抑郁癥診斷與治療課件

抑郁癥診斷與治療抑郁癥診斷與治療抑郁癥診斷與治療抑郁癥診斷與治療抑郁癥診斷與治療抑郁癥診斷與治療1抑郁癥診斷與治療課件2

內(nèi)容抑郁障礙定義診斷治療原則內(nèi)容抑郁障礙3隨著生活節(jié)奏的加快和社會壓力的增加，抑郁已經(jīng)成了一個流行語近幾年幾乎每年都會出現(xiàn)明星因抑郁障礙而自殺的新聞韓國前總統(tǒng)盧武鉉因?yàn)橐钟粽系K跳崖自殺隨著生活節(jié)奏的加快和社會壓力的增加，抑郁已經(jīng)成了一個流行語4流行病學(xué)WHO統(tǒng)計(jì)全球發(fā)生率3.1%，而在發(fā)達(dá)國家接近6-10%全球有抑郁障礙患者約1.2-2.0億，老年期抑郁障礙占老年人口7％～10％WHO（1996）在中國的調(diào)查發(fā)現(xiàn)抑郁障礙的患病率已經(jīng)達(dá)到7%流行病學(xué)WHO統(tǒng)計(jì)全球發(fā)生率3.1%，而在發(fā)達(dá)國家接近65疾病負(fù)擔(dān)抑郁障礙已成為全球第四大致殘疾病WHO預(yù)測，到2020年，抑郁障礙將成為僅次于冠心病后第2位致殘疾病疾病負(fù)擔(dān)抑郁障礙已成為全球第四大致殘疾病6抑郁癥診斷與治療課件7抑郁障礙的生存質(zhì)量遠(yuǎn)低于原發(fā)性高血壓、冠心病和糖尿病等抑郁障礙有65-85%的自殺風(fēng)險抑郁障礙至少80%會反復(fù)發(fā)作，需要長期治療預(yù)防復(fù)發(fā)抑郁障礙的生存質(zhì)量遠(yuǎn)低于原發(fā)性高血壓、冠心病和糖尿病等8抑郁障礙是什么

抑郁障礙被形象地稱為“心靈感冒”，意思是說，抑郁障礙像傷風(fēng)感冒一樣，是一種常見的心境障礙。？抑郁障礙是什么抑郁障礙被形象地稱為“心靈感冒”，意思是9何為心境障礙？又稱情感性精神障礙，以顯著而持久的心境高漲或低落為主要表現(xiàn)常伴有相應(yīng)的認(rèn)知、行為、心理生理學(xué)和人際關(guān)系方面的改變或紊亂，軀體癥狀很常見具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，間歇期可達(dá)到完全緩解何為心境障礙？又稱情感性精神障礙，以顯著而持久的心境高漲或低10情感活動與情感性精神障礙正常的情感活動情感活動每時每刻都在波動但幅度不大情感癥狀情感波動的幅度很大且持續(xù)一定的時間情感性精神障礙情感癥狀影響到本人或周圍人的社會生活情感活動與情感性精神障礙正常的情感活動11正常抑郁躁狂正常抑郁躁狂125-5StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)抑郁正常心境躁狂輕躁狂混合發(fā)作5-5StahlSM,EssentialPsycho13

定義抑郁發(fā)作是一種心境低落綜合征，主要表現(xiàn)為情緒、興趣、認(rèn)知、思維和意志活動的低下，以及生理功能的紊亂，嚴(yán)重時甚至發(fā)生木僵，或出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀；部分患者出現(xiàn)自殺，或伴發(fā)明顯的焦慮/激越、激惹，甚至發(fā)生攻擊行為。定義抑郁發(fā)作是一種心境低落綜合征，主要表現(xiàn)為情緒、興趣14

病例一趙女士，自述近3個月來心情不好，開心不起來。過去喜歡做的事情現(xiàn)在也沒了勁頭。不愛交往，與親人朋友走動越來越少，人也變懶了，身體乏力。常感覺上腹部不舒服，食欲差，全身多處疼痛，經(jīng)常失眠，總是胡思亂想，漫無邊際沒有主題。因過去瞞著丈夫炒股賠了不少，覺得對不起家人，又不告訴丈夫，一直承受著這件事的心理壓力。癥狀：核心癥狀2個+軀體癥狀3個+心理癥狀2個。嚴(yán)重度：明顯影響了她的正常生活。病程：3個月以上。既往無嗜酒史，無服藥史，家族中無精神疾病。診斷：抑郁障礙，中度?？挂钟糁委熀蟛∏榫徑?。病例一15我的抑郁障礙如何診斷？我的抑郁障礙如何診斷？16聯(lián)合國《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10);美國《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊:精神障礙》第4版(DSM-Ⅳ)；中國《精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3):癥狀標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合國《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10);17

癥狀標(biāo)準(zhǔn)核心癥狀心理癥狀軀體癥狀癥狀標(biāo)準(zhǔn)核心癥狀18核心癥狀心境或情緒低落興趣缺乏，樂趣喪失精力不足、過度疲乏核心癥狀心境或情緒低落19心理癥狀

焦慮自責(zé)自罪精神病性癥狀（妄想或幻覺）認(rèn)知癥狀（注意力和記憶力的下降，認(rèn)知扭曲）自殺觀念和行為精神運(yùn)動性癥狀(精神運(yùn)動性興奮與精神運(yùn)動性激越等)心理癥狀20軀體癥狀睡眠紊亂食欲紊亂性功能減退精力喪失非特異性軀體癥狀如疼痛、周身不適自主神經(jīng)功能紊亂軀體癥狀睡眠紊亂21分型輕度：具有核心癥狀至少2條，核心與附加癥狀共計(jì)至少4條。中度：具有核心癥狀至少2條，核心與附加癥狀共計(jì)至少6條。重度：具有全部3條核心癥狀，核心與附加癥狀共計(jì)8條?？煞譃椴话榫癫⌒园Y狀和伴有精神病性癥狀兩型。臨床常見分型分型輕度：具有核心癥狀至少2條，核心與附加癥狀共計(jì)至少4條。22嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)

社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)23

符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)2周?？纱嬖谀承┓至研园Y狀，但不符合分裂癥的診斷，若同時符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)2周。病程標(biāo)準(zhǔn)24排除標(biāo)準(zhǔn)

