1例急性腦梗死患者的病例分析課件

一例急性腦梗塞患者的

病例分析匯報(bào)人：任劉麗帶教藥師：侯冠昕、李佳2015.03.19一例急性腦梗塞患者的

病例分析匯報(bào)人：任劉麗Contents1.病情簡(jiǎn)介4.小結(jié)3.分析討論2.疾病介紹Contents1.病情簡(jiǎn)介4.小結(jié)3.分析討論2.2病情簡(jiǎn)介患者基本信息：女，75歲ID：5318911主訴：左側(cè)肢體活動(dòng)不靈加重伴陣發(fā)性頭痛3天

現(xiàn)病史：患者于2015年3月3日上午突然出現(xiàn)頭痛，下午頭痛自行緩解。3月4日下午14：00左右，再次出現(xiàn)頭痛，針刺樣竄痛，右側(cè)為著，與體位變化相關(guān)，平臥位時(shí)后枕部疼痛，立位時(shí)頭頂部疼痛。家屬急送至我院急診，行頭部CT：右側(cè)大腦半球大面積梗塞。給予“疏血通、神經(jīng)節(jié)苷脂、甘油果糖、奧拉西坦、醒腦靜”等治療。就診過程中左側(cè)肢體活動(dòng)不靈較前加重，為求進(jìn)一步診治，以“缺血性腦血管病”于2015年3月5日20:16收入NICU?；颊卟砩倭窟M(jìn)食水，無二便失禁。

病情簡(jiǎn)介患者基本信息：女，75歲ID：53189113病情簡(jiǎn)介既往史：高血壓病史20余年，血壓最高可達(dá)200/100mmHg，平素口服“尼群地平、替米沙坦”降壓，血壓控制尚可。2002年和2014年患“腦梗塞”遺留有左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，言語(yǔ)笨拙，口角右側(cè)歪斜，訴可自理。有磺胺類藥物過敏史。

體格檢查：體溫：37.4℃，血壓：177/93mmHg。雙肺呼吸音粗，心率86次/分，律齊，腹軟，雙下肢未見浮腫。?？撇轶w：神清，可自主睜眼，言語(yǔ)笨拙，查體不配合，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，懸雍垂居中，咽反射消失，右側(cè)肢體可自主活動(dòng)，痛刺激左側(cè)肢體不動(dòng)，左側(cè)深淺感覺障礙，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查不配合，右側(cè)膝腱反射（++），左側(cè)無。左側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)Babinski（+-），右側(cè)Babinski（-）。臨床診斷：

1.急性腦梗死（右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈）2.高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）3.陳舊性腦梗死4.腦梗死后遺癥病情簡(jiǎn)介既往史：高血壓病史20余年，血壓最高可達(dá)200/104初始用藥方案初始用藥方案5病情變化3.14病情基本穩(wěn)定主要問題：糾正高鈉高氯3.12較前好轉(zhuǎn)3.11意識(shí)障礙加重腦水腫加重3.9補(bǔ)充診斷：糖尿病、肝腎功異常、電解質(zhì)紊亂；，3.8意識(shí)狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)3.7病情加重腦疝形成3.6病情加重肺CT示雙肺肺炎3.5入院病情變化3.143.113.93.83.73.63.56疾病簡(jiǎn)介定義

腦梗塞是指腦部動(dòng)脈系統(tǒng)中動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成，使動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，導(dǎo)致該動(dòng)脈供血區(qū)局部腦組織的壞死。急性缺血性腦梗塞是最常見的類型，占全部腦卒中的60%-80%，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。臨床表現(xiàn)

