外周前庭系統(tǒng)解剖生理及原則課件

精品課件精品課件1外周前庭系統(tǒng)解剖生理及原則河北醫(yī)大二院耳鼻咽喉二科

外周前庭系統(tǒng)解剖生理及原則河北醫(yī)大二院耳鼻咽喉二科2耳的結(jié)構(gòu)StructureoftheEar耳的結(jié)構(gòu)StructureoftheEar3

前庭感覺VestibularSense前庭覺是平衡覺的重要組成部分；主要來源于前庭感受器；前庭感受器位于耳的迷路內(nèi)；除了聽覺外，內(nèi)耳還參與平衡的調(diào)節(jié)過程，感受外界的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與空間位置；前庭覺=耳=內(nèi)耳=前庭迷路。

前庭感覺VestibularSense4

前庭感受器的構(gòu)造StructureofVestibularReceptors人耳分為三個(gè)部分，即1.外耳:耳廓與外耳道;2.中耳:鼓室、乳突、鼓竇、咽鼓管和莖突；3.內(nèi)耳：即迷路，包含著前庭感受器。

前庭感受器的構(gòu)造StructureofVestibul5

顱骨中的內(nèi)耳InnerEarsinTemporalBones

顱骨中的內(nèi)耳InnerEarsinTemporalBo6

骨迷路BonyLabyrinth

骨迷路BonyLabyrinth7

內(nèi)耳InnerEarsorLabyrinths內(nèi)耳又稱迷路，深居頭顱的顳骨內(nèi)，無(wú)法直接窺視，使得我們對(duì)此的認(rèn)識(shí)受到了很大的限制，常常讓我們迷茫在路上；對(duì)于為數(shù)不少的耳科醫(yī)生來說，學(xué)習(xí)前庭診治眩暈富有不小的挑戰(zhàn)，甚或讓我們?yōu)榇硕K生不倦地學(xué)習(xí)。

內(nèi)耳InnerEarsorLabyrinths8

迷路的結(jié)構(gòu)StructureoftheLabyrinth迷路，與內(nèi)耳同義包括骨迷路與膜迷路。其中，膜迷路被覆堅(jiān)硬的骨迷路，包容著前庭感受器。與顳骨不同，骨迷路來源于神經(jīng)外胚層，屬于人體最為堅(jiān)硬的骨質(zhì)。根據(jù)功能，迷路分為以下兩個(gè)部分：1.骨迷路主要為半規(guī)管、前庭與耳蝸;2.膜迷路則由半規(guī)管、球囊、橢圓囊和內(nèi)淋巴管構(gòu)成。

迷路的結(jié)構(gòu)StructureoftheLabyrin9掌握半規(guī)管及壺腹端的解剖是理解前庭生理基本原則的基礎(chǔ)上半規(guī)管壺腹位于前庭上外方外半規(guī)管壺腹位于前庭下外方后半規(guī)管壺腹位于前庭后下方總腳位于前庭后上方掌握半規(guī)管及壺腹端的解剖是理解前庭生理基本原則的基礎(chǔ)10

骨迷路模式圖及標(biāo)本BonyLabyrinth

骨迷路模式圖及標(biāo)本BonyLabyrinth11

膜迷路Membraneouslabyrinth膜半規(guī)管膜半規(guī)管附著于骨半規(guī)管的內(nèi)側(cè)，約占骨半規(guī)管腔隙的1/4，借5孔與橢圓囊相通在骨壺腹的部位，膜半規(guī)管亦膨大為膜壺腹

膜迷路Membraneouslabyrinth膜半規(guī)管12

膜迷路Membraneouslabyrinth骨迷路內(nèi)的膜性結(jié)構(gòu)，受到骨結(jié)構(gòu)的保護(hù)；僅占骨性管腔1/5左右；前庭感受器位于其中；含有內(nèi)淋巴液；與骨迷路之間充滿著外淋巴液；結(jié)構(gòu)上，包括三管、兩囊和內(nèi)淋巴管系統(tǒng)。

膜迷路Membraneouslabyrinth13

膜迷路MembranousLabyrinth橫截面積0.4毫米,各形成2/3的圓,直徑6.5毫米

膜迷路MembranousLabyrinth橫截面積0.14

兩類前庭感受器TwoVestibularReceptors內(nèi)淋巴比重：1.003壺腹嵴比重：1.003耳石比重：2.71嵴帽從壺腹嵴的表面伸向壺腹的頂部，形成了一種防水的封閉結(jié)構(gòu)

兩類前庭感受器TwoVestibularRecepto15

球囊與橢圓囊Sccale&Utricule

球囊與橢圓囊Sccale&Utricule16

骨性半規(guī)管BonySemicircularCanals

骨性半規(guī)管BonySemicircularCanals17

兩側(cè)半規(guī)管的空間關(guān)系SpatialRelationship

兩側(cè)半規(guī)管的空間關(guān)系SpatialRelationshi18

示意圖SchematicDiagram

示意圖SchematicDiagram19

壺腹嵴SchematicDiagram

壺腹嵴SchematicDiagram20

壺腹嵴CristaAmpularis1.壺腹嵴位于半規(guī)管的壺腹內(nèi)；2.由毛細(xì)胞、支持細(xì)胞和嵴帽構(gòu)成；3.壺腹嵴與半規(guī)管的長(zhǎng)軸相垂直，嵴帽存在于半規(guī)管和橢圓囊之間，形成兩者的結(jié)構(gòu)分隔；4.隨內(nèi)淋巴液的流動(dòng)，嵴帽牽動(dòng)毛細(xì)胞的纖毛偏移。

