共理性相對明顯第28頁，共38頁。言語性幻聽的強(qiáng)迫特征研究2011年7月至11月我院門診或住院患者（存在言語性幻聽且合作者）52例性別：男40例，女12例診斷：Sch

14例（26.9%）SAD

1例（1.9%）BPD

32例（61.5%）MDD

4例（7.7%）樣本描述（一）李水洪，苗國棟.2011CSP年會Poster第29頁，共38頁。變量X±SD年齡（歲）29.35±10.18受教育年限（年）11.23±2.65病程（月）65.00±69.56CGI-S評分4.73±1.11首次出現(xiàn)幻聽年齡（歲）24.10±10.30樣本描述（二）李水洪，苗國棟.2011CSP年會Poster言語性幻聽的強(qiáng)迫特征研究第30頁，共38頁。自擬《言語性幻聽問卷》李水洪，苗國棟.2011CSP年會Poster言語性幻聽的強(qiáng)迫特征研究第31頁，共38頁。結(jié)果問題答案頻數(shù)百分比（%）你是否曾經(jīng)歷過感到“聽到”一些人語聲而周圍又見不到說話的人這樣的情形？是否5201000最初出現(xiàn)這種體驗(yàn)時，你是否曾為此驚奇不已或恐慌不安？是否39137525最初出現(xiàn)這種體驗(yàn)時，你有過覺得不知“這個聲音”來自何方的迷茫嗎？是否421080.819.2最初出現(xiàn)這種體驗(yàn)時，你是否曾覺得“這個聲音”似乎是在腦內(nèi)出現(xiàn)的，而非用耳朵“聽到”？是否232944.255.8最初出現(xiàn)這種體驗(yàn)時，你是否等待過“這個聲音”再次出現(xiàn)，來“確認(rèn)”它？是否292355.844.2最初出現(xiàn)這種體驗(yàn)時，你是否覺得“內(nèi)容不清晰”，需要自己揣測了才可以確定？是否331963.536.5最初出現(xiàn)這種體驗(yàn)時，你是否尋找過支持自己揣測或判斷的證據(jù)？是否322061.538.5當(dāng)你確信這種聲音確實(shí)存在時，你是否發(fā)現(xiàn)有越來越多的證據(jù)支持你的判斷？是否341865.434.6李水洪，苗國棟.2011CSP年會Poster言語性幻聽的強(qiáng)迫特征研究第32頁，共38頁。討論75-80.8%患者回憶稱，在幻聽初起時有一定程度、不同形式的焦慮體驗(yàn)半數(shù)以上患者回憶稱，在幻聽初起時有過強(qiáng)迫性（compulsive）核查行為60%以上的患者回憶稱，在幻聽初起時有對“幻聽”內(nèi)容和性質(zhì)的推測與判斷結(jié)論幻聽最初出現(xiàn)時，患者伴有焦慮情緒及強(qiáng)迫性核查行為與其說幻聽是知覺障礙，不如說是思維障礙李水洪，苗國棟.2011CSP年會Poster言語性幻聽的強(qiáng)迫特征研究第33頁，共38頁。妄想形成過程具有強(qiáng)迫特征？被害妄想（persecutorydelusion）示例初起時的強(qiáng)迫思維特征：闖入性受到迫害的思維內(nèi)容（懷疑、擔(dān)心），誘發(fā)相應(yīng)的焦慮、恐懼、不安發(fā)展中的強(qiáng)迫行為特征：為減輕或消除由受到迫害思維內(nèi)容引起的情緒癥狀，采取刻板重復(fù)的“核查行為”（驗(yàn)證受迫害的證據(jù)）發(fā)展中的選擇性收集信息特點(diǎn)似是而非→確切無疑否定性證據(jù)“干擾或掩飾”真相視而不見、聽而不聞苗國棟.2015.第34頁，共38頁。強(qiáng)迫癥的治療邏輯初始癥狀：不自主地突然闖入意識領(lǐng)域的強(qiáng)迫思維治療：減少強(qiáng)迫思維的出現(xiàn)頻率伴隨癥狀：焦慮情緒、恐懼不安及其他主觀性不適感治療：減輕焦慮繼發(fā)癥狀：主動實(shí)施以減輕情緒癥狀為目的