宮腔積膿課件

絕經(jīng)后婦女宮腔積膿

1-絕經(jīng)后婦女宮腔積膿

1-病例一

王敬普，女性，55歲。主因絕經(jīng)23年，陰道不規(guī)則出血10天，腹痛1天于2010-12-22入院。患者23年前絕經(jīng)，入院前10天陰道淋漓出血，色淡紅。入院前1天下腹隱痛，來我院門診，以“宮內(nèi)混合性占位”收入院。月經(jīng)15-----32歲，30年前放置宮內(nèi)節(jié)育器至今。既往33年前因卵巢囊腫于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)。入院時：T：37.0℃BP130/80mmHg，腹平軟。PV：陰道內(nèi)少量血跡，宮頸充血萎縮，子宮正常大小，無明顯壓痛，

雙附件（-）。B超（2010-12-22）：子宮大于正常，宮內(nèi)混合性占位，宮內(nèi)節(jié)育器，右卵巢>正常，盆腔積液。入院時血CBC：WBC13.72×109/L，N88.14%。初步診斷:1.子宮內(nèi)膜病變：子宮內(nèi)膜癌？2.宮頸炎。入院后完善檢查同時予抗炎治療。2-病例一2-

入院當(dāng)日行診刮術(shù)，探宮腔7cm，刮宮時流出污紅色粘液，惡臭，刮出少許內(nèi)膜，送病理。考慮宮腔感染、積膿，刮宮后靜點(diǎn)抗生素。刮宮后半小時發(fā)熱，T：41℃，予對癥處理。自診刮后陰道不斷有大量污紅色液體流出。惡臭。體溫波動于37℃-39℃，刮宮后病理示：少量子宮內(nèi)膜組織、炎性肉芽組織及膿性分泌物。診刮后5天復(fù)查B超（2010-12-28）示：子宮大于正常、宮內(nèi)液性占位（56mm*50mm*45mm）宮內(nèi)節(jié)育器、盆腔積液。遂給予宮腔沖洗一次，沖出大量粘稠膿性液，惡臭。繼續(xù)抗炎治療。自宮腔沖洗后T逐漸趨于正常，復(fù)查血CBC：WBC及N降至正常，

患者自入院后共抗炎治療9天。于2010-12-31在腰硬聯(lián)合下手術(shù)，術(shù)中見盆腔腹膜炎性點(diǎn)狀充血，腹水1000ml，色淡黃，子宮如孕40+天大小，左卵巢缺如，右附件及左輸卵管未見異常，術(shù)中送腹水未見癌細(xì)胞，行全子宮+左輸卵管+右附件切除術(shù)。術(shù)后體溫波動于37℃-38℃間，自術(shù)后第5天，體溫逐漸趨于正常。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)：WBC及N均正常。

病理回報：1.化膿性子宮內(nèi)膜炎，炎癥侵犯子宮肌層。2.子宮頸中度慢性炎癥，局部鱗狀上皮缺失。3.（右側(cè)）輸卵管中度慢性炎癥。4.（右側(cè)）卵巢萎縮。術(shù)后8天，自動出院。3-入院當(dāng)日行診刮術(shù)，探宮腔7cm，刮宮時流出污

2010-12-22（入院前）B超4-

2010-12-22（入院前）B超4-2010-12-22（入院前）B超5-2010-12-22（入院前）B超5-2010-12-28（診刮后5天）6-2010-12-28（診刮后5天）6-2010-12-28（診刮后5天）7-2010-12-28（診刮后5天）7-病例二8-病例二8-病例二

賀玉榮，女性，65歲。主因絕經(jīng)25年，陰道出血1個月，清宮術(shù)后3天，下腹痛伴發(fā)熱1天于2011-1-242：30入院。絕經(jīng)20+年，入院前1個月陰道少量出血，色鮮紅，伴分泌物多，色黃，膿性，有臭味，無明顯腹痛，無發(fā)熱。入院前3天于我科門診，行診刮，（當(dāng)時診刮情況？）病理示“大量中性粒細(xì)胞”，術(shù)后門診予口服消炎藥，陰道出血不多，分泌物量較前減少，無異味。入院前1天出現(xiàn)發(fā)熱、下腹痛，體溫高達(dá)39℃，伴寒戰(zhàn)、心慌、氣短，急診入院。

既往糖尿病10+年，注射胰島素治療，空腹14-19mmol/L。入院時：T：39.7℃P：100次/分

BP：100/55mmHg，腹軟，壓痛，無反跳痛及肌緊張。PV：陰道粘膜充血，少量血跡，子宮大于正常，壓痛，雙附件區(qū)壓痛明顯。B超（2011-1-20本院）：子宮大于正常，子宮肌瘤，宮腔分離，雙側(cè)卵巢大于正常，宮頸內(nèi)低回聲占位。診刮病理：見大量N及少量輕度異型子宮內(nèi)膜細(xì)胞。血CBC：WBC

30.03×109/L，N92.6%。初步診斷:1.宮腔積膿

2

.盆腔炎

3.2型糖尿病。入院后完善檢查，因空腹血糖29.58mmol/L。轉(zhuǎn)內(nèi)分泌治療1天，后轉(zhuǎn)回我科。予抗炎、降糖、吸氧等治療。體溫一直波動于37℃-39℃間.