壺腹嵴CristaAmpularis21

嵴帽CupulaAmpularis附著在壺腹嵴上；將橢圓囊與半規(guī)管相隔離；主要為粘多糖類物質(zhì)；具有彈性；質(zhì)量與內(nèi)淋巴相同，不構(gòu)成重力影響；隨內(nèi)淋巴液流動(dòng)發(fā)生偏移；內(nèi)淋巴與毛細(xì)胞之間傳感器。

嵴帽CupulaAmpularis22

前庭毛細(xì)胞VestibularHairCells前庭感受器的基本單元；前庭有I和II型毛細(xì)胞；頂端均有一個(gè)較長(zhǎng)的動(dòng)纖毛和數(shù)根靜纖毛；朝向動(dòng)纖毛偏倒，毛細(xì)胞去極化；反之則極化靜息放電：90Hz/s

前庭毛細(xì)胞VestibularHairCells23

半規(guī)管的功能Hydrodynamics半規(guī)管內(nèi)充滿著內(nèi)淋巴液，感覺性毛細(xì)胞沐浴其中，構(gòu)成了毛細(xì)胞纖毛隨波逐流的互動(dòng)模式；半規(guī)管半環(huán)形的構(gòu)型，沿其組成的平面進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，對(duì)內(nèi)淋巴液的作用力最大；因此，半規(guī)管司理著各自平面上的頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；半規(guī)管的動(dòng)態(tài)功能遵循三個(gè)基本規(guī)律，即Flourens-Ewald、EwaldI和II定律。

半規(guī)管的功能Hydrodynamics24

內(nèi)淋巴液的流動(dòng)方向DirectionofEndolymphFlow半規(guī)管的內(nèi)淋巴液呈線性特征,僅能夠沿著管腔的長(zhǎng)軸流動(dòng);沿著半規(guī)管的長(zhǎng)軸進(jìn)行往返運(yùn)動(dòng),即朝向壺腹和離開壺腹兩個(gè)方向;壺腹嵴毛細(xì)胞的纖毛排列次序決定了內(nèi)淋巴液流動(dòng)引發(fā)的功能興奮抑或抑制;朝向動(dòng)纖毛方向的偏斜,毛細(xì)胞興奮;反之,則抑制。

內(nèi)淋巴液的流動(dòng)方向DirectionofEndolym25

Flourens定律Flourens·LawPierreFlourens,(1794－1867)，法國(guó)神經(jīng)生理和解剖學(xué)家。1823年，他分別破壞鴿子三個(gè)半規(guī)管后，發(fā)現(xiàn)鴿子會(huì)發(fā)生不同平面的傾倒和眼球震顫，被人們稱為Flourens定律，即半規(guī)管受到刺激后僅出現(xiàn)所在解剖平面的眼震，即水平規(guī)管為水平眼振、上半規(guī)管為垂直眼振，后半規(guī)管多為旋轉(zhuǎn)性眼震。

Flourens定律Flourens·Law26

眼震與半規(guī)管平面一致Nystagmus

眼震與半規(guī)管平面一致Nystagmus27

眼球的運(yùn)動(dòng)EyeMovement

眼球的運(yùn)動(dòng)EyeMovement28

功能意義FunctionalImplication這個(gè)定律的重要性在于眼震的平面能夠體現(xiàn)責(zé)任半規(guī)管；同時(shí)，采用不同平面上的搖頭，誘發(fā)相應(yīng)的眼震，進(jìn)而推斷對(duì)應(yīng)半規(guī)管的功能狀態(tài)。

功能意義FunctionalImplication這個(gè)定29關(guān)于這個(gè)定律ViewabouttheLaw

五十余年后，德國(guó)人Ewald更為詳盡地研究了半規(guī)管與眼震的關(guān)系，再次確認(rèn)了Flourens定律的內(nèi)容，即眼震與所受刺激半規(guī)管的平面一致；同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)半規(guī)管內(nèi)淋巴液流動(dòng)與功能之間的關(guān)系，便有了Ewald第I、II和III定律。關(guān)于這個(gè)定律ViewabouttheLaw

30為何不同的半規(guī)管耳石會(huì)出現(xiàn)不同的眼震呢？

半規(guī)管與眼外肌的關(guān)系后半規(guī)管上半規(guī)管外半規(guī)管為何不同的半規(guī)管耳石會(huì)出現(xiàn)不同的眼震呢？

半規(guī)管與眼外肌的關(guān)31

Ewald第I定律外半規(guī)管內(nèi)，內(nèi)淋巴液朝向壺腹流動(dòng)，導(dǎo)致該半規(guī)管功能的興奮；反之則形成抑制；后和上半規(guī)管內(nèi)，淋巴液的流動(dòng)形成的刺激相反，即向壺腹側(cè)流動(dòng)產(chǎn)生抑制，離壺腹流動(dòng)造成興奮；這些現(xiàn)象與毛細(xì)胞動(dòng)纖毛的分布不同有關(guān)。

Ewald第I定律32

理論基礎(chǔ)ThoreticalBackground毛細(xì)胞的纖毛分布關(guān)乎感受器的去極化過程；朝向動(dòng)纖毛偏移，引發(fā)毛細(xì)胞的去極化；反之，則導(dǎo)致毛細(xì)胞極化；外半規(guī)管內(nèi)，動(dòng)毛排列靠近橢圓囊側(cè)；而上和后半規(guī)管則位于半規(guī)管側(cè)，這是內(nèi)淋巴液流動(dòng)引發(fā)半規(guī)管功能興奮和抑制的組織學(xué)基礎(chǔ)。

