急性心衰教學(xué)課件

急性心力衰竭診斷和治療急性心力衰竭診斷和治療定義急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。定義急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮臨床分類1．急性左心衰竭慢性心衰急性失代償急性冠狀動(dòng)脈綜合征高血壓急癥急性心瓣膜功能障礙急性重癥心肌炎和圍生期心肌病嚴(yán)重心律失常臨床分類1．急性左心衰竭臨床分類2．急性右心衰竭3．非心原性急性心衰高心排血量綜合征嚴(yán)重腎臟疾病(心腎綜合征)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓大塊肺栓塞臨床分類2．急性右心衰竭診斷診斷嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí)以Forrester法和臨床程度分級(jí)為例，由l級(jí)至Ⅳ級(jí)的病死率分別為2．2％、10．1％、22．4％和55．5％。嚴(yán)重程度分級(jí)以Forrester法和臨床程度分級(jí)為例，由l級(jí)一般處理體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶同一時(shí)間只綁扎三肢，每隔15—20min輪流放松一肢血壓計(jì)袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg，使動(dòng)脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫吸氧少食多餐出入量管理一般處理體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂嗎啡

－Ⅱa類，C級(jí)2.5～5.0mg靜脈注射，亦可皮下或肌肉注射伴CO2潴留者不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制、加重CO2潴留不宜應(yīng)用大劑量，可促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量亦可應(yīng)用哌替啶50-100mg肌肉注射嗎啡－Ⅱa類，C級(jí)支氣管解痙劑

－Ⅱa類，C級(jí)氨茶堿0.125～0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注(10min)，4～6h后可重復(fù)一次；或以0.25-o.5mg·kg-1·h-1靜脈滴注亦可應(yīng)用二羥丙茶堿0.25～0.5g靜脈滴注，速度為25～50mg/h不宜用于冠心病，如AMI或UPA患者(Ⅱb類，C級(jí))不可用于伴心動(dòng)過速或心律失常的患者支氣管解痙劑－Ⅱa類，C級(jí)利尿劑指征：急性心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者

－Ⅰ類，C級(jí)首選呋塞米，先靜脈注射20～40mg，繼以靜脈滴注5～40mg／h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg托塞米10～20mg或依那尼酸25～50mg靜脈注射襻利尿劑療效不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重的急性心衰患者，應(yīng)加用噻嗪類和(或)醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪25～50mg、每日2次，或螺內(nèi)酯20-40mg/d利尿劑指征：急性心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)利尿劑伴低血壓(收縮壓<90mmHg)、嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應(yīng)用，且對(duì)利尿劑反應(yīng)甚差；大劑量和較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如ACEI、ARB或血管擴(kuò)張劑引起低血壓的可能性；應(yīng)用過程中應(yīng)檢測(cè)尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。利尿劑伴低血壓(收縮壓<90mmHg)、嚴(yán)重低鉀血癥或酸血管擴(kuò)張藥物指征：收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂?；收縮壓在90-110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓<90mmHg的患者則禁忌使用。硝酸酯類藥物（Ⅰ類，B級(jí)）硝普鈉(Ⅰ類，C級(jí))rhBNP(Ⅱa類，B級(jí))烏拉地爾(Ⅱa類，C級(jí))ACEI血管擴(kuò)張藥物指征：收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通常可rhBNP擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈)，降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)VMAC和PROACTION研究表明，可以帶來臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰rhBNP擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈)，降低前、后負(fù)荷，在rhBNP國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著降低PCWP，緩解患者的呼吸困難應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500ug/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075—0.0150ug·kg-1·min-1靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7drhBNP國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈ACEI急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用(Ⅱb類，C級(jí))急性心肌梗死后的急性心衰可以試用(Ⅱa類，C級(jí))，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量(Ⅰ類，A級(jí))，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARBACEI正性肌力藥物指征：低心排血量綜合征，血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者洋地黃類(Ⅱa類，c級(jí))多巴胺(Ⅱa類，c級(jí))多巴酚丁胺(Ⅱa類，C級(jí))磷酸二酯酶抑制劑(Ⅱb類，C級(jí))左西孟旦(Ⅱa類，B級(jí))正性肌力藥物指征：低心排血量綜合征，血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物左西孟旦鈣增敏劑結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白c促進(jìn)心肌收縮，通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者臨床研究表明，急性心衰患者應(yīng)用本藥?kù)o脈滴注可明顯增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會(huì)增加病死率用法（）左西孟旦鈣增敏劑右心室梗死伴急性右心衰竭擴(kuò)容治療：在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的基礎(chǔ)上大量補(bǔ)液可應(yīng)用706代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水20ml／min靜滴直至PCWP上升至15-18mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。24h的輸液量大約在3500-5000ml對(duì)于充分?jǐn)U容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補(bǔ)液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液。此時(shí)若動(dòng)脈血壓不低，可小心給予血管擴(kuò)張藥禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療右心室梗死伴急性右心衰竭擴(kuò)容治療：在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的基礎(chǔ)上大急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭止痛：?jiǎn)岱然蜻咛驵の酰罕菍?dǎo)管或面罩給氧6～8L／min溶栓治療：rt-PA；繼以肝素治療。持續(xù)滴注5-7d，停藥后改用華法林口服數(shù)月經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者(如休克)，若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動(dòng)脈摘除栓子急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭止痛：?jiǎn)岱然蜻咛驵し撬幬镏委煵∏閲?yán)重或血壓持續(xù)降低(<90mmHg)、心原性休克者，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行治療IABP(Ⅰ類，B級(jí))機(jī)械通氣支持血液凈化(Ⅱa類，B級(jí))心室機(jī)械輔助裝置(Ⅱa類，B級(jí))外科手術(shù)非藥物治療病情嚴(yán)重或血壓持續(xù)降低(<90mmHg)、心原性后續(xù)處理BNP/NT-proBNP的動(dòng)態(tài)測(cè)定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療。其水平在治療后仍高居不下者。提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅>30％,提示治療有效，預(yù)后較好要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因隨訪、教育后續(xù)處理BNP/NT-proBNP的動(dòng)態(tài)測(cè)定有助于指導(dǎo)急性心謝謝！謝謝！急性心力衰竭診斷和治療急性心力衰竭診斷和治療定義急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。定義急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮臨床分類1．急性左心衰竭慢性心衰急性失代償急性冠狀動(dòng)脈綜合征高血壓急癥急性心瓣膜功能障礙急性重癥心肌炎和圍生期心肌病嚴(yán)重心律失常臨床分類1．急性左心衰竭臨床分類2．急性右心衰竭3．非心原性急性心衰高心排血量綜合征嚴(yán)重腎臟疾病(心腎綜合征)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓大塊肺栓塞臨床分類2．急性右心衰竭診斷診斷嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí)以Forrester法和臨床程度分級(jí)為例，由l級(jí)至Ⅳ級(jí)的病死率分別為2．2％、10．1％、22．4％和55．5％。嚴(yán)重程度分級(jí)以Forrester法和臨床程度分級(jí)為例，由l級(jí)一般處理體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶同一時(shí)間只綁扎三肢，每隔15—20min輪流放松一肢血壓計(jì)袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg，使動(dòng)脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫吸氧少食多餐出入量管理一般處理體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂嗎啡