9-病例二9-

患者抗炎治療3天，血CBC：WBC19.24×109/L，N89.54%。

抗炎治療4天時，突發(fā)下腹痛。查：T37.2℃，腹脹，下腹壓痛、反跳痛明顯，無肌緊張，移動性濁音（-），腸鳴音正常存在?？紤]出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，宮腔積膿致子宮破裂可能性大。復(fù)查B超示：絕經(jīng)后子宮。建議手術(shù)。家屬當(dāng)時要求保守，暫未手術(shù)。

患者抗炎治療5天時，訴腹脹，半日未排氣。腹平片：膈下少量的氣體。胃腸外科:考慮腸梗阻不除外。進(jìn)一步行腹部CT：膈下見少量游離氣體；部分小腸明顯擴(kuò)張積氣、積液，局部可見氣液平面，不除外腸梗阻；腹腔內(nèi)脂肪間隙模糊、紊亂；子宮明顯增大，宮腔內(nèi)見氣體、液體、鈣化等混雜密度影，考慮感染。

10-患者抗炎治療3天，血CBC：WBC19.24×1

2011-1-30患者于住院第6天下午行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：腹腔稀薄膿液，惡臭，子宮如孕50+天大小，充血，前壁見一直徑約1cm的膿苔，后壁與腸管廣泛粘連，后壁呈紫黑色，子宮組織糟脆，自宮腔溢出惡臭的稀薄液體，雙附件充血與周圍組織粘連。分離粘連后見子宮后壁完全由膿苔及壞死組織代替。行全子宮+雙附件切除術(shù)。術(shù)中大量鹽水及奧硝唑沖洗盆腹腔，盆腔放置引流管1根。術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液、降糖、補(bǔ)蛋白治療。

患者自術(shù)后第4天，T逐漸回落至正常。

術(shù)后6天復(fù)查血CBC：WBC14.77×109/L，N72.64%。

病理：子宮腔及子宮壁局部全層出血性壞死，符合壞疽，子宮壁肌層小血管鈣化，子宮多發(fā)性平滑肌瘤，伴壞死，雙側(cè)卵巢及輸卵管炎癥反應(yīng)，局部附著壞死物。

患者于術(shù)后10天，出院。11-2011-1-30患者于住院第6天下午2010-01-20（入院前4天）B超示：子宮大于正常，子宮肌瘤，宮腔分離，雙側(cè)卵巢大于正常，宮頸內(nèi)低回聲占位。12-2010-01-20（入院前4天）B超示：子宮大于正常，子宮2010-01-26（入院后2天）B超示：可疑宮內(nèi)液性暗區(qū)，宮頸大于正常。13-2010-01-26（入院后2天）B超示：可疑宮內(nèi)液性暗區(qū)，2010-01-28（入院后4天）B超示：絕經(jīng)后子宮。（由于老年人生理特點(diǎn)以及絕經(jīng)后子宮萎縮等組織結(jié)構(gòu)的自然變化，往往使其掃描圖像顯示不清，易造成誤診）14-2010-01-28（入院后4天）B超示：絕經(jīng)后子宮。14-絕經(jīng)后婦女宮腔積膿

絕經(jīng)后婦女宮腔積膿

宮腔積膿是指膿液積聚在子宮腔內(nèi)，是婦科感染性疾病。好發(fā)人群：老年絕經(jīng)后婦女,平均發(fā)病年齡在62歲左右。發(fā)病率低：1.02%～1.15%之間，臨床少見。誤診率高：有報道，宮腔積膿的誤診率可高達(dá)80％以上。老年婦女反映遲鈍,發(fā)病隱匿,癥狀不典型。后果嚴(yán)重：延誤診治可致子宮穿孔，彌漫性腹膜炎、感染性休克、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、肝腎損害及腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)病率逐年上升：由于社會人口老齡化,宮腔積膿發(fā)病率有上升趨勢。概況

16-宮腔積膿是指膿液積聚在子宮腔內(nèi)，是婦科感染性疾病。概況

16病因及發(fā)病機(jī)制

老年婦女宮腔積膿的主要原因是:

致病菌經(jīng)陰道上行感染

子宮內(nèi)膜化膿性炎癥

子宮內(nèi)膜炎

是發(fā)病的最直接原因。17-病因及發(fā)病機(jī)制

老年婦女宮腔積膿為什么宮腔積膿多發(fā)生在絕經(jīng)后婦女？

一、激素水平影響1.絕經(jīng)后婦女卵巢功能衰竭,雌激素水平低下,陰道壁黏膜變薄,上皮細(xì)胞糖原含量減少，陰道pH值升高，菌群失調(diào)，易患老年性陰道炎;2.宮頸萎縮,腺體分泌少。不能形成黏液栓,阻擋致病菌上行的能力減弱,陰道炎易向上蔓延引起子宮內(nèi)膜炎。3.另外，子宮內(nèi)膜菲薄,沒有周期性剝脫,易受細(xì)菌感染。二、宮內(nèi)節(jié)育器

絕經(jīng)后未及時取出宮內(nèi)節(jié)育器，節(jié)育器在縮小的宮腔內(nèi)嵌頓、擠壓內(nèi)膜，引起出血、壞死，進(jìn)一步導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎、宮腔積膿。三、免疫功能下降

老年婦女免疫系統(tǒng)功能衰退,再加上糖尿病等基礎(chǔ)疾病，機(jī)體抵抗力下降,易引起細(xì)菌感染。四、子宮內(nèi)膜及宮頸病變

內(nèi)膜癌侵犯宮頸管或?qū)m頸癌均可導(dǎo)致頸管狹窄或閉鎖，一旦合并感染，發(fā)生宮腔積膿。18-為什么宮腔積膿多發(fā)生在絕經(jīng)后婦女？

一、激素水平影響18-①膿液生成。

可初始即為膿液，亦可先為非炎性積液、積血，后合并感染；②頸管狹窄閉鎖。

年輕婦女子宮內(nèi)膜炎并不少見，但形成宮腔積膿卻不多見，原因在于宮頸管能起到很好的引流作用。

絕經(jīng)后女性，宮頸、陰道的功能減退，致病原微生物自陰道逆行上侵時，使頸管粘連、狹窄或閉鎖，最終導(dǎo)致宮腔積膿。發(fā)生宮腔積膿的2個必要條件:19-①膿液生成。發(fā)生宮腔積膿的2個必要條件:19-臨床表現(xiàn)

