精選抗癲癇藥物治療講義

（優(yōu)選）抗癲癇藥物治療第一頁，共二十九頁?？拱d癇藥物治療（AEDs）的目的控制癲癇發(fā)作改善生活質(zhì)量第二頁，共二十九頁。

正確選擇抗癲癇藥物的原則◎掌握開始治療的時間；◎按發(fā)作類型和癲癇綜合征選藥；◎盡量單藥治療；◎合理聯(lián)合用藥；◎藥物劑量個體化；◎長期規(guī)律服藥。第三頁，共二十九頁。

正確選擇抗癲癇藥物的前提◎?qū)Πd癇患者作出確切規(guī)范化的診斷;◎?qū)拱d癇藥物的全面認識；◎個體情況和經(jīng)濟條件。第四頁，共二十九頁。癲癇治療策略明確癲癇第二次發(fā)作第一次發(fā)作治療（單藥、中量）有發(fā)作觀察消除誘因仍有發(fā)作發(fā)作控制三年以上血藥濃度檢測濃度不夠增加劑量濃度已夠合并用藥換藥逐漸停藥仍有發(fā)作外科治療第五頁，共二十九頁。首次癲癇發(fā)作是否進行抗癲癇治療？

首發(fā)癲癇患者再發(fā)的危險性為42%，第二次發(fā)作后再發(fā)的危險性為74%。故首次發(fā)作后一般認為可暫不進行抗癲癇藥物治療。第六頁，共二十九頁。關于癲癇藥物治療的時機ILAE對癲癇的新定義提出至少一次發(fā)作就可診斷為癲癇的新觀點，目前主張：只要腦部持續(xù)存在癲癇發(fā)作的易感性，一次癲癇發(fā)作后就應開始藥物治療。第七頁，共二十九頁。首次發(fā)作可考慮開始AED治療1、首次發(fā)作為癲癇持續(xù)狀態(tài)或頻繁發(fā)作者；2、有明確而不能根除病因的癥狀性癲癇；3、特殊的癲癇綜合征；4、有明確的與癲癇發(fā)作相關的神經(jīng)系統(tǒng)異常；5、腦電圖有明顯的癲癇樣波形；6、有明確的癲癇家族史；7、患者及其監(jiān)護人要求治療。第八頁，共二十九頁。癲癇治療的個體化原則

癲癇治療是一個復雜的過程，不同患者往往有不同的情況，需要不同的方法去處理。臨床醫(yī)生應根據(jù)具體情況，作出個體化選擇。第九頁，共二十九頁。單藥治療和多藥聯(lián)合治療

原則上從單藥治療開始，只有選擇兩種抗癲癇藥物進行單藥治療仍然效果不滿意時才考慮多藥聯(lián)合治療。約有70%~80%的新診斷癲癇患者通過合理的單藥治療可以有效控制發(fā)作。第十頁，共二十九頁。AEDs選擇的兩分法原則

全身性發(fā)作和特發(fā)性癲癇首選丙戊酸（VPA），部分性發(fā)作和癥狀性癲癇首選卡馬西平（CBZ），在暫時無法確定的情況下，可首選VPA或抗癲癇新藥治療。第十一頁，共二十九頁。理想AEDs的條件1、多重作用機制，廣譜；2、不良反應少，沒有嚴重不良反應；3、不加重發(fā)作；4、無致畸作用；5、線性藥代動力學，不（少）與血漿蛋白結(jié)合；6、口服吸收快，半衰期長；7、非肝代謝酶誘導劑；8、聯(lián)合用藥時，對其他AEDs影響小；9、有助于改善生活質(zhì)量；10、劑型多種，便于服用。第十二頁，共二十九頁。常用一線抗癲癇藥一覽表英文名稱商品名簡寫中文名稱上市時間作用機制適應癥PhenobarbitalLuminalPB魯米那苯巴比妥1912GABANaNMDASE廣譜PhenytoinDilantinPHT苯妥英鈉大侖丁1938GABANaCa廣譜DiazepamValiumDZP地西泮安定1968GABASECarbamazepineTegretolCBZ卡馬西平得理多1974NaCPSClonazepamClonopinCZP氯硝西泮1975GABASEWSValproateDepakeneVPA丙戊酸德巴金1978GABANaNMDASE廣譜第十三頁，共二十九頁。常用一線AEDs的適應癥和優(yōu)缺點（一）苯巴比妥（PB，魯米那）1.廣譜抗癲癇藥，相對無選擇性；2.劑型多樣，可口服、肌注、靜注等；3.過敏反應罕見；4.治療高熱驚厥的首選藥物；5.治療癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）的常用藥物；6.WHO推薦的在不發(fā)達地區(qū)普及治療的藥物；7.價格低廉，容易購買。第十四頁，共二十九頁。苯巴比妥的主要缺點1.催眠作用比較明顯，影響生活質(zhì)量；2.常見興奮、情緒、行為和認知功能障礙；3.有成癮性和耐藥性，戒斷綜合征；4.大劑量PB可加重失神發(fā)作；5.強力肝酶誘導劑，加速自身和聯(lián)合用藥代謝；6.有致畸性。第十五頁，共二十九頁。

同其它抗癲癇藥物比較，苯巴比妥的毒副作用較多，尤其對兒童行為和認知功能影響高達50％，是強力肝酶誘導劑，故不宜和其它抗癲癇藥物合用，在發(fā)達國家已被列為二線抗癲癇藥物。第十六頁，共二十九頁。（二）苯妥英（PHT，大侖丁）1.廣譜抗癲癇藥，相對無選擇性；2.劑型多樣，注射液用于癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）；3.鎮(zhèn)靜作用微弱；4.價格低廉，容易購買。第十七頁，共二十九頁。苯妥英的主要缺點1.非線性藥代動力學；2.眩暈、眼顫、共濟失調(diào)等與劑量有關的副作用明顯；3.皮膚和結(jié)締組織副作用常見；4.強力肝酶誘導劑；5.可加重失神發(fā)作和肌陣攣發(fā)作；6.可引起抗癲癇藥物性腦病，是AEDs中最高的；7.有致畸性；8.片劑容易潮解失效。第十八頁，共二十九頁。