理論基礎(chǔ)ThoreticalBackground33

外半規(guī)管HorizontalCanals

外半規(guī)管HorizontalCanals34

臨床意義ClinicalImplication前庭感受器是一個(gè)對(duì)稱性器官，兩側(cè)功能的對(duì)等對(duì)于平衡的調(diào)節(jié)十分重要；眩暈是前庭功能不對(duì)稱產(chǎn)生的空間位置感的錯(cuò)覺；半規(guī)管疾病多造成旋轉(zhuǎn)性眩暈，因?yàn)樗鼈冎饕纠斫羌铀俣冗\(yùn)動(dòng)的平衡調(diào)節(jié)。眼震的快相源自前庭功能亢進(jìn)側(cè)半規(guī)管，可用于判斷病側(cè)半規(guī)管的功能狀態(tài)。

臨床意義ClinicalImplication35

耳石Otolith

耳石Otolith36

Ewald第II定律眼震是前庭的一面鏡子；眼震有快慢相；慢相反映了半規(guī)管的前庭-眼反射；中樞神經(jīng)司理眼震的快相，作為眼震的方向記錄；眼震的快相指向前庭功能亢進(jìn)側(cè)。

Ewald第II定律37

耳石癥BenignParoxymalPositionalVertigo耳石的脫落進(jìn)入半規(guī)管后，可以改變壺腹嵴的功能特點(diǎn)；半規(guī)管具有了重力感受器的作用；隨著體位的改變，耳石碎屑撞擊壺腹嵴，使得責(zé)任半規(guī)管的功能亢進(jìn)，形成眩暈的癥狀；耳石脫落后駐足半規(guī)管的位置不同，可以將其分為管石癥和嵴帽結(jié)石癥；耳石嵌頓癥和短臂耳石癥的可能性存在。

耳石癥BenignParoxymalPositional38

前庭生理基本原則1、前庭眼反射Vestibulo-ocularReflex1.當(dāng)頭向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，同側(cè)外半規(guī)管內(nèi)淋巴液朝向壺腹流動(dòng)；2.壺腹嵴毛細(xì)胞的纖毛朝向動(dòng)纖毛方向偏倒，引發(fā)去極化；3.神經(jīng)沖動(dòng)沿著前庭神經(jīng)傳至腦干的前庭神經(jīng)核；4.交叉?zhèn)鲗?dǎo)至對(duì)側(cè)外展神經(jīng)核；5.分別通過外展神經(jīng)引發(fā)外直肌的收縮；同時(shí)，傳至對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核，通過動(dòng)眼神經(jīng)引起內(nèi)直肌收縮。結(jié)果導(dǎo)致眼球朝向?qū)?cè)運(yùn)動(dòng)，形成慢相；6.當(dāng)眼球移動(dòng)至眼眶的最外極限時(shí)，啟動(dòng)中樞矯正，使眼球朝相反方向快速返回，形成快相。

前庭生理基本原則1、前庭眼反射Vestibulo-ocul39

神經(jīng)經(jīng)路NervePathway前庭通過反射維持視覺穩(wěn)定和姿勢(shì)平衡晃動(dòng)：視覺調(diào)節(jié)潛伏期100ms前庭反射潛伏期：7ms前庭脊髓反射其他視動(dòng)系統(tǒng)如平滑追蹤等也參與（低頻）這些系統(tǒng)對(duì)高頻率、高速度的頭部運(yùn)動(dòng)無(wú)效

神經(jīng)經(jīng)路NervePathway前庭通過反射維持40前庭生理基本原則2、半規(guī)管感受頭部角加速度半規(guī)管感受的是加速度，而不是速度前庭生理基本原則2、半規(guī)管感受頭部角加速度半規(guī)管感受的是加速41前庭生理基本原則3、耳石感受直線加速度單側(cè)橢圓囊損害時(shí)大腦認(rèn)為頭部?jī)A向?qū)?cè)OTR:三聯(lián)征1反向偏斜、2、頭斜、3、眼球共軛扭轉(zhuǎn)眼底片前庭生理基本原則3、耳石感受直線加速度單側(cè)橢圓囊損害時(shí)大腦認(rèn)42前庭生理基本原則4、頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)總是引起一側(cè)半規(guī)管興奮而對(duì)側(cè)同平面偶聯(lián)的半規(guī)管抑制一側(cè)興奮反應(yīng)=另一側(cè)抑制反應(yīng)偶聯(lián)半規(guī)管雙側(cè)水平前半規(guī)管和后半規(guī)管興奮-抑制推-拉現(xiàn)象前庭生理基本原則4、頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)總是引起一側(cè)半規(guī)管興奮而對(duì)側(cè)43前庭生理基本原則5、單個(gè)半規(guī)管興奮后引起的眼球運(yùn)動(dòng)與該半規(guī)管的空間位置關(guān)系一致（FlourenLaw）PRM復(fù)位B位：扭轉(zhuǎn)向上向地眼震前庭生理基本原則5、單個(gè)半規(guī)管興奮后引起的眼球運(yùn)動(dòng)與該半規(guī)管44前庭生理基本原則6、多個(gè)半規(guī)管受累的矢量和考慮雙側(cè)后半規(guī)管，懸頭位出現(xiàn)垂直向上眼震前庭生理基本原則6、多個(gè)半規(guī)管受累的矢量和考慮雙側(cè)后半規(guī)管，45前庭生理基本原則7、半規(guī)管平面上的頭部運(yùn)動(dòng)，對(duì)該半規(guī)管的刺激是最大的同理可以理解下列誘發(fā)試驗(yàn)及檢查：水平半規(guī)管：rolltest水平半規(guī)管甩頭試驗(yàn)后，前半規(guī)管甩頭試驗(yàn)搖頭試驗(yàn)變溫試驗(yàn)前庭生理基本原則7、半規(guī)管平面上的頭部運(yùn)動(dòng)，對(duì)該半規(guī)管的刺激46前庭生理基本原則8、對(duì)于頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)僅有半規(guī)管的信號(hào)尚不足驅(qū)動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)，完整的VOR還需中樞介導(dǎo)的速度儲(chǔ)存（velocitystorge）BPPV：水平半規(guī)管受累時(shí)眼震速度大于，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于后半規(guī)管（水平半規(guī)管速度儲(chǔ)存是后半規(guī)管的2-3倍）搖頭試驗(yàn)結(jié)果解釋：前庭生理基本原則8、對(duì)于頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)僅有半規(guī)管的信號(hào)尚不足驅(qū)47前庭生理基本原則9、Ewaldfirstlaw垂直半規(guī)管內(nèi)淋巴向壺腹運(yùn)動(dòng)：抑制

