視覺電生理的臨床應(yīng)用課件

視覺電生理的臨床應(yīng)用基礎(chǔ)篇視覺神經(jīng)系統(tǒng)的組成一、視網(wǎng)膜內(nèi)層外層視網(wǎng)膜神經(jīng)元感光細(xì)胞（視錐細(xì)胞和視桿細(xì)胞）雙極細(xì)胞(OFF和ON)節(jié)細(xì)胞水平細(xì)胞無(wú)長(zhǎng)突細(xì)胞網(wǎng)間細(xì)胞視網(wǎng)膜電流圖（ERG）ERP是位于視網(wǎng)膜的感光細(xì)胞的外段的視色素吸收光子后的電反應(yīng)。正r1代表視紫紅質(zhì)轉(zhuǎn)為間視紫紅質(zhì)I負(fù)r2代表間視紫紅質(zhì)I轉(zhuǎn)為間視紫紅質(zhì)IILRP（a）a波起源于感光細(xì)胞的內(nèi)段，它的振幅增長(zhǎng)是和刺激光強(qiáng)度的對(duì)數(shù)成正比。在暗適應(yīng)狀態(tài)下的視網(wǎng)膜，用標(biāo)準(zhǔn)刺激可紀(jì)錄到：ap——明視a波as——暗視a波阻斷視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血供，ERG中的b波降低或消失，但留下了深而寬的a波b波起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的Muller細(xì)胞試驗(yàn)證明光照視網(wǎng)膜誘發(fā)去極化雙極細(xì)胞分泌的K+，是在外網(wǎng)層[K+]濃度增加，。由流入Muller細(xì)胞的K+產(chǎn)生了細(xì)胞的去極化和流經(jīng)細(xì)胞的徑向電流。C波和d波C波位于ERG后是一個(gè)呈拱形的正向波。反映RP細(xì)胞的功能，在人眼中很難測(cè)到（全麻患者）D波是一種撤光波，它出現(xiàn)在用長(zhǎng)時(shí)間光刺激突然停止時(shí)重疊在c波上。明視ERG是以視錐細(xì)胞系統(tǒng)為反應(yīng)的電反應(yīng)，表現(xiàn)為較短峰時(shí)的a、b波，尖銳的波形和較小的振幅。檢查前準(zhǔn)備臨床醫(yī)生提供詳細(xì)的病史。術(shù)前與患者談話要求其配合特別是在閃光的1~2秒內(nèi)不要瞬目。擴(kuò)瞳給于完全暗適應(yīng)30分鐘。防止破壞暗適應(yīng)為了不破壞暗適應(yīng),一切操作包括安放電極都必須在小于等于5lx的弱紅光下進(jìn)行。電極選擇和放置電極類型作用電極:角膜接觸鏡電極、DTL電極。參考電極:ERG的參考電極有多種,杯狀或盤狀氯化銀電極、杯狀或盤狀金質(zhì)電極和盤狀不銹鋼電極均可使用。電極的位置任何一種ERG的作用電極都必須與角膜保持良好的接觸;參考電極放在前額正中或同側(cè)太陽(yáng)穴;地電極通常放在同側(cè)耳垂。標(biāo)準(zhǔn)化ERG的紀(jì)錄1.暗視ERG2.暗適應(yīng)最大電反應(yīng)ERG3.明視ERG在GaMeld剌激器17~34cdm-2背景光前明適應(yīng)10分鐘。低頻端置于0.3Hz,高頻置于2ooHz刺激光用白色標(biāo)準(zhǔn)閃光或用與白色標(biāo)準(zhǔn)閃光強(qiáng)度匹配的紅光(690m)作剌激。明視FRG的兩次閃光間隔為5秒明適應(yīng)眼閃爍ERG在明視ERG后立即記錄。白色標(biāo)準(zhǔn)閃光刺激頻率≥30HzERG的分析方法二、頻域分析法主要用于對(duì)穩(wěn)態(tài)閃光ERG的分析。ERG的正常值-(155-383)17.4-23.8aW.298-71042.2-50.2bL.4-3619.2-21.6O1OPS52-13625.6-28.8O232-10831.2-33.6O30-2837.8-44.2O4108-236V72-162780-1248MC.L.92-196859-1120F80-180818-1156V圖像視網(wǎng)膜電圖