排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。

排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所25

復(fù)發(fā)性抑郁障礙癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)與單次抑郁發(fā)作相同。既往曾有至少1次抑郁發(fā)作，可為輕度、中度或重度，持續(xù)至少2周，與本次發(fā)作之間至少有2個月的時間無任何明顯的情感障礙。復(fù)發(fā)性抑郁障礙癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)與單次抑郁發(fā)作相同。26惡劣心境至少2年內(nèi)抑郁心境持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)，其間的正常心境很少持續(xù)幾周，同時沒有輕躁狂發(fā)作期。在此2年期間的每次抑郁發(fā)作，沒有或極少在嚴(yán)重度或持續(xù)時間上足以符合復(fù)發(fā)性輕度抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)。惡劣心境至少2年內(nèi)抑郁心境持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)，其間的正常心境27

鑒別診斷典型的抑郁障礙并不難識別,但許多患者的表現(xiàn)形式常不易被察覺,屬于不典型抑郁障礙的特殊類型。常見類型和特殊類型。鑒別診斷典型的抑郁障礙并不難識別,但許多患者的表現(xiàn)形28常見類型病因分類:原發(fā)性抑郁與繼發(fā)性抑郁,內(nèi)源性抑郁與反應(yīng)性(心因性)抑郁。癥狀分類:精神病性抑郁與神經(jīng)癥性抑郁,激越性抑郁與遲滯性抑郁。病程分類:單相與雙相抑郁。年齡分類:兒童期、青春期、中年期、更年期或老年期抑郁。常見類型29隱匿型抑郁障礙

病人常以疼痛和某些軀體癥狀為主訴,其抑郁情緒表現(xiàn)不典型,需要仔細(xì)詢問病史。隱匿型抑郁障礙30有位45歲女性，經(jīng)營著一家服裝店，生意不錯，每天超負(fù)荷的工作，逐漸感到身心疲憊，體力不支，吃飯不香，總說胃疼，胸口堵得慌，感到莫名的煩惱。白天勞累一天，晚上應(yīng)該睡個好覺，可她就是睡不好，早晨天不亮就醒了，睡不著，心情煩躁時想哭，感覺自己活得很累，到醫(yī)院看了后，檢查沒事，醫(yī)生說可能是更年期到了，給開了一些鎮(zhèn)定藥物，除了睡眠有改善以外，其它癥狀不但沒改善，情緒也越來越差，對生意也懶于打理，干什么總是提不起興趣，一點(diǎn)食欲也沒有。診斷：隱匿性抑郁障礙?？挂钟糁委熀蟛∏槊黠@緩解。病例二有位45歲女性，經(jīng)營著一家服裝店，生意不錯，每天超負(fù)荷的工作31神經(jīng)衰弱國內(nèi)外診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異,CCMD-3仍把神經(jīng)衰弱列入神經(jīng)癥的亞型，在美國DSM-Ⅳ已將神經(jīng)衰弱的概念取消,其中90%以上被歸為抑郁障礙。美國在我國湖南進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明,被國內(nèi)診斷為神經(jīng)衰弱的病人(最常見的癥狀是頭痛、失眠、頭暈、記憶衰退或喪失、壓抑感、焦慮、虛弱和精力喪失),93%符合臨床抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),大部分屬于輕度抑郁。神經(jīng)衰弱國內(nèi)外診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異,CCMD-3仍把神經(jīng)衰弱列32季節(jié)性情感障礙與季節(jié)變化關(guān)系密切，一般在秋末冬初發(fā)病,沒有明顯的心理社會應(yīng)激因素；一般在春夏季自然緩解。多見于女性,表現(xiàn)心境持久地低落,情緒憂郁,常伴有疲乏無力、頭疼、喜歡食碳水化合物、體重增加。至少連續(xù)兩年以上秋冬季反復(fù)發(fā)作即可診斷。主要病因是該類患者對褪黑素非常敏感而患憂郁癥。由于這種激素只有在黑夜或日照不足時才形成,因此多曬太陽、強(qiáng)光照射治療均有效。季節(jié)性情感障礙與季節(jié)變化關(guān)系密切，一般在秋末冬初發(fā)病,沒有33老年抑郁障礙老年抑郁障礙患者常伴有思維遲鈍、內(nèi)容貧乏、記憶認(rèn)知功能減退,有時處于緘默狀態(tài)等一系列假性癡呆的癥狀。這些癥狀與老年癡呆難以鑒別。老年抑郁患者病前一般智能和人格相對完好,可能有明顯的個人或家族抑郁障礙史，即使回答問題緩慢簡單,但經(jīng)仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)他們回答問題的內(nèi)容還是切題的,并有很好的注意、記憶保持及計(jì)算等能力，自知力完整。老年抑郁障礙老年抑郁障礙患者常伴有思維遲鈍、內(nèi)容貧乏、記憶認(rèn)34診斷應(yīng)注意的問題伴隨精神病性癥狀共病問題（酒依賴、焦慮障礙）伴隨軀體疾?。ɡ^發(fā)心境障礙、心身疾病、消化系統(tǒng)癥狀、疼痛）診斷應(yīng)注意的問題伴隨精神病性癥狀35抑郁癥診斷與治療課件36病因及發(fā)病機(jī)制單胺遞質(zhì)假說HPA軸的調(diào)節(jié)異常神經(jīng)退行性變假說病因及發(fā)病機(jī)制單胺遞質(zhì)假說37病因及發(fā)病機(jī)制

