心理咨詢員診斷技巧.新版

心理咨詢員診斷技巧南大一附院精神醫(yī)學(xué)教研室

——袁也豐第1頁，共152頁。22022/12/1第一節(jié)初診接待與資料的搜集、整理如何進(jìn)行初診接待攝入性會談?wù)_使用心理測驗(yàn)一般資料的整理與評估了解求助者的既往史，尋找有價值的資料第2頁，共152頁。

初診接待第3頁，共152頁。42022/12/1第一單元如何進(jìn)行初診接待學(xué)習(xí)目標(biāo)：學(xué)會按心理咨詢原則與求助者進(jìn)行第一次接觸。?第4頁，共152頁。1、心理咨詢的原則保密性原則

理解性原則

時限性原則助人自助的原則來者不拒、去者不追”的原則客觀中立和無條件積極關(guān)注原則重大決定延期的原則

?第5頁，共152頁。2、如何與來訪者第一次接觸工作程序做好咨詢前的準(zhǔn)備工作禮貌地接待方式和禮貌語言間接詢問求助者希望得到那方面的幫助，不可直接逼問詢問結(jié)束后，明確表明態(tài)度向求助者說明保密原則向求助者說明心理咨詢的性質(zhì)說明求助者的權(quán)利與義務(wù)與求助者進(jìn)行協(xié)商，確定使用哪種咨詢方式?第6頁，共152頁。72022/12/1如何將心理問題的表現(xiàn)形式分類表現(xiàn)形式戀愛婚姻問題心理成長發(fā)育情緒情感反應(yīng)社會適應(yīng)人際關(guān)系軀體疾病其他問題嚴(yán)重程度輕中重問題的一般原因生物學(xué)原因認(rèn)知原因社會原因問題的具體原因軀體情況人格因素壓力特點(diǎn)第7頁，共152頁。82022/12/1男，29歲；主訴：擔(dān)心患有艾滋病，伴心慌，失眠，煩躁7各月?，F(xiàn)病史：七月前患者朋友被診斷艾滋病后，聯(lián)想到自己也有過不潔性行為，故擔(dān)心害怕自己也感染了艾滋病毒，為此緊張恐懼，并出現(xiàn)失眠，食欲減退，全省乏力。后常常去醫(yī)院檢查，每次檢查結(jié)果陰性，或?qū)＜冶ＷC后，心情暫時放松一段時間，但過后仍然認(rèn)為自己感染了艾滋病。整日擔(dān)心害怕，煩躁不安，失眠多夢，心慌盜汗等癥狀，感覺工作生活沒有了意義，工作常常出錯。性格：傾向內(nèi)向，敏感多疑，好幻想體檢：心肺正常，神經(jīng)系統(tǒng)正常心理檢查：意識清晰，定向力完整，接觸主動，回答問題切題，未引出幻覺妄想，情緒低落，緊張不安，過度擔(dān)心害怕，要求醫(yī)生救救他……。第8頁，共152頁。嚴(yán)重程度：神經(jīng)癥（疑病癥）；社會功能受影響，對自身健康狀況缺乏自知力，有求助愿望生理癥狀：失眠，食欲減退，心慌盜汗心理癥狀：病態(tài)觀念“疑病妄想”焦慮，緊張不安，憂郁原因：性格因素，認(rèn)知因素，同學(xué)感染艾滋?。ㄖ饕獮樾睦砩鐣蛩兀┈F(xiàn)實(shí)原因：同學(xué)感染艾滋病，自己有不潔性行為。第9頁，共152頁。4、初診接待時注意事項(xiàng)避免緊張情緒語言表達(dá)說明心理咨詢中的保密原則說明心理測驗(yàn)功能的有限性咨詢時對咨詢師的要求（儀態(tài)）第10頁，共152頁。第二單元如何進(jìn)行攝入性會談?第11頁，共152頁。122022/12/1學(xué)習(xí)目標(biāo)