內(nèi)淋巴遠(yuǎn)離壺腹運(yùn)動(dòng)：興奮水平半規(guī)管：內(nèi)淋巴遠(yuǎn)離壺腹運(yùn)動(dòng)：抑制

內(nèi)淋巴向壺腹運(yùn)動(dòng)：興奮與半規(guī)管中毛細(xì)胞排列相關(guān)前庭生理基本原則9、Ewaldfirstlaw垂直半規(guī)管48前庭生理基本原則10、Ewaldsecondlaw相同的刺激：興奮反應(yīng)>抑制反應(yīng)興奮：90400抑制：900前庭生理基本原則10、Ewaldsecondlaw相同49

半環(huán)形的結(jié)構(gòu)SemicircularShape每個(gè)半規(guī)管都呈不完全的環(huán)狀，故稱半規(guī)管；各有壺腹和單腳，后和上半規(guī)管共享一單腳，也叫總腳。因此，三個(gè)半規(guī)管共有5個(gè)開口通至橢圓囊；以壺腹嵴為界，將橢圓囊一側(cè)的管腔稱為短臂，而遠(yuǎn)心端則為長(zhǎng)臂，后者占據(jù)半規(guī)管大部分；壺腹嵴是半規(guī)管的感受器所在部位。

半環(huán)形的結(jié)構(gòu)SemicircularShape50

半規(guī)管SemicircularCanals雙側(cè)半規(guī)管形成互補(bǔ)的空間關(guān)系；半規(guī)管擁有外、后和上半規(guī)管；各自司理著不同平面上的運(yùn)動(dòng)；參與旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的平衡調(diào)節(jié)。

半規(guī)管SemicircularCanals51BPPV概況目前應(yīng)占眩暈門診的17%左右BPPV是最常見的周圍性眩暈癥，但減少BPPV的泛化又?jǐn)[在了我們面前。平均年齡：50歲左右女：男=2:1BPPV概況目前應(yīng)占眩暈門診的17%左右52PC-BPPV的眼震特征1、垂直扭轉(zhuǎn)性眼震（垂直成分向上級(jí)，扭轉(zhuǎn)成分向地）2、誘發(fā)、復(fù)位過程中，眼震方向和形式不變?cè)颍憾潭际菑膲馗苟讼蚍菈馗苟肆鲃?dòng)，半規(guī)管處于興奮狀態(tài)（EwaldⅢ）未復(fù)位回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)PC-BPPV的眼震特征1、垂直扭轉(zhuǎn)性眼震（垂直成分向上級(jí)，53

PC-BPPV的手法復(fù)位原則：耳石只能從半規(guī)管總腳處返回橢圓囊，而不能從壺腹嵴處直接返回。1、PRM也稱改良Epley手法2、Semont鍛煉PC-BPPV的手法復(fù)位原則：耳石只能從半規(guī)管總腳處返回54

PRMPRM55外周前庭系統(tǒng)解剖生理及原則課件56三SEMONT三SEMONT57

觀察眼震有助于判斷復(fù)位PRM復(fù)位：C/D位扭轉(zhuǎn)向上向地眼震---水平扭轉(zhuǎn)向下向地眼震---反向扭轉(zhuǎn)向上離地眼震---成功觀察眼震有助于判斷復(fù)位PRM復(fù)位：C/D位扭轉(zhuǎn)向上向地眼震58兩種復(fù)位方法的優(yōu)劣PRM:肥胖效好，對(duì)壺腹嵴頂耳石無(wú)效，

主要針對(duì)半規(guī)管耳石癥，相對(duì)簡(jiǎn)單Semont：肥胖者差，主要針對(duì)壺腹嵴頂耳石，

對(duì)半規(guī)管耳石癥也有效，相對(duì)復(fù)雜

兩種方法總的有效率基本等同兩種復(fù)位方法的優(yōu)劣PRM:肥胖效好，對(duì)壺腹嵴59HC-BPPV誘發(fā)試驗(yàn)：平臥側(cè)頭試驗(yàn)（RollTest）HC-BPPV誘發(fā)試驗(yàn)：平臥側(cè)頭試驗(yàn)（RollTest）60HC-BPPV判斷：Ewald第二定律水平離地性眼震---粘附耳石（嵴頂結(jié)石）水平向地性眼震---游離耳石（管結(jié)石）HC-BPPV判斷：Ewald第二定律水平離地性眼震---粘61HC-BPPV眼震特點(diǎn)及病因約30%的患者其眼震表現(xiàn)為水平略扭轉(zhuǎn)-------此時(shí)易和后半規(guī)管混淆水平半規(guī)管BPPV:其他判斷方法1、BowandLean水平向地（游離耳石）低頭眼震---向患側(cè)抬頭眼震---向健側(cè)

HC-BPPV眼震特點(diǎn)及病因約30%的患者其眼震表現(xiàn)為水平略62水平半規(guī)管BPPV:其他判斷方法

2、Lyingdownnystagmus=lean

水平向地(游離耳石)---向健側(cè)

水平離地（粘附耳石）

----向患側(cè)

