多囊卵巢綜合征【婦產(chǎn)科】-課件

多囊卵巢綜合征

PCOS

1多囊卵巢綜合征

PCOS1女性生理周期變化2女性生理周期變化2精品資料精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥說早早早……”多囊卵巢綜合征【婦產(chǎn)科】-課件455一.簡(jiǎn)介二.病因及發(fā)病機(jī)制六.治療四.臨床表現(xiàn)及易感疾病三.病理及病理生理五.診斷6一.簡(jiǎn)介二.病因及發(fā)病機(jī)制六.治療四.臨床表現(xiàn)及易感定義多囊卵巢綜合征polycysticovarysyndromePCOS

一、簡(jiǎn)介PCOS是一種最常見的婦科內(nèi)分泌疾病之一。在臨床上以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗和肥胖。7定義多囊卵巢綜合征一、簡(jiǎn)介PCOS是一種最常見的婦科內(nèi)分泌疾育齡婦女患病率為5-10%占無排卵性不孕癥30-60％，有報(bào)道高達(dá)75%PCOS流行病學(xué)研究一、簡(jiǎn)介8育齡婦女患病率為5-10%PCOS流行病學(xué)研究一、簡(jiǎn)介8PCOS的研究歷史1721年，Vallisneri發(fā)現(xiàn)一個(gè)年輕的農(nóng)婦，中等肥胖合并不孕,手術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙卵巢大，表面不平，像鴿子蛋一樣色白且發(fā)亮1844年，Chereau也發(fā)現(xiàn)了卵巢硬化性改變1935年，SteinandLeventhal發(fā)現(xiàn)7例婦女，閉經(jīng)、多毛合并有卵巢增大、多囊樣變且包膜厚一、簡(jiǎn)介9PCOS的研究歷史1721年，Vallisneri發(fā)現(xiàn)一個(gè)男性化月經(jīng)異常無排卵性不孕成為多囊卵巢綜合征(PCOS)SteinandLeventhal(1935)

將典型的卵巢多囊樣形態(tài)（PCOM）與以下表現(xiàn)相聯(lián)系

一、簡(jiǎn)介10男性化SteinandLeventhal(家族聚集現(xiàn)象

多基因遺傳病候選基因：胰島素作用相關(guān)

膽固醇代謝相關(guān)

雄激素代謝相關(guān)

慢性炎癥因子

···遺傳因素二、病因及發(fā)病機(jī)制11家族聚集現(xiàn)象遺傳因素二、病因及發(fā)病機(jī)制11宮內(nèi)因素——1.宮內(nèi)高雄激素水平

2.胎兒生長(zhǎng)受限

3.出生低/高體重宮外因素——藥物、環(huán)境型內(nèi)分泌干擾素（EED）心理因素——1.PCOS家系精神心理疾病發(fā)生率高

2.應(yīng)激影響垂體Gn的分泌

EED

一次性塑料杯

廚房油煙

室內(nèi)裝潢環(huán)境因素二、病因及發(fā)病機(jī)制12宮內(nèi)因素——1.宮內(nèi)高雄激素水平EED環(huán)境因素二、病因及發(fā)二、病因及發(fā)病機(jī)制以性腺軸失調(diào)為主（無排卵）全身性神經(jīng)-內(nèi)分泌-代謝網(wǎng)絡(luò)失調(diào)相關(guān)因素：基因、環(huán)境、生活方式、情緒等發(fā)病機(jī)制不明13二、病因及發(fā)病機(jī)制以性腺軸失調(diào)為主（無排卵）發(fā)病機(jī)制不明1卵巢增大、包膜厚、囊性卵泡（閉鎖）子宮內(nèi)膜增生（單純型、復(fù)雜型、不典型）病理三、病理及病理生理14卵巢病理三、病理及病理生理14正常女性HPO軸LHFSH下丘腦垂體卵巢GnRH血E2正反饋LH峰排卵三、病理及病理生理15正常女性HPO軸LHFSH下丘腦垂體卵巢GnRH血E2正反1616-James(1993)Yu(1997)20％60％20％

20％40％50％90％

雄烯二酮脫氫表雄酮硫酸脫氫表雄酮

T60％△4ADHEADHEAS10%30%睪酮腎上腺皮質(zhì)卵巢正常女性雄激素來源17-James(1993)Yu(1997)20％男性女性多毛女性總睪酮78％與SHBG結(jié)合80％與SHBG結(jié)合79％與SHBG結(jié)合19％與白蛋白結(jié)合19％與白蛋白結(jié)合19％與白蛋白結(jié)合游離睪酮3％1％2％正常女性體內(nèi)雄激素分布18男性女性多毛女性總睪酮78％與80％與79％與19％與19％

與白蛋白結(jié)合的睪酮（19%）游離睪酮

（1%）與SHBG結(jié)合的睪酮（80%）游離雄激素指數(shù)（FAI）FAI=總睪酮/SHBG濃度×100（T/SHBG×100）睪酮與血漿蛋白結(jié)合19游離睪酮與SHBG結(jié)合的睪酮游離雄激素指數(shù)（FAI）睪酮與垂體對(duì)GnRH敏感性↑→LH↑很多小卵泡分泌雌激素

雌激素↑高雌激素LH正反饋→LH↑雄激素↑

高雌激素FSH負(fù)反饋→FSH↓小卵泡發(fā)育停止雄激素↑

卵巢內(nèi)雄激素↑抑制卵泡成熟（惡性循環(huán)）

1.下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能異常病理生理20垂體對(duì)GnRH敏感性↑→LH↑1.下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)LH促進(jìn)卵巢間質(zhì)、卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生雄激素21LH促進(jìn)卵巢間質(zhì)、21垂體LHFSH卵巢雄烯二酮睪酮雌酮SHBG子宮內(nèi)膜病變游離E2睪酮高雄體征H-P-O軸反饋功能失常PCO無排卵，月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)，不孕游離睪酮肝臟22垂體卵巢雌酮SHBG子宮內(nèi)膜病變游離E2睪酮合成甾體激素的酶活性增強(qiáng)對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）敏感性增強(qiáng)脫氫表雄酮（DHEA）

脫氫表雄酮硫酸鹽（DHEAS）增加2.腎上腺內(nèi)分泌功能異常病理生理23合成甾體激素的酶活性增強(qiáng)脫氫表雄酮（DHEA）增加2.PCOS患者肥胖者居多卵泡成熟障礙嚴(yán)重胰島素抵抗