學(xué)會確定攝入性會談法的目標(biāo)、會談內(nèi)容與范圍第12頁，共152頁。1.攝入性會談的工作程序確定會談的目標(biāo)、內(nèi)容與范圍求助者主動提出求助內(nèi)容咨詢師在初診接待中觀察到的疑點(diǎn)依據(jù)心理測評結(jié)果的初步分析方向問題上級心理咨詢師為進(jìn)一步診斷而下達(dá)的會談目標(biāo)會談目標(biāo)若有一個以上的內(nèi)容，應(yīng)分別處理第13頁，共152頁。142022/12/1某女、32歲，反復(fù)多次嘔吐、不適三年，間歇期正常，各種體格檢查均正常，原在我市某?？漆t(yī)院診斷為：抑郁癥。曾用多種抗抑郁藥物治療，在用藥期間仍有多次發(fā)作，每次發(fā)作均有一定的生活事件，持續(xù)時間約1～2天。因來訪者覺得治療效果不夠理想，故轉(zhuǎn)診我處進(jìn)行診斷治療。第14頁，共152頁。152022/12/1反復(fù)嘔吐可作為攝入性談話的目標(biāo)；了解嘔吐前后所發(fā)生的生活事件；了解來訪者的生活背景資料；治療情況個性特征：外向、活潑、要求完美、情緒易受環(huán)境波動。第15頁，共152頁。1.攝入性會談的工作程序確定提問方式根據(jù)會談目的和你想收集的資料內(nèi)容來確定提問方式開放式提問，不使用封閉式提問；特殊情況下，也可使用半開放式提問(或稱為限制性開放式提問)；為了證實(shí)某種現(xiàn)象是否存在也可用封閉式提問第16頁，共152頁。1.攝入性會談的工作程序全神貫注地、傾心地聽不能隨意打斷求助者的話，不能插入自己對會談內(nèi)容的評價；應(yīng)注意思考，及時而迅速地判斷求助者的談話是否符合常理，是否合邏輯；及時把握“關(guān)鍵問題”，作為攝入性會談的目標(biāo)。第17頁，共152頁。1.攝入性會談的工作程序控制會談內(nèi)容與方向會談必須是在心理咨詢師的控制下進(jìn)行。會談的方向、所涉及的問題及會談時間，都必須是有計劃、有目的的。控制會談和轉(zhuǎn)換話題的技巧有：“釋義”、“中斷”和“情感的反射”等。第18頁，共152頁。1.攝入性會談的工作程序會談內(nèi)容歸類個人成長、發(fā)展中的問題(經(jīng)受的挫折或不良行為等)?，F(xiàn)實(shí)生活狀況?；橐鰻顩r。人際關(guān)系中的問題。身體方面的主觀感覺(主觀癥狀)。情緒體驗(yàn)、生活態(tài)度。其他。第19頁，共152頁。202022/12/11.攝入性會談的工作程序結(jié)束會談咨詢原則的重申；診斷明確：應(yīng)告知求助者，是否接受該診斷，是否有資料還需補(bǔ)充，并明確下次咨詢時間；需轉(zhuǎn)介的應(yīng)說明其理由；最后：“謝謝您的來訪和對我們的信任，以后有什么問題，希望再聯(lián)系。謝謝!”第20頁，共152頁。2.攝入性“會談”相關(guān)知識“會談法”是心理咨詢?nèi)藛T掌握的心理學(xué)方法之一。臨床心理學(xué)家把這種方法定義為：“一種有目的的交談”。目的：法獲得臨床信息以及建立與求助者之間的“幫助關(guān)系”第21頁，共152頁。2.攝入性“會談”相關(guān)知識會談法簡介會談中聽比說更重要：有助于來訪者的情緒疏泄，對來訪者也是安慰和鼓勵，且讓來訪者覺得受到重視。有助于消除敵對情緒。有助于消除來訪者緊張不安狀態(tài)。在會談中咨詢者的態(tài)度：非評價性；中立性；理解性作用：有助于對求助者的會談內(nèi)容進(jìn)行區(qū)分和鑒別如“嚴(yán)重程度”、“內(nèi)容真?zhèn)巍焙汀霸颉钡蔫b別注意：對診斷和咨詢起關(guān)鍵作用的問題，必須具體；注意對無關(guān)緊要的問題必須忽略，不可深究。第22頁，共152頁。2.攝入性“會談”相關(guān)知識會談法簡介會談中聽比說更重要：有助于來訪者的情緒疏泄，對來訪者也是安慰和鼓勵，且讓來訪者覺得受到重視。有助于消除敵對情緒。有助于消除來訪者緊張不安狀態(tài)。在會談中咨詢者的態(tài)度：非評價性；中立性；理解性第23頁，共152頁。2.攝入性“會談”相關(guān)知識“會談”法的種類攝入性會談：用于收集資料鑒別性會談：確定使用什么測驗(yàn)和鑒別措施。治療性會談：針對心理問題和行為問題所進(jìn)行的一種治療性，除了要注意會談的原則，還要遵循心理治療的原則咨詢性會談：健康人的一般心理問題危機(jī)性會談：一種特殊情況，當(dāng)求助者發(fā)生意外時，心理咨詢師用會談法給予幫助的情況，都屬于這一類會談。第24頁，共152頁。3.如何收集來訪者資料（1）桑德伯格”提綱身份資料就診原因和對治療的期望現(xiàn)在及近期的狀況對家庭的看法早年回憶出生和成長健康及身體狀況教育及培訓(xùn)；工作記錄娛樂性欲的發(fā)展社會基礎(chǔ)自我描述生活的轉(zhuǎn)折對未來的看法求助者附加的任何材料第25頁，共152頁。3.如何收集來訪者資料（2）馬隆和沃德提綱：了解求助者思想和行為外表和行為交談過程中的語言特點(diǎn)思維內(nèi)容認(rèn)知過程及功能情緒靈感與判斷。第26頁，共152頁。4.攝入性會談時咨詢師如何提問（1）提問的作用提問是否得當(dāng)對咨詢的影響好的提問：可以促進(jìn)咨詢關(guān)系，增進(jìn)交流和使求助者感到被咨詢師所理解；不當(dāng)?shù)奶釂枺嚎赡軅ψ稍冴P(guān)系，破壞信息交流，求助者會覺得處在被審問的地位，對咨詢帶來消極影響。第27頁，共152頁。4.攝入性會談時咨詢師如何提問（2）提問過多的原因心理咨詢師對求助者的心理障礙和對求助者的會談內(nèi)容缺乏基本理解。不善于掌握語言交流的技巧。辦法：將各種封閉性提問變?yōu)殚_放性提問第28頁，共152頁。4.攝入性會談時咨詢師如何提問（3）不當(dāng)提問的消極作用造成依賴責(zé)任轉(zhuǎn)移減少求助者的自我探索產(chǎn)生不準(zhǔn)確的信息求助者可因?yàn)樘幵诒弧皩弳枴钡匚欢a(chǎn)生防御心理和行為提問過多以影響交談中必要的概括與說明第29頁，共152頁。4.攝入性會談時咨詢師如何提問（4）凱利(G.kedy)臨床交談提問的性質(zhì)歸類“為什么……”的問題：改為“怎樣”和“什么”的形式。多重選擇性問題：實(shí)際上是封閉型提問，應(yīng)改為開放型提問方式。多重問題：易使求助者不知所措，避免使用。修飾性反問：實(shí)際上并不構(gòu)成問題，因?yàn)樗恍枰卮鹨矡o法回答。責(zé)備性問題：對求助者能產(chǎn)生很大的威脅感，所以會立即引起防衛(wèi)。解釋性問題。心理咨詢師表達(dá)自己對問題的看法和理解，而不是推動求助者去自我探索。第30頁，共152頁。4.攝入性會談時咨詢師如何提問（5）會談內(nèi)容的選擇適合求助者的接受能力，符合求助者的興趣。對求助者的病因有直接或間接的針對性。對求助者的個性發(fā)展或矯正起關(guān)鍵作用。對深入探索求助者的深層病因有意義。對求助者癥狀的鑒別診斷有意義。對改變求助者的態(tài)度有積極作用：對幫助求助者改善認(rèn)知和正確理解問題有幫助。會談法的有效性，關(guān)鍵在于咨詢師是否能正確地把握求助者的精神狀態(tài)和行為特點(diǎn)。第31頁，共152頁。4.攝入性會談時咨詢師如何提問（6）攝入性談話注意事項(xiàng)態(tài)度必須保持中性。提問中避免失誤。咨詢?nèi)藛T在攝人性會談中，除提問和引導(dǎo)性語言之外，不能講任何題外話。不能用指責(zé)、批判性語言阻止或扭轉(zhuǎn)求助者的會談內(nèi)容。在攝人性會談后不應(yīng)給出絕對性的結(jié)論。結(jié)束語要誠懇、客氣，不能用生硬的話做結(jié)束話，以免引起求助者的誤解。第32頁，共152頁。第三單元正確使用心理測驗(yàn)學(xué)習(xí)目的在心理咨詢診斷過程總?cè)绾魏侠硎褂眯睦頊y量工具?第33頁，共152頁。1.使用心理測驗(yàn)工作程序說明選用量表對確診的意義并征得求助者同意。依據(jù)求助者心理問題的性質(zhì)，選擇恰當(dāng)?shù)男睦頊y驗(yàn)項(xiàng)目。測量結(jié)果如果與臨床觀察、會談法的結(jié)論相左，不可輕信任何一方。第34頁，共152頁。2.使用心理測驗(yàn)的相關(guān)知識依據(jù)求助者的心理問題選擇恰當(dāng)?shù)男睦頊y驗(yàn)項(xiàng)目選擇測評量表，應(yīng)有指向性確定非情景性癥狀的性質(zhì)，應(yīng)啟用人格問卷，以便探索癥狀的人格因素。尋找早期原因，可選用病因探索性量表(生活事件量表)，排除疾病而使用量表。使用心理測量工具，應(yīng)當(dāng)有一定針對性，應(yīng)圍繞已形成的初步印象或求助者的某些特殊表現(xiàn)來選用。第35頁，共152頁。3.使用心理測驗(yàn)的注意事項(xiàng)（1）不得亂用心理測驗(yàn)

目的不明確、依據(jù)不充分地隨意使用。單純依據(jù)心理測驗(yàn)結(jié)果，不與臨床表現(xiàn)相對照，片面地給出診斷和制定矯治措施。未查明某種心理測驗(yàn)自身可靠性(信度、效度)以及常模的時限便在臨床上使用在診斷目的以外使用心理測驗(yàn)。不按心理測驗(yàn)的程序要求和操作規(guī)定實(shí)施心理測驗(yàn)超出某種心理測驗(yàn)自身功能，主觀地對數(shù)據(jù)和結(jié)果進(jìn)行解釋。使用盜版軟件實(shí)施心理測驗(yàn)。將直接翻譯而未經(jīng)修訂的測驗(yàn)工具用于臨床。第36頁，共152頁。3.使用心理測驗(yàn)的注意事項(xiàng)（2）不得使用“地毯式轟炸”方式實(shí)施心理測驗(yàn)

在不理解各種心理測驗(yàn)本身獨(dú)有的功能，對臨床表現(xiàn)尚未形成印象時，便將各種測驗(yàn)工具一齊實(shí)施，以求從中尋求可能的臨床線索，這種拋棄攝人性會談法、調(diào)查法和觀察法，只依靠測驗(yàn)法的方式是不可取的只為了經(jīng)濟(jì)效益而大量地、目的性不強(qiáng)地使用心理測驗(yàn)，是職業(yè)道德所不允許的。第37頁，共152頁。382022/12/1第四單元一般臨床資料的整理與評估第38頁，共152頁。學(xué)習(xí)目的學(xué)會如何對臨床所收集的資料進(jìn)行整理?第39頁，共152頁。1.臨床資料收集與評估工作程序求助者的人口學(xué)資料

