大苗筆記,消化系統(tǒng)

消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)PAGE28頁大苗課堂筆記:備注本筆記純屬個人手記，請到大苗官方購買正版。胃食管返流病（GERD）85分發(fā)病機制：、最根本最主要的發(fā)病機制——過性食管下括約肌松弛TLESR;、食管酸廓清能力下降、胃排空延遲降（清酸作用下降）遲（胃排空異常）壞（屏障破壞”GERD和幽門螺桿菌無關(guān)臨床表現(xiàn)1）胃食管反流病的攻擊因子是胃酸和胃蛋白酶，膽汁反流的攻擊因子是非結(jié)合型膽鹽和胰酶2）典型表現(xiàn)：燒心反酸（胸骨后灼燒感（餐后1h出現(xiàn)）檢查：確診金標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡活檢（看食管粘膜損害程度并分級）判斷GRED食管PH臨床表現(xiàn))并發(fā)癥1）Barrett食管（食管下端的鱗狀上皮被柱狀上皮取代，屬于癌前病變，需定期復(fù)查而不是手術(shù)）2)食管狹窄3）食管潰瘍4）食管腺癌奧美拉唑”療效最好，效果最確切預(yù)防：避免使用咖啡、濃茶、高脂肪食物食管癌3分食管解剖：頸短—咽的入口到食管入口；胸上段—食管入口到主（胸中段食管癌最常見。病理分型：髓質(zhì)型：最常見（增厚2)縮窄型：易發(fā)生梗阻;3)好（突出)潰瘍型：不易發(fā)生梗阻最容易出現(xiàn)氣管、食管瘺;（一厚一窄一突出一凹陷）3:最主要轉(zhuǎn)移方式：淋巴轉(zhuǎn)移4:臨床表現(xiàn)：早期：進食哽咽感，X局限性管壁僵硬；中晚期：進行性吞咽困難，X食管充盈缺損狹窄梗阻確診胃鏡活檢3）用于食管癌高發(fā)人群的普查鑒斷診斷：賁門失弛緩征—鳥嘴狀（乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)菊花狀；食管平滑肌瘤（食管最常見的良性腫瘤）—“半月狀”切跡，絕對禁忌粘膜活檢→易惡變首選手術(shù)2）大于70歲或者身體不耐受，首選放療（放療時，白細(xì)胞＜3或血小板＜80必須暫停放療）3）,如果食管癌病人伴有嚴(yán)重進食困難，先胃造瘺。手術(shù)方式：除胸下段選弓上吻合術(shù)其他選擇頸部吻合術(shù)。胃十二指腸解剖兩門、兩彎、三部：幽門（胃竇胃底、幽門部（上、下）3站16群；胃小彎下部到幽門上淋巴結(jié)群；胃大彎上部到胰脾淋巴結(jié)群；胃大彎右側(cè)到幽門下淋巴結(jié)群。3區(qū)分胃幽門與12腸的解剖標(biāo)志;是幽門前靜脈。急性胃炎3分1、急性糜爛性出血性胃炎：最常見，又叫急性胃黏膜病變。最主要的發(fā)病機制—藥物：非甾體抗炎藥（最重要）抑制前列腺素“合成”典型的：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）2、急性胃炎（急性幽門螺桿菌感染性胃炎）發(fā)病機制是HP感染。3、應(yīng)激性胃炎（屬于第一種Cushin—腦部疾?。籆urling—燒傷4、診斷：確診：急診胃鏡（出血后24h-48h內(nèi)）5、治療：奧美拉唑;慢性胃炎1、幽門（胃竇部）菌，能分泌粘附素，尿素酶—堿性破壞胃酸，空泡毒素A—損壞胃黏膜。致病力：鞭毛2為1)A型自身免疫性胃炎2)B型慢性胃竇炎。型增生才是癌前病變→定期復(fù)查。