PCOS患者中高胰島素血癥和IR發(fā)生率約為50%3.高胰島素血癥和胰島素抵抗病理生理24PCOS患者肥胖者居多3.高胰島素血癥和胰島素抵抗病理生PCOS婦女體內(nèi)的胰島素抵抗源于受體信號(hào)傳導(dǎo)途徑缺陷。發(fā)生機(jī)制不清楚。Dunaif等研究體外培養(yǎng)PCOS婦女皮膚成纖維細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)50%的病人成纖維細(xì)胞存在胰島素受體自我磷酸化缺陷。4.胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑缺陷病理生理25PCOS婦女體內(nèi)的胰島素抵抗源于受體信號(hào)傳導(dǎo)途徑缺陷。發(fā)生PCOS是一種內(nèi)分泌綜合征發(fā)病多因性臨床表現(xiàn)異質(zhì)性臨床特征——持續(xù)無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗四、臨床表現(xiàn)及易感疾病26PCOS是一種內(nèi)分泌綜合征發(fā)病多因性四、臨床表現(xiàn)及易感疾病2雄性激素過多雌酮過多促性腺激素（LH/FSH）比例失常胰島素過多內(nèi)分泌特征27雄性激素過多內(nèi)分泌特征27臨床特征28臨床特征28月經(jīng)稀發(fā)

月經(jīng)周期35d-6個(gè)月閉經(jīng)

不規(guī)則月經(jīng)出血

月經(jīng)周期or經(jīng)期or經(jīng)量——無規(guī)則性月經(jīng)異常29月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)周期35d-6個(gè)月月經(jīng)異常29正常性生活，無避孕措施1年以上未孕每年≥3個(gè)月不排卵的患者為稀發(fā)排卵生育期婦女由于排卵障礙導(dǎo)致不孕不孕30正常性生活，無避孕措施1年以上未孕不孕30分類BMI（kg/m2）相關(guān)疾病的危險(xiǎn)性*體重過低＜18.5低（但其他疾病危險(xiǎn)性增加）正常范圍

18.5-22.9

平均水平超重≥23肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加II度肥胖≥30重度增加注：*疾病危險(xiǎn)：糖尿病，高血壓，CAD亞洲成人根據(jù)BMI對(duì)體重進(jìn)行分類

肥胖31分類B臀圍比（腰圍cm/臀圍cm）WHR表示向心性肥胖的切點(diǎn)男性≥0.9，女性≥0.8

（中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院等對(duì)11個(gè)省市城鄉(xiāng)4萬余人抽樣調(diào)查結(jié)果）

腰圍表示向心性肥胖的切點(diǎn)

中國(guó)肥胖問題工作組：男性≥85cm，女性≥80cmWHR受腰圍及臀圍影響，還與體形及身高有關(guān)，WHO（1998）認(rèn)為腰圍較WHR更適合于測(cè)量向心性肥胖肥胖向心性肥胖32臀圍比（腰圍cm/臀圍cm）WHR表示向心性肥胖的切點(diǎn)多毛、痤瘡——高雄激素臨床表現(xiàn)之一性毛增多性毛（sexualhair）：對(duì)性激素有反應(yīng)的毛發(fā)主要生長(zhǎng)于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、恥骨區(qū)和腋窩等部位33多毛、痤瘡——高雄激素臨床表現(xiàn)之一性毛增多性毛（sexua性毛增多34性毛增多341961年至今沿用Feriman-Gallwey（F-G）多毛評(píng)分法，＜7分正常，≥7分為多毛毛發(fā)的生長(zhǎng)有種族差異濟(jì)南市漢族研究：F-G≥2分適合PCOS多毛標(biāo)準(zhǔn)缺乏中國(guó)人群、大樣本、多中心研究性毛增多——F-G評(píng)分351961年至今沿用Feriman-Gallwey（F-G）多Feriman–Gallwey體毛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)上唇：①外側(cè)少許毛②外側(cè)小胡須③胡須向內(nèi)延伸一半④胡須延伸至中線下頜：①少許散在毛②有小叢毛③和④完全覆蓋、輕和重少而色深；胸部：①乳暈周圍數(shù)根粗毛②加中線有毛③覆蓋面積達(dá)胸中線3/4④完全覆蓋背上部①少許散在毛②較多但分散③和④完全覆蓋、輕和重；背下部①骶部一簇毛②一些橫向延伸③覆蓋3/4④完全覆蓋；上腹部①少許中線毛②較多但在中線③和④一半和完全覆蓋；下腹部：①少許中線毛②一條沿中線毛③一條帶狀中線毛④倒V型生長(zhǎng)上臂部：①少許稀疏分布少于1/4

的臂外側(cè)②較多未完全覆蓋③完全覆蓋，少而色深④完全覆蓋外側(cè)表面前臂、大腿部、小腿部評(píng)分類似上臂部36Feriman–Gallwey體毛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)上唇：①外側(cè)（1）重度痤瘡：有許多炎性丘疹、膿皰和囊腫（2）顏面下1/3處，特別是鼻部及其周圍皮膚（3）持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（4）對(duì)口服或外用傳統(tǒng)治療痤瘡的藥物反應(yīng)差多毛、痤瘡——高雄激素臨床表現(xiàn)之二痤瘡37（1）重度痤瘡：有許多炎性丘疹、膿皰和囊腫多毛、痤瘡——高雄黑棘皮癥38黑棘皮癥38

(n=1079,1981)癥狀歐美女性

(n=1794,1995)日本女性（n=424)

月經(jīng)異常80.0~66.8%92.0%不孕74.0~20.0%99.0%多毛69.0~48.0%23.0%男性化21.0~35.0%2.0%肥胖

41.0~38.0%20.0%多毛：四肢、下腹、外陰、顏面男性化：痤瘡、陰蒂肥大、喉結(jié)、聲音低啞歐美患者與日本患者臨床癥狀比較39歐美患者與日本患者臨床癥狀比較39

PCOS異常的激素環(huán)境,可能使患者對(duì)胰島素抵抗、高雄激素血癥有關(guān)的幾種疾病易感。

易感疾病風(fēng)險(xiǎn)肯定或極可能增高的疾病2型糖尿病血脂紊亂子宮內(nèi)膜癌40PCOS異常的激素環(huán)境,可能使患者對(duì)胰島素風(fēng)險(xiǎn)可能增高的疾病高血壓心血管疾病妊娠糖尿病妊高癥卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)不太可能增高的疾病乳腺癌41風(fēng)險(xiǎn)可能增高的疾病高血壓風(fēng)險(xiǎn)不太可能增高的疾病乳腺癌41主要標(biāo)準(zhǔn)稀發(fā)排卵或無排卵高雄激素臨床特征和/或高雄激素血癥卵巢多囊改變3項(xiàng)符合2項(xiàng)并排除其他高雄激素病因次要標(biāo)準(zhǔn)胰島素抵抗LH/FSH>2~3間歇性無排卵多毛癥