(1)姓名、性別、年齡、出生地、出生日期。(2)職業(yè)、收入、經(jīng)濟(jì)狀況、受教育狀況。(3)宗教、民族、婚姻狀況(未婚、已婚、離異)。(4)現(xiàn)住址、鄰里關(guān)系、社區(qū)文化狀況、聯(lián)系方式。第40頁，共152頁。1.臨床資料收集與評估工作程序求助者生活狀況(1)居住條件。(2)日?；顒觾?nèi)容、活動場所。(3)生活方式和習(xí)慣。(4)近期生活方式有無重大改變。第41頁，共152頁。1.臨床資料收集與評估工作程序婚姻家庭(1)一般婚姻狀況、婚姻關(guān)系是否滿意。(2)婚姻中有無重大事件發(fā)生，事件原因中有無道德和文化因素。(3)家庭組成成員，對家庭各成員的看法，家庭成員在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用。(4)家庭中發(fā)生的重要事件和原因，原因中有無道德、文化因素。第42頁，共152頁。1.臨床資料收集與評估工作程序工作記錄(1)對工作的態(tài)度、興趣、滿意程度。(2)是否改變過職業(yè)，理由何在。第43頁，共152頁。1.臨床資料收集與評估工作程序社會交往(1)社交網(wǎng)、社交興趣和社交活動的內(nèi)容。(2)與自己交往最多、最密切的人有幾個。(3)能給予求助者幫助的人和求助者幫助過的人有幾個。(4)舉例說明社交中的相互影響。(5)社交中互相在道德和法律方面的責(zé)任感。(6)參加集體活動的興趣如何。第44頁，共152頁。1.臨床資料收集與評估工作程序娛樂活動(1)最令求助者感到愉快的活動。(2)求助者對愉快情緒體驗(yàn)的描述是否恰當(dāng)。第45頁，共152頁。1.臨床資料收集與評估工作程序自我描述(1)描述自己長處、優(yōu)點(diǎn)時的言詞、表情、語言、語調(diào)是否夸張或縮小。(2)描述自己缺點(diǎn)時的言詞、表情、語言、語調(diào)，是否夸大或縮小。第46頁，共152頁。1.臨床資料收集與評估工作程序求助者個人內(nèi)在世界的重要特點(diǎn)想像力、創(chuàng)造性、價值觀和理想信念。對未來的看法希望明年發(fā)生什么事。希望5～10年內(nèi)發(fā)生什么事。對未來事件發(fā)生的理由和判斷依據(jù)。對現(xiàn)實(shí)狀況能否捕捉住關(guān)鍵和重點(diǎn)。第47頁，共152頁。1.臨床資料收集與評估工作程序整理個人成長史資料嬰幼兒期童年生活青少年期生活青年期個人成長中的重大轉(zhuǎn)化以及現(xiàn)在對它的評價第48頁，共152頁。2.求助者精神、身體和社會工作與社會交往狀態(tài)整理提綱精神狀態(tài)：認(rèn)知、情感、人格、行為等；身體狀態(tài)：有無軀體異常感覺、求助者近期體檢報告；社會工作與社會交往：工作動機(jī)和考勤狀態(tài)；社會交往狀況(接觸是否良好)。第49頁，共152頁。3.收集資料可靠性的說明由他人提供的資料，應(yīng)首先判斷其真實(shí)程度并給以附加說明后，方可使用。心理咨詢?nèi)藛T提供的某些資料，很可能包括一些初步診斷性的結(jié)論，對這些結(jié)論性資料也應(yīng)進(jìn)一步核實(shí)，核實(shí)之后才能被視為可用資料。第50頁，共152頁。512022/12/14.不同性質(zhì)臨床治療的時間順序分類表事件發(fā)生時間順序事件性質(zhì)環(huán)境生活事件認(rèn)知情緒行為年、月、日

資料的整理，還可以按照與心理問題有關(guān)的三個方面即個體情況、環(huán)境情況和臨床專業(yè)初步評價進(jìn)行整理。第51頁，共152頁。5.資料整理與評估注意事項(xiàng)一定要仔細(xì)、嚴(yán)格和按技術(shù)要求去搜集和評價各類資料的內(nèi)容。咨詢師給出的評估有錯誤或把握不大時，應(yīng)進(jìn)行集體討論，以保證意見的正確性。第52頁，共152頁。第五單元了解既往史尋找有價值的資料學(xué)習(xí)目的如何從求助者以往的咨詢（治療）過程中尋找有價值的資料以利于形成正確的診斷？?第53頁，共152頁。1.工作程序詢問求助者以往是否去過醫(yī)療機(jī)構(gòu)，詳細(xì)閱讀就診的病歷和有關(guān)資料。詢問求助者以往是否去過其他心理咨詢機(jī)構(gòu)，其咨詢(或治療)過程如何。第54頁，共152頁。2.相關(guān)知識（1）了解當(dāng)時咨詢師的診斷以及進(jìn)行過何種治療，療效如何男，50歲主訴：失眠，頭疼、乏力，情緒低沉一月余前來咨詢，曾在某院就診，服用安定，療效欠佳。但卻出現(xiàn)了早醒、心情不好，感到工作壓力特別大、無法應(yīng)付，對前途失去信心，甚至很悲觀等癥狀（抑郁狀態(tài)）。求助者患有高血壓，用利血平治療一年血壓已經(jīng)降為正常，服藥史：利血平的降壓藥物，該藥有引起早醒和情緒抑郁的副作用。（兒茶酚胺類耗竭劑、某些激素類、某些藥物等均能引起失眠、認(rèn)知、情緒和行為的變化）第55頁，共152頁。2.相關(guān)知識（2）分析當(dāng)時去醫(yī)院就診的原因哪些是軀體方面的，哪些是心理方面的，以及二者的關(guān)系如何。