多種因素相互作用的結(jié)果病因及發(fā)病機(jī)制多種因素相互作用的結(jié)果38如何走出抑郁？如何走出抑郁？39抑郁障礙的治療心理治療:特定的專業(yè)人員通過采用各種不同的心理學(xué)方法和技術(shù)，影響就診者思維、態(tài)度、情緒和行為趨向健康的一種互動過程藥物治療：有效率約60%～80%心理治療與藥物治療的合用電抽搐治療抑郁障礙的治療心理治療:特定的專業(yè)人員通過采用各種不同的心理40抑郁障礙的藥物治療主要針對單胺類（5-HT,NE,DA)神經(jīng)遞質(zhì)阻斷轉(zhuǎn)運(yùn)體阻斷突觸前膜的負(fù)反饋調(diào)節(jié)受體從突觸后膜的受體開始發(fā)揮作用降低神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、降解從這四個環(huán)節(jié)來增強(qiáng)神經(jīng)遞質(zhì)的水平和神經(jīng)傳遞是現(xiàn)有的抗抑郁藥的作用機(jī)制抑郁障礙的藥物治療主要針對單胺類（5-HT,NE,DA)神經(jīng)41抗抑郁藥的發(fā)展Mirtazapine1950s1960s1970s1980s1990s酶抑制作用再攝取抑制作用MAOIsTCAs選擇性阻斷酶的亞型RIMAsNEselective5-HTselectiveMianserin受體阻斷作用SSRIsTrazodoneSNRIsNefazodoneReboxetine2000s抗抑郁藥的發(fā)展Mirtazapine1950s1960s1942抗抑郁藥分類（機(jī)制）MAOI

不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺選擇性可逆性：嗎氯貝胺TCA

叔胺類：丙咪嗪、阿米替林、多慮平仲胺類：去甲丙咪嗪、去甲替林SSRIs(5-HT再攝取抑制)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭SNRI(5-HT和NE再攝取抑制)：文拉法辛NaSSA(NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)：米氮平SARI(5-HT拮抗／回收抑制劑)：曲唑酮、奈法唑酮NRI(NE再攝取抑制劑):瑞波西汀NDRI(NE和DA再攝取抑制劑)：安非他酮其他：阿莫沙平、噻奈普汀、路優(yōu)泰抗抑郁藥分類（機(jī)制）MAOI43治療目標(biāo)提高顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會功能，達(dá)到真正意義上的治愈預(yù)防復(fù)發(fā)治療目標(biāo)提高顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率44藥物治療原則

早期，足量，充分個體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最小，提高服藥依從性小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長的療程（＞4～6周）藥物治療原則早期，足量，充分45

藥物治療原則盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥如無效，可考慮換藥（同類另一種或作用機(jī)制不同的另一類藥）。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其他SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs藥物治療原則盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張46藥物治療原則對難治性病例在足量、足療程、同類型和不同類型抗抑郁藥無效或部分有效時才考慮聯(lián)合用藥，以增強(qiáng)療效，彌補(bǔ)單藥治療的不足和減少不良反應(yīng)藥物治療原則47藥物治療原則治療期間密切觀察病情和不良反應(yīng)，及時處理根據(jù)心理-社會-生物醫(yī)學(xué)模式，藥物治療合并心理治療積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴藥物治療原則治療期間密切觀察病情和不良反應(yīng)，及時處理48重要原則不要一遇到抑郁就隨便使用抗抑郁藥必須認(rèn)真鑒別是雙相抑郁還是單相抑郁對雙相抑郁必須以心境穩(wěn)定劑作為基礎(chǔ)治療，同時合并抗抑郁藥物治療，抑郁發(fā)作一經(jīng)緩解，迅速停用抗抑郁劑只有完全排除了雙相抑郁的可能、確診為單相抑郁的情況下，才能單一使用抗抑郁藥重要原則不要一遇到抑郁就隨便使用抗抑郁藥49抗抑郁藥物治療策略急性期維持期全程治療鞏固期抗抑郁藥物治療策略急性期維持期全程治療鞏固期50重要概念臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD≤7）。復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩解（有效，HAMD減分率＞50%）或達(dá)到臨床痊愈，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)，故需繼續(xù)治療。復(fù)發(fā)：指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā)。區(qū)分復(fù)燃和復(fù)發(fā)，有時是困難的，也是人為的，但區(qū)分對臨床有指導(dǎo)意義

重要概念臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD≤7）51急性期抗抑郁藥物的治療控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈建議：足量，足療程藥物治療一般2～4周開始起效，治療的有效率與時間呈線性關(guān)系患者用某種藥物治療6～8周無效，改用其他作用機(jī)制不同的藥物可能有效急性期指從開始治療至急性癥狀完全緩解急性期抗抑郁藥物的治療控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈52恢復(fù)（鞏固）期的藥物治療從癥狀完全緩解起，持續(xù)4-6個月在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險較大恢復(fù)（鞏固）期的藥物治療從癥狀完全緩解起，持續(xù)4-6個月53維持期的藥物治療維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)建議首次發(fā)作:4-6個月2次發(fā)作:3-5年2次以上的發(fā)作:長期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測復(fù)燃/復(fù)發(fā)的早期征象一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)燃/復(fù)發(fā)的早期征象，迅速恢復(fù)原治療維持期的藥物治療維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)54抗抑郁藥的選用

綜合考慮下列因素：既往用藥史藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物的可獲得性，藥物的價格和成本問題

抗抑郁藥的選用綜合考慮下列因素：555朵金花氟西?。ò賾n解）Fluoxetine帕羅西?。ㄙ悩诽兀㏄aroxetine舍曲林（左洛復(fù)）Sertraline氟伏沙明（蘭釋）Fluvoxamine西酞普蘭（西普妙

）CitalopramSSRIs（5-HT再攝取抑制劑）5朵金花SSRIs（5-HT再攝取抑制劑）56SSRIs的藥用特點(diǎn)主要藥理作用是選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達(dá)到治療目的有效率均在60％-79％之間；一年復(fù)發(fā)率在13％-26％之間特點(diǎn)是抗膽堿能不良反應(yīng)小，對心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，患者耐受性好，服用方便白天服藥，常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服。年老體弱者宜從半量或1/4量開始，酌情緩慢加量SSRIs的藥用特點(diǎn)主要藥理作用是選擇性抑制5-HT再攝取，57SSRIs適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證各種不同類型和不同嚴(yán)重程度抑郁障礙、非典型抑郁TCAs無效或不能耐受TCAs不良反應(yīng)的老年、軀體疾病患者焦慮癥強(qiáng)迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙禁忌證對藥物過敏者嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用

