1例急性腦梗死患者的病例分析課件

一例急性腦梗塞患者的

病例分析匯報(bào)人：任劉麗帶教藥師：侯冠昕、李佳2015.03.19一例急性腦梗塞患者的

病例分析匯報(bào)人：任劉麗Contents1.病情簡介4.小結(jié)3.分析討論2.疾病介紹Contents1.病情簡介4.小結(jié)3.分析討論2.2病情簡介患者基本信息：女，75歲ID：5318911主訴：左側(cè)肢體活動不靈加重伴陣發(fā)性頭痛3天

現(xiàn)病史：患者于2015年3月3日上午突然出現(xiàn)頭痛，下午頭痛自行緩解。3月4日下午14：00左右，再次出現(xiàn)頭痛，針刺樣竄痛，右側(cè)為著，與體位變化相關(guān)，平臥位時后枕部疼痛，立位時頭頂部疼痛。家屬急送至我院急診，行頭部CT：右側(cè)大腦半球大面積梗塞。給予“疏血通、神經(jīng)節(jié)苷脂、甘油果糖、奧拉西坦、醒腦靜”等治療。就診過程中左側(cè)肢體活動不靈較前加重，為求進(jìn)一步診治，以“缺血性腦血管病”于2015年3月5日20:16收入NICU。患者病來少量進(jìn)食水，無二便失禁。

病情簡介患者基本信息：女，75歲ID：53189113病情簡介既往史：高血壓病史20余年，血壓最高可達(dá)200/100mmHg，平素口服“尼群地平、替米沙坦”降壓，血壓控制尚可。2002年和2014年患“腦梗塞”遺留有左側(cè)肢體活動不靈，言語笨拙，口角右側(cè)歪斜，訴可自理。有磺胺類藥物過敏史。

體格檢查：體溫：37.4℃，血壓：177/93mmHg。雙肺呼吸音粗，心率86次/分，律齊，腹軟，雙下肢未見浮腫。?？撇轶w：神清，可自主睜眼，言語笨拙，查體不配合，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，懸雍垂居中，咽反射消失，右側(cè)肢體可自主活動，痛刺激左側(cè)肢體不動，左側(cè)深淺感覺障礙，共濟(jì)運(yùn)動檢查不配合，右側(cè)膝腱反射（++），左側(cè)無。左側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)Babinski（+-），右側(cè)Babinski（-）。臨床診斷：

1.急性腦梗死（右側(cè)頸內(nèi)動脈）2.高血壓病3級（極高危險(xiǎn)組）3.陳舊性腦梗死4.腦梗死后遺癥病情簡介既往史：高血壓病史20余年，血壓最高可達(dá)200/104初始用藥方案初始用藥方案5病情變化3.14病情基本穩(wěn)定主要問題：糾正高鈉高氯3.12較前好轉(zhuǎn)3.11意識障礙加重腦水腫加重3.9補(bǔ)充診斷：糖尿病、肝腎功異常、電解質(zhì)紊亂；，3.8意識狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)3.7病情加重腦疝形成3.6病情加重肺CT示雙肺肺炎3.5入院病情變化3.143.113.93.83.73.63.56疾病簡介定義

腦梗塞是指腦部動脈系統(tǒng)中動脈粥樣硬化和血栓形成，使動脈管腔狹窄、閉塞，導(dǎo)致該動脈供血區(qū)局部腦組織的壞死。急性缺血性腦梗塞是最常見的類型，占全部腦卒中的60%-80%，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。臨床表現(xiàn)

