昏迷的院前急救流程

昏迷的院前急救流程深圳市急診醫(yī)學(xué)專委會深圳市急救中心趙偉執(zhí)筆二○○九年二月第1頁，共89頁?；杳裕–oma）的定義病人意識完全喪失，即使給予強(qiáng)烈的刺激仍不能睜眼蘇醒，無應(yīng)答反應(yīng)和隨意運(yùn)動，屬于高度的意識障礙第2頁，共89頁。在院前急救中，昏迷是常見的急危重癥之一，列于我市院前急癥譜的第4位，發(fā)生率約為6%?；杳允侨魏卧蛞鸷粑牟E停的前兆，說明病情已十分嚴(yán)重，必須予以高度的重視，立即進(jìn)行搶救！流程如下：第3頁，共89頁。第一步快速判斷病人是否昏迷？第4頁，共89頁。理由和依據(jù)正確的處理一定是建筑在正確的判斷基礎(chǔ)之上；只有判斷是正確的，隨后的處理才會正確；沒有判斷就盲目處理，則越積極犯的錯誤可能越嚴(yán)重；醫(yī)生處理病人之前一定要先判斷！第5頁，共89頁?？焖倥袛喾椒ù舐暫魡静∪耍雌涫欠裼斜犙鄯磻?yīng)方法為拍打病人雙肩，湊近耳旁大聲喊叫：“喂、喂！，你怎么啦？！”應(yīng)該對著病人的左右兩個耳朵反復(fù)呼喚；如認(rèn)識，可直呼其名字第6頁，共89頁。第7頁，共89頁。如果病人對呼喚無反應(yīng)，還應(yīng)加上疼痛刺激，因為呼喚的力度不夠即用大拇指的指甲，使勁掐壓病人的“人中”穴2~3次如仍然不睜眼，則可確定為昏迷此時應(yīng)立即高聲呼救：“快來人吶！準(zhǔn)備搶救?。　?，讓來人趕緊準(zhǔn)備急救藥品器械，共同參與搶救第8頁，共89頁。凡不能自主睜眼就是昏迷!第9頁，共89頁。第二步立即開放氣道和靜脈通路第10頁，共89頁。理由和依據(jù)只要確定病人昏迷，不管是什么原因引起的，都必須毫無例外地立即開放氣道，以解除昏迷者的舌根后墜；只有氣道暢通了，才能吸入氧氣、呼出二氧化碳，糾正病人缺氧，否則任何急救措施都不可能奏效；CPR’2005國際指南的第一步就是A；開放氣道和靜脈通路是具體急救舉措第11頁，共89頁。開放氣道的方法呼救后，首先擺體位，迅速將病人擺放成仰臥位，以便搶救直接把病人放置在地面或者硬床板上，去掉枕頭、解開衣服翻身時應(yīng)整體滾動、保護(hù)并固定頸部，身體平直無扭曲第12頁，共89頁。第13頁，共89頁。迅速打開口腔，檢查有無分泌物、嘔吐物、假牙及其它異物如果有的話，立即將病人的頭側(cè)向一邊，用手指探入口腔內(nèi)徹底清除之然后用徒手的方法開放氣道，即“壓頭抬頦”，使病人的頭往后仰并保持頭后仰，解除舌根后墜

第14頁，共89頁。第15頁，共89頁。病人頭后仰的程度為：下頜、耳廓之間的聯(lián)線與地面垂直動作須溫柔，防止頸部過度伸展抬頦時，防止壓迫氣道或封閉口唇如有條件，可在病人口腔內(nèi)置入口咽通氣管，并用吸引器吸痰；必要時采用氧氣面罩或者氣管插管第16頁，共89頁。第17頁，共89頁。建立靜脈通路的方法暢通氣道后，應(yīng)下的第一個口頭醫(yī)囑就是：“建立靜脈通路！”用外套管針迅速建立一條穩(wěn)妥、通暢的靜脈通路，保證輸液順利進(jìn)行首先接上5%的葡萄糖液維持靜脈點滴最好開通兩條靜脈通路，以便給藥第18頁，共89頁。必須始終維持靜脈通路暢通，以便隨時搶救給藥第19頁，共89頁。第三步快速判斷有無呼吸心跳？第20頁，共89頁。