某一女性，45歲，近來夜眠較差，情緒波動較大，月經(jīng)也不規(guī)律，曾到醫(yī)院就診，各項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性問題，單服安定類藥物，癥狀改善不大。該來訪者，失眠，情緒波動可能與體內(nèi)環(huán)境改變后的適應(yīng)障礙，檢查后無軀體疾病的證據(jù)，應(yīng)該是心理方面的原因。第56頁，共152頁。2.相關(guān)知識（3）求助者過去曾經(jīng)歷過心理咨詢，很可能由于咨詢(或治療)效果不好而來。求助者18歲，男性，因大腦中常出現(xiàn)所見過人的圖像，為此很苦惱，其他無異常，曾到某院就診，診斷為精神分裂癥。經(jīng)抗精神病藥物治療3個月療效不佳，而轉(zhuǎn)診。這一來訪者就診斷而言不屬于重型精神障礙。而是不斷自身強(qiáng)化“表象”的結(jié)果。出現(xiàn)的強(qiáng)迫癥狀的一種。第57頁，共152頁。2.相關(guān)知識（4）有的求助者原來確實(shí)患有精神病，但這次的問題并不是原來的精神疾病，而是另外的問題，這些都是要仔細(xì)地加以區(qū)分的。精神病患者在原疾病控制的恢復(fù)期多存在社會適應(yīng)問題，注意區(qū)分原有癥狀和適應(yīng)過程中的情緒問題。第58頁，共152頁。592022/12/12.相關(guān)知識（5）還有的求助者經(jīng)過以往的心理咨詢之后，問題非但沒有解決，反而加重。心理問題多，可能與來訪者的個性和生活應(yīng)激源有關(guān)，因此對其干預(yù)是多維的，故應(yīng)認(rèn)真收集來訪者的背景資料。第59頁，共152頁。602022/12/13.注意事項(xiàng)對有過咨詢經(jīng)歷的求助者要說明詳細(xì)了解既往史的重要性，以免求助者主觀上認(rèn)為哪些重要、哪些不重要而忽略有價值的細(xì)節(jié)。第60頁，共152頁。612022/12/13.注意事項(xiàng)在咨詢(或治療)過程中，失誤是難免的，正是由于以往別人失誤的教訓(xùn)，才使后來者能避免再走彎路，建立新思路。第61頁，共152頁。622022/12/13.注意事項(xiàng)不可在求助者面前對以往的失誤進(jìn)行挑剔和嘲諷，這也是良好職業(yè)道德的體現(xiàn)，同時也避免加大對求助者的傷害。第62頁，共152頁。第二節(jié)初步診斷第63頁，共152頁。學(xué)習(xí)目的通過對資料進(jìn)行分析綜合，確定求助者的問題是否屬于心理咨詢的工作范圍，即能否對求助者提供心理學(xué)方面的幫助。?第64頁，共152頁。第一單元確定求助者心理行為問題的關(guān)鍵點(diǎn)學(xué)習(xí)目的學(xué)習(xí)將臨床資料相互對照印證和比較，確定資料的真實(shí)可靠性；學(xué)會將各種資料進(jìn)行縱向和橫向比較，抽象概括出牽動各種因素的關(guān)鍵點(diǎn)。第65頁，共152頁。662022/12/11、找到引起心理問題的關(guān)鍵點(diǎn)。(1)該因素是多數(shù)臨床表現(xiàn)的原因或者與多數(shù)臨床表現(xiàn)有內(nèi)在聯(lián)系。(2)該因素在個體發(fā)展中持久地存在著并隨著生活環(huán)境的變化改變自身的形式，但無論形式如何改變其本身性質(zhì)不變。工作程序第66頁，共152頁。2022/12/1找關(guān)鍵點(diǎn)或關(guān)鍵因素是最基本的也是最重要的技能。陳×，男，32歲，近2月來，情緒不穩(wěn)，白天工作時間坐不住，晚上睡不著，對生活沒興趣，對原有的愛好幾乎全部放棄，學(xué)習(xí)讀書注意不能集中等困擾而就診?；颊咦允?，去年冬天向領(lǐng)導(dǎo)提過一個改革建議，當(dāng)時領(lǐng)導(dǎo)很高興，可后來就沒見實(shí)行，也再沒有下文，從那以后，就覺得自己的才能根本發(fā)揮不出來，想找領(lǐng)導(dǎo)再談一談，又覺得領(lǐng)導(dǎo)根本不通業(yè)務(wù)，說也沒用。與周圍的同志交換意見時，大家都說那種想法不錯，但實(shí)行起來有困難，不太現(xiàn)實(shí)。為此，他覺得別人都是膽小鬼。在這種情況下，再不愿與他人談?wù)撚嘘P(guān)建議的事，只覺得愿望無法實(shí)現(xiàn)，從而陷入苦惱之中。相關(guān)知識第67頁，共152頁。682022/12/1臨床表現(xiàn)失眠情緒波動注意力不集中興趣減退孤獨(dú)坐立不安相關(guān)資料建議不被賞識他人不理解自己別人把惹事別人不支持自己可能也有個性方面的原因嚴(yán)重心理問題：有相應(yīng)的生活事件，加上個性基礎(chǔ)；有局部情緒問題，無精神病性癥狀，有自知力，社會功能相對受損，時間2個月第68頁，共152頁。第二單元