決定于梗死灶的大小和部位偏癱、偏身麻木、講話不清等突然發(fā)生的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀,部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。疾病簡(jiǎn)介定義7一般處理吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測(cè)體溫控制血壓控制血糖控制營(yíng)養(yǎng)支持特異性治療改善腦血循環(huán)溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容擴(kuò)張血管神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010版》急性期并發(fā)癥腦水腫顱內(nèi)壓增高出血癲癇吞咽困難肺炎深靜脈血栓疾病簡(jiǎn)介一般處理特異性治療《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010版》8分析討論1.抗菌藥物的調(diào)整2.降顱內(nèi)壓藥物的合理使用3.糾正代謝紊亂分析討論1.抗菌藥物的調(diào)整91.抗菌藥物的調(diào)整1.抗菌藥物的調(diào)整101.抗菌藥物的調(diào)整社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP診斷依據(jù)：1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴有胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和或聞及濕羅音。4.WBC＞10*109/L或＜4*109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，即可診斷。1.抗菌藥物的調(diào)整社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的111.抗菌藥物的調(diào)整2006年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》銅綠感染的危險(xiǎn)因素：1.皮膚黏膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機(jī)械通氣、留置胃管等2.免疫功能低下3.慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如支擴(kuò)、慢阻肺4.長(zhǎng)期住院，尤其是ICU5.曾經(jīng)長(zhǎng)期使用第三代頭孢菌素、碳青酶烯類或者含酶抑制劑青霉素等抗菌藥物，致菌群失調(diào)。1.抗菌藥物的調(diào)整2006年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》12高滲脫水劑，起效迅速、維持時(shí)間短。2.降顱內(nèi)壓藥物常用降顱內(nèi)壓藥物類別甘露醇甘油果糖強(qiáng)效利尿劑白蛋白高滲脫水劑，起效慢但作用平穩(wěn)、緩和。如呋塞米、托拉塞米。作用于腎小管，可增加體內(nèi)離子排泄，且可抑制腦脊液產(chǎn)生。與甘露醇交替使用可減少二者不良反應(yīng)?？稍黾友萘?、維持膠體滲透壓?？寡?、抗?jié)B透、消除腫脹。七葉皂苷鈉：高滲脫水劑，起效迅速、維持時(shí)間短。2.降顱內(nèi)壓藥物常用降顱內(nèi)13降顱內(nèi)壓藥物的比較降顱內(nèi)壓藥物的比較142.降顱內(nèi)壓藥物監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：1.對(duì)腎功能影響比較大的藥物：甘露醇、七葉皂苷鈉，2.兩者聯(lián)用對(duì)腎功能的損害尤其大。3.脫水藥交替使用可減少甘露醇所引起的不良反應(yīng)，并可減少其用量。2.降顱內(nèi)壓藥物監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：153.糾正代謝紊亂患者出現(xiàn)代謝紊亂主要體現(xiàn)在以下兩方面：1)高鈉血癥2)