理由和依據(jù)如果病人無呼吸心跳是最嚴(yán)重的情況，臨床上沒有什么病情比發(fā)生呼吸心跳驟停更需要醫(yī)療急救的了；此時病人的昏迷程度當(dāng)然也屬最嚴(yán)重，務(wù)必爭分奪秒立即實施現(xiàn)場心肺復(fù)蘇，否則就會延誤搶救、喪失生命，因此應(yīng)先判斷呼吸心跳；依據(jù)目前CPR’2005國際指南的規(guī)范程序——A、B、C、D四步曲第21頁，共89頁。檢查呼吸的方法開放氣道后，隨即低下頭，耳朵盡量湊近病人的鼻孔，判斷有無自主呼吸檢查的方法為：“一看”（眼看胸部起伏）、“二聽”（耳聽呼吸氣息聲）、“三感受”（臉感受出氣的氣流拂面）剛好用5秒鐘完成判斷（數(shù)數(shù)計時）始終保持“壓頭抬頦”手勢第22頁，共89頁。第23頁，共89頁。檢查心跳的方法呼吸檢畢，緊接著判斷病人有無心跳只能用10秒鐘的時間作出判斷（仍數(shù)數(shù)計時），必須爭分奪秒搶時間！方法為：10秒鐘始終觸摸病人頸動脈的搏動（如圖所示）；同時在前 5秒再次低下頭檢查呼吸；后 4秒抬起頭巡視四肢，看病人有無肢體抽動；最后1秒停留在病人的面部，檢查有無咳嗽反射第24頁，共89頁。第25頁，共89頁。如果上述這四項生命體征都同時全部消失，則可馬上確定病人心跳停止決不能按部就班地聽心音、量血壓、描心電圖，以免延誤寶貴的搶救時機(jī)當(dāng)然，稍后現(xiàn)場一旦有多的人手趕到參與搶救，應(yīng)該盡快而且必須補(bǔ)做上述輔助檢查，尤其是持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和描記心電圖紙第26頁，共89頁。結(jié)果與處理如果確定病人呼吸心跳停止，立即在第一現(xiàn)場、爭取第一時間、由第一目擊者實施心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的具體方法，必須依據(jù)CPR’2005國際指南，即兩個ABCD：基礎(chǔ)生命支持（第一個ABCD）與高級生命支持（第二個ABCD）相結(jié)合第27頁，共89頁。相反，如果確定病人有呼吸心跳，僅僅是昏迷，則進(jìn)入下面第四步第28頁，共89頁。第四步判斷病人有無呼吸困難？第29頁，共89頁。理由和依據(jù)雖然昏迷者有呼吸和心跳，但有呼吸心跳并不等于正常，病人有無呼吸困難(表現(xiàn))或者呼吸衰竭(結(jié)果)呢？呼吸困難單憑肉眼即可作出判斷，稍有延誤就會導(dǎo)致病人呼吸心跳驟停；引起呼吸困難最常見的原因，不外乎上呼吸道梗阻窒息或者氣胸，現(xiàn)場給予簡單的穿刺急救即可立馬緩解；因此應(yīng)接著判斷有無呼吸困難并干預(yù)第30頁，共89頁。判斷方法觀察病人的呼吸頻率是否在10~30次/分；有無鼻翼扇動和張口呼吸；有無異物卡喉征象或咯粉紅色泡沫痰；聽診比較雙肺呼吸音，有無干濕羅音；檢查有無氣管移位、“呼吸三凹征”、口唇甲床紫紺等第31頁，共89頁。如果出現(xiàn)臨終前的異常呼吸，例如呼吸緩慢低于10次/分而且呼吸不規(guī)則，或者潮式（陳氏）呼吸、間停（畢氏）呼吸、嘆氣樣呼吸、點頭樣呼吸等，高度提示病人即將發(fā)生呼吸心搏驟停第32頁，共89頁。結(jié)果與處理如果病人有呼吸困難，處理方法參見“呼吸困難的院前急救流程”，如有頭頸、胸部外傷給予相應(yīng)處理相反，如果病人無呼吸困難，進(jìn)入下一步第33頁，共89頁。第五步判斷病人有無心律失常？第34頁，共89頁。理由和依據(jù)既然昏迷者有呼吸和心跳，而且呼吸是正常的，那么病人有無心律失?