五、診斷《婦產(chǎn)科學(xué)（第八版）》42主要標(biāo)準(zhǔn)五、診斷《婦產(chǎn)科學(xué)（第八版）》42卵巢多囊改變（PCO）超聲檢查對(duì)卵巢形態(tài)的一種描述，任意一側(cè)卵巢內(nèi)直徑2-9mm卵泡數(shù)≥12個(gè)，或卵巢體積≥10cm3[0.5×長(zhǎng)徑×橫徑×前后徑]多囊卵巢正常卵巢43卵巢多囊改變（PCO）超聲檢查對(duì)卵巢形態(tài)的一種描述，任意一側(cè)PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)若干指南簡(jiǎn)介NIH標(biāo)準(zhǔn)（1990）鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)（2003）AES標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)（2011-12實(shí)施）主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.稀發(fā)排卵或無排卵2.高雄激素（臨床和/或生化表現(xiàn)）3.排除其他疾病1.稀發(fā)或無排卵2.高雄激素（臨床和/或生化表現(xiàn)）3.PCO表現(xiàn)4.排除其他疾?。?-3中任2條）1.必須條件：高雄激素2.次要條件（任其一）：月經(jīng)失調(diào)

PCO3.排除其他疾病1.必須條件：月經(jīng)異常2.次要條件（任其一）：高雄（臨床/生化）

PCO3.排除其他疾病特點(diǎn)人們對(duì)PCOS最初的認(rèn)識(shí)強(qiáng)調(diào)PCO改變和高雄激素認(rèn)為PCOS首先是一種雄激素過量性疾病，所以高雄是診斷的必需條件基于亞洲于歐洲人顯著的種族差異缺點(diǎn)對(duì)PCOS的臨床特征描述不夠全面（例如，PCO）月經(jīng)與內(nèi)分泌正常的PCO能否診斷為PCOS？將無高雄證據(jù)的PCO患者排除在外是否合理？將月經(jīng)正常的PCO患者排除在外是否合理？44PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)若干指南簡(jiǎn)介NIH標(biāo)準(zhǔn)鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)AES標(biāo)病史詢問體格檢查輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷步驟45病史詢問診斷步驟451）基礎(chǔ)體溫測(cè)定：?jiǎn)蜗囿w溫輔助檢查461）基礎(chǔ)體溫測(cè)定：?jiǎn)蜗囿w溫輔助檢查46子宮小、卵巢大、包膜厚、間質(zhì)增生項(xiàng)鏈征/車輪征（12個(gè)以上2-9mm無回聲區(qū)圍繞卵巢）連續(xù)監(jiān)測(cè)未見主導(dǎo)卵泡發(fā)育及排卵跡象2）陰道/直腸B超47子宮小、卵巢大、包膜厚、間質(zhì)增生2）陰道/直腸B超47超聲檢查前停用OC至少1個(gè)月在月經(jīng)規(guī)則患者的月經(jīng)D3-D5天檢查在稀發(fā)排卵患者，若有卵泡直徑>10mm或黃體出現(xiàn)，則應(yīng)在下個(gè)月經(jīng)周期復(fù)查。PCO并非PCOS所特有。正常育齡婦女中20-30%可有PCO。