癥狀：

發(fā)熱腹痛及小腹下墜感腰背酸痛白帶多，膿性，有臭味膀胱刺激癥狀，排便及排尿困難。

（老年人機(jī)體反應(yīng)差,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,

臨床表現(xiàn)常不典型）

20-臨床表現(xiàn)

癥狀：20-體征：

陰道內(nèi)膿性分泌物，分泌物間斷自頸管流出,伴惡臭子宮增大,質(zhì)軟,有觸痛宮旁結(jié)締組織可增厚可有附件炎性包塊同時存在臨床表現(xiàn)

21-體征：臨床表現(xiàn)

21-輔助檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC增多,以N為主。陰道分泌物鏡檢:可查見大量白細(xì)胞。血沉：升高。

22-輔助檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查：22-輔助檢查二、B超超聲下可見：子宮增大宮腔拉長變薄，有時宮頸與宮體成角宮內(nèi)有無回聲液性暗區(qū)或非純液性暗區(qū)內(nèi)摻雜散在的強(qiáng)回聲光點(diǎn)其內(nèi)均不能探及血流信號有的B超下子宮顯示不清,只能探查到一囊性腫物,邊界不清。23-輔助檢查二、B超23-三、CT及MRI

CT：子宮體積增大,宮壁變薄或部分變薄,宮腔內(nèi)有較大的低密度區(qū),較均質(zhì)。

MRI：可清晰地顯示子宮全貌,尤其是矢狀位，可以見到宮腔內(nèi)大量液體信號的存在，宮壁變薄。輔助檢查24-三、CT及MRI輔助檢查24-四、病理檢查

宮頸分泌物或子宮肌層可查見急性炎細(xì)胞浸潤。輔助檢查25-四、病理檢查輔助檢查25-診斷

病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查超聲檢查CT及MRI病理檢查26-診斷病史2診斷病史

1.絕經(jīng)：有無絕經(jīng)？絕經(jīng)時間？

2.宮內(nèi)節(jié)育器:是否放置？安置、取出時間？

3.發(fā)熱：有無發(fā)熱？

4.陰道分泌物：異味？并發(fā)陰道出血？

5.腹痛：有無腹痛？性質(zhì)、部位、程度？

6.合并癥：有無其他內(nèi)科合并癥？27-診斷27-診斷體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查超聲檢查CT檢查及MRI檢查病理檢查經(jīng)陰道放置宮腔探針，一旦膿液流出，診斷則可確立28-診斷體格檢查28-鑒別診斷應(yīng)與單純的子宮內(nèi)膜炎、宮腔積液及子宮內(nèi)膜癌相鑒別

子宮內(nèi)膜炎：可有發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物增多,但B超子宮多無異常;單純宮腔積液：單層宮內(nèi)膜很薄,宮腔積液厚度一般<5mm,超聲表現(xiàn)為純囊性無回聲條狀聲像,臨床引流出的為少量清亮液體。子宮內(nèi)膜癌多表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血,可根據(jù)診斷性刮宮鑒別。29-鑒別診斷應(yīng)與單純的子宮內(nèi)膜炎、宮腔積液及子

絕經(jīng)后宮腔積膿原則是保守治療,當(dāng)合并有穿孔、彌漫性腹膜炎時應(yīng)盡早行手術(shù)治療。治療30-治療30-治療——保守治療

31-治療——保守治療31-

一、去除病因取出宮內(nèi)節(jié)育積極治療：陰道炎、子宮內(nèi)膜炎治療原發(fā)病：子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等治療合并癥：糖尿病等。治療——保守治療32-一、去除病因治療——保守治療32-治療——保守治療二、藥物治療患者一般情況好,有隨訪條件,可在門診給予口服抗生素治療。藥敏試驗(yàn)：根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素,但需在藥敏試驗(yàn)結(jié)果前據(jù)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素。廣譜抗生素,聯(lián)合用藥。33-治療——保守治療二、藥物治療33-治療——保守治療三、引流（一）擴(kuò)張宮頸管

引流方式（二）低負(fù)壓宮腔吸引（三）置管引流34-治療——保守治療三、引流34-治療——保守治療三、引流（-）擴(kuò)張宮頸管。待膿液自然排出，需注意：①彎曲、疤痕較多，探針不易插入，需防止穿孔。②膿液大部排出后，宮頸管收縮、再次閉鎖,導(dǎo)致治療不徹底,反復(fù)發(fā)作,復(fù)發(fā)率高;

35-治療——保守治療三、引流35-三、引流（二）低負(fù)壓吸引

B超監(jiān)測低負(fù)壓：200～300mmHg,低于人流時所用負(fù)壓。可避免術(shù)中宮腔出血,膿細(xì)胞入血,膿栓轉(zhuǎn)移或栓塞。

沖洗宮腔：B超監(jiān)測宮內(nèi)無液性暗區(qū)后,以生理鹽水+敏感抗生素反復(fù)沖洗,直至流出液清亮。敏感抗生素：術(shù)后應(yīng)用

引流液送檢：送細(xì)胞學(xué)檢查排除惡性腫瘤可能

雌激素：如排除內(nèi)膜癌,可短期加用雌激素,可改善生殖道內(nèi)環(huán)境,提高療效治療——保守治療36-三、引流治療——保守治療36-治療——保守治療（三）置管引流：如引流不夠滿意，可放置橡皮管引流，橡皮管具有的硬度使管腔保持通暢,防止頸管在短期內(nèi)再次阻塞，還可經(jīng)管予甲硝唑或敏感抗生素行低壓沖洗。沖洗方法:①擴(kuò)張宮頸,膿液流盡;②橡皮管固定：氣囊內(nèi)注水2～3ml,形成球囊,固定在宮頸內(nèi)口處,防止脫落,膿液從橡皮管流出;③宮腔注藥，3次/天，一次約3～6ml,反復(fù)沖洗④拔管：宮腔沖洗液清亮?xí)r可。⑤凡士林油沙條：宮頸管放置，防止再次粘連閉鎖。一般在治療7天內(nèi)，2～3天后行診刮術(shù)、宮腔刷片或?qū)m腔鏡檢查。三、引流37-治療——保守治療（三）置管引流：三、引流37-治療——保守治療保守治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn):