；蛘咝牧λソ吣?？心律失常會造成病情迅速惡化，尤其是致死性的極易發(fā)生心跳驟停；判斷心律失常必須憑借正規(guī)心電圖描圖，才能作出正確結(jié)論，然后方可給以相應(yīng)的抗心律失常處理措施。第35頁，共89頁。判斷方法通過聽心律、量血壓，特別是床旁持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和正規(guī)心電圖描圖，對病人有無心律失常作出正確的判斷心律失常可籠統(tǒng)地分為兩大類：快速與緩慢型，應(yīng)警惕所謂“致死性”心律失常——寬大畸形的QRS波、且心率快過100次/分或慢于40次/分第36頁，共89頁。正常心電圖QRS綜合波的圖解QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除極化，正常寬度為0.06～0.10sec，最寬不超過0.11sec第37頁，共89頁。將室性早搏與室性逸搏進(jìn)行比較可以看出，室性早搏的QRS波形態(tài)與室性逸搏的QRS波相似，其差別在于室性早搏的QRS波提前出現(xiàn)，而室性逸搏的QRS波在一個較長的間歇后出現(xiàn)：室性早搏室性逸搏第38頁，共89頁。連續(xù)三個以上室性早搏稱短陣室性心動過速逸搏連續(xù)三個以上者稱逸搏心律第39頁，共89頁。結(jié)果與處理如果病人有明顯的心律失常，處理方法參見“致死性心律失常的院前急救流程”相反，如果病人無心律失常，進(jìn)入下一步第40頁，共89頁。第六步判斷有無腦疝形成？第41頁，共89頁。理由和依據(jù)既然昏迷者有呼吸和心跳，而且呼吸心跳都是正常的，那么病人有無腦疝形成呢？這是一個潛在的嚴(yán)重威脅；顱內(nèi)高壓和腦疝形成是引起昏迷最常見的原因，容易在短時間內(nèi)導(dǎo)致病人中樞性呼吸驟停；憑借肉眼便能對是否有腦疝形成作出判斷，而且簡單藥物干預(yù)即可奏效。第42頁，共89頁。判斷方法一旦顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝形成，病人將會出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：1）昏迷程度進(jìn)一步加重2）呼吸由快變慢，變得不規(guī)則第43頁，共89頁。3）心率由快變慢，低于60次/分4）血壓升高后再下降，發(fā)生低血壓5）雙側(cè)瞳孔一大一小、不等圓，對光反應(yīng)遲鈍甚至消失6）神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)相應(yīng)的定位體征第44頁，共89頁。結(jié)果與處理如果確定腦疝形成，須立即靜脈給予20%甘露醇250ml快速點滴，并酌情靜脈推注速尿、地塞米松等；即使沒有腦疝形成，若肯定有顱內(nèi)高壓，仍可預(yù)防性使用上述藥物相反，如果病人無腦疝形成，進(jìn)入下一步第45頁，共89頁。第七步判斷病人有無休克？第46頁，共89頁。理由和依據(jù)既然昏迷者有呼吸和心跳，呼吸心跳又都是正常的，而且沒有腦疝形成，那么病人血壓怎樣呢？有無休克？休克引起病人昏迷說明休克已進(jìn)入晚期；即使昏迷不是休克引起的，一旦昏迷過程中合并有休克，就會進(jìn)一步加重昏迷程度，因此應(yīng)在現(xiàn)場糾正；往往休克不會馬上導(dǎo)致呼吸心跳停止第47頁，共89頁。