SSRIs適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證58賽樂特是對5--HT和NE再攝取抑制能力最強(qiáng)的SSRIsSchatzhergAF,NemeroffCB.TheAmericanPsychiatricPressTextbookofPsychoparmacologysecondedition.P220賽樂特是對5--HT和NE再攝取抑制能力最強(qiáng)的SSRIsSc59賽樂特是最受醫(yī)生和病人推崇的抗抑郁藥DepontF,RambelomananaS,LePuilS,etal.Antidepressants:psychiatrists’opinionsandclinicalpractice.ActaPsychiatricScond2003;108:24-31賽樂特是最受醫(yī)生和病人推崇的抗抑郁藥DepontF,Ra60全球超過2億患者的使用經(jīng)驗(yàn)，驗(yàn)證了賽樂特良好的安全性此數(shù)據(jù)來源于WoodMackenzie’sProductview(TM)April2005,根據(jù)按照平均服用1.1片/天，平均療程60天（以病人治療）估計(jì)而得，WilliamF.Boyer,M.D.andChristineL.Blumhardt,Pharm,D.ThesafetyproParoxetineJclinPsychiatry53:2(suppl),Feb.1992全球超過2億患者的使用經(jīng)驗(yàn)，驗(yàn)證了賽樂特良好的安全性此數(shù)據(jù)來61中樞五羥色胺綜合征SSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用時可產(chǎn)生罕見但可危及生命的SSRIs特異性反應(yīng)—中樞五羥色胺綜合征是一種5-HT受體活動過度狀態(tài)，SSRIs抑制5-HT再攝取，MAOIs抑制5-HT降解，兩者對5-HT系統(tǒng)均具有激動作用出現(xiàn)腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動過速、血壓升高、意識改變（譫妄）、肌陣攣、動作增多、激惹、敵對和情緒改變。嚴(yán)重者可導(dǎo)致高熱、休克，甚至死亡中樞五羥色胺綜合征SSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用時可產(chǎn)生罕62輕度患者自我調(diào)整措施

千萬不要給自己制訂一些很難達(dá)到的目標(biāo)，正確認(rèn)識自己的現(xiàn)狀，正視自己的病情，不要對很多事情大包大攬?？梢詫⒁患蟮姆彪s的工作分成若干小部分，根據(jù)事情輕重緩急，做些力所能及的事，以免完不成工作而心灰意冷。嘗試著多與人們接觸和交往，不要自己獨(dú)來獨(dú)往。輕度患者自我調(diào)整措施千萬不要給自己制訂一些很難達(dá)到的目標(biāo)，63盡量多參加一些活動，嘗試著做一些輕微的體育鍛煉，看看電影、電視或聽聽音樂等?？梢詤⒓硬煌问胶蛢?nèi)容的社會活動，如講演、參觀、訪問等，但不要太多。不要急躁，對自己的病不要著急，治病需要時間。不妨把自己的感受寫出來，然后分析、認(rèn)識它，哪些是消極的，屬于抑郁癥的表現(xiàn)，然后想辦法擺脫它。盡量多參加一些活動，嘗試著做一些輕微的體育鍛煉，看看電影、電64嘗試旅游療法。靜心修煉，放松身心--洗個熱水澡，聽一些舒緩優(yōu)美的音樂，如《喜洋洋》可解除抑郁，《命運(yùn)交響曲》可振奮精神，《錦上添花》可消除疲勞，《二泉映月》、《搖籃曲》可催眠入睡。學(xué)會自我稱贊，自我欣賞。多找家人朋友傾訴。從改變生活環(huán)境入手，把房子打掃干凈，買一些小飾品等。嘗試旅游療法。65

難治性抑郁障礙難治性抑郁障礙66難治性抑郁障礙的概念符合抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)并且用現(xiàn)有的2種或2種以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，經(jīng)足夠劑量（治療量上限，必要時測血藥濃度）、足夠療程治療（6周以上），無效或收效甚微者難治性抑郁障礙的概念符合抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)67難治性抑郁障礙的診斷在診斷難治性抑郁障礙時應(yīng)注意以下幾個問題：診斷是否準(zhǔn)確?患者是否伴有精神病性癥狀?患者是否得到適當(dāng)治療（劑量及療程）?不良反應(yīng)是否影響達(dá)到有效治療劑量?患者依從性是否好?藥物使用方式是否合適?治療結(jié)果是如何評價的?是否存在影響療效的軀體及精神病性障礙?是否存在其他干擾治療的因素?難治性抑郁障礙的診斷在診斷難治性抑郁障礙時應(yīng)注意以下幾個問題68治療原則—增加藥物劑量增加原用的抗抑郁藥的劑量，至最大治療劑量的上限在加藥過程中應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，有條件的，應(yīng)監(jiān)測血藥濃度但對TCAs加量，應(yīng)持慎重態(tài)度，嚴(yán)密觀察心血管不良反應(yīng)，避免過量中毒治療原則—增加藥物劑量增加原用的抗抑郁藥的劑量，至最大治療劑69

治療原則—加用增效劑心境穩(wěn)定劑－鋰鹽－抗癲癇藥丙戊酸鈉卡馬西平激素－甲狀腺素(T3)新型抗精神病藥物利培酮奧氮平思瑞康新型抗焦慮藥－丁螺環(huán)酮苯二氮卓類（BZD）治療原則—加用增效劑心境穩(wěn)定劑新型抗精神病藥物70治療原則—合并用藥2種不同類型或不同藥理機(jī)制的抗抑郁藥聯(lián)用SSRIs+SARISSRIs+丁螺環(huán)酮SSRIs+SNRIs/NaSSASNRIs+NaSSA

治療原則—合并用藥2種不同類型或不同藥理機(jī)制的抗抑郁藥聯(lián)用71治療原則—合并用藥抗抑郁藥物合并生物心理社會綜合干預(yù)措施抗抑郁藥合并電抽搐治療治療原則—合并用藥抗抑郁藥物合并生物心理社會綜合干預(yù)措施72老年期抑郁（＞60歲）老年人特點(diǎn)多臟器損害，胃酸分泌量減少,血漿蛋白低，對藥物的吸收、代謝、排泄等能力等較低下，血藥濃度往往較高，合并疾病多，多合并睡眠障礙，合并精神癥狀，藥物種類多，多有藥物濫用老年期抑郁（＞60歲）老年人特點(diǎn)73抑郁癥診斷與治療課件74老年期抑郁障礙特點(diǎn)疑病癥狀焦慮、激越軀體癥狀精神運(yùn)動性遲滯妄想認(rèn)知損害自殺傾向