重度增生胃黏膜切除術(shù)；判斷胃炎有無活動性：無中性粒細(xì)胞浸潤臨床表現(xiàn)：慢性萎縮性胃炎1)A型，部位胃底部，胃體部（壁細(xì)胞，分泌鹽酸內(nèi)因子，胃酸明顯減少，內(nèi)因子促進 VB12吸收，發(fā)生貧血（主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原）發(fā)病機制：自身免疫，所以又叫自身免疫性炎有壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體，診斷可以查壁細(xì)胞抗體。2）B型慢性胃竇炎，發(fā)病因素HP感染，胃竇部有G細(xì)胞，分泌胃泌素又叫促胃液素，胃泌素減少?！続型愛型）看（抗體→胃酸、貧血）自己的身（自身免疫體（胃底、胃體部B型別B型）多（胃竇部）問為（多灶萎縮性）什么“”幽門螺桿菌感染，胃泌素下降）1紅白相間以紅為主，未見腺體萎縮，花瓣狀2)萎縮性：紅白相間以白為主，顆粒狀，胃黏膜血管透見。治療：首選根治HP：提高抗生素對HP的療效或者膠體鉍＋兩種抗生素（三聯(lián)療法）;其中：PPI+克拉霉素+阿莫西林PKA（既能保護胃黏膜又能抗HP；慢性胃炎貧血補B12；膽汁反流性胃炎首選多潘立酮加碳酸鎂（達喜；功能性消化不良：非器質(zhì)性病變。上腹疼痛、灼燒、餐后飽脹6個月以上，檢查一切正常。精神因素可以加重。對癥治療，確診排除一切器質(zhì)疾病。消化性潰瘍1球部；潰瘍：粘膜缺損超過“肌層2.發(fā)病機制：胃潰瘍：保護因素減弱，碳酸氫鹽屏障，前列腺素被破壞。十二指腸潰瘍：侵襲因素增強，胃酸胃蛋白酶增高引起。3、臨床表現(xiàn)：DU（迷人）上腹痛用年計算=消化性潰瘍；GU-保護因素下降，基礎(chǔ)胃酸分泌量BAO，最大胃酸分泌量MAO不高正常；DU-BAO\MAOBAO3.96+-2，MAO15-20；均明顯下降見于萎縮性胃炎、胃癌。4（胃分四層：粘膜、粘膜下、肌層、漿膜層）上消化道出血，最常見，上消化道出血最常見原因是消化道潰瘍，（休克-1000ml，嘔血-200到 300ml，神志不清-600ml。黑便-50—100m。肌緊張、板狀腹。腸鳴音減弱，肝濁音區(qū)縮小或者消失（最特異）確診靠立位腹平片-膈下游離氣體。治療8h內(nèi)胃大切，超過8h胃修補。3）幽門梗阻：嘔吐隔夜宿食，不含膽汁。低鉀低氯性堿中毒。診斷首選鹽水負(fù)荷試驗（空腹時通過胃管注入 700ml水，半個小時后抽出水＞350ml就可診斷幽門梗阻，還可聽到振水音陽性。治療首選胃大切（我國。不能用抗膽堿藥，會加重胃潴留。4）癌變：DU不癌變，GU可以癌變。（＜1%）5侵入性（破壞胃粘膜（最常用2C13C14呼吸試驗：多用于治療后復(fù)查首選。6、鑒別診斷：1）良性潰瘍-粘膜皺襞向其集中；惡性潰瘍-粘膜皺襞中斷2）龕影：良性潰瘍-胃腔輪廓之外；惡性潰瘍-在胃腔輪廓之內(nèi)。（外表善良，內(nèi)心邪惡）3）容易合并出血的潰瘍：幽門管潰瘍，球后潰瘍，胰源性潰瘍。4）抗酸劑無效的潰瘍：低胃酸潰瘍，幽門管潰瘍，球后潰瘍，癌性潰瘍，堿性反流性胃炎（見癌門后低巨大潰瘍：大于2厘米的潰瘍6）球后潰瘍：指十二指腸球部下端后壁的潰瘍，易出血，抗酸劑無效。7）幽門管潰瘍：易出血，抗酸劑無效發(fā)病快，穿透快；無規(guī)律，藥物無兩快兩無，易出血促胃液素瘤：卓艾綜合征 BAO＞15或者PAo（高峰胃酸分泌量）＞30直接診斷胃泌素瘤,好發(fā)在不典型部位，十二指腸的降段，橫斷以及空腸的近端。7、治療：原則：先抗HP一周再抗酸三周，四周復(fù)查，根除HP不但可以促進潰瘍愈合還能預(yù)防和減少潰瘍復(fù)發(fā)。根治HP三聯(lián)或者四聯(lián)療法PPI加兩種抗生素一周受體拮抗劑-替??；抑制H-K-ATP酶-PPI.