判斷方法休克是由于失血、創(chuàng)傷、脫水、感染、過敏、心衰、疼痛、內(nèi)分泌等多種原因，導(dǎo)致病人有效血容量減少和微循環(huán)障礙所引起的全身綜合征；因為缺血缺氧而造成全身所有的臟器嚴(yán)重受損，尤其是腦組織的損害更加明顯第48頁，共89頁。根據(jù)有效血容量減少、微循環(huán)障礙和生理代償反應(yīng)，就能推斷出休克的主要表現(xiàn)，作出正確判斷：1）血壓進(jìn)行性下降，收縮壓一般低于90mmHg，脈壓差縮?。ǘ嘈∮?0mmHg）；2）心率加快超過100次/分，脈搏細(xì)弱甚至不能觸及；第49頁，共89頁。3）皮膚蒼白，四肢濕冷，寒戰(zhàn)抖動4）尿量減少（小于30ml/小時）甚至無尿，清醒者不斷訴口干；5）早期精神緊張，表情淡漠，神志模糊或煩躁，繼而陷入昏迷狀態(tài)；6）嚴(yán)重者四肢末梢紫紺，呼吸深大急促，全身多臟器功能衰竭第50頁，共89頁。結(jié)果與處理只要上述6種表現(xiàn)符合其中任何二項，即可診斷為休克；必須立即抗休克治療，具體參見“休克的院前急救流程”相反，如果病人無休克，進(jìn)入下一步第51頁，共89頁。第八步昏迷的一般處理第52頁，共89頁。理由和依據(jù)既然昏迷者有呼吸和心跳，而且沒有呼吸困難、沒有心律失常、沒有腦疝形成、沒有休克，R、P、HR、BP都是正常的，說明病人只是一般的昏迷既然是“一般”的昏迷，各項重要的生命體征都正常，那么這種昏迷病人在短時間內(nèi)不會發(fā)生死亡，只需要給予“一般”的基本急救處置，那就是：第53頁，共89頁。1、擺放昏迷體位2、持續(xù)有效給氧3、動態(tài)監(jiān)護(hù)病人第54頁，共89頁。1、擺放昏迷體位昏迷體位又稱“恢復(fù)體位”，即將病人擺放成側(cè)臥位，以防嘔吐造成窒息將病人頭部及軀干側(cè)向一邊，整體滾動法翻身，手臂放后、腿部屈曲頭部始終后仰，避免胸部受壓，保持呼吸道通暢第55頁，共89頁。第56頁，共89頁。2、持續(xù)有效給氧首先選用鼻導(dǎo)管或簡易面罩持續(xù)吸O2如果病人稍后出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難甚至呼吸停止，必須立即實施氣管插管術(shù)，接人工呼吸機(jī)正壓通氣給氧，氣管插管是建立人工氣道的“金標(biāo)準(zhǔn)”第57頁，共89頁。但是，當(dāng)病人因急性上呼吸道梗阻而造成嚴(yán)重窒息時，如果來不及氣管插管或沒辦法氣管插管，就應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷地實施緊急環(huán)甲膜穿刺，瞬間開放氣道拯救回病人的生命第58頁，共89頁。如果昏迷者不需要氣道保護(hù)（即呼吸道分泌物不多、無頻繁嘔吐、沒有洗胃），昏迷不是由外傷所引起的，而且此時病人呼吸道也能保持暢通的話，就完全可以用氧氣面罩暫時代替氣管插管，接簡易呼吸機(jī)正壓給氧；否則應(yīng)及時氣管插管第59頁，共89頁。3、動態(tài)監(jiān)護(hù)病人包括對病人呼吸、脈搏、血壓、心電圖進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)，重點動態(tài)觀察昏迷程度并記錄瞳孔變化，必要時作床旁的經(jīng)皮SPO2和掌上血糖儀監(jiān)測第60頁，共89頁。昏迷程度的觀察和判斷方法