水平半規(guī)管BPPV:其他判斷方法

2、Lyingdown63水平半規(guī)管BPPV:其他判斷方法龐杜3、Spaneousnystagmusandnullpoints坐位低頭30度也可使自發(fā)眼震消失第一眼震消失點(diǎn)：患側(cè)在F鏡下，粘附耳石自發(fā)眼震向患側(cè)，游離耳石自發(fā)眼震向健側(cè)水平半規(guī)管BPPV:其他判斷方法龐杜3、Spaneousn64HC-BPPV復(fù)位方法：半規(guī)管耳石癥Barbecue翻滾法（Lempert法）：

平臥后連續(xù)向健側(cè)翻滾3個(gè)90度其他方法：Gufoni(側(cè)躺-45度Log-roll)(180度)健側(cè)延長(zhǎng)強(qiáng)迫臥位（48h）HC-BPPV復(fù)位方法：半規(guī)管耳石癥Barbecue翻滾法65Gufoni向地性：向健側(cè)倒頭向地甩離地性：向患側(cè)倒，頭向上甩復(fù)位記憶方法：

向眼震弱側(cè)倒，向眼震方向甩頭Gufoni向地性：66AC-BPPV臨床表現(xiàn)及誘發(fā)試驗(yàn)與PC-BPPV類似臨床表現(xiàn)：眼震方向主要向下扭轉(zhuǎn)成分常不明顯常常兩側(cè)陽(yáng)性AC-BPPV臨床表現(xiàn)及誘發(fā)試驗(yàn)與PC-BPPV類似67外周前庭系統(tǒng)解剖生理及原則課件68復(fù)位后的不適表現(xiàn)減輕背負(fù)狀態(tài)重新增加負(fù)荷在這個(gè)過程中，橢圓囊可能發(fā)生減負(fù)荷與再負(fù)荷的變化，其中主要是耳石碎屑的脫落與回歸，首當(dāng)其沖的便是橢圓囊的耳石器，必然造成或多或少的功能改變；其后，隨著調(diào)節(jié)機(jī)制逐漸恢復(fù)正常水平。Hong等對(duì)于BPPV患者SVVT的研究，結(jié)論也證實(shí)了BPPV患者合并有橢圓囊功能的紊亂，這就為橢圓囊的耳石脫落形成的減負(fù)荷提供了進(jìn)一步的佐證原狀態(tài)復(fù)位后的不適表現(xiàn)減輕背負(fù)狀態(tài)重新增加負(fù)荷在這個(gè)過程中，橢圓69精品課件精品課件70外周前庭系統(tǒng)解剖生理及原則河北醫(yī)大二院耳鼻咽喉二科

外周前庭系統(tǒng)解剖生理及原則河北醫(yī)大二院耳鼻咽喉二科71耳的結(jié)構(gòu)StructureoftheEar耳的結(jié)構(gòu)StructureoftheEar72

前庭感覺VestibularSense前庭覺是平衡覺的重要組成部分；主要來源于前庭感受器；前庭感受器位于耳的迷路內(nèi)；除了聽覺外，內(nèi)耳還參與平衡的調(diào)節(jié)過程，感受外界的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與空間位置；前庭覺=耳=內(nèi)耳=前庭迷路。

前庭感覺VestibularSense73

前庭感受器的構(gòu)造StructureofVestibularReceptors人耳分為三個(gè)部分，即1.外耳:耳廓與外耳道;2.中耳:鼓室、乳突、鼓竇、咽鼓管和莖突；3.內(nèi)耳：即迷路，包含著前庭感受器。

前庭感受器的構(gòu)造StructureofVestibul74

顱骨中的內(nèi)耳InnerEarsinTemporalBones

顱骨中的內(nèi)耳InnerEarsinTemporalBo75

骨迷路BonyLabyrinth

骨迷路BonyLabyrinth76

內(nèi)耳InnerEarsorLabyrinths內(nèi)耳又稱迷路，深居頭顱的顳骨內(nèi)，無(wú)法直接窺視，使得我們對(duì)此的認(rèn)識(shí)受到了很大的限制，常常讓我們迷茫在路上；對(duì)于為數(shù)不少的耳科醫(yī)生來說，學(xué)習(xí)前庭診治眩暈富有不小的挑戰(zhàn)，甚或讓我們?yōu)榇硕K生不倦地學(xué)習(xí)。

內(nèi)耳InnerEarsorLabyrinths77

迷路的結(jié)構(gòu)StructureoftheLabyrinth迷路，與內(nèi)耳同義包括骨迷路與膜迷路。其中，膜迷路被覆堅(jiān)硬的骨迷路，包容著前庭感受器。與顳骨不同，骨迷路來源于神經(jīng)外胚層，屬于人體最為堅(jiān)硬的骨質(zhì)。根據(jù)功能，迷路分為以下兩個(gè)部分：1.骨迷路主要為半規(guī)管、前庭與耳蝸;2.膜迷路則由半規(guī)管、球囊、橢圓囊和內(nèi)淋巴管構(gòu)成。

迷路的結(jié)構(gòu)StructureoftheLabyrin78掌握半規(guī)管及壺腹端的解剖是理解前庭生理基本原則的基礎(chǔ)上半規(guī)管壺腹位于前庭上外方外半規(guī)管壺腹位于前庭下外方后半規(guī)管壺腹位于前庭后下方總腳位于前庭后上方掌握半規(guī)管及壺腹端的解剖是理解前庭生理基本原則的基礎(chǔ)79

骨迷路模式圖及標(biāo)本BonyLabyrinth

骨迷路模式圖及標(biāo)本BonyLabyrinth80

膜迷路Membraneouslabyrinth膜半規(guī)管膜半規(guī)管附著于骨半規(guī)管的內(nèi)側(cè)，約占骨半規(guī)管腔隙的1/4，借5孔與橢圓囊相通在骨壺腹的部位，膜半規(guī)管亦膨大為膜壺腹