應(yīng)激性高血糖3.糾正代謝紊亂患者出現(xiàn)代謝紊亂主要體現(xiàn)在以下兩方面：16血鈉正常范圍：137~147mmol/L。高鈉血癥：24h內(nèi)連續(xù)2次血清鈉>148mmol/L。輕度增高：血清鈉148~160mmol/L中度增高：血清鈉161~170mmol/L重度增高：血清鈉>170mmol/L預(yù)后差，死亡率明顯增高，應(yīng)充分重視當(dāng)出現(xiàn)高鈉血癥時(shí),血漿滲透壓增高,細(xì)胞內(nèi)滲透壓偏低,引起神經(jīng)細(xì)胞脫水,Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),使腦細(xì)胞內(nèi)Na+濃度增高,對(duì)腦細(xì)胞代謝及生理功能產(chǎn)生影響,臨床上出現(xiàn)意識(shí)障礙加重,使原有病情趨向惡化而影響預(yù)后。高鈉血癥3.糾正代謝紊亂預(yù)后差，死亡率明顯增高，應(yīng)充分重視當(dāng)出現(xiàn)高鈉血癥時(shí),血漿滲17患者發(fā)生高鈉血癥原因：1.患者存在腦水腫，丘腦受壓致下丘腦激素分泌紊亂引發(fā)機(jī)體水、電解質(zhì)失衡。2.因治療腦水腫加強(qiáng)脫水、利尿，血容量降低，加重高鈉血癥。3.患者發(fā)熱、反復(fù)痰液引流，高血糖致血漿滲透壓增高及滲透性利尿作用等，增加水分丟失，患者意識(shí)障礙自主攝入水分不足。4.治療中應(yīng)用過多的含鈉藥物。患者發(fā)生高鈉血癥原因：181.鈉鹽攝入限制在4.5g/d以下，并密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。2.無效后再予停用一切鈉鹽攝入，藥物溶媒改用低滲性液體或用5%葡萄糖加4：1胰島素中和。3.補(bǔ)充水份，胃腸道途徑為宜，過快糾正可能導(dǎo)致腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，在48h以上補(bǔ)充，前24h內(nèi)補(bǔ)半量。補(bǔ)液首選口服或鼻飼溫開水，每次200～300mL，2～4h1次；靜脈補(bǔ)液予5％葡萄糖溶液或低滲的0.45％氯化鈉溶液，并動(dòng)態(tài)調(diào)整液體攝入和脫水劑的應(yīng)用。丟失補(bǔ)液量=[血清鈉測(cè)定值(mmol／L)一142]×體重(kg)×常數(shù)(常數(shù)男為4，女為3，兒童為5)結(jié)合尿量補(bǔ)充生理需水量。4.積極控制血糖，降低血漿滲透壓;治療原發(fā)病。高鈉血癥治療：3.糾正代謝紊亂《內(nèi)科學(xué)》高鈉血癥治療：3.糾正代謝紊亂《內(nèi)科學(xué)》19處置：1.控制血糖2.補(bǔ)液：溫開水200ml6/日3.限鈉：藥物溶媒調(diào)整4.積極治療原發(fā)病3.糾正代謝紊亂3.糾正代謝紊亂20目前使用的幾組液體：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉粉針3g+0.9%氯化鈉注射液100ml1/12h尤瑞克林0.15pna+0.9%氯化鈉注射液100ml

2/日；醒腦靜20ml+0.9%氯化鈉注射液250ml1/日；托拉塞米注射液10ml+0.9%氯化鈉注射液10ml1/8h；還原型谷胱甘肽1.8g+5%葡萄糖注射液100ml

1/日①③④均可使用5%葡萄糖注射液配制，①⑤可同時(shí)以(4-6)：1的比例加入胰島素控制血糖，②可將氯化鈉注射液的量改為50ml。3.糾正代謝紊亂目前使用的幾組液體：3.糾正代謝紊亂21小結(jié)1.了解急性腦梗塞的定義、臨床表現(xiàn)及治療原則。2.掌握CAP致病菌、抗菌藥物的選擇。3.掌握常見降顱內(nèi)壓藥物。4.代謝紊亂的糾正（高鈉血癥）。5.其他關(guān)注點(diǎn)（應(yīng)激性高血糖、營(yíng)養(yǎng)能量。。。）小結(jié)22幾個(gè)問題1.CAP定義？診斷依據(jù)？2.銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素？3.常用降顱內(nèi)壓藥物分類？4.高鈉血癥根據(jù)其血鈉升高程度分類？5.高鈉血癥補(bǔ)液公式？幾個(gè)問題23ThankYou!ThankYou!一例急性腦梗塞患者的

病例分析匯報(bào)人：任劉麗帶教藥師：侯冠昕、李佳2015.03.19一例急性腦梗塞患者的

病例分析匯報(bào)人：任劉麗Contents1.病情簡(jiǎn)介4.小結(jié)3.分析討論2.疾病介紹Contents1.病情簡(jiǎn)介4.小結(jié)3.分析討論2.26病情簡(jiǎn)介患者基本信息：女，75歲ID：5318911主訴：左側(cè)肢體活動(dòng)不靈加重伴陣發(fā)性頭痛3天