老年期抑郁障礙特點(diǎn)75老年期抑郁的治療一般治療

加強(qiáng)飲食護(hù)理，增進(jìn)營養(yǎng)，對伴發(fā)的軀體疾患給予恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

心理治療

老年患者常有理解力低下，語言交流可能受到限制，非言語交流與支持對于改善老年抑郁障礙患者的無力感和自尊心低下有效。

集體心理治療對于消除患者的孤獨(dú)感、無助感和無用感有幫助。老年期抑郁的治療一般治療

加強(qiáng)飲食護(hù)理，增進(jìn)營養(yǎng)，對伴發(fā)的軀76改良電抽搐治療

對于老年抑郁障礙中的自殺傾向明顯者、嚴(yán)重激越者、拒食者以及用抗抑郁藥無效者，無嚴(yán)重的心、腦血管疾病患者，可以給予改良電抽搐治療。改良電抽搐治療

對于老年抑郁障礙中的自殺傾向明顯者、嚴(yán)重激越77老年期抑郁障礙的藥物治療SSRIs、SNRIs類藥物現(xiàn)已廣泛用于老年抑郁障礙患者。SSRIs最大的優(yōu)點(diǎn)在于其抗膽堿能及心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)輕微，老年患者易耐受，可長期維持治療。老年抑郁障礙患對抗抑郁劑較敏感，且耐受性差，一般情況下，推薦用成人劑量的1/3～1/2作為起始劑量，70歲以上者用1/3量。

也有人建議65歲以上減少10%～20%，80歲以上減少30%。經(jīng)腎排泄的藥物可按肌酐清除率的高低而加以估計(jì)。老年期抑郁障礙的藥物治療SSRIs、SNRIs類藥物現(xiàn)已廣泛78三環(huán)類抗抑郁劑對老年抑郁障礙的療效與普通成人患者相同。但由于三環(huán)類抗抑郁劑藥物有明顯的抗膽堿能作用及對心臟的毒性作用，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用。醫(yī)護(hù)人員要耐心地向老年患者解釋處方中用藥的目的、劑量、用法和療程。一般從小劑量開始用藥,用藥過程中不能冒然撤藥。

三環(huán)類抗抑郁劑對老年抑郁障礙的療效與普通成人患者相同。但由于79要盡可能減少用藥品種,以免發(fā)生不必要的藥物不良相互作用。合并用藥應(yīng)保持警惕,在患有高血壓或心血管及肝腎功能不全時更應(yīng)注意。有條件時應(yīng)對老年人進(jìn)行血藥濃度檢測,這對合理調(diào)整劑量,安全用藥是具有重要意義的。應(yīng)做好老年病人病史的記錄,這將有助于發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)與藥物相互作用。要盡可能減少用藥品種,以免發(fā)生不必要的藥物不良相互作用。合并80ThankyouThankyou81謝謝觀賞！2020/11/582謝謝觀賞！2020/11/582抑郁癥診斷與治療抑郁癥診斷與治療抑郁癥診斷與治療抑郁癥診斷與治療抑郁癥診斷與治療抑郁癥診斷與治療83抑郁癥診斷與治療課件84

內(nèi)容抑郁障礙定義診斷治療原則內(nèi)容抑郁障礙85隨著生活節(jié)奏的加快和社會壓力的增加，抑郁已經(jīng)成了一個流行語近幾年幾乎每年都會出現(xiàn)明星因抑郁障礙而自殺的新聞韓國前總統(tǒng)盧武鉉因?yàn)橐钟粽系K跳崖自殺隨著生活節(jié)奏的加快和社會壓力的增加，抑郁已經(jīng)成了一個流行語86流行病學(xué)WHO統(tǒng)計(jì)全球發(fā)生率3.1%，而在發(fā)達(dá)國家接近6-10%全球有抑郁障礙患者約1.2-2.0億，老年期抑郁障礙占老年人口7％～10％WHO（1996）在中國的調(diào)查發(fā)現(xiàn)抑郁障礙的患病率已經(jīng)達(dá)到7%流行病學(xué)WHO統(tǒng)計(jì)全球發(fā)生率3.1%，而在發(fā)達(dá)國家接近687疾病負(fù)擔(dān)抑郁障礙已成為全球第四大致殘疾病WHO預(yù)測，到2020年，抑郁障礙將成為僅次于冠心病后第2位致殘疾病疾病負(fù)擔(dān)抑郁障礙已成為全球第四大致殘疾病88抑郁癥診斷與治療課件89抑郁障礙的生存質(zhì)量遠(yuǎn)低于原發(fā)性高血壓、冠心病和糖尿病等抑郁障礙有65-85%的自殺風(fēng)險抑郁障礙至少80%會反復(fù)發(fā)作，需要長期治療預(yù)防復(fù)發(fā)抑郁障礙的生存質(zhì)量遠(yuǎn)低于原發(fā)性高血壓、冠心病和糖尿病等90抑郁障礙是什么

抑郁障礙被形象地稱為“心靈感冒”，意思是說，抑郁障礙像傷風(fēng)感冒一樣，是一種常見的心境障礙。？抑郁障礙是什么抑郁障礙被形象地稱為“心靈感冒”，意思是91何為心境障礙？又稱情感性精神障礙，以顯著而持久的心境高漲或低落為主要表現(xiàn)常伴有相應(yīng)的認(rèn)知、行為、心理生理學(xué)和人際關(guān)系方面的改變或紊亂，軀體癥狀很常見具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，間歇期可達(dá)到完全緩解何為心境障礙？又稱情感性精神障礙，以顯著而持久的心境高漲或低92情感活動與情感性精神障礙正常的情感活動情感活動每時每刻都在波動但幅度不大情感癥狀情感波動的幅度很大且持續(xù)一定的時間情感性精神障礙情感癥狀影響到本人或周圍人的社會生活情感活動與情感性精神障礙正常的情感活動93正常抑郁躁狂正常抑郁躁狂945-5StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)抑郁正常心境躁狂輕躁狂混合發(fā)作5-5StahlSM,EssentialPsycho95