確定求助者的問題是否屬于心理咨詢的工作范圍學(xué)習(xí)目的學(xué)會判斷求助者的問題是否屬于心理咨詢工作范圍的原則。第69頁，共152頁。1.工作程序（1）正常與異常心理活動的三項(xiàng)原則主觀世界與客觀世界的統(tǒng)一性原則。精神活動的內(nèi)在協(xié)調(diào)一致性原則。個性的相對穩(wěn)定性原則。第70頁，共152頁。主觀世界與客觀世界的統(tǒng)一性原則任何正常心理活動和行為，必須就形式和內(nèi)容上與客觀環(huán)境保持一致性。肖×，男，19歲，大一學(xué)生，據(jù)同學(xué)介紹，入學(xué)后，該生不愛與他人交往，學(xué)習(xí)很刻苦，成績也較好。有一日同學(xué)說，在宿舍到教室的長廊的天花板上經(jīng)常伸出一只大手，這只手還會講話，他很害怕，所以晚上不能去教室自習(xí)。同學(xué)都說那不是一只大手，是一只吊燈。他執(zhí)意認(rèn)為自己看到的是只大手。分析：看到的這只大手和這只手會說話，均為該同學(xué)的主觀感覺，而現(xiàn)實(shí)世界并不存在，這就是“失同一性”，不能被他人理解。第71頁，共152頁。精神活動的內(nèi)在協(xié)調(diào)一致性原則人類的精神活動（知、情、意等）是一個完整的統(tǒng)一體，各種心理過程之間具有協(xié)調(diào)一致的關(guān)系，這種協(xié)調(diào)一致性保證人在反映客觀世界過程中的高度準(zhǔn)確和有效。第72頁，共152頁。732022/12/1一個人在親人離他而去，而表現(xiàn)出的悲傷情緒是能他人理解的，其精神活動的內(nèi)在協(xié)調(diào)一致的；若表現(xiàn)為興高采烈，喜形于色，則不能被他人理解，其精神活動的內(nèi)在協(xié)調(diào)性不一致。心理過程之間的協(xié)調(diào)一致性作為區(qū)分正常與異常的標(biāo)準(zhǔn)之一應(yīng)該是最容易理解的。第73頁，共152頁。個性的相對穩(wěn)定性原則每個人都有自己獨(dú)特的個性心理特征。這種個性特征形成之后具有相對的穩(wěn)定性。個性的相對穩(wěn)定性作為區(qū)分精神活動正常與異常的標(biāo)準(zhǔn)之一。第74頁，共152頁。752022/12/1例：某女，25歲，高中文化，相貌姣好，離異。家住農(nóng)村，為了城市戶口，三年前，經(jīng)人介紹與一工人結(jié)婚，婚后在家相夫教子，平素為人老實(shí)、溫和、善良，作風(fēng)正派。后因丈夫整天游手好閑，在外沾花惹草，在家稍不如意對妻子拳腳相加。離異后，對該女認(rèn)為自己的一切都是男人所造成的，男人沒有一個好人，為此，該女產(chǎn)生了報復(fù)心理，整天打扮得花枝招展，去勾引有婦之夫，去破壞他人家庭，以發(fā)泄自己的憤滿。分析：該女因生活事件刺激，在認(rèn)識上非理性思維的指導(dǎo)下，一改自己原有的行為方式，去應(yīng)對自己的挫折，導(dǎo)致個性改變。第75頁，共152頁。1.工作程序（2）對求助者具有典型意義的某些特異行為表現(xiàn)進(jìn)行定性有些異常心理行為很典型，因而具有診斷和鑒別診斷意義。如反復(fù)檢查、洗滌等第76頁，共152頁。772022/12/1例：某女，25歲，大學(xué)文化，公司職員，未婚。3年來高興、興奮話多與沮喪、悲觀、自責(zé)交替出現(xiàn)；目前悲觀三個月，不語不動2周。該女為周期性發(fā)作的抑郁或抑郁與躁狂的交替性發(fā)作，有助于“躁郁癥”的診斷。第77頁，共152頁。1.工作程序（3）從求助者的“求醫(yī)行為”來判斷其為神經(jīng)癥或重性精神病“神經(jīng)癥”的求助者常常表現(xiàn)為強(qiáng)烈的求治愿望而主動求醫(yī)，“重性精神病”的求助者很少主動求醫(yī)。第78頁，共152頁。1.工作程序（4）從求助者對“癥狀”的“自知”程度來分析“神經(jīng)癥”的求助者對自己的癥狀是有“自知力”的；“重性精神病”求助者對自己的癥狀沒有“自知力”。第79頁，共152頁。802022/12/11、明知不該反復(fù)洗手或反復(fù)地檢查門鎖好了沒有，但又不能控制，因而痛苦，是強(qiáng)迫癥的典型癥狀；（對癥狀表現(xiàn)有自知力）2、某些疑病癥的患者，對其癥狀表現(xiàn)缺乏自知力，但有強(qiáng)烈的求醫(yī)行為。為身體擔(dān)憂第80頁，共152頁。812022/12/12、患者堅(jiān)信上述表現(xiàn)是事實(shí)存在的，為此出現(xiàn)相應(yīng)的應(yīng)對行為，是缺乏自知力表現(xiàn)1、反復(fù)出現(xiàn)的評論性幻聽或有被控制(被影響)的妄想，有思維鳴響、思維插入或思維被撤走以及思維廣播等癥狀，則可能是精神分裂癥的表現(xiàn)。偏執(zhí)幻聽第81頁，共152頁。1.工作程序（5）典型癥狀的診斷價值：核心癥狀神經(jīng)衰弱表現(xiàn)為“易興奮，易疲勞”；抑郁癥表現(xiàn)為“興趣減退，情緒低落，疲乏無力”；焦慮狀態(tài)表現(xiàn)為“過度擔(dān)心”等。第82頁，共152頁。832022/12/1例1，男性，25歲，未婚，高中畢業(yè)，專業(yè)技術(shù)員；因怕的傳染病而反復(fù)檢查及重復(fù)動作6年，擔(dān)心自己做出罪惡的行為2年；從而影響其工作和生活，為此痛苦不堪，反復(fù)就診尋求幫助。該求助者主要有強(qiáng)迫行為及強(qiáng)迫意向，自知力存在，求醫(yī)行為強(qiáng)烈。可診斷為強(qiáng)迫癥。第83頁，共152頁。842022/12/1例2，某男，22歲，某學(xué)院學(xué)生。間歇性愉快、興奮話多、愛吹噓1年；1998年春節(jié)期間無明顯誘因出現(xiàn)高興、興奮話多，愛吹噓，說自己將來能當(dāng)國家領(lǐng)導(dǎo)；精力充沛，好管閑事，睡眠明顯加少，晚睡早醒，未經(jīng)診治十余天后自行緩解。1999年3月起上述癥狀復(fù)發(fā)，表現(xiàn)興奮、話多；愛花錢，每天都給家人打長途電話，一聊就是一兩個小時，講話時滔滔不絕，不許家人插嘴；說：我們學(xué)校可不一般，由中央直接管理，將來我們畢業(yè)后都當(dāng)國家領(lǐng)導(dǎo)人。上課注意力不集中、愛發(fā)脾氣，精力充沛，睡眠明顯減少，愛管閑事等。該求助者有：思維奔逸、情緒高漲、意志增強(qiáng)、興奮話多、社會功能受損，其間隙性發(fā)作兩次，自知力缺乏、睡眠減少等。診斷：躁狂癥。第84頁，共152頁。1.工作程序（6）識別就醫(yī)行為第85頁，共152頁。862022/12/1例：某男，42歲，一年前因生意失敗，回北京借居在父母家。半年前的一深夜，發(fā)現(xiàn)對面樓里有燈光照到自己的房間。此后漸漸發(fā)現(xiàn)街坊鄰里常?！霸捓镉性挕?，內(nèi)容多涉及求助者的隱私，開始懷疑自己的房間被人錄音、錄像。三月前，聽到耳邊有一個自稱“國家安全部少?！钡娜伺c自己講話，聲稱他已成為“全國一號嫌犯”，正在對他實(shí)施全面監(jiān)控。后又出現(xiàn)一個自稱是“老書記”的女生為求助者辯解，說求助者是一個好同志。“少?！迸c“書記”在許多方面都發(fā)表針鋒相對的意見，令求助者不勝其煩?；颊叨啻巫咴L各個政府部門，要求“澄清事實(shí)”、“先脫罪名”，并計劃給世界各大報刊寫信，申訴自己“受人迫害”的經(jīng)過。第86頁，共152頁。872022/12/1上述案例不難看出，患者主要存在“評議性幻聽”，“被監(jiān)視、被竊聽”等被害妄想，并且對該癥狀無自知力。且一直為此種迫害申訴。并且影響到了患者的正常生活，其時間持續(xù)了半年以上。無求醫(yī)行為。根據(jù)CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)可診斷為精神分裂癥（偏執(zhí)型）第87頁，共152頁。882022/12/1例：女性，7歲，小學(xué)一年級學(xué)生，由母親陪同來咨詢。母親敘述：該來訪者近2周來，每晚都要把家里的電燈全部打開，假如有人把燈關(guān)了，該小孩又重新把燈打開。家長在一次偶然的機(jī)會看到有關(guān)“強(qiáng)迫癥”電視報道，這認(rèn)為這是強(qiáng)迫癥的表現(xiàn)加以制止。為此小孩很緊張表現(xiàn)得對任何事情都小心翼翼，且出現(xiàn)反復(fù)檢查的行為，要求家長帶他來看病。小孩述：剛開始開燈是因?yàn)榭戳丝植榔蠛ε拢J(rèn)為開燈較安全。后來母親說這是得了精神病，為此很擔(dān)心，不踏實(shí)，怕別人知道自己有病，從而做事小心謹(jǐn)慎。父母管束很嚴(yán)，要求也很高。第88頁，共152頁。892022/12/1該案例主要表現(xiàn)為反復(fù)開燈、重復(fù)檢查等行為。有一定的應(yīng)激因素，加之父母教育不當(dāng)，而矯枉過正。孩子為自己的開燈沖動對抗，但于事無補(bǔ)，最終開燈行為占了上風(fēng)（人為的強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫行為）。有明顯的求助心理和自知力。屬于兒童發(fā)展過程中的一般心理問題。第89頁，共152頁。1.工作程序（7）甄別求助者對癥狀是否“自知”第90頁，共152頁。912022/12/1例：男性，30歲，初中文化，工人，已婚。近三月來，求助者整天注意來往車輛的車牌號碼，并一定要計算該數(shù)字能否被3整除，自覺這樣毫無意義，自己不能擺脫，但又控制不住去看、去想，為此影響來正常工作和生活。第91頁，共152頁。922022/12/1該求助者，主要表現(xiàn)為反復(fù)計算車牌數(shù)字能否被3整除，明知多余，但不能擺脫，并為此感到痛苦，癥狀維持3月余，未見緩解主動求助，自知力存在。診斷為：強(qiáng)迫癥第92頁，共152頁。932022/12/1例：男，25歲在美國留學(xué)，1個月前突然返家，告訴家人黑社會對其迫害，“飛機(jī)是有兩個人在看報，實(shí)際上他們在跟蹤我。現(xiàn)在家里也不安全，被裝了竊聽器”。堅(jiān)決要求剪斷所有的電線。咨詢員詢問：別人為什么要害你？答：我是國家領(lǐng)導(dǎo)人的兒子，現(xiàn)在的父母是養(yǎng)父母，但他們不知道這件事。黑社會要借害我是為了打擊整個國家。第93頁，共152頁。942022/12/1被跟蹤、被竊聽、并認(rèn)為自己是國家領(lǐng)導(dǎo)人的孩子，跟蹤加害他是為了打擊整個國家。內(nèi)容荒謬，并且對此堅(jiān)信不疑。（無自知力）該例患者主要存在被害妄想、非血統(tǒng)妄想。診斷為：精神分裂癥第94頁，共152頁。952022/12/1總之：心理癥狀錯綜復(fù)雜心理咨詢師必須能夠抓住重點(diǎn)，從來訪者異常的心理與行為表現(xiàn)中尋找那些具有典型意義的癥狀；結(jié)合其“求醫(yī)行為”及對癥狀的“自知力”的水平這兩個方面做深入的分析；最終確定是屬于“神經(jīng)癥”抑或是屬于“重性精神病”。第95頁，共152頁。1.工作程序（7）不屬于心理咨詢范圍問題的處理心理咨詢師必須明確自己的工作范疇。因?yàn)橛行﹩栴}即使和心理有關(guān)也不是心理咨詢所能解決的，有些問題心理咨詢可能只是部分地起作用?；橐黾m紛及小孩撫養(yǎng)等問題，心理咨詢師可以提供參考意見；股民們要選擇什么股票，應(yīng)該找股評家咨詢，但因炒股票失利引起的焦慮情緒可找心理咨詢師。精神障礙、老年癡呆、兒童智殘等都應(yīng)及時地轉(zhuǎn)到有關(guān)科室處理。第96頁，共152頁。972022/12/1第三單元第97頁，共152頁。2022/12/1第三單元

