廣泛耐藥結(jié)核病診斷演示教學(xué)課件

MDR-TB的診斷1MDR-TB的診斷1內(nèi)容臨床病史危險(xiǎn)因素培養(yǎng)&藥敏試驗(yàn)結(jié)核分枝桿菌的鑒定藥敏試驗(yàn)2內(nèi)容臨床病史2臨床病史評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素填寫(xiě)既往結(jié)果：

培養(yǎng)結(jié)果藥敏試驗(yàn)結(jié)果治療方案3臨床病史評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素3危險(xiǎn)因素(1)既往治療過(guò)活動(dòng)性結(jié)核新發(fā)結(jié)核病診斷：

在耐藥結(jié)核病高流行地區(qū)居住或者居住過(guò)

有與耐藥結(jié)核病患者的接觸史（在一起居住/工作）當(dāng)結(jié)核病體征沒(méi)有被識(shí)別時(shí)接受過(guò)潛在結(jié)核病感染（LTBI）治療4危險(xiǎn)因素(1)既往治療過(guò)活動(dòng)性結(jié)核4危險(xiǎn)因素(2)經(jīng)驗(yàn)性一線(xiàn)抗結(jié)核治療失敗治療過(guò)程中痰培養(yǎng)未陰轉(zhuǎn)

結(jié)核病癥狀未/部分好轉(zhuǎn)

結(jié)核病癥狀或者胸部X線(xiàn)進(jìn)展使用FQ治療社區(qū)獲得性肺炎的類(lèi)似癥狀后證實(shí)為結(jié)核病在HIV高感染地區(qū)使用間歇性結(jié)核病治療方案，治療失敗。5危險(xiǎn)因素(2)經(jīng)驗(yàn)性一線(xiàn)抗結(jié)核治療失敗5如果有結(jié)核病治療史，懷疑MDR病灶廣泛（雙肺或者空洞）菌量大依從性差，間斷服藥，或者服藥不規(guī)律無(wú)DOT或者治療督導(dǎo)不夠有治療方案不恰當(dāng)史：?jiǎn)嗡幹委?/p>

有效藥物太少藥物劑量不夠

6如果有結(jié)核病治療史，懷疑MDR病灶廣泛（雙肺或者空洞）菌量大發(fā)現(xiàn)耐藥風(fēng)險(xiǎn)的重要性避免無(wú)效治療選擇最適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)治療方案減少傳播

減低可能的藥物副反應(yīng)預(yù)防進(jìn)一步的耐藥發(fā)生7發(fā)現(xiàn)耐藥風(fēng)險(xiǎn)的重要性避免無(wú)效治療7培養(yǎng)&藥敏啟動(dòng)治療的前提：

痰標(biāo)本如果是痰涂片陰性肺結(jié)核：痰誘導(dǎo)，支氣管鏡檢查 !對(duì)患者操作過(guò)程中衛(wèi)生工作人員做好保護(hù)肺外結(jié)核：外科標(biāo)本/細(xì)針抽吸送涂片和組織病理學(xué)檢查藥敏試驗(yàn)（DST）：在可信的參比實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展8培養(yǎng)&藥敏啟動(dòng)治療的前提：8結(jié)核分枝桿菌的鑒定9結(jié)核分枝桿菌的鑒定9鑒定結(jié)核分枝桿菌LED熒光顯微鏡檢測(cè)：減低視覺(jué)疲勞的風(fēng)險(xiǎn)延長(zhǎng)燈的使用壽命成本較低不需要“暗室”甚至可以使用電池來(lái)操作10鑒定結(jié)核分枝桿菌LED熒光顯微鏡檢測(cè)：10鑒定結(jié)核分枝桿菌液體培養(yǎng)基:BACTECMGIT960自動(dòng)系統(tǒng)