定義抑郁發(fā)作是一種心境低落綜合征，主要表現(xiàn)為情緒、興趣、認(rèn)知、思維和意志活動的低下，以及生理功能的紊亂，嚴(yán)重時甚至發(fā)生木僵，或出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀；部分患者出現(xiàn)自殺，或伴發(fā)明顯的焦慮/激越、激惹，甚至發(fā)生攻擊行為。定義抑郁發(fā)作是一種心境低落綜合征，主要表現(xiàn)為情緒、興趣96

病例一趙女士，自述近3個月來心情不好，開心不起來。過去喜歡做的事情現(xiàn)在也沒了勁頭。不愛交往，與親人朋友走動越來越少，人也變懶了，身體乏力。常感覺上腹部不舒服，食欲差，全身多處疼痛，經(jīng)常失眠，總是胡思亂想，漫無邊際沒有主題。因過去瞞著丈夫炒股賠了不少，覺得對不起家人，又不告訴丈夫，一直承受著這件事的心理壓力。癥狀：核心癥狀2個+軀體癥狀3個+心理癥狀2個。嚴(yán)重度：明顯影響了她的正常生活。病程：3個月以上。既往無嗜酒史，無服藥史，家族中無精神疾病。診斷：抑郁障礙，中度?？挂钟糁委熀蟛∏榫徑?。病例一97我的抑郁障礙如何診斷？我的抑郁障礙如何診斷？98聯(lián)合國《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10);美國《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊:精神障礙》第4版(DSM-Ⅳ)；中國《精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3):癥狀標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合國《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10);99

癥狀標(biāo)準(zhǔn)核心癥狀心理癥狀軀體癥狀癥狀標(biāo)準(zhǔn)核心癥狀100核心癥狀心境或情緒低落興趣缺乏，樂趣喪失精力不足、過度疲乏核心癥狀心境或情緒低落101心理癥狀

焦慮自責(zé)自罪精神病性癥狀（妄想或幻覺）認(rèn)知癥狀（注意力和記憶力的下降，認(rèn)知扭曲）自殺觀念和行為精神運(yùn)動性癥狀(精神運(yùn)動性興奮與精神運(yùn)動性激越等)心理癥狀102軀體癥狀睡眠紊亂食欲紊亂性功能減退精力喪失非特異性軀體癥狀如疼痛、周身不適自主神經(jīng)功能紊亂軀體癥狀睡眠紊亂103分型輕度：具有核心癥狀至少2條，核心與附加癥狀共計(jì)至少4條。中度：具有核心癥狀至少2條，核心與附加癥狀共計(jì)至少6條。重度：具有全部3條核心癥狀，核心與附加癥狀共計(jì)8條?？煞譃椴话榫癫⌒园Y狀和伴有精神病性癥狀兩型。臨床常見分型分型輕度：具有核心癥狀至少2條，核心與附加癥狀共計(jì)至少4條。104嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)

社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)105

符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)2周?？纱嬖谀承┓至研园Y狀，但不符合分裂癥的診斷，若同時符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)2周。病程標(biāo)準(zhǔn)106排除標(biāo)準(zhǔn)

排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。

排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所107

復(fù)發(fā)性抑郁障礙癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)與單次抑郁發(fā)作相同。既往曾有至少1次抑郁發(fā)作，可為輕度、中度或重度，持續(xù)至少2周，與本次發(fā)作之間至少有2個月的時間無任何明顯的情感障礙。復(fù)發(fā)性抑郁障礙癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)與單次抑郁發(fā)作相同。108惡劣心境至少2年內(nèi)抑郁心境持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)，其間的正常心境很少持續(xù)幾周，同時沒有輕躁狂發(fā)作期。在此2年期間的每次抑郁發(fā)作，沒有或極少在嚴(yán)重度或持續(xù)時間上足以符合復(fù)發(fā)性輕度抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)。惡劣心境至少2年內(nèi)抑郁心境持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)，其間的正常心境109

鑒別診斷典型的抑郁障礙并不難識別,但許多患者的表現(xiàn)形式常不易被察覺,屬于不典型抑郁障礙的特殊類型。常見類型和特殊類型。鑒別診斷典型的抑郁障礙并不難識別,但許多患者的表現(xiàn)形110常見類型病因分類:原發(fā)性抑郁與繼發(fā)性抑郁,內(nèi)源性抑郁與反應(yīng)性(心因性)抑郁。癥狀分類:精神病性抑郁與神經(jīng)癥性抑郁,激越性抑郁與遲滯性抑郁。病程分類:單相與雙相抑郁。年齡分類:兒童期、青春期、中年期、更年期或老年期抑郁。常見類型111隱匿型抑郁障礙