膜迷路Membraneouslabyrinth膜半規(guī)管81

膜迷路Membraneouslabyrinth骨迷路內(nèi)的膜性結(jié)構(gòu)，受到骨結(jié)構(gòu)的保護(hù)；僅占骨性管腔1/5左右；前庭感受器位于其中；含有內(nèi)淋巴液；與骨迷路之間充滿著外淋巴液；結(jié)構(gòu)上，包括三管、兩囊和內(nèi)淋巴管系統(tǒng)。

膜迷路Membraneouslabyrinth82

膜迷路MembranousLabyrinth橫截面積0.4毫米,各形成2/3的圓,直徑6.5毫米

膜迷路MembranousLabyrinth橫截面積0.83

兩類前庭感受器TwoVestibularReceptors內(nèi)淋巴比重：1.003壺腹嵴比重：1.003耳石比重：2.71嵴帽從壺腹嵴的表面伸向壺腹的頂部，形成了一種防水的封閉結(jié)構(gòu)

兩類前庭感受器TwoVestibularRecepto84

球囊與橢圓囊Sccale&Utricule

球囊與橢圓囊Sccale&Utricule85

骨性半規(guī)管BonySemicircularCanals

骨性半規(guī)管BonySemicircularCanals86

兩側(cè)半規(guī)管的空間關(guān)系SpatialRelationship

兩側(cè)半規(guī)管的空間關(guān)系SpatialRelationshi87

示意圖SchematicDiagram

示意圖SchematicDiagram88

壺腹嵴SchematicDiagram

壺腹嵴SchematicDiagram89

壺腹嵴CristaAmpularis1.壺腹嵴位于半規(guī)管的壺腹內(nèi)；2.由毛細(xì)胞、支持細(xì)胞和嵴帽構(gòu)成；3.壺腹嵴與半規(guī)管的長(zhǎng)軸相垂直，嵴帽存在于半規(guī)管和橢圓囊之間，形成兩者的結(jié)構(gòu)分隔；4.隨內(nèi)淋巴液的流動(dòng)，嵴帽牽動(dòng)毛細(xì)胞的纖毛偏移。

壺腹嵴CristaAmpularis90

嵴帽CupulaAmpularis附著在壺腹嵴上；將橢圓囊與半規(guī)管相隔離；主要為粘多糖類物質(zhì)；具有彈性；質(zhì)量與內(nèi)淋巴相同，不構(gòu)成重力影響；隨內(nèi)淋巴液流動(dòng)發(fā)生偏移；內(nèi)淋巴與毛細(xì)胞之間傳感器。

嵴帽CupulaAmpularis91

前庭毛細(xì)胞VestibularHairCells前庭感受器的基本單元；前庭有I和II型毛細(xì)胞；頂端均有一個(gè)較長(zhǎng)的動(dòng)纖毛和數(shù)根靜纖毛；朝向動(dòng)纖毛偏倒，毛細(xì)胞去極化；反之則極化靜息放電：90Hz/s

前庭毛細(xì)胞VestibularHairCells92

半規(guī)管的功能Hydrodynamics半規(guī)管內(nèi)充滿著內(nèi)淋巴液，感覺性毛細(xì)胞沐浴其中，構(gòu)成了毛細(xì)胞纖毛隨波逐流的互動(dòng)模式；半規(guī)管半環(huán)形的構(gòu)型，沿其組成的平面進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，對(duì)內(nèi)淋巴液的作用力最大；因此，半規(guī)管司理著各自平面上的頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；半規(guī)管的動(dòng)態(tài)功能遵循三個(gè)基本規(guī)律，即Flourens-Ewald、EwaldI和II定律。

半規(guī)管的功能Hydrodynamics93

內(nèi)淋巴液的流動(dòng)方向DirectionofEndolymphFlow半規(guī)管的內(nèi)淋巴液呈線性特征,僅能夠沿著管腔的長(zhǎng)軸流動(dòng);沿著半規(guī)管的長(zhǎng)軸進(jìn)行往返運(yùn)動(dòng),即朝向壺腹和離開壺腹兩個(gè)方向;壺腹嵴毛細(xì)胞的纖毛排列次序決定了內(nèi)淋巴液流動(dòng)引發(fā)的功能興奮抑或抑制;朝向動(dòng)纖毛方向的偏斜,毛細(xì)胞興奮;反之,則抑制。

內(nèi)淋巴液的流動(dòng)方向DirectionofEndolym94

Flourens定律Flourens·LawPierreFlourens,(1794－1867)，法國(guó)神經(jīng)生理和解剖學(xué)家。1823年，他分別破壞鴿子三個(gè)半規(guī)管后，發(fā)現(xiàn)鴿子會(huì)發(fā)生不同平面的傾倒和眼球震顫，被人們稱為Flourens定律，即半規(guī)管受到刺激后僅出現(xiàn)所在解剖平面的眼震，即水平規(guī)管為水平眼振、上半規(guī)管為垂直眼振，后半規(guī)管多為旋轉(zhuǎn)性眼震。

Flourens定律Flourens·Law95

眼震與半規(guī)管平面一致Nystagmus

眼震與半規(guī)管平面一致Nystagmus96

眼球的運(yùn)動(dòng)EyeMovement

眼球的運(yùn)動(dòng)EyeMovement97

功能意義FunctionalImplication這個(gè)定律的重要性在于眼震的平面能夠體現(xiàn)責(zé)任半規(guī)管；同時(shí)，采用不同平面上的搖頭，誘發(fā)相應(yīng)的眼震，進(jìn)而推斷對(duì)應(yīng)半規(guī)管的功能狀態(tài)。