（能夠提高抗生素的療效3)保護胃粘膜藥：硫糖鋁；枸櫞酸鉍鉀；前列腺素。4）抑酸效果最好的藥物是PPI；能夠抑制HP的藥物是鉍劑（PPI是次選）8、外科治療：手術(shù)方法胃大（既可以治療GU也可以治療分為畢 1式—胃十二指腸吻合首選、畢2—胃空腸吻合術(shù)首選潰瘍的萬能手術(shù)方式，除胃潰瘍外都選擇畢2式。術(shù)后并發(fā)癥：1）出血：24h內(nèi)出血術(shù)中止血不確切，一周內(nèi)出血吻合口粘膜壞死脫落，半個月內(nèi)出血是縫線處感染；2）術(shù)后梗阻：主要見于畢2式輸入端梗阻：急性完全性梗阻-嘔吐少量食物，不含膽汁；慢性不完全梗阻-噴射樣嘔吐大量膽汁，不含食物；輸出端梗阻：嘔吐既有食物又有膽汁；吻合口梗阻：嘔吐只有食物，沒有膽汁。（吻合梗阻無膽汁、完全梗阻無膽汁、不全梗阻全膽汁、輸出梗阻膽汁） 3）傾倒綜合征：早期傾倒綜合征發(fā)生在進食后30分鐘內(nèi)，一過性血容量不足引起；晚期發(fā)生在2-4小時，原因是低血糖。減輕。

堿性反流性胃炎：術(shù)后上腹灼燒，嘔吐膽汁，體重年后發(fā)生。迷走神經(jīng)切斷術(shù)（只能用于DU“很迷人”除畢2后首選術(shù)式）分迷走神經(jīng)切斷術(shù)SV，缺點是，胃潴留，為了避免胃潴留要加做幽門成形術(shù)；→和高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)HSV免了胃潴留，缺點是復(fù)發(fā)率極高。胃癌微小胃癌：直徑＜0.5厘米的直徑在0.6-1厘米的叫小胃癌；只要病變超過粘膜下層，叫進展期胃癌。癌、印戒細(xì)胞癌；特殊型：腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌（未20是異類）病因：HP感染；好發(fā)部位：胃竇小彎處（轉(zhuǎn)移-肝臟；種植轉(zhuǎn)移-卵巢Krukenbergl瘤臨床表現(xiàn)：上腹疼痛，體重減輕實驗室檢查：確診胃鏡活檢治療：手術(shù)：首選胃癌根治術(shù)，胃癌手術(shù)切除時距離腫瘤邊緣5cm，如果腫塊近幽門或者賁門至少距離3cm。2）肝臟的臟面有兩大Glisson（MJ-門靜脈）感動（GD-肝動脈）郭德綱-肝膽管）肝硬化病因：國內(nèi)：病毒性肝炎不引起肝硬化中毒;（西藏也是）發(fā)病機制：假小葉形成，肝細(xì)胞變性壞死，但沒有惡變分類1）小結(jié)節(jié)性肝硬化，直徑最常見2）大結(jié)節(jié)性肝化 3）混合型肝硬化臨床表現(xiàn)：代償期：乏力、腹脹不、適食欲減退；失代償期：1)肝功能減退：初（出血貧血-肝細(xì)胞合成凝血因子減少，脾亢）夜（A）治（內(nèi)分泌紊亂-雌激素多，乳房發(fā)育）;2)門脈高壓：肝臟供血：門靜脈75%，肝動脈25%；門靜脈由脾靜脈20%、腸系膜上靜脈組成；大（脾大脾亢-全血細(xì)胞減少）水（腹水-最突出的表現(xiàn)）成（側(cè)枝循環(huán)形成—最特異最有診斷色征-強烈提示將要出血，需要預(yù)防性手術(shù)）并發(fā)癥：1）最常見-出血；2）最嚴(yán)重-肝性腦病也是肝硬化最常見的死亡原因；3）自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹水短期內(nèi)增加;致病菌-大腸桿菌；實驗室檢查WBC＞500*106/L，或者多形核白細(xì)胞＞250*109/L。確診：腹水細(xì)菌培養(yǎng)。