－Ⅱa類，C級(jí)2.5～5.0mg靜脈注射，亦可皮下或肌肉注射伴CO2潴留者不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制、加重CO2潴留不宜應(yīng)用大劑量，可促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量亦可應(yīng)用哌替啶50-100mg肌肉注射嗎啡－Ⅱa類，C級(jí)支氣管解痙劑

－Ⅱa類，C級(jí)氨茶堿0.125～0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注(10min)，4～6h后可重復(fù)一次；或以0.25-o.5mg·kg-1·h-1靜脈滴注亦可應(yīng)用二羥丙茶堿0.25～0.5g靜脈滴注，速度為25～50mg/h不宜用于冠心病，如AMI或UPA患者(Ⅱb類，C級(jí))不可用于伴心動(dòng)過速或心律失常的患者支氣管解痙劑－Ⅱa類，C級(jí)利尿劑指征：急性心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者

－Ⅰ類，C級(jí)首選呋塞米，先靜脈注射20～40mg，繼以靜脈滴注5～40mg／h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg托塞米10～20mg或依那尼酸25～50mg靜脈注射襻利尿劑療效不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重的急性心衰患者，應(yīng)加用噻嗪類和(或)醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪25～50mg、每日2次，或螺內(nèi)酯20-40mg/d利尿劑指征：急性心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)利尿劑伴低血壓(收縮壓<90mmHg)、嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應(yīng)用，且對(duì)利尿劑反應(yīng)甚差；大劑量和較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如ACEI、ARB或血管擴(kuò)張劑引起低血壓的可能性；應(yīng)用過程中應(yīng)檢測(cè)尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。利尿劑伴低血壓(收縮壓<90mmHg)、嚴(yán)重低鉀血癥或酸血管擴(kuò)張藥物指征：收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂?；收縮壓在90-110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓<90mmHg的患者則禁忌使用。硝酸酯類藥物（Ⅰ類，B級(jí)）硝普鈉(Ⅰ類，C級(jí))rhBNP(Ⅱa類，B級(jí))烏拉地爾(Ⅱa類，C級(jí))ACEI血管擴(kuò)張藥物指征：收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通常可rhBNP擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈)，降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)VMAC和PROACTION研究表明，可以帶來臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰rhBNP擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈)，降低前、后負(fù)荷，在rhBNP國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著降低PCWP，緩解患者的呼吸困難應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500ug/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075—0.0150ug·kg-1·min-1靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7drhBNP國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈ACEI急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用(Ⅱb類，C級(jí))急性心肌梗死后的急性心衰可以試用(Ⅱa類，C級(jí))，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量(Ⅰ類，A級(jí))，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARBACEI正性肌力藥物指征：低心排血量綜合征，血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者洋地黃類(Ⅱa類，c級(jí))多巴胺(Ⅱa類，c級(jí))多巴酚丁胺(Ⅱa類，C級(jí))磷酸二酯酶抑制劑(Ⅱb類，C級(jí))左西孟旦(Ⅱa類，B級(jí))正性肌力藥物指征：低心排血量綜合征，血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物左西孟旦鈣增敏劑結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白c促進(jìn)心肌收縮，通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者臨床研究表明，急性心衰患者應(yīng)用本藥?kù)o脈滴注可明顯增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會(huì)增加病死率用法（）左西孟旦鈣增敏劑右心室梗死伴急性右心衰竭擴(kuò)容治療：在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的基礎(chǔ)上大量補(bǔ)液可應(yīng)用706代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水20ml／min靜滴直至PCWP上升至15-18mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。24h的輸液量大約在3500-50