昏迷分為三種程度：淺昏迷中度昏迷

深昏迷通過觀察病人的六項病理生理反應(yīng)，就能對昏迷程度作出正確判斷第61頁，共89頁。1）呼喚睜眼反應(yīng)（E）：通過大聲呼喚，看病人能否睜開眼睛（注意眼腫脹影響），即是否有睜眼覺醒反應(yīng)，如果無則通通記為1分沒有昏迷——有睜眼反應(yīng)，記4~2分淺昏迷——無睜眼反應(yīng)（E1）

中度昏迷——無睜眼反應(yīng)（E1）深昏迷——無睜眼反應(yīng)（E1）第62頁，共89頁。2）詢問應(yīng)答反應(yīng)（V）：大聲詢問病人：“你現(xiàn)在在哪里？”，聽語音應(yīng)答反應(yīng)如何，從而判斷病人的定向能力，最高記5分沒有昏迷——能正確定向，記5~4分淺昏迷——不能理解的言語，記3分

中度昏迷——無意義的單音詞，記2分深昏迷——無語音應(yīng)答，記1分（V1）第63頁，共89頁。3）痛感運(yùn)動反應(yīng)（M）：通過強(qiáng)烈的疼痛刺激，看病人對痛感的肢體運(yùn)動反應(yīng)如何，最高記6分疼痛刺激的常用方法有，使勁按壓病人的眶上神經(jīng)、用鉛筆重壓病人指甲床、針刺或棉簽劃病人足底第64頁，共89頁。沒有昏迷——能聽從口令隨意運(yùn)動或?qū)ν从X定位，記6~5分淺昏迷——有痛苦表情和肢體躲避屈縮，記4分（M4）

中度昏迷——肢體異常屈曲甚至角弓反張，記3~2分深昏迷——全身肌肉松弛、肢體運(yùn)動全無，記1分（M1）第65頁，共89頁。注意上述睜眼、應(yīng)答與運(yùn)動反應(yīng)這三個檢查項目，是“格拉斯哥評分法”的全部組成部分；最高評分有15分，評分在8分以下（E1V3M4）則判斷為昏迷，其中：評分8~6分淺昏迷評分5~4分中度昏迷評分3分深昏迷第66頁，共89頁。“格拉斯哥評分法”是目前國際公認(rèn)的定量判斷昏迷程度的標(biāo)準(zhǔn)方法，在全世界得到廣泛的應(yīng)用在院前急救中，由于時間緊迫和條件受限，對昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判斷；故在院前環(huán)境可以不用格拉斯哥評分，轉(zhuǎn)而推薦下表快速、簡易地評判：第67頁，共89頁。睜眼反應(yīng)應(yīng)答反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)生理反射神志清醒（+）（+）（+）（+）淺昏迷（－）（±）（±）（+）中度昏迷（－）（－）（－）（±）深昏迷（－）（－）（－）（－）院前對昏迷程度定性的模糊判斷表第68頁，共89頁。4）瞳孔大小及對光反應(yīng)（P）：動態(tài)觀測瞳孔大小和對光反應(yīng)，比較雙側(cè)的瞳孔變化，每隔5~10分鐘觀察并記錄一次沒有昏迷——雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3~5毫米，對光反應(yīng)靈敏第69頁，共89頁。淺昏迷——雙側(cè)瞳孔無明顯改變，對光反應(yīng)存在中度昏迷——雙側(cè)瞳孔可能不等大等圓，對光反應(yīng)遲鈍深昏迷——雙側(cè)瞳孔散大、固定，對光反應(yīng)消失第70頁，共89頁。5）各種生理反射（R）：生理反射是人類生來俱有的本能，屬于最基本的低級神經(jīng)反射，常見的有：角膜反射、咳嗽反射、腹壁反射、提睪反射、肌腱反射等、第71頁，共89頁。一旦陷入昏迷狀態(tài)，這些生理反射就會逐步減弱甚至消失：