治療：首選三代頭孢，早期足量聯(lián)合應(yīng)用；4）嚴(yán)重肝病的病人出現(xiàn)了低氧血癥就是發(fā)生了肝肺綜合征；5）電解質(zhì)紊亂：低鉀低氯性堿中毒。輔助檢查：1)脾亢：全血減少2）黃疸：尿膽原升高，膽紅素升高3）肝臟纖維化的指標(biāo)：穿了三（血清三型前膠原肽）層（板層素）還透明（透明質(zhì)酸）4)腹水檢查：漏出液若肝硬化并發(fā)腹膜炎則—滲漏之間5)確診：肝穿刺活檢—假小葉形成治療：1)飲食：高蛋白飲食肝腎腦病—禁蛋白！2）抗纖維化或者抗病毒：拉米夫定、干擾素。腹水治療：首選的利尿劑：螺內(nèi)酯(安體舒通，拮抗醛固酮受體無效—呋塞米，有腹水全身無水腫，每天減輕體重 500克，有腹水有全身水腫，每天減輕體重1000克。4）腹水回輸：腹腔-頸靜脈引流：最容易誘發(fā)肝行腦病。5）最佳治療方法：肝移植。門靜脈是肝臟的功能血管，肝動脈是肝臟的營養(yǎng)血管。8、手術(shù)：目的是防止食管下靜脈出血。首選1）賁門周圍血管離斷術(shù)，離斷的血管是冠狀靜脈，胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈（當(dāng)何罪（G-冠狀靜脈D-胃短靜脈H-胃后靜脈Z-左膈下靜脈。2）分流術(shù)：門腔靜脈分流術(shù)-容易誘發(fā)肝性腦病；脾腎靜脈分流術(shù)-脾靜脈口徑小，手術(shù)沒意義；左腎靜脈狹窄也不適宜做此手術(shù)。門靜脈高壓的病人，如果腹水＞1000ml或者明顯黃疸，此時肝功能已無法耐受，禁做手術(shù)。9第二:藥物止血：首選生長抑素（或者血管加壓素→無高血壓、冠心病等）肝性腦病-利尿、腹瀉、出血、大量放腹水；增加氨產(chǎn)生因素：高蛋白飲食；原發(fā)性肝癌。機制1NH（無毒NH（有（弱酸）怕堿;誘發(fā)肝腦：(1)低鉀容易發(fā)病（堿中毒）(2出血(3（禁蛋白）（）臨床表現(xiàn)：分四期：（最特異；（法引出撲翼樣震顫。4（三項波4-7次/秒血氨。52)灌腸或者導(dǎo)瀉：用弱酸，不能用3）肝性腦病伴有PH值升高（堿中毒，首選精氨酸。5，谷氨酸鈉（血鉀高性腦病（昏迷）6）脂肪肝1、甘油三酯在肝臟堆積叫脂肪肝。脂肪性肝病的易感因素：肥胖，糖尿病，高脂血癥。2、實驗室檢查：首選檢查B超，確診：肝穿刺活檢。3、治療：控制病因是本病最重要治療原則，可以逆轉(zhuǎn)恢復(fù)正常。減減低胰島素抵抗。肝膿腫1、病因：膽道逆行感染，最常見致病菌是大腸桿菌。2、臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱+肝區(qū)疼痛腫大=肝膿腫3、檢查：首選B超；確診：肝穿刺4、治療：首選經(jīng)皮肝穿刺膿腫臵管引流術(shù)+抗生素（喹諾酮類）肝癌1、引起肝癌最常見原因：肝硬化。2、與肝癌有關(guān)的肝硬化：乙肝，丙肝，酒精肝；3、與肝癌無關(guān)的肝硬化：血吸蟲、膽汁性、淤血性肝硬化不引起肝癌。4、肝癌發(fā)病與黃曲霉素B有關(guān)。5、外科分型：巨塊型，結(jié)節(jié)型，彌漫型，最常見結(jié)節(jié)型。內(nèi)科分型病理分型：結(jié)節(jié)型、塊狀型、彌漫型、小癌型。最常見塊狀型。6、根據(jù)來源分：肝細(xì)胞癌90%，我國最常見的是肝細(xì)胞癌，AFP升高，；膽管細(xì)胞癌5%，AFP不高反低；混合型72；小2-5c5；10（小2小5）8、最常見的轉(zhuǎn)移方式：最常見的轉(zhuǎn)移部位 ：肝臟本身-通過門靜脈傳播；最常見的肝外轉(zhuǎn)通過肝靜脈：肺；淋巴轉(zhuǎn)-肝門淋巴結(jié)。