①引流盡可能充分,引流管留置時間應(yīng)足夠長;②引流液應(yīng)分送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏及病理細(xì)胞學(xué)檢查;③實(shí)施診刮需參考B超提示，有無子宮內(nèi)膜增厚及宮腔占位，在全身應(yīng)用抗生素基礎(chǔ)上進(jìn)行,術(shù)中謹(jǐn)防穿孔。38-治療——保守治療保守治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn):38-治療——保守治療停藥標(biāo)準(zhǔn)：

B超、實(shí)驗(yàn)室檢查均無異常；停藥后T連續(xù)3d正常；宮腔沖洗液體清亮；腹部、婦檢無明顯壓痛。39-治療——保守治療停藥標(biāo)準(zhǔn)：39-治療——手術(shù)治療指征:①子宮大于孕2個月②穿孔③合并盆腔腫物如卵巢腫瘤④宮頸引流欠充分,可能再復(fù)發(fā)者方式：可采用全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)。注意：術(shù)中需放置盆腔陰道引流管術(shù)后半臥位廣譜抗生素治療40-治療——手術(shù)治療指征:40-關(guān)于宮腔鏡診治絕經(jīng)后宮腔積膿傳統(tǒng)上，B超是宮腔積膿最重要的診斷方法。但因老年人生理特點(diǎn)以及絕經(jīng)后子宮萎縮等組織結(jié)構(gòu)的自然變化，往往使其掃描圖像顯示不清，易造成誤診。單純引流法一直是宮腔積膿最主要的治療方法，但因是盲探下的操作，引流管常不能準(zhǔn)確置入膿液聚集區(qū)、也可因膿液黏稠、包裹，或有部分纖維結(jié)締組織分隔的存在而無法順暢的引流出膿液。相對于傳統(tǒng)診治方法，宮腔鏡可以直接觀察宮內(nèi)情況、采集病理，有利于準(zhǔn)確診斷，又可作為快速有效的治療手段。41-關(guān)于宮腔鏡診治絕經(jīng)后宮腔積膿41-關(guān)于宮腔鏡診治絕經(jīng)后宮腔積膿4.5mm硬鏡或纖維宮腔鏡膨?qū)m液為5％葡萄糖液；糖尿病及老年患者：5％甘露醇液膨?qū)m壓力：≤100mmHg；米索前列醇400μg術(shù)前3h陰道放置；靜脈全身麻醉B超監(jiān)視下手術(shù)42-關(guān)于宮腔鏡診治絕經(jīng)后宮腔積膿42-關(guān)于宮腔鏡診治絕經(jīng)后宮腔積膿優(yōu)勢:

利用其回流系統(tǒng)稀釋、引流膿液，直觀的判斷膿液引流是否徹底。鏡下定位活檢（對明確宮腔積膿的病因有重要幫助，及時發(fā)現(xiàn)隱藏在子宮內(nèi)膜炎性表現(xiàn)后的惡性病變，有效避免盲目診刮造成的穿孔、漏診及延誤診斷）。引流徹底后甲硝唑灌流，既可達(dá)到?jīng)_洗的目的，也可在直視下使藥物充分覆蓋宮腔，增強(qiáng)治療效果。43-關(guān)于宮腔鏡診治絕經(jīng)后宮腔積膿優(yōu)勢:43-需注意：

膨?qū)m壓力：

如壓力過大，膿液可能沿輸卵管外流，致醫(yī)源性腹膜炎，還可能致子宮穿孔。建議膨?qū)m壓力≤100mmHg，既能使灌流液與膿液充分混勻，稀釋膿液、利于排出；同時也減少了膨?qū)m致腹腔感染可能。

對于絕經(jīng)時間較長者，宮頸管口過小，置鏡困難，可選用米索前列醇軟化宮頸。

纖維宮腔鏡因其直徑小，適用于宮頸管口過小的患者。關(guān)于宮腔鏡診治絕經(jīng)后宮腔積膿44-需注意：關(guān)于宮腔鏡診治絕經(jīng)后宮腔積膿44-

有研究顯示：宮腔鏡組手術(shù)時間、膿液持續(xù)天數(shù)及平均住院天數(shù)均明顯少于單純引流組。宮腔鏡組子宮穿孔率及復(fù)發(fā)率均低于單純引流組。

《宮腔鏡在絕經(jīng)后宮腔積膿診斷和治療中研究》黃春玉，馮力民，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，婦產(chǎn)科中國內(nèi)鏡雜志，2009年9月關(guān)于宮腔鏡診治絕經(jīng)后宮腔積膿45-關(guān)于宮腔鏡診治絕經(jīng)后宮腔積膿45-關(guān)于宮腔積膿子宮穿孔：

癥狀：

因?yàn)槊洿蟮膶m壁菲薄,穿孔時,常感覺遲鈍，沒有宮外孕破裂or子宮破裂的突發(fā)劇痛。主要表現(xiàn)為穿孔后的持續(xù)性下腹痛,漸加重,

并在3-5天后由于大量膿液流入腹腔而出現(xiàn)急性腹膜炎癥狀，出現(xiàn)劇烈腹痛,肛門墜脹感,部分患者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，肛門停止排氣,甚至出現(xiàn)感染性休克癥狀。