決定于梗死灶的大小和部位偏癱、偏身麻木、講話不清等突然發(fā)生的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀,部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。疾病簡介定義7一般處理吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持特異性治療改善腦血循環(huán)溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容擴(kuò)張血管神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010版》急性期并發(fā)癥腦水腫顱內(nèi)壓增高出血癲癇吞咽困難肺炎深靜脈血栓疾病簡介一般處理特異性治療《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010版》8分析討論1.抗菌藥物的調(diào)整2.降顱內(nèi)壓藥物的合理使用3.糾正代謝紊亂分析討論1.抗菌藥物的調(diào)整91.抗菌藥物的調(diào)整1.抗菌藥物的調(diào)整101.抗菌藥物的調(diào)整社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP診斷依據(jù)：1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴有胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和或聞及濕羅音。4.WBC＞10*109/L或＜4*109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，即可診斷。1.抗菌藥物的調(diào)整社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的111.抗菌藥物的調(diào)整2006年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》銅綠感染的危險(xiǎn)因素：1.皮膚黏膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機(jī)械通氣、留置胃管等2.免疫功能低下3.慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如支擴(kuò)、慢阻肺4.長期住院，尤其是ICU5.曾經(jīng)長期使用第三代頭孢菌素、碳青酶烯類或者含酶抑制劑青霉素等抗菌藥物，致菌群失調(diào)。1.抗菌藥物的調(diào)整2006年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》12高滲脫水劑，起效迅速、維持時間短。2.降顱內(nèi)壓藥物常用降顱內(nèi)壓藥物類別甘露醇甘油果糖強(qiáng)效利尿劑白蛋白高滲脫水劑，起效慢但作用平穩(wěn)、緩和。如呋塞米、托拉塞米。作用于腎小管，可增加體內(nèi)離子排泄，且可抑制腦脊液產(chǎn)生。與甘露醇交替使用可減少二者不良反應(yīng)?？稍黾友萘俊⒕S持膠體滲透壓?？寡?、抗?jié)B透、消除腫脹。七葉皂苷鈉：高滲脫水劑，起效迅速、維持時間短。2.降顱內(nèi)壓藥物常用降顱內(nèi)13降顱內(nèi)壓藥物的比較降顱內(nèi)壓藥物的比較142.降顱內(nèi)壓藥物監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：1.對腎功能影響比較大的藥物：甘露醇、七葉皂苷鈉，2.兩者聯(lián)用對腎功能的損害尤其大。3.脫水藥交替使用可減少甘露醇所引起的不良反應(yīng)，并可減少其用量。2.降顱內(nèi)壓藥物監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：153.糾正代謝紊亂患者出現(xiàn)代謝紊亂主要體現(xiàn)在以下兩方面：1)高鈉血癥2)