比固體培養(yǎng)基更快，敏感度更高污染的風(fēng)險(xiǎn)較高需要培訓(xùn)好的人員固體培養(yǎng)基的優(yōu)點(diǎn)：菌落形態(tài)便宜污染率較低11鑒定結(jié)核分枝桿菌液體培養(yǎng)基:11鑒定結(jié)核分枝桿菌基于分枝桿菌噬菌體的系統(tǒng)2天后獲得結(jié)果高特異度83–100% 低靈敏度21–88%核酸擴(kuò)增試驗(yàn)（NAAT）靈敏度91,7–100%涂陽(yáng)標(biāo)本 靈敏度65,5–92,9%涂陰標(biāo)本12鑒定結(jié)核分枝桿菌基于分枝桿菌噬菌體的系統(tǒng)12DST–標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)固體培養(yǎng)基比例法4-6周后獲得結(jié)果對(duì)新藥沒(méi)有臨界濃度13DST–標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)固體培養(yǎng)基比例法13DST–標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)液體培養(yǎng)基:MGIT460TB1-2周后獲得結(jié)果除環(huán)絲氨酸外所有藥物放射性物質(zhì)廢棄物的處理!2011年11月后不再使用MGIT9601-2周后獲得結(jié)果除環(huán)絲氨酸外所有藥物基于氧氣消耗的檢測(cè)手段14DST–標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)液體培養(yǎng)基:14DST–新方法表型的方法：MODS:顯微鏡觀察藥物敏感性硝酸還原酶法(NRA)基因法：線(xiàn)性探針檢測(cè)GeneXpert 15DST–新方法表型的方法：15MODS結(jié)核分枝桿菌在液體培養(yǎng)基中的生長(zhǎng)情況 繩狀并雜亂分布（體態(tài)） 比在固體培養(yǎng)基中生長(zhǎng)得快治療的標(biāo)本在塑料器皿中的分布：±抗生素

如果通過(guò)（反轉(zhuǎn)）光顯微鏡鏡檢觀察到生長(zhǎng)則耐藥16MODS結(jié)核分枝桿菌在液體培養(yǎng)基中的生長(zhǎng)情況16MODS17MODS17硝基還原酶法(NRA)結(jié)核分枝桿菌種植在LJ培養(yǎng)基上加入抗生素檢測(cè)硝基還原為亞硝酸的能力18硝基還原酶法(NRA)結(jié)核分枝桿菌種植在LJ培養(yǎng)基上18線(xiàn)性探針檢測(cè)線(xiàn)性探針檢測(cè)(INNO-Lipa利福平結(jié)核檢測(cè))培養(yǎng)菌株利福平耐藥?kù)`敏度&特異度均較高，直接使用臨床標(biāo)本的效果不是很好19線(xiàn)性探針檢測(cè)線(xiàn)性探針檢測(cè)(INNO-Lipa利福平結(jié)核檢測(cè)線(xiàn)性探針檢測(cè)基因型MTB耐藥+檢測(cè)(Hain生命科學(xué))即使直接使用臨床標(biāo)本，利福平耐藥的特異度和靈敏度非常好。20線(xiàn)性探針檢測(cè)基因型MTB耐藥+檢測(cè)(Hain生命科學(xué))線(xiàn)性探針檢測(cè)基因型MTB耐藥二線(xiàn)藥試驗(yàn)(Hain生命科學(xué))21線(xiàn)性探針檢測(cè)基因型MTB耐藥二線(xiàn)藥試驗(yàn)(Hain生命科學(xué)GenXpertBoehme,NEJM,20101.使用2:1的標(biāo)本試劑對(duì)痰菌液化并滅活