PCO也可見于下丘腦性閉經(jīng)、高PRL血癥和生長(zhǎng)激素腫瘤。超聲檢查注意事項(xiàng)：48超聲檢查注意事項(xiàng)：48時(shí)間：月經(jīng)前數(shù)日/月經(jīng)來潮6h內(nèi)表現(xiàn)：增生期，無分泌期變化＞35歲，常規(guī)進(jìn)行—早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜不典型增生/子宮內(nèi)膜癌3）診斷性刮宮49時(shí)間：月經(jīng)前數(shù)日/月經(jīng)來潮6h內(nèi)3）診斷性刮宮49卵巢增大包膜增厚、表面光滑、灰白色、新生血管包膜下多個(gè)卵泡，無排卵征象活檢4）腹腔鏡50卵巢增大4）腹腔鏡50血清FSH↓LH↑，LH/FSH≥2-3，LH無峰值血清睪酮↑，雄烯二酮↑尿17-酮類固醇：正?；蜉p度↑血清雌激素：正?；蜉p度↑，E1/E2↑血清催乳素：部分輕度↑其他：肥胖者查血糖、糖耐量、胰島素釋放5）激素檢查51血清FSH↓LH↑，LH/FSH≥2-3，LH無峰值5）激素血清生殖激素濃度測(cè)定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）高雄激素血癥——臨床可將血清“總睪酮”作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，但與臨床高雄癥狀的程度無正相關(guān)關(guān)系。高雄的診斷以本單位實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)設(shè)備測(cè)定當(dāng)?shù)卣Ｓg期婦女人群后確定。血LH濃度與LH/FSH比值PCOS患者LH水平增高，F(xiàn)SH水平正?；蚱?，LH/FSH比值>2。其他部分PCOS患者可有PRL輕度增高。稀發(fā)月經(jīng)或規(guī)律月經(jīng)的患者偶見P濃度相當(dāng)于黃體期水平。52血清生殖激素濃度測(cè)定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）5空腹血糖和餐后2h血糖測(cè)定空腹血脂肝腎功能6）其他：篩查代謝并發(fā)癥53空腹血糖和餐后2h血糖測(cè)定6）其他：篩查代謝并發(fā)癥53卵泡膜細(xì)胞增殖癥卵巢分泌雄激素腫瘤腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤高催乳素血癥鑒別診斷54卵泡膜細(xì)胞增殖癥鑒別診斷54有生育要求者：助孕治療無生育要求者：-治療月經(jīng)紊亂-治療高雄激素表現(xiàn)-預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥子宮內(nèi)膜癌胰島素抵抗和代謝紊亂性疾?。篒I型糖尿病WangSuzhenetal.PracticalGynecologicalendocrinology1995,58:798DavidA.Ehrmann,PolycysticOvarySyndrome,ThenewEnglandjournalofmedicine2005;352:1223-36六、治療55有生育要求者：助孕治療WangSuzhenetal.1、行為治療減肥治療——伴肥胖的PCOS患者減肥是首選Hollmann等報(bào)道體重減少不足10％時(shí)即有80％患者月經(jīng)周期改善，29％妊娠KiddyDS等研究表明患者體重下降7％-15％，可改變胰島素抵抗降低體重至正常范圍可以阻止糖尿病、高血壓、高血脂和心血管等疾病心理治療——無生育要求者561、行為治療減肥治療——伴肥胖的PCOS患者減肥是首選——無減肥節(jié)食運(yùn)動(dòng)57減肥節(jié)食572、調(diào)整月經(jīng)、預(yù)防子宮內(nèi)膜癌PCOS患者子宮內(nèi)膜癌危險(xiǎn)升高月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)者，持續(xù)高的非對(duì)抗雌激素刺激方法孕激素定期撤退：安宮黃體酮10mg/日，≥8天短效口服避孕藥：達(dá)英-35、媽富隆、敏定偶等582、調(diào)整月經(jīng)、預(yù)防子宮內(nèi)膜癌PCOS患者子宮內(nèi)膜癌危險(xiǎn)升高定期孕激素撤退出血優(yōu)點(diǎn)月經(jīng)規(guī)律，保護(hù)子宮內(nèi)膜出血較少費(fèi)用較低不足之處內(nèi)分泌狀況無改變多囊卵巢無改善高雄癥狀無改善59定期孕激素撤退出血優(yōu)點(diǎn)593、高雄激素臨床表現(xiàn)的治療治療痤瘡3個(gè)周期效果即很明顯，至痤瘡?fù)耆婚L(zhǎng)了再維持三個(gè)月治療多毛需8-12個(gè)周期一般用藥治療持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，所達(dá)到的效果及維持作用越好達(dá)英－35——多環(huán)節(jié)抗高雄作用603、高雄激素臨床表現(xiàn)的治療達(dá)英－35——多環(huán)節(jié)抗高雄作用60預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥：通過改善胰島素抵抗，減少PCOS遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如高血壓、高血脂、糖耐量低減、糖尿病的發(fā)生1500-1700mg/日，3-6個(gè)月副作用：腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉等胃腸道反應(yīng)。與餐同服、逐漸增加劑量的方案（2-3）周加至足量。嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腎功能損害和乳酸性酸中毒4、胰島素抵抗的治療二甲雙胍——胰島素增敏作用61預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥：通過改善胰島素抵抗，減少PCOS遠(yuǎn)期并發(fā)癥，PCOS、無生育要求者治療高雄達(dá)英－35調(diào)整規(guī)律月經(jīng)預(yù)防代謝綜合征二甲雙胍孕激素肥胖減肥子宮內(nèi)膜癌冠心病、高血壓、糖尿病生活方式調(diào)整62PCOS、無生育要求者治療高雄達(dá)英－35調(diào)整規(guī)律月經(jīng)預(yù)防代謝減肥治療心理治療助孕治療——有生育要求者63減肥治療——有生育要求者63作用機(jī)制：與下丘腦E2受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合反饋性使GnRH分泌增加促進(jìn)垂體分泌FSH與LH促進(jìn)卵泡發(fā)育和E2增加E2刺激LH峰出現(xiàn)排卵1、克羅米芬（CC）助孕治療作用機(jī)制：與下丘腦E2受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合反饋性使GnRH分泌增加64常規(guī)用法月經(jīng)第5天起克羅米酚50-150mg/日×5天排卵率7075％，妊娠率2030％。70%妊娠在有效治療的3個(gè)月內(nèi)

克羅米芬（CC）CC抵抗20-25%無排卵PCOS婦女對(duì)CC無反應(yīng)肥胖、胰島素抵抗及高雄激素血癥是CC抵抗的常見原因助孕治療65常規(guī)用法克羅米芬（CC）CC抵抗助孕治療652、CC抵抗患者的治療一級(jí)治療達(dá)英-35二甲雙胍達(dá)英-35+二甲雙胍來曲唑HMG二級(jí)治療lap卵巢打孔術(shù)小卵泡穿刺術(shù)IVM-ET再次CC？起始劑量助孕治療662、CC抵抗患者的治療一級(jí)治療再次CC？起始劑量助孕治療66芳香化酶抑制劑-來曲唑促排卵機(jī)制：抑制雄烯二酮(A)和睪酮(T)向雌酮(E1)和雌二醇(E2)轉(zhuǎn)換，促進(jìn)卵泡發(fā)育方案：月經(jīng)周期第3-7天，2.5mg-5mg/日或月經(jīng)周期第3天單次20mg治療時(shí)間：6個(gè)月助孕治療2、CC抵抗患者的治療67芳香化酶抑制劑-來曲唑助孕治療2、CC抵抗患者的治療67病例28歲，已婚女性，原發(fā)性不孕3年。月經(jīng)稀發(fā)，卵巢呈多囊卵巢改變，基礎(chǔ)性激素LH偏高，無肥胖和胰島素抵抗。外院多次促排卵有優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，肌注HCG后卵泡未破裂。輸卵管通暢，男方精液正常。病例28歲，已婚女性，原發(fā)性不孕3年。68接診后，月經(jīng)第5天開始口服來曲唑5mg/日，5天。停藥3天卵泡直徑18mm，測(cè)尿LH板（T<C）。停藥4天卵泡直徑20mm，測(cè)尿LH板仍T<C。抽血查E2為140Pg/mL,偏低；LH<10MIU/ML;P<1ng/ML。接診后，月經(jīng)第5天開始口服來曲唑5mg/日，5天。69促排卵機(jī)制

FSH刺激卵泡膜細(xì)胞增生

LH誘發(fā)類固醇生成、啟動(dòng)受體的基因表達(dá)