應(yīng)激性高血糖3.糾正代謝紊亂患者出現(xiàn)代謝紊亂主要體現(xiàn)在以下兩方面：16血鈉正常范圍：137~147mmol/L。高鈉血癥：24h內(nèi)連續(xù)2次血清鈉>148mmol/L。輕度增高：血清鈉148~160mmol/L中度增高：血清鈉161~170mmol/L重度增高：血清鈉>170mmol/L預(yù)后差，死亡率明顯增高，應(yīng)充分重視當(dāng)出現(xiàn)高鈉血癥時,血漿滲透壓增高,細(xì)胞內(nèi)滲透壓偏低,引起神經(jīng)細(xì)胞脫水,Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),使腦細(xì)胞內(nèi)Na+濃度增高,對腦細(xì)胞代謝及生理功能產(chǎn)生影響,臨床上出現(xiàn)意識障礙加重,使原有病情趨向惡化而影響預(yù)后。高鈉血癥3.糾正代謝紊亂預(yù)后差，死亡率明顯增高，應(yīng)充分重視當(dāng)出現(xiàn)高鈉血癥時,血漿滲17患者發(fā)生高鈉血癥原因：1.患者存在腦水腫，丘腦受壓致下丘腦激素分泌紊亂引發(fā)機(jī)體水、電解質(zhì)失衡。2.因治療腦水腫加強(qiáng)脫水、利尿，血容量降低，加重高鈉血癥。3.患者發(fā)熱、反復(fù)痰液引流，高血糖致血漿滲透壓增高及滲透性利尿作用等，增加水分丟失，患者意識障礙自主攝入水分不足。4.治療中應(yīng)用過多的含鈉藥物。患者發(fā)生高鈉血癥原因：181.鈉鹽攝入限制在4.5g/d以下，并密切監(jiān)測電解質(zhì)變化。2.無效后再予停用一切鈉鹽攝入，藥物溶媒改用低滲性液體或用5%葡萄糖加4：1胰島素中和。3.補(bǔ)充水份，胃腸道途徑為宜，過快糾正可能導(dǎo)致腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，在48h以上補(bǔ)充，前24h內(nèi)補(bǔ)半量。補(bǔ)液首選口服或鼻飼溫開水，每次200～300mL，2～4h1次；靜脈補(bǔ)液予5％葡萄糖溶液或低滲的0.45％氯化鈉溶液，并動態(tài)調(diào)整液體攝入和脫水劑的應(yīng)用。丟失補(bǔ)液量=[血清鈉測定值(mmol／L)一142]×體重(kg)×常數(shù)(常數(shù)男為4，女為3，兒童為5)結(jié)合尿量補(bǔ)充生理需水量。4.積極控制血糖，降低血漿滲透壓;治療原發(fā)病。高鈉血癥治療：3.糾正代謝紊亂《內(nèi)科學(xué)》高鈉血癥治療：3.糾正代謝紊亂《內(nèi)科學(xué)》19處置：1.控制血糖2.補(bǔ)液：溫開水200ml6/日3.限鈉：藥物溶媒調(diào)整4.積極治療原發(fā)病3.糾正代謝紊亂3.糾正代謝紊亂20目前使用的幾組液體：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉粉針3g+0.9%氯化鈉注射液100ml1/12h尤瑞克林0.15pna+0.9%氯化鈉注射液100ml

2/日；醒腦靜20ml+0.9%氯化鈉注射液250ml1/日；托拉塞米注射液10ml+0.9%氯化鈉注射液10ml1/8h；還原型谷胱甘肽1.8g+5%葡萄糖注射液100ml

1/日①③④均可使用5%葡萄糖注射液配制，①⑤可同時以(4-6)：1的比例加入胰島素控制血糖，②可將氯化鈉注射液的量改為50ml。3.糾正代謝紊亂目前使用的幾組液體：3.糾正代謝紊亂21小結(jié)1.了解急性腦梗塞的定義、臨床表現(xiàn)及治療原則。2.掌握CAP致病菌、抗菌藥物的選擇。3.掌握常見降顱內(nèi)壓藥物。4.代謝紊亂的糾正（高鈉血癥）。5.其他關(guān)注點(diǎn)（應(yīng)激性高血糖、營養(yǎng)能量。。。）小結(jié)22幾個問題1.CAP定義？診斷依據(jù)？2.銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素？3.常用降顱內(nèi)壓藥物分類？4.高鈉血癥根據(jù)其血鈉升高程度分類？5.高鈉血癥補(bǔ)液公式？幾個問題23ThankYou!ThankYou!一例急性腦梗塞患者的

病例分析匯報(bào)人：任劉麗帶教藥師：侯冠昕、李佳2015.03.19一例急性腦梗塞患者的

病例分析匯報(bào)人：任劉麗Contents1.病情簡介4.小結(jié)3.分析討論2.疾病介紹Contents1.病情簡介4.小結(jié)3.分析討論2.26病情簡介患者基本信息：女，75歲ID：5318911主訴：左側(cè)肢體活動不靈加重伴陣發(fā)性頭痛3天