2.將2ml的處理后的標(biāo)本導(dǎo)入檢測(cè)盒3.將檢測(cè)盒插入MTB-RIF檢測(cè)平臺(tái)（完成手工操作）4.標(biāo)本自動(dòng)過(guò)濾和清洗5.超聲溶解過(guò)濾捕獲的微生物來(lái)釋放DNA6.DNA分子與干PCR試劑混合7.在一體式反應(yīng)試管中進(jìn)行半巢式實(shí)時(shí)擴(kuò)增和檢測(cè)8.可打印的檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)結(jié)果105分鐘后獲得22GenXpertBoehme,NEJM,20101.使GeneXpert–敏感結(jié)核Migliori,ERS-onlinecourse,2011患者發(fā)現(xiàn)的比例天液體培養(yǎng)固體培養(yǎng)涂片23GeneXpert–敏感結(jié)核Migliori,ERS-地區(qū)和試驗(yàn)標(biāo)本數(shù)量地區(qū)靈敏度特異度所有培陽(yáng)涂陽(yáng)培陽(yáng)涂陰培陽(yáng)非結(jié)核校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù)校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù)校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù)校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù)校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù)校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù)校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù)校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù)試驗(yàn)標(biāo)本數(shù)量3標(biāo)本2標(biāo)本1標(biāo)本表2.根據(jù)每個(gè)患者檢測(cè)標(biāo)本的數(shù)量與三個(gè)涂片和四個(gè)培養(yǎng)比較MTB/RIF試驗(yàn)的靈敏度和特異度24地區(qū)和試驗(yàn)標(biāo)本數(shù)量地區(qū)靈敏度特異度所有培陽(yáng)涂陽(yáng)培陽(yáng)涂陰培陽(yáng)非GenXpertMigliori,ERS-onlinecourse,2011痰涂片-痰涂片+培養(yǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽(yáng)性聯(lián)合XpertMTB/RIF檢測(cè)出MTB7030275PPV99.1%未檢測(cè)出MTB71710NPV96.1%靈敏度特異度 98.0%98.3%涂陽(yáng)培陽(yáng)的靈敏度為100%，涂陰培陽(yáng)的靈敏度為91%DST利福平耐藥DST敏感聯(lián)合XpertMTB/RIF利福平耐藥584PPV93.6%利福平不耐藥2280NPV99.3%靈敏度特異度96.7%98.6%利福平耐藥檢測(cè)準(zhǔn)確率高。有差異結(jié)果的測(cè)序數(shù)據(jù)顯示Xpert是正確的。25GenXpertMigliori,ERS-onlinecGenXpert在低發(fā)病率環(huán)境的作用?疾病合計(jì)存在不存在檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性9799196PPV=97/196=49%陰性398019804合計(jì)100990010.000頻率=100/10.000=1%靈敏度=97/100=97%特異度=9801/9900=99%疾病合計(jì)存在不存在檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性1940802020PPV=1940/2020=96%陰性6079207980合計(jì)2000800010.000頻率=2000/10.000=20%靈敏度=1940/2000=97%特異度=7920/8000=99%26GenXpert在低發(fā)病率環(huán)境的作用?疾病合計(jì)存在不存在檢GeneXpert–檢測(cè)結(jié)核的時(shí)間Migliori,ERS-onlinecourse,2011均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)涂片（503）液體培養(yǎng)（946）固體培養(yǎng)（539）27GeneXpert–檢測(cè)結(jié)核的時(shí)間Migliori,EGeneXpert–檢測(cè)利福平耐藥的時(shí)間Migliori,ERS-onlinecourse,2011均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)分子生物學(xué)DST（19）傳統(tǒng)DST（110）28GeneXpert–檢測(cè)利福平耐藥的時(shí)間MiglioriGeneXpert優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單，容易培訓(xùn)沒(méi)有污染的風(fēng)險(xiǎn)生物安全二級(jí)實(shí)驗(yàn)室固體/液體培養(yǎng):三級(jí)缺點(diǎn)：需要確定利福平耐藥水平只能檢測(cè)一種藥的耐藥情況需要其他技術(shù)來(lái)確定治療方案29GeneXpert優(yōu)點(diǎn)：29基因法缺點(diǎn)：

成本高發(fā)現(xiàn)利福平±異煙肼耐藥

沒(méi)有其他藥品的耐藥信息（除了Hain+試驗(yàn)，但是二線(xiàn)藥的靈敏度較低）在感染控制/治療監(jiān)測(cè)方面沒(méi)有作用(關(guān)于涂片陽(yáng)性沒(méi)有信息)30基因法缺點(diǎn)：30基因法優(yōu)點(diǎn)：

早期&快速發(fā)現(xiàn)耐藥情況GeneXpert:容易操作，對(duì)生物安全的要求較低WHO2011MDR-TB治療指南：建議1:利用現(xiàn)有資源，推薦開(kāi)展異煙肼和利福平或者利福平快速藥敏試驗(yàn)，以替代傳統(tǒng)試驗(yàn)或者在診斷結(jié)核時(shí)不進(jìn)行藥物敏試驗(yàn)的模式。31基因法優(yōu)點(diǎn)：建議1:31MDR-TB的診斷32MDR-TB的診斷1內(nèi)容臨床病史危險(xiǎn)因素培養(yǎng)&藥敏試驗(yàn)結(jié)核分枝桿菌的鑒定藥敏試驗(yàn)33內(nèi)容臨床病史2臨床病史評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素填寫(xiě)既往結(jié)果：

培養(yǎng)結(jié)果藥敏試驗(yàn)結(jié)果治療方案34臨床病史評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素3危險(xiǎn)因素(1)既往治療過(guò)活動(dòng)性結(jié)核新發(fā)結(jié)核病診斷：

在耐藥結(jié)核病高流行地區(qū)居住或者居住過(guò)

有與耐藥結(jié)核病患者的接觸史（在一起居住/工作）當(dāng)結(jié)核病體征沒(méi)有被識(shí)別時(shí)接受過(guò)潛在結(jié)核病感染（LTBI）治療35危險(xiǎn)因素(1)既往治療過(guò)活動(dòng)性結(jié)核4危險(xiǎn)因素(2)經(jīng)驗(yàn)性一線(xiàn)抗結(jié)核治療失敗治療過(guò)程中痰培養(yǎng)未陰轉(zhuǎn)