適應(yīng)證

CC抵抗（6個(gè)CC促排卵周期后）持續(xù)LH高分泌宮頸粘液的抗雌激素作用

促性腺激素助孕治療2、CC抵抗患者的治療70促排卵機(jī)制促性腺激素助孕治療2、CC抵抗患者的治療70種類

hMG，im

純FSH，im

高純度FSH（HP-FSH），ip

基因重組FSH（r-FSH），ip用法

r-FSH低劑量遞增誘導(dǎo)排卵周期妊娠率達(dá)36.6％高于正常人群受孕率（每周期約20％）每個(gè)病人妊娠率79.1％,治療周期2.4±1.3個(gè)雙胎以上發(fā)生率8.8％71種類71嚴(yán)重不良反應(yīng)——卵巢過度刺激綜合征OHSS72嚴(yán)重不良反應(yīng)——卵巢過度刺激綜合征OHSS72嚴(yán)重不良反應(yīng)——卵巢過度刺激綜合征OHSS73嚴(yán)重不良反應(yīng)——卵巢過度刺激綜合征OHSS73雙胍類降糖藥的代表促排卵機(jī)制增強(qiáng)胰島素敏感性降低T、LH濃度升高FSH濃度劑量：500mg，tid，1500-1700mg/日，3-6個(gè)月與餐同服、逐漸增加劑量（1-2）周加至足量以減少胃腸道反應(yīng)恢復(fù)排卵二甲雙胍2、CC抵抗患者的治療74雙胍類降糖藥的代表恢復(fù)排卵二甲雙胍2、CC抵抗患者的治療74腹腔鏡卵巢打孔術(shù)-LOD小卵泡穿刺術(shù)IVM-ET——二級(jí)治療2、CC抵抗患者的治療75腹腔鏡卵巢打孔術(shù)-LOD——二級(jí)治療2、CC抵抗患者的治療7腹腔鏡卵巢打孔術(shù)-LOD

（laparoscopicovariandrilling）適應(yīng)證

CC抵抗

持續(xù)高LH分泌？需腹腔鏡檢查盆腔

隨診條件差不能作促性腺激素治療監(jiān)測(cè)76腹腔鏡卵巢打孔術(shù)-LOD

（laparoscopicovLOD排卵率、妊娠率

Al-Fadhli

1年內(nèi)排卵率80%，妊娠率為50-60%電凝和激光LOD1年排卵率分別為83%和77.5%電凝和激光LOD1年妊娠率分別為65%和54.5%

Gj?nnaess

單極電凝、每側(cè)卵巢上打孔8到15個(gè)，2到4mm深排卵率和妊娠率分別為92％和80％74％在術(shù)后20年仍有排卵77LOD排卵率、妊娠率Al-Fadhli77手術(shù)操作簡(jiǎn)單、無需住院安全經(jīng)濟(jì)對(duì)卵巢損傷小無不良反應(yīng)糾正PCOS異常內(nèi)分泌改變經(jīng)陰道小卵泡穿刺術(shù)78經(jīng)陰道小卵泡穿刺術(shù)78Trounson1994年首先對(duì)PCOS患者IVM而獲臨床妊娠IVM治療PCOS不育患者的臨床妊娠率和移植率分別為2035％和1015％未成熟卵子體外培養(yǎng)成熟（IVM）79未成熟卵子體外培養(yǎng)成熟（IVM）79PCOS、有生育要求CC50-150mg一線治療高雄達(dá)英－35胰島素抵抗二甲雙胍生活方式調(diào)整高雄及胰島素抵抗？達(dá)英－35＋二甲雙胍

來曲唑CC抵抗HMGCC+HMGLAP打孔小卵泡穿刺IVM-ET80PCOS、有生育要求CC50-150mg一線治療高謝謝！81謝謝！81

多囊卵巢綜合征

PCOS

82多囊卵巢綜合征

PCOS1女性生理周期變化83女性生理周期變化2精品資料精品資料84你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥說早早早……”多囊卵巢綜合征【婦產(chǎn)科】-課件85865一.簡(jiǎn)介二.病因及發(fā)病機(jī)制六.治療四.臨床表現(xiàn)及易感疾病三.病理及病理生理五.診斷87一.簡(jiǎn)介二.病因及發(fā)病機(jī)制六.治療四.臨床表現(xiàn)及易感定義多囊卵巢綜合征polycysticovarysyndromePCOS

一、簡(jiǎn)介PCOS是一種最常見的婦科內(nèi)分泌疾病之一。在臨床上以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣鳎０橛幸葝u素抵抗和肥胖。88定義多囊卵巢綜合征一、簡(jiǎn)介PCOS是一種最常見的婦科內(nèi)分泌疾育齡婦女患病率為5-10%占無排卵性不孕癥30-60％，有報(bào)道高達(dá)75%PCOS流行病學(xué)研究一、簡(jiǎn)介89育齡婦女患病率為5-10%PCOS流行病學(xué)研究一、簡(jiǎn)介8PCOS的研究歷史1721年，Vallisneri發(fā)現(xiàn)一個(gè)年輕的農(nóng)婦，中等肥胖合并不孕,手術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙卵巢大，表面不平，像鴿子蛋一樣色白且發(fā)亮1844年，Chereau也發(fā)現(xiàn)了卵巢硬化性改變1935年，SteinandLeventhal發(fā)現(xiàn)7例婦女，閉經(jīng)、多毛合并有卵巢增大、多囊樣變且包膜厚一、簡(jiǎn)介90PCOS的研究歷史1721年，Vallisneri發(fā)現(xiàn)一個(gè)男性化月經(jīng)異常無排卵性不孕成為多囊卵巢綜合征(PCOS)SteinandLeventhal(1935)

將典型的卵巢多囊樣形態(tài)（PCOM）與以下表現(xiàn)相聯(lián)系

一、簡(jiǎn)介91男性化SteinandLeventhal(家族聚集現(xiàn)象

多基因遺傳病候選基因：胰島素作用相關(guān)

膽固醇代謝相關(guān)

雄激素代謝相關(guān)

慢性炎癥因子

···遺傳因素二、病因及發(fā)病機(jī)制92家族聚集現(xiàn)象遺傳因素二、病因及發(fā)病機(jī)制11宮內(nèi)因素——1.宮內(nèi)高雄激素水平

2.胎兒生長(zhǎng)受限

3.出生低/高體重宮外因素——藥物、環(huán)境型內(nèi)分泌干擾素（EED）心理因素——1.PCOS家系精神心理疾病發(fā)生率高

2.應(yīng)激影響垂體Gn的分泌

EED

一次性塑料杯

廚房油煙

室內(nèi)裝潢環(huán)境因素二、病因及發(fā)病機(jī)制93宮內(nèi)因素——1.宮內(nèi)高雄激素水平EED環(huán)境因素二、病因及發(fā)二、病因及發(fā)病機(jī)制以性腺軸失調(diào)為主（無排卵）全身性神經(jīng)-內(nèi)分泌-代謝網(wǎng)絡(luò)失調(diào)相關(guān)因素：基因、環(huán)境、生活方式、情緒等發(fā)病機(jī)制不明94二、病因及發(fā)病機(jī)制以性腺軸失調(diào)為主（無排卵）發(fā)病機(jī)制不明1卵巢增大、包膜厚、囊性卵泡（閉鎖）子宮內(nèi)膜增生（單純型、復(fù)雜型、不典型）病理三、病理及病理生理95卵巢病理三、病理及病理生理14正常女性HPO軸LHFSH下丘腦垂體卵巢GnRH血E2正反饋LH峰排卵三、病理及病理生理96正常女性HPO軸LHFSH下丘腦垂體卵巢GnRH血E2正反9716-James(1993)Yu(1997)20％60％20％

