支氣管哮喘的臨床表現課件

支氣管哮喘的臨床表現支氣管哮喘的臨床表現TeresaTeng

diedofanasthmaattackTeresaTengdiedofanast由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬Asthma：humankiller!Asthma：humankiller!5目的與要求掌握：定義；臨床表現；實驗室和其他檢查（呼吸功能檢查）診斷；藥物治療（藥物種類及其作用）熟悉：并發(fā)癥；鑒別診斷；治療（急性發(fā)作期的治療）了解：流行病學；病因與發(fā)病機制；病理；治療（免疫療法）；教育；管理和預后5目的與要求掌握：定義；臨床表現；6是由多種細胞和細胞組份參與的氣道慢性炎癥性疾患。支氣管哮喘(哮喘)定義這種慢性炎癥導致:

氣道反應性的增加通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇多數患者可自行緩解或經治療緩解支氣管哮喘防治指南中華結核和呼吸雜志20086是由多種細胞和細胞組份參與的氣道慢性炎癥性疾患。支氣管哮喘7哮喘主要特征氣道慢性炎癥氣道反應性（AHR,BHR）可逆性氣流受限氣道重塑7哮喘主要特征氣道慢性炎癥8

一、流行病學

8一、流行病學

9致病因素誘發(fā)因素環(huán)境因素遺傳因素：多基因遺傳性疾病室內室外職業(yè)性食物藥物

變應原（過敏原）呼吸道感染

氣候、地理、精神、內分泌、社會和家庭非變應原：大氣污染吸煙運動肥胖二、病因學（etiology）病因9致病因素誘發(fā)因素環(huán)境因素遺傳因素：多基因遺傳性疾病室內10

（一）免疫-炎癥機制

速發(fā)性哮喘反應（IAR）

遲發(fā)性哮喘反應(LAR)

雙相性哮喘反應(DAR)

（二）神經機制

三、發(fā)病機制10（一）免疫-炎癥機制

11四、病理慢性炎癥氣道重塑11四、病理慢性炎癥12(一)癥狀：

常先有變應原接觸史或感染史

1、先兆癥狀--粘膜過敏癥狀

2、發(fā)作癥狀

（1）典型癥狀：

發(fā)作性帶有哮鳴音的呼氣性呼吸困難

特征：常在夜間及清晨發(fā)作和加重

（2）其他：咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛五、臨床表現12(一)癥狀：

常先有變應原接觸史或感染史

13不典型哮喘特殊類型哮喘運動性哮喘(EIA)五、臨床表現咳嗽變異型哮喘（CVA）胸悶變異性哮喘(CTVA)13不典型哮喘特殊類型哮喘運動性哮14

五、臨床表現（續(xù)）（二）體征

1、胸部：肺充氣過度，廣泛哮鳴音，呼氣期延長

沉默肺(silentchest):

危重哮喘發(fā)作時哮鳴音減弱或消失

2、其他：端坐呼吸、發(fā)紺、奇脈、頸靜脈怒張、

脫水、全身衰竭14五、臨床表現（續(xù)）（二）體征

1、胸部：15（一）血液檢查、痰液檢查（誘導痰）（二）呼吸功能檢查（三）胸部X線/CT檢查（四）特異性變應原的檢測（五）動脈血氣分析六、實驗室和其它檢查15（一）血液檢查、痰液檢查（誘導痰）六、實驗室和其它檢查16（二）呼吸功能檢查（4-1）

1、通氣功能檢測

急性發(fā)作期呈阻塞性通氣功能障礙

呼氣流速指標均顯著下降

▲一秒鐘用力呼氣量（FEV1）

▲一秒率FEV1／FVC%

▲呼氣流速峰值（PEF）

緩解期可逐漸恢復

但V50、V25仍低于正常六、輔助檢查(續(xù)一)16（二）呼吸功能檢查（4-1）

1、通氣功能檢測

急17

2、支氣管激發(fā)試驗(氣道反應性測定)

bronchialprovocationtest

（BPT）(1)吸入激發(fā)劑：乙酰甲膽堿、組胺、甘露糖醇

運動（運動激發(fā)試驗）(2)意義-----輔助診斷

AHR是哮喘的共同特征99％～100％

注意：假陽性：△長期吸煙

△接觸臭氧

△病毒性上呼吸道感染

△COPD（二）呼吸功能檢查（4-2）172、支氣管激發(fā)試驗(氣道反應性測定)