鑒于苯妥英鈉的非線性藥代動力學特性，為強力肝酶誘導劑，毒副作用常見，一般不宜和其它AEDs合用，并且不作為首選藥物使用。第十九頁，共二十九頁。（三）卡馬西平（CBZ，得理多）1.是部分性發(fā)作和癥狀性癲癇的首選藥物；2.除皮膚過敏反應外，其它副作用較少而不嚴重；3.尤其適用于孕齡婦女、肥胖者和肝病患者；4.可治療神經(jīng)痛、面肌痙攣、耳鳴和雙相情感障礙等；5.價格低廉，容易購買。第二十頁，共二十九頁。卡馬西平的主要缺點1.抗癲癇譜較窄，對特發(fā)性癲癇和全身性發(fā)作效果較差；2.過敏性皮疹的發(fā)生率3％～10％，是中國SFDA公布的最不安全的五種藥物之一；3.強力肝酶誘導劑；4.對失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作和失張力發(fā)作無效且會加重發(fā)作；5.可引起AEDs腦??；6.只有口服片劑型。第二十一頁，共二十九頁。（四）丙戊酸（VPA，德巴金）1.廣譜抗癲癇藥，相對無選擇性；2.特發(fā)性癲癇和全身性發(fā)作的首選藥物；3.過敏反應、嗜睡和心血管副作用罕見；4.很少加重癲癇發(fā)作；5.非肝酶誘導劑，為肝酶抑制劑；6.對癲癇性腦病和肌陣攣癲癇有效；7.劑型多樣：片劑、腸溶片、口服液、緩釋片、注射劑等；8.靜滴治療SE，呼吸抑制、心律失常和血壓下降罕見；9.價格低廉，容易購買。第二十二頁，共二十九頁。丙戊酸的主要缺點1.肥胖、脫發(fā)、震顫等副作用較常見；2.肝毒性較常見的是無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高；3.肝病患者和肝病家族史者慎用；4.可引起月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、多囊卵巢和不孕癥；5.致畸作用；6.抗癲癇藥物性腦??；7.肝酶誘導劑，使聯(lián)合用藥的血藥濃度↑，毒性↑；8.丙戊酸鈉容易潮解失效。第二十三頁，共二十九頁。丙戊酸鎂相比丙戊酸鈉的優(yōu)缺點優(yōu)點：1.鎂鹽療效優(yōu)于鈉鹽20％；2.生物利用度是鈉鹽的121％；3.不潮解，質(zhì)量穩(wěn)定；4.胃腸道副作用較小；5.Mg2+是人體微量元素，有抗驚厥作用。缺點：價格稍貴，基層醫(yī)院買不到。第二十四頁，共二十九頁。常用新抗癲癇藥物一覽表英文名稱商品名簡寫中文名稱上市時間作用機制適應癥FelbamateFelbatolFBM非氨酯1993GABANMDANaPSSGSLGSTLELamotrigineLamictalLTG拉莫三嗪1993NMDANaCa廣譜GabapentinNeurontinGBP加巴噴丁1994不明PSSGSTopiramateTopamaxTPM托吡酯妥泰★1996NaCaGABANMDA廣譜TiagabineGabitrilTGB替加平噻加賓1997GABAPSSGSVigabatrinSabrilVGB氨已烯酸喜保寧1999GABAPSSGSWSOxcarbazepineTrileptalOCBZ奧卡西平1999NaPSSGSLevetiracctamKappraLTC卡波拉左乙拉西坦1999不明PSZonisamideZonigranZNS唑尼沙胺2000NaCaPSSGSWS第二十五頁，共二十九頁。托吡酯（TPM，妥泰）1.廣譜抗癲癇藥，具有多重作用機制；2.過敏反應和肝腎損害少見；3.生物利用度高（78％），血漿蛋白結(jié)合率低（15％）；4.80％從尿液排出，僅20％在肝內(nèi)代謝；5.半衰期平均20小時，可Bid用藥；6.口服2～4小時達峰濃度，5～7天達穩(wěn)態(tài)血濃度；7.線性藥代動力學；8.非肝酶誘導劑；9.無致畸作用；10.可用于治療肥胖癥、偏頭痛、神經(jīng)痛等；11.缺血性腦血管病的腦保護劑。第二十六頁，共二十九頁。托吡酯（TPM）的主要缺點1.食欲減退，體重下降；2.反應遲鈍，思維緩慢，找詞困難；3.學齡兒童的認知障礙，學習能力下降；4.感覺異常，手足發(fā)麻；5.夏季高溫時發(fā)熱，不出汗（暑熱癥）；6.因碳酸酐酶抑制劑作用可能形成腎結(jié)石；7.劑量遞增法給藥，影響依從性；8.價格較貴，不易購買。第二十七頁，共二十九頁。拉莫三嗪（LTG，安閑，利必通）1.廣譜抗癲癇藥，具有多重作用機制；2.生物利用度高（98％）；3.血漿蛋白結(jié)合率低（55％）；4.半衰期長（15～30小時），可一天兩次用藥；5.線性藥代動力學；6.口服迅速吸收，3小時達峰濃度；7.非肝酶誘導劑，對其它AEDs無影響；8.除皮膚過敏反應外其它副作用少見；9.可治療雙相情感障礙；10.無致畸作用。第二十八頁，共二十九頁。拉莫三嗪（LT