病人常以疼痛和某些軀體癥狀為主訴,其抑郁情緒表現(xiàn)不典型,需要仔細(xì)詢問病史。隱匿型抑郁障礙112有位45歲女性，經(jīng)營著一家服裝店，生意不錯，每天超負(fù)荷的工作，逐漸感到身心疲憊，體力不支，吃飯不香，總說胃疼，胸口堵得慌，感到莫名的煩惱。白天勞累一天，晚上應(yīng)該睡個好覺，可她就是睡不好，早晨天不亮就醒了，睡不著，心情煩躁時想哭，感覺自己活得很累，到醫(yī)院看了后，檢查沒事，醫(yī)生說可能是更年期到了，給開了一些鎮(zhèn)定藥物，除了睡眠有改善以外，其它癥狀不但沒改善，情緒也越來越差，對生意也懶于打理，干什么總是提不起興趣，一點(diǎn)食欲也沒有。診斷：隱匿性抑郁障礙。抗抑郁治療后病情明顯緩解。病例二有位45歲女性，經(jīng)營著一家服裝店，生意不錯，每天超負(fù)荷的工作113神經(jīng)衰弱國內(nèi)外診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異,CCMD-3仍把神經(jīng)衰弱列入神經(jīng)癥的亞型，在美國DSM-Ⅳ已將神經(jīng)衰弱的概念取消,其中90%以上被歸為抑郁障礙。美國在我國湖南進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明,被國內(nèi)診斷為神經(jīng)衰弱的病人(最常見的癥狀是頭痛、失眠、頭暈、記憶衰退或喪失、壓抑感、焦慮、虛弱和精力喪失),93%符合臨床抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),大部分屬于輕度抑郁。神經(jīng)衰弱國內(nèi)外診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異,CCMD-3仍把神經(jīng)衰弱列114季節(jié)性情感障礙與季節(jié)變化關(guān)系密切，一般在秋末冬初發(fā)病,沒有明顯的心理社會應(yīng)激因素；一般在春夏季自然緩解。多見于女性,表現(xiàn)心境持久地低落,情緒憂郁,常伴有疲乏無力、頭疼、喜歡食碳水化合物、體重增加。至少連續(xù)兩年以上秋冬季反復(fù)發(fā)作即可診斷。主要病因是該類患者對褪黑素非常敏感而患憂郁癥。由于這種激素只有在黑夜或日照不足時才形成,因此多曬太陽、強(qiáng)光照射治療均有效。季節(jié)性情感障礙與季節(jié)變化關(guān)系密切，一般在秋末冬初發(fā)病,沒有115老年抑郁障礙老年抑郁障礙患者常伴有思維遲鈍、內(nèi)容貧乏、記憶認(rèn)知功能減退,有時處于緘默狀態(tài)等一系列假性癡呆的癥狀。這些癥狀與老年癡呆難以鑒別。老年抑郁患者病前一般智能和人格相對完好,可能有明顯的個人或家族抑郁障礙史，即使回答問題緩慢簡單,但經(jīng)仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)他們回答問題的內(nèi)容還是切題的,并有很好的注意、記憶保持及計(jì)算等能力，自知力完整。老年抑郁障礙老年抑郁障礙患者常伴有思維遲鈍、內(nèi)容貧乏、記憶認(rèn)116診斷應(yīng)注意的問題伴隨精神病性癥狀共病問題（酒依賴、焦慮障礙）伴隨軀體疾?。ɡ^發(fā)心境障礙、心身疾病、消化系統(tǒng)癥狀、疼痛）診斷應(yīng)注意的問題伴隨精神病性癥狀117抑郁癥診斷與治療課件118病因及發(fā)病機(jī)制單胺遞質(zhì)假說HPA軸的調(diào)節(jié)異常神經(jīng)退行性變假說病因及發(fā)病機(jī)制單胺遞質(zhì)假說119病因及發(fā)病機(jī)制

多種因素相互作用的結(jié)果病因及發(fā)病機(jī)制多種因素相互作用的結(jié)果120如何走出抑郁？如何走出抑郁？121抑郁障礙的治療心理治療:特定的專業(yè)人員通過采用各種不同的心理學(xué)方法和技術(shù)，影響就診者思維、態(tài)度、情緒和行為趨向健康的一種互動過程藥物治療：有效率約60%～80%心理治療與藥物治療的合用電抽搐治療抑郁障礙的治療心理治療:特定的專業(yè)人員通過采用各種不同的心理122抑郁障礙的藥物治療主要針對單胺類（5-HT,NE,DA)神經(jīng)遞質(zhì)阻斷轉(zhuǎn)運(yùn)體阻斷突觸前膜的負(fù)反饋調(diào)節(jié)受體從突觸后膜的受體開始發(fā)揮作用降低神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、降解從這四個環(huán)節(jié)來增強(qiáng)神經(jīng)遞質(zhì)的水平和神經(jīng)傳遞是現(xiàn)有的抗抑郁藥的作用機(jī)制抑郁障礙的藥物治療主要針對單胺類（5-HT,NE,DA)神經(jīng)123抗抑郁藥的發(fā)展Mirtazapine1950s1960s1970s1980s1990s酶抑制作用再攝取抑制作用MAOIsTCAs選擇性阻斷酶的亞型RIMAsNEselective5-HTselectiveMianserin受體阻斷作用SSRIsTrazodoneSNRIsNefazodoneReboxetine2000s抗抑郁藥的發(fā)展Mirtazapine1950s1960s19124抗抑郁藥分類（機(jī)制）MAOI

不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺選擇性可逆性：嗎氯貝胺TCA

叔胺類：丙咪嗪、阿米替林、多慮平仲胺類：去甲丙咪嗪、去甲替林SSRIs(5-HT再攝取抑制)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭SNRI(5-HT和NE再攝取抑制)：文拉法辛NaSSA(NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)：米氮平SARI(5-HT拮抗／回收抑制劑)：曲唑酮、奈法唑酮NRI(NE再攝取抑制劑):瑞波西汀NDRI(NE和DA再攝取抑制劑)：安非他酮其他：阿莫沙平、噻奈普汀、路優(yōu)泰抗抑郁藥分類（機(jī)制）MAOI125治療目標(biāo)提高顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會功能，達(dá)到真正意義上的治愈預(yù)防復(fù)發(fā)治療目標(biāo)提高顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率126藥物治療原則

早期，足量，充分個體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最小，提高服藥依從性小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長的療程（＞4～6周）藥物治療原則早期，足量，充分127

藥物治療原則盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥如無效，可考慮換藥（同類另一種或作用機(jī)制不同的另一類藥）。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其他SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs藥物治療原則盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張128藥物治療原則對難治性病例在足量、足療程、同類型和不同類型抗抑郁藥無效或部分有效時才考慮聯(lián)合用藥，以增強(qiáng)療效，彌補(bǔ)單藥治療的不足和減少不良反應(yīng)藥物治療原則129藥物治療原則治療期間密切觀察病情和不良反應(yīng)，及時處理根據(jù)心理-社會-生物醫(yī)學(xué)模式，藥物治療合并心理治療積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴藥物治療原則治療期間密切觀察病情和不良反應(yīng)，及時處理130重要原則不要一遇到抑郁就隨便使用抗抑郁藥必須認(rèn)真鑒別是雙相抑郁還是單相抑郁對雙相抑郁必須以心境穩(wěn)定劑作為基礎(chǔ)治療，同時合并抗抑郁藥物治療，抑郁發(fā)作一經(jīng)緩解，迅速停用抗抑郁劑只有完全排除了雙相抑郁的可能、確診為單相抑郁的情況下，才能單一使用抗抑郁藥重要原則不要一遇到抑郁就隨便使用抗抑郁藥131抗抑郁藥物治療策略急性期維持期全程治療鞏固期抗抑郁藥物治療策略急性期維持期全程治療鞏固期132重要概念臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD≤7）。復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩解（有效，HAMD減分率＞50%）或達(dá)到臨床痊愈，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)，故需繼續(xù)治療。復(fù)發(fā)：指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā)。區(qū)分復(fù)燃和復(fù)發(fā)，有時是困難的，也是人為的，但區(qū)分對臨床有指導(dǎo)意義