氣道反應性指標PD20-FEV1:使FEV1降低20%所需藥物累積量氣道反應性增高:

HisPD20-FEV1＜

MchPD20-FEV1＜BYTHEWAY氣道反應性指標BYTHEWAY193、支氣管舒張試驗(氣道阻塞可逆性測定)

bronchialdilationtest(BDT)

藥物：沙丁胺醇、特布他林、異丙托溴銨

結果判斷：陽性

(1)FEV1

改善率≥12%且絕對值≥200ml

(2)PEF增加60L/min或≥20%

臨床意義：輔助診斷（二）、呼吸功能檢查（4-3）193、支氣管舒張試驗(氣道阻塞可逆性測定)

20（1）測定方法：

（2）計算方法：

晝夜PEF變異率=

{(日內最高-日內最低)/[1/2(同日內最高+最低)]}×100%（3）判斷：晝夜PEF變異率≥20%

（4）意義輔助診斷評價病情（二）、呼吸功能檢查（4-4）4、PEF及其變異率20（1）測定方法：

（2）計算方法：

晝夜PE21

（三）胸部X線/CT檢查

發(fā)作期-----兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)

緩解期----無明顯異常

★注意并發(fā)癥：呼吸道感染

肺不張

氣胸或縱隔氣腫

評價：不在于診斷哮喘，而在于判斷有無并發(fā)癥和鑒別診斷21（三）胸部X線/CT檢查

發(fā)作期-----兩肺透亮221、體外檢測---測定特異性lgE，

放射性變應原吸附試驗（RAST）

2、在體試驗

A、皮膚過敏源測試

B、吸入過敏源測試（特異性支氣管激發(fā)試驗）

注意：高度敏感的患者有時可能誘發(fā)哮喘和全身反應，

甚至出現過敏性休克。（四）特異變應原的檢測221、體外檢測---測定特異性lgE，

23

（五）血氣分析

1、缺氧，PaO2↓

2、酸堿平衡失調：

呼堿→呼酸→合并代酸

23

（五）血氣分析

241、病史：反復發(fā)作性喘息、呼吸困難，胸悶或咳嗽，

多與接觸變應原、病毒性上呼吸道感染、物理、

化學性刺激、冷空氣、運動等有關七、診斷

(一)診斷標準（2-1）2、體征：發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣期

為主的哮鳴音，呼氣相延長3、可逆性：上述癥狀可經治療緩解或自行緩解4、鑒別診斷:排除可引起上述癥狀的的其他疾病241、病史：反復發(fā)作性喘息、呼吸困難，胸悶或咳嗽，

255、癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項陽性：

①支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性②支氣管舒張試驗陽性③晝夜PEF變異率≥20％七、診斷

(一)診斷標準（2-2）255、癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）七、診斷261、符合1～4條（1病史+2體征+3可逆性+4排它）哮喘判斷標準2、4和5條（4排它+5輔檢）26哮喘判斷標準2、4和5條（二）分期分級（二）分期分級281、分期

急性發(fā)作期

非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）

緩解期

281、分期

急性發(fā)作期

非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）

292、分級

（1）哮喘急性發(fā)作期分級

輕度

中度

重度

危重

292、分級

（1）哮喘急性發(fā)作期分級

302、分級

（2）非急性發(fā)作期病情嚴重度的分級間歇發(fā)作

輕度持續(xù)

中度持續(xù)