20％40％50％90％

雄烯二酮脫氫表雄酮硫酸脫氫表雄酮

T60％△4ADHEADHEAS10%30%睪酮腎上腺皮質(zhì)卵巢正常女性雄激素來源98-James(1993)Yu(1997)20％男性女性多毛女性總睪酮78％與SHBG結(jié)合80％與SHBG結(jié)合79％與SHBG結(jié)合19％與白蛋白結(jié)合19％與白蛋白結(jié)合19％與白蛋白結(jié)合游離睪酮3％1％2％正常女性體內(nèi)雄激素分布99男性女性多毛女性總睪酮78％與80％與79％與19％與19％

與白蛋白結(jié)合的睪酮（19%）游離睪酮

（1%）與SHBG結(jié)合的睪酮（80%）游離雄激素指數(shù)（FAI）FAI=總睪酮/SHBG濃度×100（T/SHBG×100）睪酮與血漿蛋白結(jié)合100游離睪酮與SHBG結(jié)合的睪酮游離雄激素指數(shù)（FAI）睪酮與垂體對(duì)GnRH敏感性↑→LH↑很多小卵泡分泌雌激素

雌激素↑高雌激素LH正反饋→LH↑雄激素↑

高雌激素FSH負(fù)反饋→FSH↓小卵泡發(fā)育停止雄激素↑

卵巢內(nèi)雄激素↑抑制卵泡成熟（惡性循環(huán)）

1.下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能異常病理生理101垂體對(duì)GnRH敏感性↑→LH↑1.下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)LH促進(jìn)卵巢間質(zhì)、卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生雄激素102LH促進(jìn)卵巢間質(zhì)、21垂體LHFSH卵巢雄烯二酮睪酮雌酮SHBG子宮內(nèi)膜病變游離E2睪酮高雄體征H-P-O軸反饋功能失常PCO無排卵，月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)，不孕游離睪酮肝臟103垂體卵巢雌酮SHBG子宮內(nèi)膜病變游離E2睪酮合成甾體激素的酶活性增強(qiáng)對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）敏感性增強(qiáng)脫氫表雄酮（DHEA）

脫氫表雄酮硫酸鹽（DHEAS）增加2.腎上腺內(nèi)分泌功能異常病理生理104合成甾體激素的酶活性增強(qiáng)脫氫表雄酮（DHEA）增加2.PCOS患者肥胖者居多卵泡成熟障礙嚴(yán)重胰島素抵抗

PCOS患者中高胰島素血癥和IR發(fā)生率約為50%3.高胰島素血癥和胰島素抵抗病理生理105PCOS患者肥胖者居多3.高胰島素血癥和胰島素抵抗病理生PCOS婦女體內(nèi)的胰島素抵抗源于受體信號(hào)傳導(dǎo)途徑缺陷。發(fā)生機(jī)制不清楚。Dunaif等研究體外培養(yǎng)PCOS婦女皮膚成纖維細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)50%的病人成纖維細(xì)胞存在胰島素受體自我磷酸化缺陷。4.胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑缺陷病理生理106PCOS婦女體內(nèi)的胰島素抵抗源于受體信號(hào)傳導(dǎo)途徑缺陷。發(fā)生PCOS是一種內(nèi)分泌綜合征發(fā)病多因性臨床表現(xiàn)異質(zhì)性臨床特征——持續(xù)無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗四、臨床表現(xiàn)及易感疾病107PCOS是一種內(nèi)分泌綜合征發(fā)病多因性四、臨床表現(xiàn)及易感疾病2雄性激素過多雌酮過多促性腺激素（LH/FSH）比例失常胰島素過多內(nèi)分泌特征108雄性激素過多內(nèi)分泌特征27臨床特征109臨床特征28月經(jīng)稀發(fā)

月經(jīng)周期35d-6個(gè)月閉經(jīng)

不規(guī)則月經(jīng)出血

月經(jīng)周期or經(jīng)期or經(jīng)量——無規(guī)則性月經(jīng)異常110月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)周期35d-6個(gè)月月經(jīng)異常29正常性生活，無避孕措施1年以上未孕每年≥3個(gè)月不排卵的患者為稀發(fā)排卵生育期婦女由于排卵障礙導(dǎo)致不孕不孕111正常性生活，無避孕措施1年以上未孕不孕30分類BMI（kg/m2）相關(guān)疾病的危險(xiǎn)性*體重過低＜18.5低（但其他疾病危險(xiǎn)性增加）正常范圍

18.5-22.9

平均水平超重≥23肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加II度肥胖≥30重度增加注：*疾病危險(xiǎn)：糖尿病，高血壓，CAD亞洲成人根據(jù)BMI對(duì)體重進(jìn)行分類

肥胖112分類B臀圍比（腰圍cm/臀圍cm）WHR表示向心性肥胖的切點(diǎn)男性≥0.9，女性≥0.8

（中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院等對(duì)11個(gè)省市城鄉(xiāng)4萬余人抽樣調(diào)查結(jié)果）

腰圍表示向心性肥胖的切點(diǎn)