重要概念臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD≤7）133急性期抗抑郁藥物的治療控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈建議：足量，足療程藥物治療一般2～4周開始起效，治療的有效率與時間呈線性關(guān)系患者用某種藥物治療6～8周無效，改用其他作用機(jī)制不同的藥物可能有效急性期指從開始治療至急性癥狀完全緩解急性期抗抑郁藥物的治療控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈134恢復(fù)（鞏固）期的藥物治療從癥狀完全緩解起，持續(xù)4-6個月在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險較大恢復(fù)（鞏固）期的藥物治療從癥狀完全緩解起，持續(xù)4-6個月135維持期的藥物治療維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)建議首次發(fā)作:4-6個月2次發(fā)作:3-5年2次以上的發(fā)作:長期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測復(fù)燃/復(fù)發(fā)的早期征象一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)燃/復(fù)發(fā)的早期征象，迅速恢復(fù)原治療維持期的藥物治療維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)136抗抑郁藥的選用

綜合考慮下列因素：既往用藥史藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物的可獲得性，藥物的價格和成本問題

抗抑郁藥的選用綜合考慮下列因素：1375朵金花氟西?。ò賾n解）Fluoxetine帕羅西?。ㄙ悩诽兀㏄aroxetine舍曲林（左洛復(fù)）Sertraline氟伏沙明（蘭釋）Fluvoxamine西酞普蘭（西普妙

）CitalopramSSRIs（5-HT再攝取抑制劑）5朵金花SSRIs（5-HT再攝取抑制劑）138SSRIs的藥用特點(diǎn)主要藥理作用是選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達(dá)到治療目的有效率均在60％-79％之間；一年復(fù)發(fā)率在13％-26％之間特點(diǎn)是抗膽堿能不良反應(yīng)小，對心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，患者耐受性好，服用方便白天服藥，常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服。年老體弱者宜從半量或1/4量開始，酌情緩慢加量SSRIs的藥用特點(diǎn)主要藥理作用是選擇性抑制5-HT再攝取，139SSRIs適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證各種不同類型和不同嚴(yán)重程度抑郁障礙、非典型抑郁TCAs無效或不能耐受TCAs不良反應(yīng)的老年、軀體疾病患者焦慮癥強(qiáng)迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙禁忌證對藥物過敏者嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用

SSRIs適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證140賽樂特是對5--HT和NE再攝取抑制能力最強(qiáng)的SSRIsSchatzhergAF,NemeroffCB.TheAmericanPsychiatricPressTextbookofPsychoparmacologysecondedition.P220賽樂特是對5--HT和NE再攝取抑制能力最強(qiáng)的SSRIsSc141賽樂特是最受醫(yī)生和病人推崇的抗抑郁藥DepontF,RambelomananaS,LePuilS,etal.Antidepressants:psychiatrists’opinionsandclinicalpractice.ActaPsychiatricScond2003;108:24-31賽樂特是最受醫(yī)生和病人推崇的抗抑郁藥DepontF,Ra142全球超過2億患者的使用經(jīng)驗(yàn)，驗(yàn)證了賽樂特良好的安全性此數(shù)據(jù)來源于WoodMackenzie’sProductview(TM)April2005,根據(jù)按照平均服用1.1片/天，平均療程60天（以病人治療）估計(jì)而得，WilliamF.Boyer,M.D.andChristineL.Blumhardt,Pharm,D.ThesafetyproParoxetineJclinPsychiatry53:2(suppl),Feb.1992全球超過2億患者的使用經(jīng)驗(yàn)，驗(yàn)證了賽樂特良好的安全性此數(shù)據(jù)來143中樞五羥色胺綜合征SSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用時可產(chǎn)生罕見但可危及生命的SSRIs特異性反應(yīng)—中樞五羥色胺綜合征是一種5-HT受體活動過度狀態(tài)，SSRIs抑制5-HT再攝取，MAOIs抑制5-HT降解，兩者對5-HT系統(tǒng)均具有激動作用出現(xiàn)腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動過速、血壓升高、意識改變（譫妄）、肌陣攣、動作增多、激惹、敵對和情緒改變。嚴(yán)重者可導(dǎo)致高熱、休克，甚至死亡中樞五羥色胺綜合征SSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用時可產(chǎn)生罕144輕度患者自我調(diào)整措施

千萬不要給自己制訂一些很難達(dá)到的目標(biāo)，正確認(rèn)識自己的現(xiàn)狀，正視自己的病情，不要對很多事情大包大攬?？梢詫⒁患蟮姆彪s的工作分成若干小部分，根據(jù)事情輕重緩急，做些力所能及的事，以免完不成工作而心灰意冷。嘗試著多與人們接觸和交往，不要自己獨(dú)來獨(dú)往。輕度患者自我調(diào)整措施千萬不要給自己制訂一些很難達(dá)到的目標(biāo)，145盡量多參加一些活動，嘗試著做一些輕微的體育鍛煉，看看電影、電視或聽聽音樂等。可以參加不同形式和內(nèi)容的社會活動，如講演、參觀、訪問等，但不要太多。不要急躁，對自己的病不要著急，治病需要時間。不妨把自己的感受寫出來，然后分析、認(rèn)識它，哪些是消極的，屬于抑郁癥的表現(xiàn)，然后想辦法擺脫它。盡量多參加一些活動，嘗試著做一些輕微的體育鍛煉，看看電影、電146嘗試旅游療法。靜心修煉，放松身心--洗個熱水澡，聽一些舒緩優(yōu)美的音樂，如《喜洋洋》可解除抑郁，《命運(yùn)交響曲》可振奮精神，《錦上添花》可消除疲勞，《二泉映月》、《搖籃曲》可催眠入睡。學(xué)會自我稱贊，自我欣賞。多找家人朋友傾訴。從改變生活環(huán)境入手，把房子打掃干凈