結(jié)核病癥狀未/部分好轉(zhuǎn)

結(jié)核病癥狀或者胸部X線(xiàn)進(jìn)展使用FQ治療社區(qū)獲得性肺炎的類(lèi)似癥狀后證實(shí)為結(jié)核病在HIV高感染地區(qū)使用間歇性結(jié)核病治療方案，治療失敗。36危險(xiǎn)因素(2)經(jīng)驗(yàn)性一線(xiàn)抗結(jié)核治療失敗5如果有結(jié)核病治療史，懷疑MDR病灶廣泛（雙肺或者空洞）菌量大依從性差，間斷服藥，或者服藥不規(guī)律無(wú)DOT或者治療督導(dǎo)不夠有治療方案不恰當(dāng)史：?jiǎn)嗡幹委?/p>

有效藥物太少藥物劑量不夠

37如果有結(jié)核病治療史，懷疑MDR病灶廣泛（雙肺或者空洞）菌量大發(fā)現(xiàn)耐藥風(fēng)險(xiǎn)的重要性避免無(wú)效治療選擇最適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)治療方案減少傳播

減低可能的藥物副反應(yīng)預(yù)防進(jìn)一步的耐藥發(fā)生38發(fā)現(xiàn)耐藥風(fēng)險(xiǎn)的重要性避免無(wú)效治療7培養(yǎng)&藥敏啟動(dòng)治療的前提：

痰標(biāo)本如果是痰涂片陰性肺結(jié)核：痰誘導(dǎo)，支氣管鏡檢查 !對(duì)患者操作過(guò)程中衛(wèi)生工作人員做好保護(hù)肺外結(jié)核：外科標(biāo)本/細(xì)針抽吸送涂片和組織病理學(xué)檢查藥敏試驗(yàn)（DST）：在可信的參比實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展39培養(yǎng)&藥敏啟動(dòng)治療的前提：8結(jié)核分枝桿菌的鑒定40結(jié)核分枝桿菌的鑒定9鑒定結(jié)核分枝桿菌LED熒光顯微鏡檢測(cè)：減低視覺(jué)疲勞的風(fēng)險(xiǎn)延長(zhǎng)燈的使用壽命成本較低不需要“暗室”甚至可以使用電池來(lái)操作41鑒定結(jié)核分枝桿菌LED熒光顯微鏡檢測(cè)：10鑒定結(jié)核分枝桿菌液體培養(yǎng)基:BACTECMGIT960自動(dòng)系統(tǒng)

比固體培養(yǎng)基更快，敏感度更高污染的風(fēng)險(xiǎn)較高需要培訓(xùn)好的人員固體培養(yǎng)基的優(yōu)點(diǎn)：菌落形態(tài)便宜污染率較低42鑒定結(jié)核分枝桿菌液體培養(yǎng)基:11鑒定結(jié)核分枝桿菌基于分枝桿菌噬菌體的系統(tǒng)2天后獲得結(jié)果高特異度83–100% 低靈敏度21–88%核酸擴(kuò)增試驗(yàn)（NAAT）靈敏度91,7–100%涂陽(yáng)標(biāo)本 靈敏度65,5–92,9%涂陰標(biāo)本43鑒定結(jié)核分枝桿菌基于分枝桿菌噬菌體的系統(tǒng)12DST–標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)固體培養(yǎng)基比例法4-6周后獲得結(jié)果對(duì)新藥沒(méi)有臨界濃度44DST–標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)固體培養(yǎng)基比例法13DST–標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)液體培養(yǎng)基:MGIT460TB1-2周后獲得結(jié)果除環(huán)絲氨酸外所有藥物放射性物質(zhì)廢棄物的處理!2011年11月后不再使用MGIT9601-2周后獲得結(jié)果除環(huán)絲氨酸外所有藥物基于氧氣消耗的檢測(cè)手段45DST–標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)液體培養(yǎng)基:14DST–新方法表型的方法：MODS:顯微鏡觀察藥物敏感性硝酸還原酶法(NRA)基因法：線(xiàn)性探針檢測(cè)GeneXpert 46DST–新方法表型的方法：15MODS結(jié)核分枝桿菌在液體培養(yǎng)基中的生長(zhǎng)情況 繩狀并雜亂分布（體態(tài)） 比在固體培養(yǎng)基中生長(zhǎng)得快治療的標(biāo)本在塑料器皿中的分布：±抗生素