中國(guó)肥胖問題工作組：男性≥85cm，女性≥80cmWHR受腰圍及臀圍影響，還與體形及身高有關(guān)，WHO（1998）認(rèn)為腰圍較WHR更適合于測(cè)量向心性肥胖肥胖向心性肥胖113臀圍比（腰圍cm/臀圍cm）WHR表示向心性肥胖的切點(diǎn)多毛、痤瘡——高雄激素臨床表現(xiàn)之一性毛增多性毛（sexualhair）：對(duì)性激素有反應(yīng)的毛發(fā)主要生長(zhǎng)于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、恥骨區(qū)和腋窩等部位114多毛、痤瘡——高雄激素臨床表現(xiàn)之一性毛增多性毛（sexua性毛增多115性毛增多341961年至今沿用Feriman-Gallwey（F-G）多毛評(píng)分法，＜7分正常，≥7分為多毛毛發(fā)的生長(zhǎng)有種族差異濟(jì)南市漢族研究：F-G≥2分適合PCOS多毛標(biāo)準(zhǔn)缺乏中國(guó)人群、大樣本、多中心研究性毛增多——F-G評(píng)分1161961年至今沿用Feriman-Gallwey（F-G）多Feriman–Gallwey體毛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)上唇：①外側(cè)少許毛②外側(cè)小胡須③胡須向內(nèi)延伸一半④胡須延伸至中線下頜：①少許散在毛②有小叢毛③和④完全覆蓋、輕和重少而色深；胸部：①乳暈周圍數(shù)根粗毛②加中線有毛③覆蓋面積達(dá)胸中線3/4④完全覆蓋背上部①少許散在毛②較多但分散③和④完全覆蓋、輕和重；背下部①骶部一簇毛②一些橫向延伸③覆蓋3/4④完全覆蓋；上腹部①少許中線毛②較多但在中線③和④一半和完全覆蓋；下腹部：①少許中線毛②一條沿中線毛③一條帶狀中線毛④倒V型生長(zhǎng)上臂部：①少許稀疏分布少于1/4

的臂外側(cè)②較多未完全覆蓋③完全覆蓋，少而色深④完全覆蓋外側(cè)表面前臂、大腿部、小腿部評(píng)分類似上臂部117Feriman–Gallwey體毛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)上唇：①外側(cè)（1）重度痤瘡：有許多炎性丘疹、膿皰和囊腫（2）顏面下1/3處，特別是鼻部及其周圍皮膚（3）持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（4）對(duì)口服或外用傳統(tǒng)治療痤瘡的藥物反應(yīng)差多毛、痤瘡——高雄激素臨床表現(xiàn)之二痤瘡118（1）重度痤瘡：有許多炎性丘疹、膿皰和囊腫多毛、痤瘡——高雄黑棘皮癥119黑棘皮癥38

(n=1079,1981)癥狀歐美女性

(n=1794,1995)日本女性（n=424)

月經(jīng)異常80.0~66.8%92.0%不孕74.0~20.0%99.0%多毛69.0~48.0%23.0%男性化21.0~35.0%2.0%肥胖

41.0~38.0%20.0%多毛：四肢、下腹、外陰、顏面男性化：痤瘡、陰蒂肥大、喉結(jié)、聲音低啞歐美患者與日本患者臨床癥狀比較120歐美患者與日本患者臨床癥狀比較39

PCOS異常的激素環(huán)境,可能使患者對(duì)胰島素抵抗、高雄激素血癥有關(guān)的幾種疾病易感。

易感疾病風(fēng)險(xiǎn)肯定或極可能增高的疾病2型糖尿病血脂紊亂子宮內(nèi)膜癌121PCOS異常的激素環(huán)境,可能使患者對(duì)胰島素風(fēng)險(xiǎn)可能增高的疾病高血壓心血管疾病妊娠糖尿病妊高癥卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)不太可能增高的疾病乳腺癌122風(fēng)險(xiǎn)可能增高的疾病高血壓風(fēng)險(xiǎn)不太可能增高的疾病乳腺癌41主要標(biāo)準(zhǔn)稀發(fā)排卵或無排卵高雄激素臨床特征和/或高雄激素血癥卵巢多囊改變3項(xiàng)符合2項(xiàng)并排除其他高雄激素病因次要標(biāo)準(zhǔn)胰島素抵抗LH/FSH>2~3間歇性無排卵多毛癥

五、診斷《婦產(chǎn)科學(xué)（第八版）》123主要標(biāo)準(zhǔn)五、診斷《婦產(chǎn)科學(xué)（第八版）》42卵巢多囊改變（PCO）超聲檢查對(duì)卵巢形態(tài)的一種描述，任意一側(cè)卵巢內(nèi)直徑2-9mm卵泡數(shù)≥12個(gè)，或卵巢體積≥10cm3[0.5×長(zhǎng)徑×橫徑×前后徑]多囊卵巢正常卵巢124卵巢多囊改變（PCO）超聲檢查對(duì)卵巢形態(tài)的一種描述，任意一側(cè)PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)若干指南簡(jiǎn)介NIH標(biāo)準(zhǔn)（1990）鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)（2003）AES標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)（2011-12實(shí)施）主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.稀發(fā)排卵或無排卵2.高雄激素（臨床和/或生化表現(xiàn)）3.排除其他疾病1.稀發(fā)或無排卵2.高雄激素（臨床和/或生化表現(xiàn)）3.PCO表現(xiàn)4.排除其他疾?。?-3中任2條）1.必須條件：高雄激素2.次要條件（任其一）：月經(jīng)失調(diào)

PCO3.排除其他疾病1.必須條件：月經(jīng)異常2.次要條件（任其一）：高雄（臨床/生化）

PCO3.排除其他疾病特點(diǎn)人們對(duì)PCOS最初的認(rèn)識(shí)強(qiáng)調(diào)PCO改變和高雄激素認(rèn)為PCOS首先是一種雄激素過量性疾病，所以高雄是診斷的必需條件基于亞洲于歐洲人顯著的種族差異缺點(diǎn)對(duì)PCOS的臨床特征描述不夠全面（例如，PCO）月經(jīng)與內(nèi)分泌正常的PCO能否診斷為PCOS？將無高雄證據(jù)的PCO患者排除在外是否合理？將月經(jīng)正常的PCO患者排除在外是否合理？125PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)若干指南簡(jiǎn)介NIH標(biāo)準(zhǔn)鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)AES標(biāo)病史詢問體格檢查輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷步驟126病史詢問診斷步驟451）基礎(chǔ)體溫測(cè)定：?jiǎn)蜗囿w溫輔助檢查1271）基礎(chǔ)體溫測(cè)定：?jiǎn)蜗囿w溫輔助檢查46子宮小、卵巢大、包膜厚、間質(zhì)增生項(xiàng)鏈征/車輪征（12個(gè)以上2-9mm無回聲區(qū)圍繞卵巢）連續(xù)監(jiān)測(cè)未見主導(dǎo)卵泡發(fā)育及排卵跡象2）陰道/直腸B超128子宮小、卵巢大、包膜厚、間質(zhì)增生2）陰道/直腸B超47超聲檢查前停用OC至少1個(gè)月在月經(jīng)規(guī)則患者的月經(jīng)D3-D5天檢查在稀發(fā)排卵患者，若有卵泡直徑>10mm或黃體出現(xiàn)，則應(yīng)在下個(gè)月經(jīng)周期復(fù)查。PCO并非PCOS所特有。正常育齡婦女中20-30%可有PCO。