查體:

T高或無反應(yīng)型,一般情況差,下腹飽滿或膨隆,肌緊張,壓痛,反跳痛,移濁（+）,腸鳴減弱或消失。

PV：可有宮口少許溢膿,子宮增大,軟,或輪廓不清。輔助檢查:

WBC增高,分類主要是N增加。腹平片：隔下游離氣體。后穹窿穿刺：可抽出膿液。46-關(guān)于宮腔積膿子宮穿孔：46-鑒別診斷：1.胃十二指腸潰瘍穿孔：根據(jù)過去的潰瘍病史，突發(fā)的持續(xù)性上腹劇烈疼痛，很快擴(kuò)散到全腹，常伴有輕度休克癥狀，查體時有明顯的腹膜刺激征。特別是肝濁音界縮小或消失，X線檢查膈下有游離氣體。2.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：突發(fā)，左或右下腹劇烈疼痛，出現(xiàn)腹膜炎提示腫瘤缺血壞死，經(jīng)陰道和下腹雙合診及盆腔B超檢查可確診。治療：手術(shù)！關(guān)于宮腔積膿子宮穿孔：47-鑒別診斷：關(guān)于宮腔積膿子宮穿孔：47-絕經(jīng)后婦女宮腔積膿需注意:

①患者通常腹痛不劇烈，多數(shù)只出現(xiàn)下腹部輕微脹痛和陰道少許膿性分泌物流出；也有患者只有腹痛，陰道無分泌物or分泌物正常，不要輕易否定宮腔積膿的可能性。②因盆腔感染多為厭氧菌,厭氧菌可產(chǎn)生氣體和惡臭的膿液,因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液和游離氣體時,除與腹腔臟器穿孔鑒別外,還應(yīng)考慮到宮腔積膿、子宮穿孔可能。老年婦女出現(xiàn)原因不明的腹膜炎，尤其是下腹部的刺激癥狀應(yīng)想到有宮腔積膿并子宮穿孔的可能性。③PV時如能觸及子宮增大有囊性感、壓痛，有助于宮腔積膿的診斷

小結(jié)：48-絕經(jīng)后婦女宮腔積膿需注意:小結(jié)：48-預(yù)防

①作好老年婦女的保健服務(wù)。目前老年婦女保健是一個薄弱環(huán)節(jié),老年婦女生殖器官癥狀往往不便與子孫交流.高齡婦女生殖器官保健近乎盲區(qū),應(yīng)當(dāng)做好衛(wèi)生宣教,讓家庭,社區(qū),醫(yī)院都重視老年婦女的保健。

②做好該病易發(fā)因素的處理。及時取出宮內(nèi)節(jié)育器,有糖尿病,子宮肌瘤的婦女,應(yīng)定期婦檢。對婦科惡性腫瘤患者，應(yīng)當(dāng)警惕該病的發(fā)生。

③積極治療老年性陰道炎、子宮內(nèi)膜炎，防止宮腔積膿和穿孔的發(fā)生。49-預(yù)防①作好老年婦女的保健服務(wù)。49-謝謝！50-謝謝！50-絕經(jīng)后婦女宮腔積膿

51-絕經(jīng)后婦女宮腔積膿

1-病例一

王敬普，女性，55歲。主因絕經(jīng)23年，陰道不規(guī)則出血10天，腹痛1天于2010-12-22入院?；颊?3年前絕經(jīng)，入院前10天陰道淋漓出血，色淡紅。入院前1天下腹隱痛，來我院門診，以“宮內(nèi)混合性占位”收入院。月經(jīng)15-----32歲，30年前放置宮內(nèi)節(jié)育器至今。既往33年前因卵巢囊腫于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)。入院時：T：37.0℃BP130/80mmHg，腹平軟。PV：陰道內(nèi)少量血跡，宮頸充血萎縮，子宮正常大小，無明顯壓痛，

雙附件（-）。B超（2010-12-22）：子宮大于正常，宮內(nèi)混合性占位，宮內(nèi)節(jié)育器，右卵巢>正常，盆腔積液。入院時血CBC：WBC13.72×109/L，N88.14%。初步診斷:1.子宮內(nèi)膜病變：子宮內(nèi)膜癌？2.宮頸炎。入院后完善檢查同時予抗炎治療。52-病例一2-

入院當(dāng)日行診刮術(shù)，探宮腔7cm，刮宮時流出污紅色粘液，惡臭，刮出少許內(nèi)膜，送病理?？紤]宮腔感染、積膿，刮宮后靜點(diǎn)抗生素。刮宮后半小時發(fā)熱，T：41℃，予對癥處理。自診刮后陰道不斷有大量污紅色液體流出。惡臭。體溫波動于37℃-39℃，刮宮后病理示：少量子宮內(nèi)膜組織、炎性肉芽組織及膿性分泌物。診刮后5天復(fù)查B超（2010-12-28）示：子宮大于正常、宮內(nèi)液性占位（56mm*50mm*45mm）宮內(nèi)節(jié)育器、盆腔積液。遂給予宮腔沖洗一次，沖出大量粘稠膿性液，惡臭。繼續(xù)抗炎治療。自宮腔沖洗后T逐漸趨于正常，復(fù)查血CBC：WBC及N降至正常，

患者自入院后共抗炎治療9天。于2010-12-31在腰硬聯(lián)合下手術(shù)，術(shù)中見盆腔腹膜炎性點(diǎn)狀充血，腹水1000ml，色淡黃，子宮如孕40+天大小，左卵巢缺如，右附件及左輸卵管未見異常，術(shù)中送腹水未見癌細(xì)胞，行全子宮+左輸卵管+右附件切除術(shù)。術(shù)后體溫波動于37℃-38℃間，自術(shù)后第5天，體溫逐漸趨于正常。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)：WBC及N均正常。