9、臨床表現(xiàn)最早出肝區(qū)疼進行性肝腫大95%出現(xiàn)，最為常見的表現(xiàn)。最特異3）伴癌綜合癥：肝癌引起內(nèi)分泌紊亂（二高紅多低糖類伴）高脂鈣，紅細(xì)胞增多，低血糖，類癌綜合征。AFP＞400者＞200兩個月就可確診?；蛘連+CT或者B超或者CT.1（小二大單，多發(fā)小于3）小肝癌，微小肝癌、大肝癌、巨大肝癌單發(fā)，多發(fā)結(jié)節(jié)一葉少于3個。2）非手術(shù)治療首選TACE肝動脈化療栓塞治療。3）原則不做全身化療4）放療對于肝癌不敏感。膽道疾病1.1）膽囊管匯合于肝總管形成膽總管，長7-9厘米，直徑0.5-0.8厘米，只要膽總管直徑＞1cm就叫膽總管擴張，一定要行膽總管探查。膽總管分四段：十二指腸上段；后段，胰腺段，壁內(nèi)段。正常人一天分泌800-1000ml膽汁，膽囊有儲存和濃縮膽汁功能，膽汁濃縮后形成結(jié)晶，導(dǎo)致結(jié)石。95%膽囊炎都是由膽囊結(jié)石引起。膽囊三角：膽囊管肝總管和肝臟下緣組成的三角形。內(nèi)有膽囊動脈（來自于肝右動脈）穿行，手術(shù)時容易損傷。Vater頭。奧狄括約肌，控制膽總管開口，防止十二指腸液反流入胰。所有膽道疾病首選檢查B膽囊結(jié)石發(fā)病誘因：進食油膩食物。睡眠中或者體位改變時好發(fā)。臨床表現(xiàn)：1）膽絞痛，向右肩放射；2）膽囊管完全性堵塞。3）不會出現(xiàn)黃疸，如果出現(xiàn)黃疸，稱米氏綜合征Miiv1）首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)（容易損傷膽總管；厘米行膽總管探查；（小孩在野外膽囊壁增厚，瓷化膽囊（皇猴直瓷牙）結(jié)石直徑大于等于3厘米，囊腔息肉大于1厘米發(fā)現(xiàn)囊腔息肉大于10年必須手術(shù)（山腰腰里哭）（有糖開心笑兩類人群，兩種質(zhì)地，三個數(shù)值，三個合并。靜止性膽囊結(jié)石觀察隨診無需手術(shù)。膽囊炎一、急性結(jié)石性膽囊炎：好發(fā)40歲以上肥胖女性誘因：油膩食物表現(xiàn)：膽絞痛向右肩放射。墨菲征陽性檢查：首選B超治療：腹腔鏡膽囊切除并發(fā)癥：最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腹膜炎二、急性非結(jié)石性膽囊炎：好發(fā)老年男性，腹痛癥狀往往被掩蓋，容易發(fā)生壞疽穿孔；首選檢查：核磁；治療首選手術(shù)。肝外膽管結(jié)石夏克三聯(lián)征（Charcot“飛虎隊FHD”腹痛F、寒戰(zhàn)高熱H黃疸D順序必須正確！首選檢查B超。如果有梗阻性黃疸，用ERCP但\炎和胰腺炎。治療：膽總管切開取石加T（T管至少2周急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC夏科三聯(lián)征+休克+昏迷—雷諾5聯(lián)征→AOSC；治療膽總管切開取石加T管引流術(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石（肝下緣以上膽管結(jié)石）持續(xù)性悶脹痛（右外葉）肝外膽管結(jié)石：陣發(fā)性絞痛，膽囊炎、膽囊結(jié)石：持續(xù)疼痛，陣發(fā)加劇。膽管癌：典型表現(xiàn)：進行性黃疸，無痛-腫瘤，有痛-結(jié)石；如果發(fā)生在左右肝管和膽囊管開口之間叫上段膽管癌或者肝門部膽管癌，黃疸出現(xiàn)的早，膽囊不腫大。