嚴重持續(xù)302、分級

（2）非急性發(fā)作期病情嚴重度31（3）非急性發(fā)作期哮喘控制分級

更可靠實用31（3）非急性發(fā)作期哮喘控制分級

更可靠實用32GINA2009-2012明確提出

哮喘總體控制的具體目標A.評估當前臨床控制（最好超過4周）控制(達到以下所有)部分控制(任何一周存在以下任何一項表現)未控制日間癥狀≤2次/周>2次/周任何一周存在3項或者3項以上部分控制的表現活動受限無任何夜間癥狀/憋醒無任何需要使用緩解藥治療≤2次/周>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<80%正常預計值或個人最佳值（若已知）B.評估未來風險(急性發(fā)作風險，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，副作用)與未來不良事件風險增加的相關因素包括：臨床控制不佳；過去一年頻繁急性發(fā)作；曾因為嚴重哮喘而住院治療；FEV1低；煙草暴露；高劑量的藥物治療。GINA200932GINA2009-2012明確提出

33（一）左心衰竭引起的呼吸困難

（心源性哮喘）

（二）COPD

（三）上氣道阻塞

（肺癌、TBTB、復發(fā)性多軟骨炎、氣管異物）

（四）變態(tài)反應性肺浸潤ABPA

（五）其它八、鑒別診斷33（一）左心衰竭引起的呼吸困難

34霧化吸入β2激動劑注射氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查在未確診前忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險若一時難以與心源性哮喘鑒別34霧化吸入β2激動劑若一時難以與心源性哮喘鑒別35（一）常伴有過敏性鼻炎、副鼻竇炎

（二）發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張

（三）長期反復發(fā)作和感染可并發(fā)

慢阻肺、支氣管擴張和肺原性心臟病九、并發(fā)癥35（一）常伴有過敏性鼻炎、副鼻竇炎

（二）發(fā)作時可并發(fā)36十、治療36十、治療37（一）主要治療藥物

A

緩解哮喘發(fā)作（解痙,支氣管舒張藥）

B

控制或預防哮喘發(fā)作（抗炎）

37（一）主要治療藥物

A緩解哮喘發(fā)作（解痙,支381、擬腎上腺素藥物(β2受體激動劑)

2、抗膽堿能藥物

3、黃嘌呤類藥物－茶堿

4、其他：

全身用糖皮質激素

鈣通道阻滯劑（心痛定、異博定等）

α受體拮抗劑（酚妥拉明等）

鉀通道激活劑

硫酸鎂

速尿吸入

等等A支氣管舒張藥—緩解哮喘發(fā)作381、擬腎上腺素藥物(β2受體激動劑)

2、抗膽堿能藥物

391、β2受體激動劑

機制種類吸入特點副作用391、β2受體激動劑

機制40

長效β2受體激動劑優(yōu)點

福莫特羅：

ICS/LABA

40長效β2受體激動劑優(yōu)點

412、抗膽堿藥(M受體拮抗劑)作用機制

常用藥物：溴化異丙托品噻托溴銨

作用特點

不良反應少，偶有口干、肌顫、干咳及喉部不適412、抗膽堿藥(M受體拮抗劑)作用機制

常用藥物：溴化異丙

3、茶堿類藥物作用機制

常用茶堿類藥物及用法：氨茶堿、

緩釋片：舒弗美、時爾平

茶堿主要副作用茶堿應用注意點：應監(jiān)測血漿茶堿濃度

應個體化給藥

3、茶堿類藥物作用機制

常用茶堿類藥物及用法：氨茶堿43B抗炎劑—控制哮喘發(fā)作

1、糖皮質激素

2、白三烯調節(jié)劑

3、LABA

4、緩釋茶堿

5、色甘酸鈉

6、抗IgE抗體

7、聯(lián)合43B抗炎劑—控制哮喘發(fā)作

1、糖皮44

1、糖皮質激素(glucocortcoids，GC)

或稱皮質類固醇(corticosteroids,CS)

44

1、糖皮質激素(glucocortcoids，GC)45

45

46（1）

GC簡史

1972年二丙酸培氯米松

Beclomethasonedipropionate(BDP)