病理回報：1.化膿性子宮內(nèi)膜炎，炎癥侵犯子宮肌層。2.子宮頸中度慢性炎癥，局部鱗狀上皮缺失。3.（右側(cè)）輸卵管中度慢性炎癥。4.（右側(cè)）卵巢萎縮。術(shù)后8天，自動出院。53-入院當(dāng)日行診刮術(shù)，探宮腔7cm，刮宮時流出污

2010-12-22（入院前）B超54-

2010-12-22（入院前）B超4-2010-12-22（入院前）B超55-2010-12-22（入院前）B超5-2010-12-28（診刮后5天）56-2010-12-28（診刮后5天）6-2010-12-28（診刮后5天）57-2010-12-28（診刮后5天）7-病例二58-病例二8-病例二

賀玉榮，女性，65歲。主因絕經(jīng)25年，陰道出血1個月，清宮術(shù)后3天，下腹痛伴發(fā)熱1天于2011-1-242：30入院。絕經(jīng)20+年，入院前1個月陰道少量出血，色鮮紅，伴分泌物多，色黃，膿性，有臭味，無明顯腹痛，無發(fā)熱。入院前3天于我科門診，行診刮，（當(dāng)時診刮情況？）病理示“大量中性粒細(xì)胞”，術(shù)后門診予口服消炎藥，陰道出血不多，分泌物量較前減少，無異味。入院前1天出現(xiàn)發(fā)熱、下腹痛，體溫高達(dá)39℃，伴寒戰(zhàn)、心慌、氣短，急診入院。

既往糖尿病10+年，注射胰島素治療，空腹14-19mmol/L。入院時：T：39.7℃P：100次/分

BP：100/55mmHg，腹軟，壓痛，無反跳痛及肌緊張。PV：陰道粘膜充血，少量血跡，子宮大于正常，壓痛，雙附件區(qū)壓痛明顯。B超（2011-1-20本院）：子宮大于正常，子宮肌瘤，宮腔分離，雙側(cè)卵巢大于正常，宮頸內(nèi)低回聲占位。診刮病理：見大量N及少量輕度異型子宮內(nèi)膜細(xì)胞。血CBC：WBC

30.03×109/L，N92.6%。初步診斷:1.宮腔積膿

2

.盆腔炎

3.2型糖尿病。入院后完善檢查，因空腹血糖29.58mmol/L。轉(zhuǎn)內(nèi)分泌治療1天，后轉(zhuǎn)回我科。予抗炎、降糖、吸氧等治療。體溫一直波動于37℃-39℃間.

59-病例二9-

患者抗炎治療3天，血CBC：WBC19.24×109/L，N89.54%。

抗炎治療4天時，突發(fā)下腹痛。查：T37.2℃，腹脹，下腹壓痛、反跳痛明顯，無肌緊張，移動性濁音（-），腸鳴音正常存在?？紤]出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，宮腔積膿致子宮破裂可能性大。復(fù)查B超示：絕經(jīng)后子宮。建議手術(shù)。家屬當(dāng)時要求保守，暫未手術(shù)。

患者抗炎治療5天時，訴腹脹，半日未排氣。腹平片：膈下少量的氣體。胃腸外科:考慮腸梗阻不除外。進(jìn)一步行腹部CT：膈下見少量游離氣體；部分小腸明顯擴(kuò)張積氣、積液，局部可見氣液平面，不除外腸梗阻；腹腔內(nèi)脂肪間隙模糊、紊亂；子宮明顯增大，宮腔內(nèi)見氣體、液體、鈣化等混雜密度影，考慮感染。

60-患者抗炎治療3天，血CBC：WBC19.24×1

2011-1-30患者于住院第6天下午行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：腹腔稀薄膿液，惡臭，子宮如孕50+天大小，充血，前壁見一直徑約1cm的膿苔，后壁與腸管廣泛粘連，后壁呈紫黑色，子宮組織糟脆，自宮腔溢出惡臭的稀薄液體，雙附件充血與周圍組織粘連。分離粘連后見子宮后壁完全由膿苔及壞死組織代替。行全子宮+雙附件切除術(shù)。術(shù)中大量鹽水及奧硝唑沖洗盆腹腔，盆腔放置引流管1根。術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液、降糖、補(bǔ)蛋白治療。

患者自術(shù)后第4天，T逐漸回落至正常。

術(shù)后6天復(fù)查血CBC：WBC14.77×109/L，N72.64%。

病理：子宮腔及子宮壁局部全層出血性壞死，符合壞疽，子宮壁肌層小血管鈣化，子宮多發(fā)性平滑肌瘤，伴壞死，雙側(cè)卵巢及輸卵管炎癥反應(yīng)，局部附著壞死物。

患者于術(shù)后10天，出院。61-2011-1-30患者于住院第6天下午2010-01-20（入院前4天）B超示：子宮大于正常，子宮肌瘤，宮腔分離，雙側(cè)卵巢大于正常，宮頸內(nèi)低回聲占位。62-2010-01-20（入院前4天）B超示：子宮大于正常，子宮2010-01-26（入院后2天）B超示：可疑宮內(nèi)液性暗區(qū)，宮頸大于正常。63-2010-01-26（入院后2天）B超示：可疑宮內(nèi)液性暗區(qū)，2010-01-28（入院后4天）B超示：絕經(jīng)后子宮。（由于老年人生理特點(diǎn)以及絕經(jīng)后子宮萎縮等組織結(jié)構(gòu)的自然變化，往往使其掃描圖像顯示不清，易造成誤診）64-2010-01-28（入院后4天）B超示：絕經(jīng)后子宮。14-絕經(jīng)后婦女宮腔積膿