下段膽管癌和胰頭癌黃疸出現(xiàn)晚膽囊明顯腫大；壺腹周圍癌波動性黃疸。胰腺炎病因：我國最主要的原因—膽道疾病;國外—飲酒發(fā)病誘因：暴飲暴食。另外還有：高血脂、（高血糖不是、藥物（素、噻嗪類利尿劑、四環(huán)素、磺胺）發(fā)病機制：膽道結(jié)石堵住胰管開口→胰管壓力升高→破裂胰液外溢血管壞死、血栓形成；激活磷脂酶A→導(dǎo)致細(xì)胞壞死。（不會出現(xiàn)腹瀉）格雷特納征Grey-TurnerCullen--臍周皮膚青紫;出血壞死性胰腺炎分泌脂肪酶，和鈣結(jié)合形成鈣皂斑。好發(fā)胰腺膿腫-2-3-3-4周。全身并發(fā)癥最常見是休克8h開始升高，24h達高峰，持續(xù)3-5天（小梅8點開始發(fā)燒，一天3-5天不能上學(xué)，血清淀粉酶高低與疾病嚴(yán)重程度不成正比，可以高，也可以低還可以正常；2）血清脂肪酶3天開始升重要）提示預(yù)后不良。確診：增強CT（禁食，胃腸減壓2）補液，防止休克3）解痙，止痛，首選杜冷丁，不能單用嗎啡，因引起Oddi奧迪括約肌痙攣，使胰液反流。但可以嗎啡加松弛奧迪括約肌生長抑素（奧曲肽）胰頭癌站整個胰腺癌1.病理：導(dǎo)管細(xì)胞癌進行性黃疸，出現(xiàn)晚，無痛，膽囊增大 +無壓痛→庫瓦濟埃courvoisier首選檢查超用來判斷是否侵犯血管首選線反3征腸道疾?。肆_恩潰結(jié)）（Croh“克羅恩不干活（非干）回（回腸末端）家過節(jié)（段性分布”好發(fā)部位：回腸末端2.分布特點：階段性分布3病變部位：腸壁全層，容易發(fā)生瘺管4.腹痛部位：右下腹，絕對不會出現(xiàn)膿血便。5.線線樣征。6.7.首選藥物：硫氮黃吡啶，輕中度首選；發(fā)熱，感染、加重首選糖皮。潰瘍性結(jié)腸炎好發(fā)部位：直腸乙狀結(jié)腸，累及粘膜好粘膜下層，連續(xù)分布發(fā)病原因：免疫遺傳因素3、分型1）初發(fā)型2）慢性復(fù)發(fā)型，最常見3）慢性持續(xù)型4）急性爆發(fā)型臨床表現(xiàn)：左下腹痛，粘液膿血便，抗生素?zé)o效。分為輕度：腹瀉1-3/d；中度：4-5次/d重度：＞6次/d。（抑制腸蠕動）X線：結(jié)腸擴大、結(jié)腸袋消失腸鳴音減弱或者消失。輔助檢查：確診：結(jié)腸鏡：粘膜呈顆粒狀，有炎性息肉，常伴有窩膿腫X 線：呈鉛管狀加重急性發(fā)作者，首選糖皮，有梗阻首選手術(shù)。腸易激綜合癥（IBS）1、功能性疾病2、臨表：腹痛腹瀉不會影響睡眠一定無粘液膿血便、實驗室檢查一切正常！精神緊張可以使癥狀加重！便前疼痛便后緩解。3、診斷：病史半年以上，持續(xù)三個月腹部不適可以確診。4、治療：對癥治療：緩解腹痛藥：匹維溴胺-解痙藥腸梗阻1（最常見動力性：腸麻痹（低鉀、腸痙攣（鉛中毒）血運性：腸系膜血管發(fā)生栓塞：癥狀比較輕微——嘔吐物隱血陽性，按有無血運障礙：單純(無)絞窄（有）新生兒腸梗阻原因：先天性腸道畸形；2歲以內(nèi)是腸套疊。2合并有血運障礙，立即手術(shù)。腸梗阻病人出現(xiàn)腹脹，提示病情惡化。3、各類型腸梗阻特點：單純：陣發(fā)性腹痛，全腹脹，較窄性：嘔吐消化液，X小腸擴張，階梯液平：持續(xù)性劇痛，腹脹不對稱，嘔吐血性液體，X孤立腫大的腸袢，不隨時間體位改變。高位：嘔吐早，腹脹不明顯；低位：腹脹明顯，腹部彭隆，嘔吐有糞臭味。小腸扭轉(zhuǎn)：好發(fā)青壯年，飽餐后劇烈運動發(fā)生，嘔吐頻繁，腹脹不明顯，臍周劇痛。扭轉(zhuǎn)復(fù)位及時手術(shù)。