PCO也可見于下丘腦性閉經(jīng)、高PRL血癥和生長(zhǎng)激素腫瘤。超聲檢查注意事項(xiàng)：129超聲檢查注意事項(xiàng)：48時(shí)間：月經(jīng)前數(shù)日/月經(jīng)來潮6h內(nèi)表現(xiàn)：增生期，無分泌期變化＞35歲，常規(guī)進(jìn)行—早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜不典型增生/子宮內(nèi)膜癌3）診斷性刮宮130時(shí)間：月經(jīng)前數(shù)日/月經(jīng)來潮6h內(nèi)3）診斷性刮宮49卵巢增大包膜增厚、表面光滑、灰白色、新生血管包膜下多個(gè)卵泡，無排卵征象活檢4）腹腔鏡131卵巢增大4）腹腔鏡50血清FSH↓LH↑，LH/FSH≥2-3，LH無峰值血清睪酮↑，雄烯二酮↑尿17-酮類固醇：正?；蜉p度↑血清雌激素：正?；蜉p度↑，E1/E2↑血清催乳素：部分輕度↑其他：肥胖者查血糖、糖耐量、胰島素釋放5）激素檢查132血清FSH↓LH↑，LH/FSH≥2-3，LH無峰值5）激素血清生殖激素濃度測(cè)定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）高雄激素血癥——臨床可將血清“總睪酮”作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，但與臨床高雄癥狀的程度無正相關(guān)關(guān)系。高雄的診斷以本單位實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)設(shè)備測(cè)定當(dāng)?shù)卣Ｓg期婦女人群后確定。血LH濃度與LH/FSH比值PCOS患者LH水平增高，F(xiàn)SH水平正常或偏低，LH/FSH比值>2。其他部分PCOS患者可有PRL輕度增高。稀發(fā)月經(jīng)或規(guī)律月經(jīng)的患者偶見P濃度相當(dāng)于黃體期水平。133血清生殖激素濃度測(cè)定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）5空腹血糖和餐后2h血糖測(cè)定空腹血脂肝腎功能6）其他：篩查代謝并發(fā)癥134空腹血糖和餐后2h血糖測(cè)定6）其他：篩查代謝并發(fā)癥53卵泡膜細(xì)胞增殖癥卵巢分泌雄激素腫瘤腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤高催乳素血癥鑒別診斷135卵泡膜細(xì)胞增殖癥鑒別診斷54有生育要求者：助孕治療無生育要求者：-治療月經(jīng)紊亂-治療高雄激素表現(xiàn)-預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥子宮內(nèi)膜癌胰島素抵抗和代謝紊亂性疾病：II型糖尿病WangSuzhenetal.PracticalGynecologicalendocrinology1995,58:798DavidA.Ehrmann,PolycysticOvarySyndrome,ThenewEnglandjournalofmedicine2005;352:1223-36六、治療136有生育要求者：助孕治療WangSuzhenetal.1、行為治療減肥治療——伴肥胖的PCOS患者減肥是首選Hollmann等報(bào)道體重減少不足10％時(shí)即有80％患者月經(jīng)周期改善，29％妊娠KiddyDS等研究表明患者體重下降7％-15％，可改變胰島素抵抗降低體重至正常范圍可以阻止糖尿病、高血壓、高血脂和心血管等疾病心理治療——無生育要求者1371、行為治療減肥治療——伴肥胖的PCOS患者減肥是首選——無減肥節(jié)食運(yùn)動(dòng)138減肥節(jié)食572、調(diào)整月經(jīng)、預(yù)防子宮內(nèi)膜癌PCOS患者子宮內(nèi)膜癌危險(xiǎn)升高月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)者，持續(xù)高的非對(duì)抗雌激素刺激方法孕激素定期撤退：安宮黃體酮10mg/日，≥8天短效口服避孕藥：達(dá)英-35、媽富隆、敏定偶等1392、調(diào)整月經(jīng)、預(yù)防子宮內(nèi)膜癌PCOS患者子宮內(nèi)膜癌危險(xiǎn)升高定期孕激素撤退出血優(yōu)點(diǎn)月經(jīng)規(guī)律，保護(hù)子宮內(nèi)膜出血較少費(fèi)用較低不足之處內(nèi)分泌狀況無改變多囊卵巢無改善高雄癥狀無改善140定期孕激素撤退出血優(yōu)點(diǎn)593、高雄激素臨床表現(xiàn)的治療治療痤瘡3個(gè)周期效果即很明顯，至痤瘡?fù)耆婚L(zhǎng)了再維持三個(gè)月治療多毛需8-12個(gè)周期一般用藥治療持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，所達(dá)到的效果及維持作用越好達(dá)英－35——多環(huán)節(jié)抗高雄作用1413、高雄激素臨床表現(xiàn)的治療達(dá)英－35——多環(huán)節(jié)抗高雄作用60預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥：通過改善胰島素抵抗，減少PCOS遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如高血壓、高血脂、糖耐量低減、糖尿病的發(fā)生1500-1700mg/日，3-6個(gè)月副作用：腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉等胃腸道反應(yīng)。與餐同服、逐漸增加劑量的方案（2-3）周加至足量。嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腎功能損害和乳酸性酸中毒4、胰島素抵抗的治療二甲雙胍——胰島素增敏作用142預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥：通過改善胰島素抵抗，減少PCOS遠(yuǎn)期并發(fā)癥，PCOS、無生育要求者治療高雄達(dá)英－35調(diào)整規(guī)律月經(jīng)預(yù)防代謝綜合征二甲雙胍孕激素肥胖減肥子宮內(nèi)膜癌冠心病、高血壓、糖尿病生活方式調(diào)整143PCOS、無生育要求者治療高雄達(dá)英－35調(diào)整規(guī)律月經(jīng)預(yù)防代謝減肥治療心理治療助孕治療——有生育要求者144減肥治療——有生育要求者63作用機(jī)制：與下丘腦E2受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合反饋性使GnRH分泌增加促進(jìn)垂體分泌FSH與LH促進(jìn)卵泡發(fā)育和E2增加E2刺激LH峰出現(xiàn)排卵1、克羅米芬（CC）