現(xiàn)病史：患者于2015年3月3日上午突然出現(xiàn)頭痛，下午頭痛自行緩解。3月4日下午14：00左右，再次出現(xiàn)頭痛，針刺樣竄痛，右側(cè)為著，與體位變化相關(guān)，平臥位時(shí)后枕部疼痛，立位時(shí)頭頂部疼痛。家屬急送至我院急診，行頭部CT：右側(cè)大腦半球大面積梗塞。給予“疏血通、神經(jīng)節(jié)苷脂、甘油果糖、奧拉西坦、醒腦靜”等治療。就診過程中左側(cè)肢體活動(dòng)不靈較前加重，為求進(jìn)一步診治，以“缺血性腦血管病”于2015年3月5日20:16收入NICU?；颊卟砩倭窟M(jìn)食水，無二便失禁。

病情簡(jiǎn)介患者基本信息：女，75歲ID：531891127病情簡(jiǎn)介既往史：高血壓病史20余年，血壓最高可達(dá)200/100mmHg，平素口服“尼群地平、替米沙坦”降壓，血壓控制尚可。2002年和2014年患“腦梗塞”遺留有左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，言語(yǔ)笨拙，口角右側(cè)歪斜，訴可自理。有磺胺類藥物過敏史。

體格檢查：體溫：37.4℃，血壓：177/93mmHg。雙肺呼吸音粗，心率86次/分，律齊，腹軟，雙下肢未見浮腫。?？撇轶w：神清，可自主睜眼，言語(yǔ)笨拙，查體不配合，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，懸雍垂居中，咽反射消失，右側(cè)肢體可自主活動(dòng)，痛刺激左側(cè)肢體不動(dòng)，左側(cè)深淺感覺障礙，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查不配合，右側(cè)膝腱反射（++），左側(cè)無。左側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)Babinski（+-），右側(cè)Babinski（-）。臨床診斷：

1.急性腦梗死（右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈）2.高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）3.陳舊性腦梗死4.腦梗死后遺癥病情簡(jiǎn)介既往史：高血壓病史20余年，血壓最高可達(dá)200/1028初始用藥方案初始用藥方案29病情變化3.14病情基本穩(wěn)定主要問題：糾正高鈉高氯3.12較前好轉(zhuǎn)3.11意識(shí)障礙加重腦水腫加重3.9補(bǔ)充診斷：糖尿病、肝腎功異常、電解質(zhì)紊亂；，3.8意識(shí)狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)3.7病情加重腦疝形成3.6病情加重肺CT示雙肺肺炎3.5入院病情變化3.143.113.93.83.73.63.530疾病簡(jiǎn)介定義

腦梗塞是指腦部動(dòng)脈系統(tǒng)中動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成，使動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，導(dǎo)致該動(dòng)脈供血區(qū)局部腦組織的壞死。急性缺血性腦梗塞是最常見的類型，占全部腦卒中的60%-80%，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。臨床表現(xiàn)