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：好發(fā)老年男性，習(xí)慣性便秘，嘔吐不明顯，腹脹明顯，X鳥嘴征，馬蹄狀，扭轉(zhuǎn)復(fù)位，及時手術(shù)。腸套疊：好發(fā)2歲以內(nèi)小兒，腹痛，果醬樣大便，腹包塊，X 杯口狀、彈簧狀。治療：早期空氣鋇劑灌腸，晚期手術(shù)。4、治療：除狹窄性、腫瘤性、先天性腸道畸形需手術(shù)，其他均保守。結(jié)腸癌1、病因：1）家族性腸息肉，青春期癌變率100%絨毛狀腺瘤3)慢性血吸蟲?。ㄈA枝皋吸蟲-肝癌）炎性息肉、增生性息肉不癌變。2、分型：腫塊型-多見右半結(jié)腸潰瘍性-多見左半結(jié)腸、浸潤性-多見左半結(jié)腸3、好發(fā)部位：乙狀結(jié)腸 病理類型,常見腺癌。最常見潰瘍性。乙結(jié)腸：浸潤型多見。病理分期：4、臨床表現(xiàn)最早出現(xiàn)：排便習(xí)慣和糞便性狀的改;結(jié)腸癌外轉(zhuǎn)移： 2）腹痛特點：持續(xù)性隱痛 3）右半結(jié)腸：以貧血，腹部腫塊等全身表現(xiàn)為主，是稀便，不會出現(xiàn)腸梗阻；左半結(jié)腸：以便血等局部表現(xiàn)為主。5、轉(zhuǎn)移：主要是淋巴轉(zhuǎn)移；血行轉(zhuǎn)移最常見肝臟6、實驗室檢查：首選腸鏡和活檢；CEA只用于檢測預(yù)后和復(fù)發(fā)。7、治療：手術(shù)：右半結(jié)腸切除術(shù)：盲、升、結(jié)腸肝曲;左半結(jié)腸切除術(shù)：結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸結(jié)腸癌術(shù)后5年生存率：A80B65C30%。腸結(jié)核好發(fā)部位：回盲部分類：潰瘍型：呈帶狀，長徑與腸長軸垂直易腹瀉;增生型：局限于盲腸有大量結(jié)合肉芽腫和纖維組織增生易腸梗阻,便秘(口小體大）3、X線：跳躍征；內(nèi)鏡：干酪樣肉芽腫。治療：抗結(jié)核4、臨床表現(xiàn)：低熱盜汗腹痛腹瀉或便秘交替潰瘍型以腹瀉為主，不含粘液膿血；增生型以便秘為主5、結(jié)核桿菌：紅色略帶彎曲的細(xì)長桿菌;腸息肉1、最常見：乙狀結(jié)腸、直腸2、治療：1）家族性結(jié)腸息肉：開腹加全結(jié)腸切除術(shù)；直腸高位息肉：首選內(nèi)鏡灼燒2cm須開腹手術(shù)。闌尾炎1、病因：闌尾腔堵塞，主要是淋巴濾泡增生。占60%。其次是糞石的阻塞。2、闌尾容易發(fā)生壞死的原因：闌尾動脈是無側(cè)枝的終末枝。36（痛在右側(cè)腰部）臨表：1）早期最特異的表現(xiàn)：臍周痛，為牽涉痛。典型表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛。無明顯誘因！如果出現(xiàn)黃疸，提示并發(fā)了門靜脈炎。4、試驗：1）結(jié)腸充氣試驗（腰大肌伸右腿；伸懶腰）下腹痛，提示闌尾靠近閉孔?。ㄩ]孔屈髖屈大腿，憋屈）5、并發(fā)癥：最常見的是闌尾周圍膿腫，治療不能急診引流不能手術(shù)，容易引起腸漏，只能先保守抗炎治療，待3個月后再擇期手術(shù)。6、治療：手術(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥最常見的是切口感染，如果出現(xiàn)發(fā)熱，里急后重提示盆腔感染，首選直腸指診。7、特殊類型闌尾炎：老人小孩患闌尾炎時，癥狀不明顯，但預(yù)后極差。