現(xiàn)病史：患者于2015年3月3日上午突然出現(xiàn)頭痛，下午頭痛自行緩解。3月4日下午14：00左右，再次出現(xiàn)頭痛，針刺樣竄痛，右側(cè)為著，與體位變化相關(guān)，平臥位時后枕部疼痛，立位時頭頂部疼痛。家屬急送至我院急診，行頭部CT：右側(cè)大腦半球大面積梗塞。給予“疏血通、神經(jīng)節(jié)苷脂、甘油果糖、奧拉西坦、醒腦靜”等治療。就診過程中左側(cè)肢體活動不靈較前加重，為求進(jìn)一步診治，以“缺血性腦血管病”于2015年3月5日20:16收入NICU?；颊卟砩倭窟M(jìn)食水，無二便失禁。

病情簡介患者基本信息：女，75歲ID：531891127病情簡介既往史：高血壓病史20余年，血壓最高可達(dá)200/100mmHg，平素口服“尼群地平、替米沙坦”降壓，血壓控制尚可。2002年和2014年患“腦梗塞”遺留有左側(cè)肢體活動不靈，言語笨拙，口角右側(cè)歪斜，訴可自理。有磺胺類藥物過敏史。

體格檢查：體溫：37.4℃，血壓：177/93mmHg。雙肺呼吸音粗，心率86次/分，律齊，腹軟，雙下肢未見浮腫。?？撇轶w：神清，可自主睜眼，言語笨拙，查體不配合，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，懸雍垂居中，咽反射消失，右側(cè)肢體可自主活動，痛刺激左側(cè)肢體不動，左側(cè)深淺感覺障礙，共濟(jì)運(yùn)動檢查不配合，右側(cè)膝腱反射（++），左側(cè)無。左側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)Babinski（+-），右側(cè)Babinski（-）。臨床診斷：

1.急性腦梗死（右側(cè)頸內(nèi)動脈）2.高血壓病3級（極高危險(xiǎn)組）3.陳舊性腦梗死4.腦梗死后遺癥病情簡介既往史：高血壓病史20余年，血壓最高可達(dá)200/1028初始用藥方案初始用藥方案29病情變化3.14病情基本穩(wěn)定主要問題：糾正高鈉高氯3.12較前好轉(zhuǎn)3.11意識障礙加重腦水腫加重3.9補(bǔ)充診斷：糖尿病、肝腎功異常、電解質(zhì)紊亂；，3.8意識狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)3.7病情加重腦疝形成3.6病情加重肺CT示雙肺肺炎3.5入院病情變化3.143.113.93.83.73.63.530疾病簡介定義

腦梗塞是指腦部動脈系統(tǒng)中動脈粥樣硬化和血栓形成，使動脈管腔狹窄、閉塞，導(dǎo)致該動脈供血區(qū)局部腦組織的壞死。急性缺血性腦梗塞是最常見的類型，占全部腦卒中的60%-80%，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。臨床表現(xiàn)