功能意義FunctionalImplication這個(gè)定98關(guān)于這個(gè)定律ViewabouttheLaw

五十余年后，德國(guó)人Ewald更為詳盡地研究了半規(guī)管與眼震的關(guān)系，再次確認(rèn)了Flourens定律的內(nèi)容，即眼震與所受刺激半規(guī)管的平面一致；同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)半規(guī)管內(nèi)淋巴液流動(dòng)與功能之間的關(guān)系，便有了Ewald第I、II和III定律。關(guān)于這個(gè)定律ViewabouttheLaw

99為何不同的半規(guī)管耳石會(huì)出現(xiàn)不同的眼震呢？

半規(guī)管與眼外肌的關(guān)系后半規(guī)管上半規(guī)管外半規(guī)管為何不同的半規(guī)管耳石會(huì)出現(xiàn)不同的眼震呢？

半規(guī)管與眼外肌的關(guān)100

Ewald第I定律外半規(guī)管內(nèi)，內(nèi)淋巴液朝向壺腹流動(dòng)，導(dǎo)致該半規(guī)管功能的興奮；反之則形成抑制；后和上半規(guī)管內(nèi)，淋巴液的流動(dòng)形成的刺激相反，即向壺腹側(cè)流動(dòng)產(chǎn)生抑制，離壺腹流動(dòng)造成興奮；這些現(xiàn)象與毛細(xì)胞動(dòng)纖毛的分布不同有關(guān)。

Ewald第I定律101

理論基礎(chǔ)ThoreticalBackground毛細(xì)胞的纖毛分布關(guān)乎感受器的去極化過程；朝向動(dòng)纖毛偏移，引發(fā)毛細(xì)胞的去極化；反之，則導(dǎo)致毛細(xì)胞極化；外半規(guī)管內(nèi)，動(dòng)毛排列靠近橢圓囊側(cè)；而上和后半規(guī)管則位于半規(guī)管側(cè)，這是內(nèi)淋巴液流動(dòng)引發(fā)半規(guī)管功能興奮和抑制的組織學(xué)基礎(chǔ)。

理論基礎(chǔ)ThoreticalBackground102

外半規(guī)管HorizontalCanals

外半規(guī)管HorizontalCanals103

臨床意義ClinicalImplication前庭感受器是一個(gè)對(duì)稱性器官，兩側(cè)功能的對(duì)等對(duì)于平衡的調(diào)節(jié)十分重要；眩暈是前庭功能不對(duì)稱產(chǎn)生的空間位置感的錯(cuò)覺；半規(guī)管疾病多造成旋轉(zhuǎn)性眩暈，因?yàn)樗鼈冎饕纠斫羌铀俣冗\(yùn)動(dòng)的平衡調(diào)節(jié)。眼震的快相源自前庭功能亢進(jìn)側(cè)半規(guī)管，可用于判斷病側(cè)半規(guī)管的功能狀態(tài)。

臨床意義ClinicalImplication104

耳石Otolith

耳石Otolith105

Ewald第II定律眼震是前庭的一面鏡子；眼震有快慢相；慢相反映了半規(guī)管的前庭-眼反射；中樞神經(jīng)司理眼震的快相，作為眼震的方向記錄；眼震的快相指向前庭功能亢進(jìn)側(cè)。

Ewald第II定律106

耳石癥BenignParoxymalPositionalVertigo耳石的脫落進(jìn)入半規(guī)管后，可以改變壺腹嵴的功能特點(diǎn)；半規(guī)管具有了重力感受器的作用；隨著體位的改變，耳石碎屑撞擊壺腹嵴，使得責(zé)任半規(guī)管的功能亢進(jìn)，形成眩暈的癥狀；耳石脫落后駐足半規(guī)管的位置不同，可以將其分為管石癥和嵴帽結(jié)石癥；耳石嵌頓癥和短臂耳石癥的可能性存在。

耳石癥BenignParoxymalPositional107

前庭生理基本原則1、前庭眼反射Vestibulo-ocularReflex1.當(dāng)頭向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，同側(cè)外半規(guī)管內(nèi)淋巴液朝向壺腹流動(dòng)；2.壺腹嵴毛細(xì)胞的纖毛朝向動(dòng)纖毛方向偏倒，引發(fā)去極化；3.神經(jīng)沖動(dòng)沿著前庭神經(jīng)傳至腦干的前庭神經(jīng)核；4.交叉?zhèn)鲗?dǎo)至對(duì)側(cè)外展神經(jīng)核；5.分別通過外展神經(jīng)引發(fā)外直肌的收縮；同時(shí)，傳至對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核，通過動(dòng)眼神經(jīng)引起內(nèi)直肌收縮。結(jié)果導(dǎo)致眼球朝向?qū)?cè)運(yùn)動(dòng)，形成慢相；6.當(dāng)眼球移動(dòng)至眼眶的最外極限時(shí)，啟動(dòng)中樞矯正，使眼球朝相反方向快速返回，形成快相。

前庭生理基本原則1、前庭眼反射Vestibulo-ocul108

神經(jīng)經(jīng)路NervePathway前庭通過反射維持視覺穩(wěn)定和姿勢(shì)平衡晃動(dòng)：視覺調(diào)節(jié)潛伏期100ms前庭反射潛伏期：7ms前庭脊髓反射其他視動(dòng)系統(tǒng)如平滑追蹤等也參與（低頻）這些系統(tǒng)對(duì)高頻率、高速度的頭部運(yùn)動(dòng)無(wú)效