是應(yīng)用能清晰成像于視網(wǎng)膜的明暗交替光柵或棋盤格圖像刺激視網(wǎng)膜，通過(guò)放在角膜表面的作用電極所紀(jì)錄到的一種電位。

ISCEV1997年也作了規(guī)定：不需要散瞳紀(jì)錄條件有明確的規(guī)定PERG的起源和成分起源：目前試驗(yàn)表明PERG起源于內(nèi)核層（神經(jīng)節(jié)細(xì)胞）成分：PERG的正常參考值P-ERGA(uV)T(ms)K(ms)25.52-35.10AL1.47-3.1550.68-60.12FM<50BL1.73-3.13F1.14-2.2654.64-64.46M>500.85-2.412.41-4.6991.82-105.2438.20-49.76M<50NP2.66-5.86F1.32-3.3032.90-47.98M>501.96-4.20F臨床意義黃斑病變?cè)赑ERG上比FERG更敏感。弱視診斷和弱視的遮蓋療法中，檢查PERG有臨床意義。青光眼的早期診斷已經(jīng)成為常規(guī)。球后視神經(jīng)炎。鑒別急性前缺血性視神經(jīng)病變和急性視神經(jīng)炎。臨床眼電圖是色素上皮細(xì)胞靜息電位的總和正常EOGArden比正常范圍在3.00~1.85，

大于3.5為超常，小于1.5為低于正常。期間為可疑。正常分谷時(shí)為8~12min；正常光峰時(shí)為7~10min按圖形分為：正常型、超常型、低常型和平坦型時(shí)間-振幅曲線。EOG常見臨床應(yīng)用先天性靜止性夜盲原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性白點(diǎn)狀視網(wǎng)膜變性青光眼視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜循環(huán)障礙黃斑變性葡萄膜炎視覺誘發(fā)電位F-VEP：0~Ⅲ屬于初級(jí)反應(yīng)反映了17區(qū)的特殊反應(yīng)Ⅳ~Ⅶ屬于次級(jí)反應(yīng)反映17區(qū)的非特殊反應(yīng)250秒的后放電與腦電波α波有關(guān)。從枕部記錄到的電位主要代表6~12度黃斑區(qū)的反應(yīng)周邊部對(duì)其貢獻(xiàn)在30%左右。

視覺誘發(fā)電位P-VEP主要反映視網(wǎng)膜黃斑、視路、視皮質(zhì)的功能一、圖像VEP的成分和命名：呈NPN，N75、P100、N135等成分。健康成人以P100最為穩(wěn)定，振幅最大。N75-Brodmman17區(qū)P100-17區(qū)以上或18、19區(qū)PVEP的記錄技術(shù)記錄前的準(zhǔn)備：必須了解病史及有關(guān)ERG的情況。一般先記錄VEP后記錄ERG視力必須矯正記錄條件

刺激野≥20度；空間頻率1~5cpd；翻轉(zhuǎn)頻率2.5Hz；平均亮度20~30cde/m2；疊加次數(shù)為64~100PVEP的測(cè)定和正常值P-VEPA(uV)T(ms)-3.18-0.064-77N1男3.49-10.1595-107P1(-4.1)-0.71124-158N2-(0.34-4.26)62-77N1女5.62-12.3292-108P1-(4.5)-0.92124-158N2VEP的應(yīng)用一、視網(wǎng)膜—視皮質(zhì)時(shí)測(cè)定

視網(wǎng)膜病變引起P50峰時(shí)延遲而使R-CT的延遲黃斑區(qū)病變使Y-細(xì)胞通道占優(yōu)勢(shì)致使R-CT前移視神經(jīng)脫髓鞘R-CT延遲青光眼的早期和中期神經(jīng)萎縮，使X細(xì)胞通道占優(yōu)勢(shì)引起R-CT時(shí)間延遲。VEP的應(yīng)用一、球后視神經(jīng)炎