如果通過(guò)（反轉(zhuǎn)）光顯微鏡鏡檢觀察到生長(zhǎng)則耐藥47MODS結(jié)核分枝桿菌在液體培養(yǎng)基中的生長(zhǎng)情況16MODS48MODS17硝基還原酶法(NRA)結(jié)核分枝桿菌種植在LJ培養(yǎng)基上加入抗生素檢測(cè)硝基還原為亞硝酸的能力49硝基還原酶法(NRA)結(jié)核分枝桿菌種植在LJ培養(yǎng)基上18線(xiàn)性探針檢測(cè)線(xiàn)性探針檢測(cè)(INNO-Lipa利福平結(jié)核檢測(cè))培養(yǎng)菌株利福平耐藥?kù)`敏度&特異度均較高，直接使用臨床標(biāo)本的效果不是很好50線(xiàn)性探針檢測(cè)線(xiàn)性探針檢測(cè)(INNO-Lipa利福平結(jié)核檢測(cè)線(xiàn)性探針檢測(cè)基因型MTB耐藥+檢測(cè)(Hain生命科學(xué))即使直接使用臨床標(biāo)本，利福平耐藥的特異度和靈敏度非常好。51線(xiàn)性探針檢測(cè)基因型MTB耐藥+檢測(cè)(Hain生命科學(xué))線(xiàn)性探針檢測(cè)基因型MTB耐藥二線(xiàn)藥試驗(yàn)(Hain生命科學(xué))52線(xiàn)性探針檢測(cè)基因型MTB耐藥二線(xiàn)藥試驗(yàn)(Hain生命科學(xué)GenXpertBoehme,NEJM,20101.使用2:1的標(biāo)本試劑對(duì)痰菌液化并滅活

2.將2ml的處理后的標(biāo)本導(dǎo)入檢測(cè)盒3.將檢測(cè)盒插入MTB-RIF檢測(cè)平臺(tái)（完成手工操作）4.標(biāo)本自動(dòng)過(guò)濾和清洗5.超聲溶解過(guò)濾捕獲的微生物來(lái)釋放DNA6.DNA分子與干PCR試劑混合7.在一體式反應(yīng)試管中進(jìn)行半巢式實(shí)時(shí)擴(kuò)增和檢測(cè)8.可打印的檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)結(jié)果105分鐘后獲得53GenXpertBoehme,NEJM,20101.使GeneXpert–敏感結(jié)核Migliori,ERS-onlinecourse,2011患者發(fā)現(xiàn)的比例天液體培養(yǎng)固體培養(yǎng)涂片54GeneXpert–敏感結(jié)核Migliori,ERS-地區(qū)和試驗(yàn)標(biāo)本數(shù)量地區(qū)靈敏度特異度所有培陽(yáng)涂陽(yáng)培陽(yáng)涂陰培陽(yáng)非結(jié)核校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù)校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù)校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù)校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù)校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù)校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù)校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù)校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù)試驗(yàn)標(biāo)本數(shù)量3標(biāo)本2標(biāo)本1標(biāo)本表2.根據(jù)每個(gè)患者檢測(cè)標(biāo)本的數(shù)量與三個(gè)涂片和四個(gè)培養(yǎng)比較MTB/RIF試驗(yàn)的靈敏度和特異度55地區(qū)和試驗(yàn)標(biāo)本數(shù)量地區(qū)靈敏度特異度所有培陽(yáng)涂陽(yáng)培陽(yáng)涂陰培陽(yáng)非GenXpertMigliori,ERS-onlinecourse,2011痰涂片-痰涂片+培養(yǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽(yáng)性聯(lián)合XpertMTB/RIF檢測(cè)出MTB7030275PPV99.1%未檢測(cè)出MTB71710NPV96.1%靈敏度特異度 98.0%98.3%涂陽(yáng)培陽(yáng)的靈敏度為100%，涂陰培陽(yáng)的靈敏度為91%DST利福平耐藥DST敏感聯(lián)合XpertMTB/RIF利福平耐藥584PPV93.6%利福平不耐藥2280NPV99.3%靈敏度特異度96.7%98.6%利福平耐藥檢測(cè)準(zhǔn)確率高。有差異結(jié)果的測(cè)序數(shù)據(jù)顯示Xpert是正確的。56GenXpertMigliori,ERS-onlinecGenXpert在低發(fā)病率環(huán)境的作用?疾病合計(jì)存在不存在檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性9799196PPV=97/196=49%陰性398019804合計(jì)100990010.000頻率=100/10.000=1%靈敏度=97/100=97%特異度=9801/9900=99%疾病合計(jì)存在不存在檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性1940802020PPV=1940/2020=96%陰性6079207980合計(jì)2000800010.000頻率=20