絕經(jīng)后婦女宮腔積膿

宮腔積膿是指膿液積聚在子宮腔內(nèi)，是婦科感染性疾病。好發(fā)人群：老年絕經(jīng)后婦女,平均發(fā)病年齡在62歲左右。發(fā)病率低：1.02%～1.15%之間，臨床少見。誤診率高：有報道，宮腔積膿的誤診率可高達(dá)80％以上。老年婦女反映遲鈍,發(fā)病隱匿,癥狀不典型。后果嚴(yán)重：延誤診治可致子宮穿孔，彌漫性腹膜炎、感染性休克、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、肝腎損害及腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)病率逐年上升：由于社會人口老齡化,宮腔積膿發(fā)病率有上升趨勢。概況

66-宮腔積膿是指膿液積聚在子宮腔內(nèi)，是婦科感染性疾病。概況

16病因及發(fā)病機(jī)制

老年婦女宮腔積膿的主要原因是:

致病菌經(jīng)陰道上行感染

子宮內(nèi)膜化膿性炎癥

子宮內(nèi)膜炎

是發(fā)病的最直接原因。67-病因及發(fā)病機(jī)制

老年婦女宮腔積膿為什么宮腔積膿多發(fā)生在絕經(jīng)后婦女？

一、激素水平影響1.絕經(jīng)后婦女卵巢功能衰竭,雌激素水平低下,陰道壁黏膜變薄,上皮細(xì)胞糖原含量減少，陰道pH值升高，菌群失調(diào)，易患老年性陰道炎;2.宮頸萎縮,腺體分泌少。不能形成黏液栓,阻擋致病菌上行的能力減弱,陰道炎易向上蔓延引起子宮內(nèi)膜炎。3.另外，子宮內(nèi)膜菲薄,沒有周期性剝脫,易受細(xì)菌感染。二、宮內(nèi)節(jié)育器

絕經(jīng)后未及時取出宮內(nèi)節(jié)育器，節(jié)育器在縮小的宮腔內(nèi)嵌頓、擠壓內(nèi)膜，引起出血、壞死，進(jìn)一步導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎、宮腔積膿。三、免疫功能下降

老年婦女免疫系統(tǒng)功能衰退,再加上糖尿病等基礎(chǔ)疾病，機(jī)體抵抗力下降,易引起細(xì)菌感染。四、子宮內(nèi)膜及宮頸病變

內(nèi)膜癌侵犯宮頸管或?qū)m頸癌均可導(dǎo)致頸管狹窄或閉鎖，一旦合并感染，發(fā)生宮腔積膿。68-為什么宮腔積膿多發(fā)生在絕經(jīng)后婦女？

一、激素水平影響18-①膿液生成。

可初始即為膿液，亦可先為非炎性積液、積血，后合并感染；②頸管狹窄閉鎖。

年輕婦女子宮內(nèi)膜炎并不少見，但形成宮腔積膿卻不多見，原因在于宮頸管能起到很好的引流作用。

絕經(jīng)后女性，宮頸、陰道的功能減退，致病原微生物自陰道逆行上侵時，使頸管粘連、狹窄或閉鎖，最終導(dǎo)致宮腔積膿。發(fā)生宮腔積膿的2個必要條件:69-①膿液生成。發(fā)生宮腔積膿的2個必要條件:19-臨床表現(xiàn)

癥狀：

發(fā)熱腹痛及小腹下墜感腰背酸痛白帶多，膿性，有臭味膀胱刺激癥狀，排便及排尿困難。

（老年人機(jī)體反應(yīng)差,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,

臨床表現(xiàn)常不典型）

70-臨床表現(xiàn)

癥狀：20-體征：

陰道內(nèi)膿性分泌物，分泌物間斷自頸管流出,伴惡臭子宮增大,質(zhì)軟,有觸痛宮旁結(jié)締組織可增厚可有附件炎性包塊同時存在臨床表現(xiàn)

71-體征：臨床表現(xiàn)

21-輔助檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC增多,以N為主。陰道分泌物鏡檢:可查見大量白細(xì)胞。血沉：升高。

72-輔助檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查：22-輔助檢查二、B超超聲下可見：子宮增大宮腔拉長變薄，有時宮頸與宮體成角宮內(nèi)有無回聲液性暗區(qū)或非純液性暗區(qū)內(nèi)摻雜散在的強(qiáng)回聲光點(diǎn)其內(nèi)均不能探及血流信號有的B超下子宮顯示不清,只能探查到一囊性腫物,邊界不清。73-輔助檢查二、B超23-三、CT及MRI

CT：子宮體積增大,宮壁變薄或部分變薄,宮腔內(nèi)有較大的低密度區(qū),較均質(zhì)。

MRI：可清晰地顯示子宮全貌,尤其是矢狀位，可以見到宮腔內(nèi)大量液體信號的存在，宮壁變薄。輔助檢查74-三、CT及MRI輔助檢查24-四、病理檢查

宮頸分泌物或子宮肌層可查見急性炎細(xì)胞浸潤。輔助檢查75-四、病理檢查輔助檢查25-診斷

病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查超聲檢查CT及MRI病理檢查76-診斷病史2診斷病史

1.絕經(jīng)：有無絕經(jīng)？絕經(jīng)時間？

2.宮內(nèi)節(jié)育器:是否放置？安置、取出時間？

3.發(fā)熱：有無發(fā)熱？

4.陰道分泌物：異味？并發(fā)陰道出血？

5.腹痛：有無腹痛？性質(zhì)、部位、程度？

6.合并癥：有無其他內(nèi)科合并癥？77-診斷27-診斷體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查超聲檢查CT檢查及MRI檢查病理檢查經(jīng)陰道放置宮腔探針，一旦膿液流出，診斷則可確立78-診斷體格檢查28-鑒別診斷應(yīng)與單純的子宮內(nèi)膜炎、宮腔積液及子宮內(nèi)膜癌相鑒別