在急性發(fā)作期峰時(shí)延遲,振幅降低,甚至VEP可暫時(shí)消失,在好轉(zhuǎn)期振幅可逐漸上升,并可恢復(fù)到正常值,但峰時(shí)在很長(zhǎng)一段時(shí)間里保持延遲。在恢復(fù)期由于發(fā)生了不同程度的視神經(jīng)萎縮而導(dǎo)致VEP的振幅降低,如峰時(shí)恢復(fù)正常則提示疾病已趨于靜止。VEP的應(yīng)用二、缺血性視神經(jīng)病變開始只影響圖象VEP的振幅,以后可使?jié)摲谘舆t。三、中毒性視神經(jīng)炎：乙胺丁醇、乙醇中毒者都表現(xiàn)異常的圖象視覺誘發(fā)電位。VEP的應(yīng)用四、視神經(jīng)挫傷或斷裂

臨床上經(jīng)常在外傷后視力發(fā)生嚴(yán)重減退或黑朦,有些病例眼底檢查可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),視網(wǎng)膜電圖表現(xiàn)正常,但是閃光VEP的振幅可表現(xiàn)出不同程度的降低甚至波形完全消失。VEP的應(yīng)用五、青光眼

在未損及視神經(jīng)前閃光VEP是“正常”的。由于青光眼視野的最早損害是位于周邊部,所以在很長(zhǎng)一段時(shí)間里圖象VEP是正常的,當(dāng)損及中央視野時(shí)圖象VEP的振幅才開始降低。六、前視路受壓視神經(jīng)受壓是否引起異常的VEP，這取決于病變受壓的位置。位于視交叉水平的壓迫可引起延遲的VEPo由于黃斑區(qū)的神經(jīng)纖維從上方經(jīng)過(guò)視交叉，只有從視交叉的上方或前方壓迫才影響到VEP，例如腦膜瘤或顱咽管瘤。這些病變?cè)谝暳€正常時(shí),已使VEP的振幅降低和峰時(shí)延遲。但是在垂體腺瘤壓迫視交叉已引起視野的缺損時(shí)，其VEP還是正常的。

七、視交叉后病變正常人的以全視野和半視野圖象記錄的VEP有明顯的差異,所以可應(yīng)用半視野剌激為區(qū)別視交叉后的病變提供有價(jià)值的特征,其半側(cè)VEP會(huì)變得特別地小。八、皮質(zhì)性黑朦中樞神經(jīng)對(duì)缺氧的耐受性比周圍神經(jīng)差,在co中毒的病人中可出現(xiàn)皮質(zhì)盲。電生理檢查的特點(diǎn)為ERG正常，F(xiàn)VEP正常。PVEP的N75正常，但P100時(shí)間延遲，振幅下降，表明雖然皮質(zhì)17區(qū)還有功能,但由于皮質(zhì)18區(qū)、19區(qū)受損,主覺上仍然看不見,形成了所謂心理盲。十一、黃斑區(qū)病變急性中漿、老年黃斑盤樣變性等黃斑病變VEP中P100異常特別振幅下降。十二、弱視VEP在弱視工作中至少有兩點(diǎn)是重要的,一是為臨床醫(yī)師提供一種早期發(fā)現(xiàn)兒童弱視的方法;二是對(duì)弱視發(fā)生機(jī)制提供一種客觀的研究手段。十三、視神經(jīng)中毒如煙草、乙醇或大麻中毒可引起特殊異常的VEP，其表現(xiàn)為峰時(shí)延遲和由于存在中央暗點(diǎn)引起的PNP型〈亦稱負(fù)波型)VEP。乙胺丁醇中毒通常也引起閃光VEP和圖象VEP的峰時(shí)延遲，并可出現(xiàn)PNP型的閃光VEP。九、癔癥黑朦在病史中有導(dǎo)致發(fā)病的精禪因素,發(fā)作時(shí)有典型的體征，視力障礙與眼部檢查所見明顯矛盾。電生理檢查中FVEP和PVEP均正常十