決定于梗死灶的大小和部位偏癱、偏身麻木、講話不清等突然發(fā)生的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀,部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。疾病簡介定義31一般處理吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持特異性治療改善腦血循環(huán)溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容擴(kuò)張血管神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010版》急性期并發(fā)癥腦水腫顱內(nèi)壓增高出血癲癇吞咽困難肺炎深靜脈血栓疾病簡介一般處理特異性治療《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010版》32分析討論1.抗菌藥物的調(diào)整2.降顱內(nèi)壓藥物的合理使用3.糾正代謝紊亂分析討論1.抗菌藥物的調(diào)整331.抗菌藥物的調(diào)整1.抗菌藥物的調(diào)整341.抗菌藥物的調(diào)整社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP診斷依據(jù)：1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴有胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和或聞及濕羅音。4.WBC＞10*109/L或＜4*109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，即可診斷。1.抗菌藥物的調(diào)整社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的351.抗菌藥物的調(diào)整2006年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》銅綠感染的危險(xiǎn)因素：1.皮膚黏膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機(jī)械通氣、留置胃管等2.免疫功能低下3.慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如支擴(kuò)、慢阻肺4.長期住院，尤其是ICU5.曾經(jīng)長期使用第三代頭孢菌素、碳青酶烯類或者含酶抑制劑青霉素等抗菌藥物，致菌群失調(diào)。1.抗菌藥物的調(diào)整2006年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》36高滲脫水劑，起效迅速、維持時間短。2.降顱內(nèi)壓藥物常用降顱內(nèi)壓藥物類別甘露醇甘油果糖強(qiáng)效利尿劑白蛋白高滲脫水劑，起效慢但作用平穩(wěn)、緩和。如呋塞米、托拉塞米。作用于腎小管，可增加體內(nèi)離子排泄，且可抑制腦脊液產(chǎn)生。與甘露醇交替使用可減少二者不良反應(yīng)。可增加血容量、維持膠體滲透壓?？寡?、抗?jié)B透、消除腫脹。七葉皂苷鈉：高滲脫水劑，起效迅速、維持時間短。2.降顱內(nèi)壓藥物常用降顱內(nèi)37降顱內(nèi)壓藥物的比較降顱內(nèi)壓藥物的比較382.降顱內(nèi)壓藥物監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：1.對腎功能影響比較大的藥物：甘露醇、七葉皂苷鈉，2.兩者聯(lián)用對腎功能的損害尤其大。3.脫水藥交替使用可減少甘露醇所引起的不良反應(yīng)，并可減少其用量。2.降顱內(nèi)壓藥物監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：393.糾正代謝紊亂患者出現(xiàn)代謝紊亂主要體現(xiàn)在以下兩方面：1)高鈉血癥2)

應(yīng)激性高血糖3.糾正代謝紊亂患者出現(xiàn)代謝紊亂主要體現(xiàn)在以下兩方面：40血鈉正常范圍：137~147mmol/L。高鈉血癥：24h內(nèi)連續(xù)2次血清鈉>148mmol/L。輕度增高：血清鈉148~160mmol/L中度增高：血清鈉161~170mmol/L重度增高：血清鈉>170mmol/L預(yù)后差，死亡率明顯增高，應(yīng)充分重視當(dāng)出現(xiàn)高鈉血癥時,血漿滲透壓增高,細(xì)胞內(nèi)滲透壓偏低,引起神經(jīng)細(xì)胞脫水,Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),使腦細(xì)胞內(nèi)Na+濃度增高,對腦細(xì)胞代謝及生理功能產(chǎn)生影響,臨床上出現(xiàn)意識障礙加重,使原有病情趨向惡化而影響預(yù)后。高鈉血癥3.糾正代謝紊亂預(yù)后差，死亡率明顯增高，應(yīng)充分重視當(dāng)出現(xiàn)高鈉血癥時,血漿滲41患者發(fā)生高鈉血癥原因：1.患者存在腦水腫，丘腦受壓致下丘腦激素分泌紊亂引發(fā)機(jī)體水、電解質(zhì)失衡。2.因治療腦水腫加強(qiáng)脫水、利尿，血容量降低，加重高鈉血癥。3.患者發(fā)熱、反復(fù)痰液引流，高血糖致血漿滲透壓增高及滲透性利尿作用等，增加水分丟失，患者意識障礙自主攝入水分不足。4.治療中應(yīng)用過多的含鈉藥物?；颊甙l(fā)生高鈉血癥原因：421.鈉鹽攝入限制在4.5g/d以下，并密切監(jiān)測電解質(zhì)變化。2.無效后再予停用一切鈉鹽攝入，藥物溶媒改用低滲性液體或用5%葡萄糖加4：1胰島素中和。3.補(bǔ)充水份，胃腸道途徑為宜，過快糾正可能導(dǎo)致腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，在48h以上補(bǔ)充，前24h內(nèi)補(bǔ)半量。補(bǔ)液首選口服或鼻飼溫開水，每次200～300mL，2～4h1次；靜脈補(bǔ)液予5％葡萄糖溶液或低滲的