決定于梗死灶的大小和部位偏癱、偏身麻木、講話不清等突然發(fā)生的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀,部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。疾病簡(jiǎn)介定義31一般處理吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測(cè)體溫控制血壓控制血糖控制營(yíng)養(yǎng)支持特異性治療改善腦血循環(huán)溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容擴(kuò)張血管神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010版》急性期并發(fā)癥腦水腫顱內(nèi)壓增高出血癲癇吞咽困難肺炎深靜脈血栓疾病簡(jiǎn)介一般處理特異性治療《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010版》32分析討論1.抗菌藥物的調(diào)整2.降顱內(nèi)壓藥物的合理使用3.糾正代謝紊亂分析討論1.抗菌藥物的調(diào)整331.抗菌藥物的調(diào)整1.抗菌藥物的調(diào)整341.抗菌藥物的調(diào)整社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP診斷依據(jù)：1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴有胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和或聞及濕羅音。4.WBC＞10*109/L或＜4*109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，即可診斷。1.抗菌藥物的調(diào)整社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的351.抗菌藥物的調(diào)整2006年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》銅綠感染的危險(xiǎn)因素：1.皮膚黏膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機(jī)械通氣、留置胃管等2.免疫功能低下3.慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如支擴(kuò)、慢阻肺4.長(zhǎng)期住院，尤其是ICU5.曾經(jīng)長(zhǎng)期使用第三代頭孢菌素、碳青酶烯類或者含酶抑制劑青霉素等抗菌藥物，致菌群失調(diào)。1.抗菌藥物的調(diào)整2006年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》36高滲脫水劑，起效迅速、維持時(shí)間短。2.降顱內(nèi)壓藥物常用降顱內(nèi)壓藥物類別甘露醇甘油果糖強(qiáng)效利尿劑白蛋白高滲脫水劑，起效慢但作用平穩(wěn)、緩和。如呋塞米、托拉塞米。作用于腎小管，可增加體內(nèi)離子排泄，且可抑制腦脊液產(chǎn)生。與甘露醇交替使用可減少二者不良反應(yīng)?？稍黾友萘?、維持膠體滲透壓?？寡住⒖?jié)B透、消除腫脹。七葉皂苷鈉：高滲脫水劑，起效迅速、維持時(shí)間短。2.降顱內(nèi)壓藥物常用降顱內(nèi)37降顱內(nèi)壓藥物的比較降顱內(nèi)壓藥物的比較382.降顱內(nèi)壓藥物監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：1.對(duì)腎功能影響比較大的藥物：甘露醇、七葉皂苷鈉，2.兩者聯(lián)用對(duì)腎功能的損害尤其大。3.脫水藥交替使用可減少甘露醇所引起的不良反應(yīng)，并可減少其用量。2.降顱內(nèi)壓藥物監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：393.糾正代謝紊亂患者出現(xiàn)代謝紊亂主要體現(xiàn)在以下兩方面：1)高鈉血癥2)

應(yīng)激性高血糖3.糾正代謝紊亂患者出現(xiàn)代謝紊亂主要體現(xiàn)在以下兩方面：40血鈉正常范圍：137~147mmol/L。高鈉血癥：24h內(nèi)連續(xù)2次血清鈉>148mmol/L。輕度增高：血清鈉148~160mmol/L中度增高：血清鈉161~170mmol/L重度增高：血清鈉>170mmol/L預(yù)后差，死亡率明顯增高，應(yīng)充分重視當(dāng)出現(xiàn)高鈉血癥時(shí),血漿滲透壓增高,細(xì)胞內(nèi)滲透壓偏低,引起神經(jīng)細(xì)胞脫水,Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),使腦細(xì)胞內(nèi)Na+濃度增高,對(duì)腦細(xì)胞代謝及生理功能產(chǎn)生影響,臨床上出現(xiàn)意識(shí)障礙加重,使原有病情趨向惡化而影響預(yù)后。高鈉血癥3.糾正代謝紊亂預(yù)后差，死亡率明顯增高，應(yīng)充分重視當(dāng)出現(xiàn)高鈉血癥時(shí),血漿滲41患者發(fā)生高鈉血癥原因：1.患者存在腦水腫，丘腦受壓致下丘腦激素分泌紊亂引發(fā)機(jī)體水、電解質(zhì)失衡。2.因治療腦水腫加強(qiáng)脫水、利尿，血容量降低，加重高鈉血癥。3.患者發(fā)熱、反復(fù)痰液引流，高血糖致血漿滲透壓增高及滲透性利尿作用等，增加水分丟失，患者意識(shí)障礙自主攝入水分不足。4.治療中應(yīng)用過多的含鈉藥物?；颊甙l(fā)生高鈉血癥原因：421.鈉鹽攝入限制在4.5g/d以下，并密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。2.無效后再予停用一切鈉鹽攝入，藥物溶媒改用低滲性液體或用5%葡萄糖加4：1胰島素中和。3.補(bǔ)充水份，胃腸道途徑為宜，過快糾正可能導(dǎo)致腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，在48h以上補(bǔ)充，前24h內(nèi)補(bǔ)半量。補(bǔ)液首選口服或鼻飼溫開水，每次200～300mL，2～4h1次；靜脈補(bǔ)液予5％葡萄糖溶液或低滲的