如何對求助者形成初步印象，對一般心理健康水平進(jìn)行分析？

初步印象：通過對資料整理分析之后，對求助者的心理問題和行為問題就嚴(yán)重程度和歸類診斷方面，形成大致的判斷?；敬_定求助者心理活動的薄弱環(huán)節(jié)。對求助者心理問題的嚴(yán)重程度、對當(dāng)前的一般心理健康水平予以評估。第98頁，共152頁。992022/12/1學(xué)習(xí)目標(biāo)根據(jù)觀察、會談和心理測驗(yàn)所獲得的資料，進(jìn)行分析、判斷，對求助者的心理與行為問題形成臨床初步印象。第99頁，共152頁。1.工作程序心理健康水平評估的十項(xiàng)指標(biāo)心理活動強(qiáng)度/心理活動耐受性/周期節(jié)律性/意識水平/暗示性/康復(fù)能力/心理自控力/自信心/社會交往/環(huán)境適應(yīng)能力。第100頁，共152頁。1.工作程序?qū)η笾叩膯栴}進(jìn)行量化的系統(tǒng)評估。通過臨床心理評估：晤談、觀察和選擇有效的測評工具，對求助者心理問題的嚴(yán)重程度進(jìn)行量化。第101頁，共152頁。1.工作程序（3）區(qū)分出一般心理問題、嚴(yán)重心理問題和神經(jīng)癥性心理問題。熟悉一般心理問題、心理障礙、心理邊緣狀態(tài)以及心理疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；對某些含混的臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別診斷第102頁，共152頁。1032022/12/1例，陳某，男，21歲，大二學(xué)生，無特殊愛好，無精神病家族史，體健，無任何軀體不適。同學(xué)陪伴就診，就診目的：解除對他人的成見。陪同人員報告：陳××剛進(jìn)大學(xué)時學(xué)習(xí)成績還不錯，一年級結(jié)束時學(xué)習(xí)總成績在班里是前幾名，二年級開始時也沒發(fā)現(xiàn)他有什么不好，后來總是躲著大家，再往后就和別人吵鬧，說班里其它同學(xué)在教室咳嗽或吐痰是針對他的，是故意污辱他，為此不到班上上課，二年級六門功課不及格，后來休學(xué)、留級?；貋砗鬀]有什么改變，反而更厲害了。第103頁，共152頁。1042022/12/1醫(yī)生問當(dāng)事入：你的朋友說的情況是真的嗎？當(dāng)事人：是，班里同學(xué)都恨我，嘲笑我，我受不了。醫(yī)生：別人咳嗽也可能不是針對你的，是他們患感冒或有呼吸道疾病。你自己也有時咳嗽，你是針對別人嗎？當(dāng)事人：我咳嗽根本不是針對別人，而他們就是故意醫(yī)生：你不認(rèn)為你的想法是你自己多疑嗎？當(dāng)事人：我自己相信自己不是多疑。事實(shí)上就是他們嫉妒我，故意在課堂上刺激我不讓我學(xué)好功課。第104頁，共152頁。1052022/12/1例，刁某，男，49歲，大學(xué)文化，技術(shù)人員。就診目的：希望解除一種怪想法。1968年，我下放勞動時住在郊區(qū)，一個月回家一次。當(dāng)年夏天，有一次我回家，發(fā)現(xiàn)我愛人不在家，等了很久也不見回來，打電話到工作單位問，說不在。直到第二天早晨才見她從外邊回來。我很奇怪，就追問她去了什么地方。她說東北有位老同學(xué)來看她，倆人多年不見，到街上隨便走走，天晚了沒公共汽車，便在街上坐了一夜，我對此事很不滿意后后來她提出離婚，我問原因，她說了實(shí)話，原來她有了外遇。我也沒再深問便同意了。第105頁，共152頁。1062022/12/1離婚這件事對我刺激很大，因?yàn)檫€有個女兒她也帶走了。我一個人孤單地生活了兩年多。就在這個時期，不知在什么時候突然產(chǎn)生了一個想法，覺得男女在一起說話，內(nèi)容肯定不正當(dāng)，后來一上街看到一男一女單獨(dú)在一起時就覺得，要么是對夫妻，要么是戀人，如果年歲大些又不像夫妻的便肯定是在搞不正常關(guān)系。再往后，只要見到一男一女在一起，我心里就想，這倆人不是正經(jīng)人。有時在單位，看到辦公室有一男一女坐在那兒，心里也產(chǎn)生這種想法。我從來不議論任何人，這種想法也沒對別人說過，只是自己這么想。第106頁，共152頁。1072022/12/1想到這種事的時候很氣憤。我也企圖改變自己這種習(xí)慣，但都失敗了，所以常常一人呆在家里不出門，免得看到這種情況。我后來又結(jié)過一次婚，但有了這種想法，就不愿意我妻子和別的男人說話，對此她很有意見，后來又離了婚，我也怕再產(chǎn)生麻煩，至今還是孤身一人。最近有同志建議我再結(jié)婚，我也考慮到這種必要性，但又怕這毛病影響情感，所以想先解決這個毛病，然與再說結(jié)婚的事。第107頁，共152頁。1082022/12/1第一例，應(yīng)當(dāng)立刻建議去精神病院進(jìn)行診斷治療，因?yàn)樵摾殉雠R床心理診斷的范圍，必須使用臨床精神病學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)才可以做出正確的判斷。第二例求助者，應(yīng)進(jìn)行心理測驗(yàn)，以便對他的心理障礙進(jìn)行分析和幫助他克服心理障礙（偏執(zhí)觀念）。第108頁，共152頁。1092022/12/1由此可見臨床心理學(xué)在對象、任務(wù)和方法上與臨床精神病學(xué)是極不相同的。心理評估一診斷，作為臨床心理學(xué)的一種手段，它只適合于心理問題和心理障礙，充其量也只適合于心理疾病邊緣狀態(tài)的診斷，對于精神病學(xué)只有輔助作用。第109頁，共152頁。1102022/12/12.注意事項(xiàng)（1）心理診斷中，避免“貼標(biāo)簽”。應(yīng)以現(xiàn)實(shí)的臨床表現(xiàn)為依據(jù)（2）對難以確定診斷的案例，力爭通過會診解決問題。第110頁，共152頁。第四單元一般心理問題的診斷學(xué)習(xí)目標(biāo)通過案例分析、掌握一般心理問題的診斷方法第111頁，共152頁。1.一般心理問題診斷程序(1)把握主導(dǎo)癥狀那些使求助者感到痛苦而迫切需要解決的問題(即異常的心理行為表現(xiàn))。有些主導(dǎo)癥狀可能具有診斷或鑒別診斷意義。第112頁，共152頁。1.一般心理問題診斷程序(2)掌握一般心理問題的特點(diǎn)是指在近期發(fā)生的，內(nèi)容尚未泛化，反應(yīng)強(qiáng)度不太強(qiáng)烈的情緒問題，常能找到相應(yīng)的原因，思維合乎邏輯，人格也無明顯異常。這類心理問題是心理咨詢的主要工作對象，心理咨詢有較好的效果。第113頁，共152頁。1142022/12/1例，韓某，女，30歲，未婚，中學(xué)教員。主訴：近來不愿進(jìn)家門，心里很煩，因?yàn)槟赣H天天念叨自己的婚事，對婚姻的事，我有自己的想法，不愿意過份急促，因?yàn)閺膭e人的教訓(xùn)中看到，女青午由于年齡較大而急促解決婚姻問題的后果不太好，所以我還是決定在工作和生活中認(rèn)真去找?？赡赣H東托人西托人，過幾天介紹一個，我都煩了。但又沒有住房，只好和母親同住一處，天天見面天天說，開始我還能頂?shù)米。F(xiàn)在我都成了負(fù)擔(dān)，一進(jìn)家門心理就象壓了一塊石頭，提心吊膽生怕又提婚事，面對這種情況真不知怎么辦？第114頁，共152頁。1152022/12/1表現(xiàn)：心里很煩、心理就象壓了一塊石頭，提心吊膽生怕又提婚事。原因：（現(xiàn)實(shí)壓力）母親天天念叨自己的婚事、母親東托人西托人介紹對象、對婚姻問題有自己的主見、年齡較大而急促解決婚姻問題的后果不太好、無法回避。第115頁，共152頁。1162022/12/1例，夏某，女，17歲，高中學(xué)生。當(dāng)事人：有件事不知怎么辦。醫(yī)生：只要你能把事情說明白，我們就愿意和你一起討論，想出解決的辦法。當(dāng)事人：我怕見語文老師。（沉默）醫(yī)生：（沉默、等待）當(dāng)事人：不是真怕，是想見到他，可見到他時就心跳，臉紅，我怕別人看到我臉紅。上語文課時從不看老師也不知講的是什么。（沉默）醫(yī)生：（沉默，等待）當(dāng)事人：其實(shí)老師什么也不知道。什么也沒說過我。最怕老師叫我的名字，一叫我，我就心慌。（低頭、沉默）你說我該昨辦呀？第116頁，共152頁。1172022/12/1例，王某，男，60歲，退休干部。1周前，偶然見到一位面部嚴(yán)重白癜風(fēng)的病人，因本人手部也有小面積白癜風(fēng)，所以十分恐懼，當(dāng)晚失眠。情緒漸低落，生活興趣減退。第117頁，共152頁。1182022/12/1上述幾例，顯然屬于心理問題，是由現(xiàn)實(shí)的原因所引起的心理沖突所致。癥狀不泛化，強(qiáng)度也不大。自己對問題產(chǎn)生的原因很明確，自己對解決問題的各種方法也能很有邏輯分析其利弊。通過咨詢，自己選擇一種較好的解決辦法使自己擺脫困境，可能是智的做法。第118頁，共152頁。1192022/12/12.屬于神經(jīng)癥性心理問題診斷程序熟悉神經(jīng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；暫時難以定性時，則可考慮模糊診斷“邊緣性精神障礙”等。第119頁，共152頁。1202022/12/1附：神經(jīng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3)該癥為一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱的心理障礙。本障礙有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響；無器質(zhì)性病變基礎(chǔ)，病情與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱，當(dāng)病人對存在癥狀感到痛苦和無能為力；自知力完整或基本完整，病程遷延。第120頁，共152頁。1212022/12/1癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列1項(xiàng)：恐懼、強(qiáng)迫癥狀、驚恐發(fā)作、焦慮、軀體形式癥狀、軀體化癥狀、疑病癥狀、神經(jīng)衰弱癥狀；嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)；病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個月，驚恐障礙另有規(guī)定；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、及心境障礙；第121頁，共152頁。1222022/12/1某女，24歲。社區(qū)醫(yī)生，中專文化，未婚；主訴：腦子里經(jīng)常不由自主地出現(xiàn)一些較恐怖的場景伴緊張3年、失眠、擔(dān)心有病2周；一般資料：而是生長在縣城，父母為國家職工，經(jīng)濟(jì)狀況一般，兄弟姐妹4人，排行第三，兒時一場大病后留下右腳殘疾。在家不得寵，父母比較喜歡兩個哥哥，并且哥哥和妹妹度對自己不好，經(jīng)常被家人責(zé)罵。在校也被老師和同學(xué)看不起，很孤獨(dú)，沒有朋友，怕與人交往，若有人關(guān)心自己或靠近自己，這不由自主地沖動打人，僅有的幾個朋友也被她打得疏遠(yuǎn)，一年前，與她交往的男朋友，在交往中，想與她進(jìn)一步情境，被她用腳踢中下陰部，黨刊的自己的男朋友痛苦的表情，則覺得很興奮。第122頁，共152頁。1232022/12/1此次，來昌參加全科醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)班，上醫(yī)學(xué)心理學(xué)課時，老師講到了變態(tài)心理的表現(xiàn)后，很害怕、恐慌、失眠。擔(dān)心自己有精神變態(tài)，為此、而來咨詢。臨床表現(xiàn)：腦子里常出現(xiàn)恐怖的場景、緊張、失眠、常動手傷人后伴有一種緊張和興奮的體驗(yàn)；目前出現(xiàn)害怕、恐慌、失眠等；有求助行為、有自知力；孤獨(dú)、少朋友、怕受到傷害、上課后擔(dān)心是心理障礙。目前資料不全，暫且考慮：邊緣狀態(tài)。第123頁，共152頁。1242022/12/1例，程某，女，30，未婚，大專文化。主訴：目前在業(yè)校學(xué)習(xí)，工作和學(xué)習(xí)壓力大，頭痛、記憶下降，心情不好時胃部不適?，F(xiàn)病史：除主訴癥狀外，體檢無任何異常所見。既往史：否認(rèn)曾患任何重大疾病。個人史：自幼因父母關(guān)系不和而生長在一個充滿矛盾沖突的家庭環(huán)境中，常被母親打罵，在學(xué)校表現(xiàn)得沉默、孤獨(dú)、內(nèi)向，常被同學(xué)欺辱。學(xué)習(xí)成績中等。因高考落榜而蒙受精神打擊曾想自殺。兩次戀愛終因性格問題而告吹，患者有強(qiáng)烈失落感和喪失自信。心理檢查：MMPI測量，D＞75，顯示抑郁、內(nèi)向，自信心不足。第124頁，共152頁。1252022/12/1臨床表現(xiàn)：頭痛、記憶下降，心情不好時胃部不適、有自殺念頭、失落感和喪失自信。原因：生長在一個充滿矛盾沖突的家庭環(huán)境中，常被母親打罵，在學(xué)校表現(xiàn)得沉默、孤獨(dú)、內(nèi)向，常被同學(xué)欺辱。高考落榜、兩次失戀心理檢查：MMPI測量，D＞75，顯示抑郁、內(nèi)向，自信心不足。診斷：抑郁癥第125頁，共152頁。1262022/12/1例，蔣某，女，40，高中文化，職員。主訴：自卑感很強(qiáng)，覺得沒能力應(yīng)付現(xiàn)實(shí)生活，對白己都沒興趣，覺著活得沒勁頭，活著不如死了好。既往史：84年補(bǔ)習(xí)文化課，患者很好強(qiáng)，但年齡大了些，學(xué)習(xí)吃力，拼命學(xué)，很緊張。有時工作也很忙，不知怎么分配時間，非常著急，這時出現(xiàn)失眠，一連幾天失眠后，腦子開始混亂，沒頭緒，想任何問題都得不出結(jié)論，一會想東，一會想西，腦子里像有兩個人打架。