BrownHW，etal.BrMedJ1972，1：585

46（1）GC簡史

1972年二丙酸47（2）GC藥理作用

①抗炎：

抑制炎癥細胞、炎性介質、細胞因子

抑制磷脂酶A2（PLA2）

減輕微血管滲漏

②增強β受體反應性47（2）GC藥理作用

①抗炎：

抑48（3）GC常用藥物

①局部用藥─吸入糖皮質激素(ICS)★②全身用藥(SCS)

48（3）GC常用藥物

①局部用藥─吸入糖皮質激素(IC49

（3）GC常用藥物

①

局部用藥─吸入糖皮質激素(ICS)★

49

（3）GC常用50*二丙酸培氯米松Beclomethasonedipropionate(BDP)

(必可酮、安得新、必酮碟)

*布地奈德Budesonide(BUD)

（普米克氣霧劑和都保)

*氟替卡松Fluticasone（FP）（氟舒酮）

*莫米松Mometasone（MF）

*環(huán)索奈德(Ciclesonide)A、常用ICS50*二丙酸培氯米松Beclomethasonedipro51

B、ICS副作用

全身：少，HPA、骨代謝、生長

局部：聲嘶、口腔念珠菌感染

51

B、ICS副作用

52

C、ICS的優(yōu)點

療效高

副作用少

52

53

②全身用藥(SCS)

口服：強的松、強的松龍

靜脈：琥珀氫可、甲強龍、地塞米松

缺點:副作用多而嚴重

53

②全身用藥(SCS)

54

2、白三烯調節(jié)劑

Leukotrienemodifiers

54

55

（1）半胱氨酰白三烯在哮喘中作用

1.支氣管強烈收縮

2.氣道炎癥

刺激粘液分泌，降低粘液的清除能力

增加血管通透性，促進水腫形成

引起嗜酸性細胞向肺中遷移

3.氣道重塑平滑肌及上皮細胞增殖

55

（1）半胱氨酰白三烯在哮喘中作用

1.支56

（2）

白三烯調節(jié)劑有兩種類型

①白三烯合成抑制劑（5-脂氧化酶抑制劑）

zileuton齊留通400mgqid

②半胱氨酰白三烯受體拮抗劑

扎魯司特（Zafirlukast,Accolate,安可來）20mgbid

孟魯司特（montelukast、順爾寧）10mgqd

普倫司特（pranlukast）150mgbid

56

（2）白三烯調節(jié)劑有兩種類型

①磷脂花生四烯酸(AA)磷脂酶A2脂氧酶環(huán)氧酶(COX)白三烯(LTS)前列腺素(PG)GC不能抑制白三烯合成途徑磷脂花生四烯酸(AA)磷脂酶A2脂氧酶環(huán)氧酶(COX)白三烯58

（3）

白三烯調節(jié)劑臨床應用

既可解痙又能抗炎

①輕度持續(xù)性哮喘---一線用藥

②中度哮喘---與ICS聯(lián)用

③重度哮喘---加用

④阿斯匹林敏感性哮喘、運動性哮喘58

（3）白三烯調節(jié)劑臨床應用

既可591、去因

2、補液

3、解痙

氨茶堿靜脈注射或靜脈滴注

霧化吸入β2激動劑或聯(lián)用抗膽堿藥

4、抗炎---糖皮質激素

5、防治感染

6、氧療：鼻導管、面罩、機械通氣

7、糾正酸中毒（二）急性發(fā)作期治療重度至危重度哮喘的處理591、去因

2、補液

3、解60駕車飛越壺口瀑布60駕車飛越壺口瀑布支氣管哮喘的臨床表現支氣管哮喘的臨床表現TeresaTeng

diedofanasthmaattackTeresaTengdiedofanast由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬Asthma：humankiller!Asthma：humankiller!65目的與要求掌握：定義；臨床表現；實驗室和其他檢查（呼吸功能檢查）診斷；藥物治療（藥物種類及其作用）熟悉：并發(fā)癥；鑒別診斷；治療（急性發(fā)作期的治療）了解：流行病學；病因與發(fā)病機制；病理；治療（免疫療法）；教育；管理和預后5目的與要求掌握：定義；臨床表現；66是由多種細胞和細胞組份參與的氣道慢性炎癥性疾患。支氣管哮喘(哮喘)定義這種慢性炎癥導致:

氣道反應性的增加通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇多數患者可自行緩解或經治療緩解支氣管哮喘防治指南中華結核和呼吸雜志20086是由多種細胞和細胞組份參與的氣道慢性炎癥性疾患。支氣管哮喘67哮喘主要特征氣道慢性炎癥氣道反應性（AHR,BHR）可逆性氣流受限氣道重塑7哮喘主要特征氣道慢性炎癥68

一、流行病學

8一、流行病學

69致病因素誘發(fā)因素環(huán)境因素遺傳因素：多基因遺傳性疾病室內室外職業(yè)性食物藥物

變應原（過敏原）呼吸道感染

氣候、地理、精神、內分泌、社會和家庭非變應原：大氣污染吸煙運動肥胖二、病因學（etiology）病因9致病因素誘發(fā)因素環(huán)境因素遺傳因素：多基因遺傳性疾病室內70

（一）免疫-炎癥機制

速發(fā)性哮喘反應（IAR）

遲發(fā)性哮喘反應(LAR)

雙相性哮喘反應(DAR)

（二）神經機制

三、發(fā)病機制10（一）免疫-炎癥機制

71四、病理慢性炎癥氣道重塑11四、病理慢性炎癥72(一)癥狀：

常先有變應原接觸史或感染史

1、先兆癥狀--粘膜過敏癥狀

2、發(fā)作癥狀

（1）典型癥狀：

發(fā)作性帶有哮鳴音的呼氣性呼吸困難

特征：常在夜間及清晨發(fā)作和加重

（2）其他：咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛五、臨床表現12(一)癥狀：

常先有變應原接觸史或感染史

73不典型哮喘特殊類型哮喘運動性哮喘(EIA)五、臨床表現咳嗽變異型哮喘（CVA）胸悶變異性哮喘(CTVA)13不典型哮喘特殊類型哮喘運動性哮74

五、臨床表現（續(xù)）（二）體征

1、胸部：肺充氣過度，廣泛哮鳴音，呼氣期延長

沉默肺(silentchest):

危重哮喘發(fā)作時哮鳴音減弱或消失

2、其他：端坐呼吸、發(fā)紺、奇脈、頸靜脈怒張、

脫水、全身衰竭14五、臨床表現（續(xù)）（二）體征

1、胸部：75（一）血液檢查、痰液檢查（誘導痰）（二）呼吸功能檢查（三）胸部X線/CT檢查（四）特異性變應原的檢測（五）動脈血氣分析六、實驗室和其它檢查15（一）血液檢查、痰液檢查（誘導痰）六、實驗室和其它檢查76（二）呼吸功能檢查（4-1）

1、通氣功能檢測

急性發(fā)作期呈阻塞性通氣功能障礙

呼氣流速指標均顯著下降

▲一秒鐘用力呼氣量（FEV1）

▲一秒率FEV1／FVC%

▲呼氣流速峰值（PEF）

緩解期可逐漸恢復

但V50、V25仍低于正常六、輔助檢查(續(xù)一)16（二）呼吸功能檢查（4-1）

1、通氣功能檢測

急77

2、支氣管激發(fā)試驗(氣道反應性測定)

bronchialprovocationtest

（BPT）(1)吸入激發(fā)劑：乙酰甲膽堿、組胺、甘露糖醇

運動（運動激發(fā)試驗）(2)意義-----輔助診斷

AHR是哮喘的共同特征99％～100％

注意：假陽性：△長期吸煙

△接觸臭氧

△病毒性上呼吸道感染

△COPD（二）呼吸功能檢查（4-2）172、支氣管激發(fā)試驗(氣道反應性測定)

氣道反應性指標PD20-FEV1:使FEV1降低20%所需藥物累積量氣道反應性增高:

HisPD20-FEV1＜

MchPD20-FEV1＜BYTHEWAY氣道反應性指標BYTHEWAY793、支氣管舒張試驗(氣道阻塞可逆性測定)

bronchialdilationtest(BDT)

藥物：沙丁胺醇、特布他林、異丙托溴銨

結果判斷：陽性

(1)FEV1

改善率≥12%且絕對值≥200ml

(2)PEF增加60L/min或≥20%

臨床意義：輔助診斷（二）、呼吸功能檢查（4-3）193、支氣管舒張試驗(氣道阻塞可逆性測定)

80（1）測定方法：

（2）計算方法：

晝夜PEF變異率=

{(日內最高-日內最低)/[1/2(同日內最高+最低)]}×100%（3）判斷：晝夜PEF變異率≥20%

（4）意義輔助診斷評價病情（二）、呼吸功能檢查（4-4）4、PEF及其變異率20（1）測定方法：

（2）計算方法：

晝夜PE81

（三）胸部X線/CT檢查

發(fā)作期-----兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)

緩解期----無明顯異常

★注意并發(fā)癥：呼吸道感染

肺不張

氣胸或縱隔氣腫

評價：不在于診斷哮喘，而在于判斷有無并發(fā)癥和鑒別診斷21（三）胸部X線/CT檢查

發(fā)作期-----兩肺透亮821、體外檢測---測定特異性lgE，

放射性變應原吸附試驗（RAST）

2、在體試驗

A、皮膚過敏源測試

B、吸入過敏源測試（特異性支氣管激發(fā)試驗）

注意：高度敏感的患者有時可能誘發(fā)哮喘和全身反應，

甚至出現過敏性休克。（四）特異變應原的檢測221、體外檢測---測定特異性lgE，

83

（五）血氣分析

1、缺氧，PaO2↓

2、酸堿平衡失調：

呼堿→呼酸→合并代酸

23

（五）血氣分析

841、病史：反復發(fā)作性喘息、呼吸困難，胸悶或咳嗽，

多與接觸變應原、病毒性上呼吸道感染、物理、

化學性刺激、冷空氣、運動等有關七、診斷

(一)診斷標準（2-1）2、體征：發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣期

為主的哮鳴音，呼氣相延長3、可逆性：上述癥狀可經治療緩解或自行緩解4、鑒別診斷:排除可引起上述癥狀的的其他疾病241、病史：反復發(fā)作性喘息、呼吸困難，胸悶或咳嗽，

855、癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項陽性：

①支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性②支氣管舒張試驗陽性③晝夜PEF變異率≥20％七、診斷

(一)診斷標準（2-2）255、癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）七、診斷861、符合1～4條（1病史+2體征+3可逆性+4排它）哮喘判斷標準2、4和5條（4排它+5輔檢）26哮喘判斷標準2、4和5條（二）分期分級（二）分期分級881、分期

急性發(fā)作期

非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）

緩解期

281、分期

急性發(fā)作期

非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）

892、分級

（1）哮喘急性發(fā)作期分級

輕度

中度

重度

危重

292、分級

（1）哮喘急性發(fā)作期分級

902、分級

（2）非急性發(fā)作期病情嚴重度的分級間歇發(fā)作

輕度持續(xù)

中度持續(xù)

嚴重持續(xù)302、分級

（2）非急性發(fā)作期病情嚴重度91（3）非急性發(fā)作期哮喘控制分級

更可靠實用31（3）非急性發(fā)作期哮喘控制分級

更可靠實用92GINA2009-2012明確提出

哮喘總體控制的具體目標A.評估當前臨床控制（最好超過4周）控制(達到以下所有)部分控制(任何一周存在以下任何一項表現)未控制日間癥狀≤2次/周>2次/周任何一周存在3項或者3項以上部分控制的表現活動受限無任何夜間癥狀/憋醒無任何需要使用緩解藥治療≤2次/周>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<80%正常預計值或個人最佳值（若已知）B.評估未來風險(急性發(fā)作風險，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，副作用)與未來不良事件風險增加的相關因素包括：臨床控制不佳；過去一年頻繁急性發(fā)作；曾因為嚴重哮喘而住院治療；FEV1低；煙草暴露；高劑量的藥物治療。GINA200932GINA2009-2012明確提出