子宮內(nèi)膜炎：可有發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物增多,但B超子宮多無異常;單純宮腔積液：單層宮內(nèi)膜很薄,宮腔積液厚度一般<5mm,超聲表現(xiàn)為純囊性無回聲條狀聲像,臨床引流出的為少量清亮液體。子宮內(nèi)膜癌多表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血,可根據(jù)診斷性刮宮鑒別。79-鑒別診斷應(yīng)與單純的子宮內(nèi)膜炎、宮腔積液及子

絕經(jīng)后宮腔積膿原則是保守治療,當(dāng)合并有穿孔、彌漫性腹膜炎時應(yīng)盡早行手術(shù)治療。治療80-治療30-治療——保守治療

81-治療——保守治療31-

一、去除病因取出宮內(nèi)節(jié)育積極治療：陰道炎、子宮內(nèi)膜炎治療原發(fā)病：子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等治療合并癥：糖尿病等。治療——保守治療82-一、去除病因治療——保守治療32-治療——保守治療二、藥物治療患者一般情況好,有隨訪條件,可在門診給予口服抗生素治療。藥敏試驗(yàn)：根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素,但需在藥敏試驗(yàn)結(jié)果前據(jù)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素。廣譜抗生素,聯(lián)合用藥。83-治療——保守治療二、藥物治療33-治療——保守治療三、引流（一）擴(kuò)張宮頸管

引流方式（二）低負(fù)壓宮腔吸引（三）置管引流84-治療——保守治療三、引流34-治療——保守治療三、引流（-）擴(kuò)張宮頸管。待膿液自然排出，需注意：①彎曲、疤痕較多，探針不易插入，需防止穿孔。②膿液大部排出后，宮頸管收縮、再次閉鎖,導(dǎo)致治療不徹底,反復(fù)發(fā)作,復(fù)發(fā)率高;

85-治療——保守治療三、引流35-三、引流（二）低負(fù)壓吸引

B超監(jiān)測低負(fù)壓：200～300mmHg,低于人流時所用負(fù)壓。可避免術(shù)中宮腔出血,膿細(xì)胞入血,膿栓轉(zhuǎn)移或栓塞。

沖洗宮腔：B超監(jiān)測宮內(nèi)無液性暗區(qū)后,以生理鹽水+敏感抗生素反復(fù)沖洗,直至流出液清亮。敏感抗生素：術(shù)后應(yīng)用

引流液送檢：送細(xì)胞學(xué)檢查排除惡性腫瘤可能

雌激素：如排除內(nèi)膜癌,可短期加用雌激素,可改善生殖道內(nèi)環(huán)境,提高療效治療——保守治療86-三、引流治療——保守治療36-治療——保守治療（三）置管引流：如引流不夠滿意，可放置橡皮管引流，橡皮管具有的硬度使管腔保持通暢,防止頸管在短期內(nèi)再次阻塞，還可經(jīng)管予甲硝唑或敏感抗生素行低壓沖洗。沖洗方法:①擴(kuò)張宮頸,膿液流盡;②橡皮管固定：氣囊內(nèi)注水2～3ml,形成球囊,固定在宮頸內(nèi)口處,防止脫落,膿液從橡皮管流出;③宮腔注藥，3次/天，一次約3～6ml,反復(fù)沖洗④拔管：宮腔沖洗液清亮?xí)r可。⑤凡士林油沙條：宮頸管放置，防止再次粘連閉鎖。一般在治療7天內(nèi)，2～3天后行診刮術(shù)、宮腔刷片或?qū)m腔鏡檢查。三、引流87-治療——保守治療（三）置管引流：三、引流37-治療——保守治療保守治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn):

①引流盡可能充分,引流管留置時間應(yīng)足夠長;②引流液應(yīng)分送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏及病理細(xì)胞學(xué)檢查;③實(shí)施診刮需參考B超提示，有無子宮內(nèi)膜增厚及宮腔占位，在全身應(yīng)用抗生素基礎(chǔ)上進(jìn)行,術(shù)中謹(jǐn)防穿孔。88-治療——保守治療保守治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn):38-治療——保守治療停藥標(biāo)準(zhǔn)：

B超、實(shí)驗(yàn)室檢查均無異常；停藥后T連續(xù)3d正常；宮腔沖洗液體清亮；腹部、婦檢無明顯壓痛。89-治療——保守治療停藥標(biāo)準(zhǔn)：39-治療——手術(shù)治療指征:①子宮大于孕2個月②穿孔③合并盆腔腫物如卵巢腫瘤④宮頸引流欠充分,可能再復(fù)發(fā)者方式：可采用全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)。注意：術(shù)中需放置盆腔陰道引流管術(shù)后半臥位廣譜抗生素治療90-治療——手術(shù)治療指征:40-關(guān)于宮腔鏡診治絕經(jīng)后宮腔積膿傳統(tǒng)上，B超是宮腔積膿最重要的診斷方法。但因老年人生理特點(diǎn)以及絕經(jīng)后子宮萎縮等組織結(jié)構(gòu)的自然變化，往往使其掃描圖像顯示不清，易造成誤診。單純引流法一直是宮腔積膿最主要的治療方法，但因是盲探下的操作，引流管常不能準(zhǔn)確置入膿液聚集區(qū)、也可因膿液黏稠、包裹，或有部分纖維結(jié)締組織分隔的存在而無法順暢的引流出膿液。相對于傳統(tǒng)診治方法，宮腔鏡可以直接觀察宮內(nèi)情況、采集病理，有利于準(zhǔn)確診斷，又可作為快速有效的治療手段。91-關(guān)于宮腔鏡診治絕經(jīng)后宮腔積膿41-關(guān)于宮腔鏡診治絕經(jīng)后宮腔積膿4.5mm硬鏡或纖維宮腔鏡