第126頁，共152頁。1272022/12/1在單位和家里愛嘮叨，連孩子也覺得她變成了另外一個人。單位的人認(rèn)為她可能有病，送醫(yī)院診治。診斷為焦慮癥，服抗焦慮藥無效，又就診于中醫(yī)，服中藥無耐心而中止治療。后停止文化課補(bǔ)習(xí)，在家休息兩周后緩解。兩個月前，單位有人事變動，領(lǐng)導(dǎo)建議提拔她為副科長，她當(dāng)時很高興，可當(dāng)晚因感到自己可能無法勝任工作而焦慮不安，一夜未睡。覺得自己只能干些簡單工作，如收發(fā)，衛(wèi)生或勤務(wù)工作，腦子不好使，無法思考問題。第127頁，共152頁。1282022/12/1MMPI測量結(jié)果，抑郁分?jǐn)?shù)＞80。個人自我描述摘要（談話記錄摘要）：我從小學(xué)習(xí)上就好強(qiáng)，覺得不比別人差，學(xué)習(xí)成績一直很好?？墒巧环陼r，該我念書的時候不讓念，上山下鄉(xiāng)九年，回城時已經(jīng)24歲了，接著是結(jié)婚、生小孩。參加工作后，覺得文化太低，可精力不夠，不敢想學(xué)習(xí)的事。偏偏又趕補(bǔ)習(xí)文化課，說沒文化的人工作就干不好。第128頁，共152頁。1292022/12/1評職稱要文憑。倒霉的事都讓我趕上了，該工作的時候又偏偏要去念書，現(xiàn)在我信迷信，上輩子沒干好事，這輩子活該受罪。我想哭，哭不出來。孩子也讓我影響壞了。我想把孩子送人，讓別人培養(yǎng)成材，下輩子當(dāng)牛做馬報答別人第129頁，共152頁。第五單元嚴(yán)重心理問題的診斷（1）分析求助者是否經(jīng)歷過較強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)性的刺激。（2）分析求助者的心理、生理及社會功能各方面是否受到影響。（3）分析求助者問題是否有器質(zhì)性的病變作基礎(chǔ)。（4）綜合以上分析、排查，與神經(jīng)衰弱、神經(jīng)癥或其他精神病鑒別。第130頁，共152頁。1312022/12/1女50歲醫(yī)生請病人讀當(dāng)天的報，標(biāo)題是“朝著光明的道路前進(jìn)”，病人邊讀邊加以說明：“朝即是朝廷的朝，革命不是改朝換代，我們家門是坐北朝南，朝字上下有兩個十字，中間有個日字，子曰學(xué)而時習(xí)之，朝字左半有日字，右半有月字，兩字合起來念明，光明黑暗，開燈關(guān)燈，電燈管兒燈。（醫(yī)生催她念報）朝中方、四方形、三角形、幾何面、方的、圓的，不以規(guī)矩不成方圓……?！贝藭r，進(jìn)來一位老醫(yī)生，病人馬上站起讓坐，說向白衣戰(zhàn)士學(xué)習(xí)，向白衣戰(zhàn)士致敬。（音聯(lián)、意聯(lián)、隨境轉(zhuǎn)移）。第131頁，共152頁。1322022/12/1男23歲醫(yī)生問：“你在哪里工作？”，患者答：“這是多余的問題，衛(wèi)星照在太陽上，陽光反射到玻璃上，跟著我不能解決任何問題，馬馬虎虎，搗搗漿糊?！眴枺骸澳憬鼇砗脝?？”，答：“我不是壞人，家中沒有房產(chǎn)，計算機(jī)病毒是誰搗的鬼，我想回家。”第132頁，共152頁。1332022/12/1男34歲常雙臂舞動，有時將左腿放在右腿上，有時以右腿放在左腿上，有時雙手捧著肚子或抱著頭，患者對此行為不予解答。病情好轉(zhuǎn)后回憶左臂代表全心全意為人民服務(wù)，右臂代表發(fā)揮人民的積極性，雙臂擺動代表發(fā)揮大家的積極性全心全意為人民服務(wù)。左腿代表依靠群眾，右腿代表克服困難，左腿放在右腿上代表依靠群眾克服困難，右腿放在左腿上則代表克服困難依靠群眾，雙手捧著肚子代表保護(hù)人民，抱著頭代表保護(hù)領(lǐng)導(dǎo)。第133頁，共152頁。1342022/12/1男23歲患者系大學(xué)生，半年他來常去圖書館看書，發(fā)現(xiàn)一女同學(xué)也在看書，認(rèn)為對方對自己有好感，主動寫信表示自己愛慕之心，但遭到拒絕，并將信退回?；颊哒J(rèn)為對方是在考驗(yàn)他，故又多次寫信給這位女同學(xué)，但對方均未理睬，患者認(rèn)為對方已默認(rèn)。一天這位女生穿了一件紅色外套，患者認(rèn)為對方向自己表露一顆赤誠的心，覺得其他同學(xué)都很羨慕他們。當(dāng)同學(xué)告訴患者，“對方已有男朋友，她根本不喜歡你”，但患者堅(jiān)信這事不是真的，認(rèn)為默默相愛是獨(dú)特的方式，周圍人是不理解的。第134頁，共152頁。1352022/12/1