直腸肛管疾病1、直腸：12-15，肛管：3-4，分界線：齒狀線、腹膜反折處。2、齒狀線：直腸肛管的分界;上：柱狀上皮，粘膜、內(nèi)痔、內(nèi)臟神經(jīng)支配→無疼痛靜脈回流到門靜脈，淋巴回流到腹主動脈或髂內(nèi)淋巴結(jié)，直腸上下動脈供血；下部：鱗狀上皮、皮膚、外痔、受軀體神經(jīng)支配、靜脈回流到腔靜脈、淋巴回流到腹股溝和髂外淋巴結(jié)，肛門動脈供血。3、檢查：首選直腸指診，肛裂除外。75%的直腸癌通過直腸指診可以確診，但誤診中未檢查的占85%4、體位：1）左側(cè)臥位2）胸膝位-檢查直腸肛管最常用的體位 截石位：手術(shù)最常用4）蹲位：檢查痔瘡、肛管常用。肛裂典型表現(xiàn)肛裂三聯(lián)征：前（前哨痔）列（肛裂）腺肥大（乳肥大） 2）排便疼痛、便后鮮血，排便和疼痛有間歇期。好發(fā)部位：截石位6點和12點，胸膝位126=12（6點除外）肛管周圍膿腫（最常見）波動感，壓痛、硬結(jié)。最易并發(fā)肛瘺。治療：切開引流肛瘺1、診斷：肛門周圍有口、口中有分泌物排出2、確診：瘺管造影發(fā)現(xiàn)有瘺道3、治療：首先要明確瘺管與括約肌的關(guān)系高位：掛線療法；低位：肛瘺切除。痔內(nèi)痔：無痛性、便后出血！;好發(fā)于：截石位：3、7、11點直腸癌1、臨表：最常見的癥狀：便血（85%）;最主要的表現(xiàn)：大便變細(xì)、變形（題中出現(xiàn)直接確診）容易出現(xiàn)里急后重。2、實驗室檢查：1）高危人群篩查：首選便潛血試驗最重要首選檢查是直腸指診CEA檢測預(yù)后和復(fù)發(fā)。治療：手術(shù)。手術(shù)方式選擇取決于腫瘤的位臵，與病理分型無關(guān)。厘米—麥?zhǔn)鲜中g(shù)（）＞5厘米—Dixon手術(shù)（經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)）身體不能耐受、全身狀況差，Hartmann手術(shù)（小麥打的差哈。5年生存率60%；早期手術(shù)：80-90%。消化道出血定義：屈氏韌帶為界病因：1）潰瘍占50%2）門靜脈高壓，食管靜脈曲張占25%3）激潰瘍（只有上消化道出血出現(xiàn)血尿素氮BUN↑）3.診斷：黑便：50-100;大便隱血陽性：5;嘔血：250-300;休克：1000；神志不清：600ml消化性潰瘍引起：首選PPI；無效、活動性出血急診胃鏡有選三腔兩囊管（最有效的止血措施）腹膜炎(腹膜沒腺體)1、腹膜：由間皮細(xì)胞組成、1.7-2平方米與人體表面積大致相等。2、腹膜腔：只有水（75-100ml）沒有氣3、大小腹膜腔借網(wǎng)膜孔相連。腹膜組成：壁層腹膜→體神經(jīng)→痛覺敏感;臟層腹膜→迷走神經(jīng)→牽拉敏感4、分類：原發(fā)性：致病菌：兩個球--肺炎球菌、溶血性鏈球菌（肝硬化腹水屬于原發(fā)）繼發(fā)性：最常見致病菌：大腸桿菌；最常見繼發(fā)于—闌尾穿孔;癥狀重毒性強是因為：混合感染！5、臨床表現(xiàn)：最主要表現(xiàn)是持續(xù)性劇烈腹痛，主要標(biāo)志是腹膜刺激征;出現(xiàn)脈率增快、體溫下降、腹脹—病情加重6選右旁正中切口。腹部閉合傷，病因不明，選正中切口（進腹迅速，出血少，損傷?。?、臥位：半臥位（引流液體到盆腔，減少毒素吸收性腹膜炎首選手術(shù)治療。8、并發(fā)癥：1）膈下膿腫：腹膜炎病史+發(fā)熱+上腹痛，膈肌抬高。治療：穿刺引流。2）盆腔膿腫：里急后重，下墜感。已婚女性：后穹窿穿刺。結(jié)核性腹