93（一）左心衰竭引起的呼吸困難

（心源性哮喘）

（二）COPD

（三）上氣道阻塞

（肺癌、TBTB、復發(fā)性多軟骨炎、氣管異物）

（四）變態(tài)反應性肺浸潤ABPA

（五）其它八、鑒別診斷33（一）左心衰竭引起的呼吸困難

94霧化吸入β2激動劑注射氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查在未確診前忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險若一時難以與心源性哮喘鑒別34霧化吸入β2激動劑若一時難以與心源性哮喘鑒別95（一）常伴有過敏性鼻炎、副鼻竇炎

（二）發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張

（三）長期反復發(fā)作和感染可并發(fā)

慢阻肺、支氣管擴張和肺原性心臟病九、并發(fā)癥35（一）常伴有過敏性鼻炎、副鼻竇炎

（二）發(fā)作時可并發(fā)96十、治療36十、治療97（一）主要治療藥物

A

緩解哮喘發(fā)作（解痙,支氣管舒張藥）

B

控制或預防哮喘發(fā)作（抗炎）

37（一）主要治療藥物

A緩解哮喘發(fā)作（解痙,支981、擬腎上腺素藥物(β2受體激動劑)

2、抗膽堿能藥物

3、黃嘌呤類藥物－茶堿

4、其他：

全身用糖皮質激素

鈣通道阻滯劑（心痛定、異博定等）

α受體拮抗劑（酚妥拉明等）

鉀通道激活劑

硫酸鎂

速尿吸入

等等A支氣管舒張藥—緩解哮喘發(fā)作381、擬腎上腺素藥物(β2受體激動劑)

2、抗膽堿能藥物

991、β2受體激動劑

機制種類吸入特點副作用391、β2受體激動劑

機制100

長效β2受體激動劑優(yōu)點

福莫特羅：

ICS/LABA

40長效β2受體激動劑優(yōu)點

1012、抗膽堿藥(M受體拮抗劑)作用機制

常用藥物：溴化異丙托品噻托溴銨

作用特點

不良反應少，偶有口干、肌顫、干咳及喉部不適412、抗膽堿藥(M受體拮抗劑)作用機制

常用藥物：溴化異丙

3、茶堿類藥物作用機制

常用茶堿類藥物及用法：氨茶堿、

緩釋片：舒弗美、時爾平

茶堿主要副作用茶堿應用注意點：應監(jiān)測血漿茶堿濃度

應個體化給藥

3、茶堿類藥物作用機制

常用茶堿類藥物及用法：氨茶堿103B抗炎劑—控制哮喘發(fā)作

1、糖皮質激素

2、白三烯調節(jié)劑

3、LABA

4、緩釋茶堿

5、色甘酸鈉

6、抗IgE抗體

7、聯(lián)合43B抗炎劑—控制哮喘發(fā)作

1、糖皮104

1、糖皮質激素(glucocortcoids，GC)

或稱皮質類固醇(corticosteroids,CS)

44

1、糖皮質激素(glucocortcoids，GC)105

45

106（1）

GC簡史

1972年二丙酸培氯米松

Beclomethasonedipropionate(BDP)

BrownHW，etal.BrMedJ1972，1：585

46（1）GC簡史

1972年二丙酸107（2）GC藥理作用

①抗炎：

抑制炎癥細胞、炎性介質、細胞因子

抑制磷脂酶A2（PLA2）

減輕微血管滲漏

②增強β受體反應性47（2）GC藥理作用

①抗炎：

抑108（3）GC常用藥物

①局部用藥─吸入糖皮質激素(ICS)★②全身用藥(SCS)

48（3）GC常用藥物

①局部用藥─吸入糖皮質激素(IC109

（3）GC常用藥物

①

局部用藥─吸入糖皮質激素(ICS)★

49

（3）GC常用110*二丙酸培氯米松Beclomethasonedipropionate(BDP)

(