精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)1．癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另規(guī)定；1）反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽；2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；3）思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；4）被動、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；5）原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬的妄想；6）思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；7）情感倒錯，或明顯的情感淡漠；8）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；9）明顯的意志減退或缺乏。第135頁，共152頁。1362022/12/12．嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交談。3．病程標(biāo)準(zhǔn)：1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。2）若同時符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為精神分裂癥。4．排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥病人，若又罹患本項(xiàng)中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。第136頁，共152頁。1372022/12/1精神分裂癥的鑒別診斷腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙：往往同時伴有意識障礙，癥狀有晝輕夜重的波動性，幻覺多為恐怖性幻視。有確鑿的臨床及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，證明患者的精神狀態(tài)與腦器質(zhì)性或軀體疾病有密切的聯(lián)系；心境障礙：精神病性癥狀是在情感高漲或抑制的背景下產(chǎn)生的，與患者的心境相協(xié)調(diào)。神經(jīng)癥：精神分裂癥患者對待自己的種種不適缺乏痛苦感，也缺乏求治的強(qiáng)烈愿望。精神分裂癥患者的強(qiáng)迫癥狀內(nèi)容荒謬離奇，且“反強(qiáng)迫”意愿并不強(qiáng)烈。第137頁，共152頁。1382022/12/1某女，19歲，因兩周來異常興奮，揮霍亂花錢而就診住院。患者近兩周來，情緒異常愉悅，整天興高采烈，忙東忙西的，自我感覺良好，喜歡逛街購物，亂花錢，買些不實(shí)用的東西，打扮花俏一改以往。話多，滔滔不絕。精力旺盛，晚上忙忙碌碌到后半夜。進(jìn)入病房后絲毫不當(dāng)成是住院，說是來療養(yǎng)的。蹦蹦跳跳地跑來跑去，很熱情的與醫(yī)生、護(hù)士打招呼。說話幽默，不時引起其他圍觀病友哈哈大笑。第138頁，共152頁。1392022/12/1某女，30歲，話少流淚，整天唉聲嘆氣三月。本次病程三月，木訥，說話逐漸減少，活動也比以前減少，不愿出門，在家唉聲嘆氣，有時獨(dú)自流淚，家人問及時偶爾低聲回答，說腦子沒用了，想事情想不出來了，病治不好了，自己做錯事，有罪，應(yīng)該死。以前喜歡看的電視連續(xù)劇也不感興趣了。稱胃口差，每天只吃一頓，體重明顯下降，睡眠減少，早上3～4點(diǎn)鐘即醒來。就診時，由家人攙扶入室，低著頭，愁眉不展，問多答少，聲音低沉緩慢，或點(diǎn)頭、搖頭示意。談到病情時，流著淚說：“我該死，我不應(yīng)該拿國家的錢，我應(yīng)該死”。第139頁，共152頁。1402022/12/1躁郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)1．臨床診斷特征（1）躁狂癥和抑郁癥分別是以顯著而持久的心境高漲或低落為主要表現(xiàn)。躁狂發(fā)作時，在情感高漲的背景上，伴有思維奔逸及意志活動的增多；抑郁發(fā)作時，在情感低落的背景上，伴有思維遲緩和意志活動減少。大多數(shù)患者的思維和行為異常與高漲或低落的心境相協(xié)調(diào)。（2）可伴有軀體不適癥狀。躁狂發(fā)作時常伴有食欲增加、性欲亢進(jìn)、睡眠需要減少；抑郁發(fā)作時，軀體癥狀更為多見，若出現(xiàn)早醒、食欲減退、體重下降、性欲減