神經(jīng)經(jīng)路NervePathway前庭通過反射維持109前庭生理基本原則2、半規(guī)管感受頭部角加速度半規(guī)管感受的是加速度，而不是速度前庭生理基本原則2、半規(guī)管感受頭部角加速度半規(guī)管感受的是加速110前庭生理基本原則3、耳石感受直線加速度單側(cè)橢圓囊損害時(shí)大腦認(rèn)為頭部?jī)A向?qū)?cè)OTR:三聯(lián)征1反向偏斜、2、頭斜、3、眼球共軛扭轉(zhuǎn)眼底片前庭生理基本原則3、耳石感受直線加速度單側(cè)橢圓囊損害時(shí)大腦認(rèn)111前庭生理基本原則4、頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)總是引起一側(cè)半規(guī)管興奮而對(duì)側(cè)同平面偶聯(lián)的半規(guī)管抑制一側(cè)興奮反應(yīng)=另一側(cè)抑制反應(yīng)偶聯(lián)半規(guī)管雙側(cè)水平前半規(guī)管和后半規(guī)管興奮-抑制推-拉現(xiàn)象前庭生理基本原則4、頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)總是引起一側(cè)半規(guī)管興奮而對(duì)側(cè)112前庭生理基本原則5、單個(gè)半規(guī)管興奮后引起的眼球運(yùn)動(dòng)與該半規(guī)管的空間位置關(guān)系一致（FlourenLaw）PRM復(fù)位B位：扭轉(zhuǎn)向上向地眼震前庭生理基本原則5、單個(gè)半規(guī)管興奮后引起的眼球運(yùn)動(dòng)與該半規(guī)管113前庭生理基本原則6、多個(gè)半規(guī)管受累的矢量和考慮雙側(cè)后半規(guī)管，懸頭位出現(xiàn)垂直向上眼震前庭生理基本原則6、多個(gè)半規(guī)管受累的矢量和考慮雙側(cè)后半規(guī)管，114前庭生理基本原則7、半規(guī)管平面上的頭部運(yùn)動(dòng)，對(duì)該半規(guī)管的刺激是最大的同理可以理解下列誘發(fā)試驗(yàn)及檢查：水平半規(guī)管：rolltest水平半規(guī)管甩頭試驗(yàn)后，前半規(guī)管甩頭試驗(yàn)搖頭試驗(yàn)變溫試驗(yàn)前庭生理基本原則7、半規(guī)管平面上的頭部運(yùn)動(dòng)，對(duì)該半規(guī)管的刺激115前庭生理基本原則8、對(duì)于頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)僅有半規(guī)管的信號(hào)尚不足驅(qū)動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)，完整的VOR還需中樞介導(dǎo)的速度儲(chǔ)存（velocitystorge）BPPV：水平半規(guī)管受累時(shí)眼震速度大于，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于后半規(guī)管（水平半規(guī)管速度儲(chǔ)存是后半規(guī)管的2-3倍）搖頭試驗(yàn)結(jié)果解釋：前庭生理基本原則8、對(duì)于頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)僅有半規(guī)管的信號(hào)尚不足驅(qū)116前庭生理基本原則9、Ewaldfirstlaw垂直半規(guī)管內(nèi)淋巴向壺腹運(yùn)動(dòng)：抑制

內(nèi)淋巴遠(yuǎn)離壺腹運(yùn)動(dòng)：興奮水平半規(guī)管：內(nèi)淋巴遠(yuǎn)離壺腹運(yùn)動(dòng)：抑制

內(nèi)淋巴向壺腹運(yùn)動(dòng)：興奮與半規(guī)管中毛細(xì)胞排列相關(guān)前庭生理基本原則9、Ewaldfirstlaw垂直半規(guī)管117前庭生理基本原則10、Ewaldsecondlaw相同的刺激：興奮反應(yīng)>抑制反應(yīng)興奮：90400抑制：900前庭生理基本原則10、Ewaldsecondlaw相同118

半環(huán)形的結(jié)構(gòu)SemicircularShape每個(gè)半規(guī)管都呈不完全的環(huán)狀，故稱半規(guī)管；各有壺腹和單腳，后和上半規(guī)管共享一單腳，也叫總腳。因此，三個(gè)半規(guī)管共有5個(gè)開口通至橢圓囊；以壺腹嵴為界，將橢圓囊一側(cè)的管腔稱為短臂，而遠(yuǎn)心端則為長(zhǎng)臂，后者占據(jù)半規(guī)管大部分；壺腹嵴是半規(guī)管的感受器所在部位。

半環(huán)形的結(jié)構(gòu)SemicircularShape119

半規(guī)管SemicircularCanals雙側(cè)半規(guī)管形成互補(bǔ)的空間關(guān)系；半規(guī)管擁有外、后和上半規(guī)管；各自司理著不同平面上的運(yùn)動(dòng)；參與旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的平衡調(diào)節(jié)。

半規(guī)管SemicircularCanals120BPPV概況目前應(yīng)占眩暈門診的17%左右BPPV是最常見的周圍性眩暈癥，但減少BPPV的泛化又?jǐn)[在了我們面前。平均年齡：50歲左右女：男=2:1BPPV概況目前應(yīng)占眩暈門診的17%左右121PC-BPPV的眼震特征1、垂直扭轉(zhuǎn)性眼震（垂直成分向上級(jí)，扭轉(zhuǎn)成分向地）2、誘發(fā)、復(fù)位過程中，眼震方向和形式不變?cè)颍憾潭际菑膲馗苟讼蚍菈馗苟肆鲃?dòng)，半規(guī)管處于興奮狀態(tài)（EwaldⅢ）未復(fù)位回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)PC-BPPV的眼震特征1、垂直扭轉(zhuǎn)性眼震（垂直成分向上級(jí)，122

PC-BPPV的手法復(fù)位原則：耳石只能從半規(guī)管總腳處返回橢圓囊，而不能從壺腹嵴處直接返回。1、PRM也稱改良Epley手法2、Semont鍛煉PC-BPPV的手法復(fù)位原則：耳石只能從半規(guī)管總腳處返回123

PRM