淺昏迷——生理反射存在中度昏迷——生理反射遲鈍深昏迷——生理反射消失第72頁，共89頁。6）重要生命體征（S）：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP），是最重要的量化生命體征，昏迷時往往會發(fā)生明顯變化：淺昏迷——生命體征穩(wěn)定中度昏迷——生命體征不穩(wěn)定深昏迷——生命體征極度惡化第73頁，共89頁。第九步院前診斷性治療第74頁，共89頁。理由和依據(jù)既然病人只是一般的昏迷，而且已經(jīng)給予了上述三項基本的急救處理，那么這個病人在短時間內(nèi)肯定死不了；接下來要做的事就應(yīng)該是進(jìn)行初步診斷，積極查找引起昏迷的具體原因；某些昏迷原因可通過試探性使用某種特效藥物，來觀察病人的治療反應(yīng)，既是診斷、同時又是治療，值得一試第75頁，共89頁。常用方法鑒于院前急救的特殊性，在昏迷原因一時不明了的情況下，此時可針對一些可疑的原因，試探性地使用某種特效藥物，以觀察病人的治療反應(yīng)；如果明顯有效，則反過來證實是這種原因引起的昏迷，即所謂“診斷性治療”，常用方法有：第76頁，共89頁。懷疑低血糖昏迷，選擇50%葡萄糖60ml靜脈推注懷疑毒品中毒，選擇納絡(luò)酮0.4mg~0.8mg靜脈推注懷疑酒精中毒，選擇納絡(luò)酮0.4mg靜脈推注但是，切記不可濫用診斷性治療第77頁，共89頁。第十步監(jiān)護(hù)條件下迅速送醫(yī)院確定性治療第78頁，共89頁。理由和依據(jù)通過上述九個步驟的處理，昏迷者的病情已經(jīng)得到穩(wěn)定，應(yīng)該盡快送醫(yī)院進(jìn)一步治療了；院前急救絕對不允許在現(xiàn)場做多余的處理或者過多停留，只要給予最基本的急救以后就要立即送返醫(yī)院，否則會延誤病情、增加死亡風(fēng)險；這既是對病人的負(fù)責(zé)，同時也是對自己負(fù)責(zé)！昏迷病人在送院途中當(dāng)然要有醫(yī)生護(hù)士陪同，密切觀察病情變化、隨時處理。第79頁，共89頁。注意事項完成上述九步處理流程后，將病人搬運(yùn)到救護(hù)車上，在醫(yī)療監(jiān)護(hù)的條件下，迅速送醫(yī)院進(jìn)行確定性治療送院途中，必須在救護(hù)車上隨時觀察病情變化并給予相應(yīng)處理；具體的觀察方法，請詳見前面第八步所述“3、動態(tài)監(jiān)護(hù)病人”一節(jié)第80頁，共89頁。通過救護(hù)車上的無線電裝置，及時與院本部保持聯(lián)系，提早通知急診科做好接收病人的準(zhǔn)備同時，如果條件允許的話，可以在送院途中積極查找昏迷的原因，進(jìn)行初步的診斷和鑒別診斷引起昏迷的原因不外乎兩大類——顱內(nèi)病變抑或全身病變？常見有：第81頁，共89頁。顱內(nèi)病變引起的昏迷各種顱腦創(chuàng)傷腦血管意外（出血或缺血性）腦部占位性病變腦炎、腦膜炎癲癇持續(xù)狀態(tài)第82頁，共89頁。全身病變引起的昏迷各種原因的休克高血壓腦病（包括妊娠中毒癥）低氧血癥（各種呼吸衰竭）心源性“阿-斯綜合征”肺源性“肺性腦病”肝源性“肝昏迷”腎源性“尿毒癥腦病”第83頁，共89頁。電解質(zhì)紊亂