崔其亮-新版中美新生兒復蘇指南與國際共識解讀

從先進科室到卓越科室新版中美新生兒復蘇指南與國際共識解讀兒科崔其亮前言新生兒窒息是引起新生兒死亡和傷殘的主要原因之一WHO(2005)每年400萬新生兒死亡中約100萬死于新生兒窒息每年>100萬新生兒窒息后引起腦癱、智障或其他殘疾我國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(2005)新生兒前3位死因：早產(chǎn)和低出生體重、窒息、肺炎新生兒窒息死亡：占<5歲兒童死因20.5%，排位第2前言1987年美國兒科學會(AAP)/心臟協(xié)會(AHA)啟動新生兒復蘇工程(NRP)2000年版指南(第4版)2005年版指南(第5版)2021年版指南(第6版，Pediatrics,2021;126:e1400-e1413)我國20世紀80年代引進NRP1991年開始新生兒窒息復蘇培訓2021“新生兒復蘇指南〞：中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2021,14(7):415-419以循證醫(yī)學研究根底，制訂并定期修改新生兒復蘇指南窒息與復蘇美國兒科學會(AAP)/婦產(chǎn)科學會(ACOG)對窒息的診斷要求同時具備以下標準(1997)Apgar評分0～3分且持續(xù)>5min臍動脈血pH<7.00：嚴重的代謝性事混合性酸中毒早期NS病癥：驚厥、昏迷、肌張力低下等多臟器功能障礙：心血管、消化、血液、呼吸、腎臟等強調(diào)復蘇的重要性、緊迫性，明確“新生兒復蘇〞而非“新生兒窒息復蘇〞的概念清理氣道對存在明顯自主呼吸障礙或需正壓通氣(PPV)新生兒生后應即行口腔和鼻腔吸引無足夠循證醫(yī)學證據(jù)推薦改變對羊水糞染無活力的新生兒行氣管內(nèi)插管吸引胎糞的做法(美國，2021)當羊水有胎糞污染時，無論胎糞是稠或稀，新生兒一娩出先評估有無活力：有活力時繼續(xù)初步復蘇；如無活力，采用胎糞吸引管進行氣管內(nèi)吸引Pediatrics,2021;126:e1400-e1413中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2021,14(7):415-419

脈搏氧飽和度儀的應用強調(diào)脈搏氧飽和度儀的應用，許多研究都提到脈搏氧飽和度儀在產(chǎn)房測量心率的準確性，并證明了脈搏氧飽和度儀在新生兒復蘇中應用的可行性對需要復蘇或呼吸支持或兩者皆需要的新生兒應當應用脈搏氧飽和度儀JPediatr.2021;152:756–760迅速增加的心率是有效復蘇的最敏感的指標

脈搏氧飽和度儀的應用新的脈搏氧飽和度儀應用了專門為新生兒設計的傳感器，可在出生后1～2min內(nèi)提供可靠的讀數(shù)只要有充足心排出量和皮膚血流量，測量結果是可信的脈搏氧飽和度儀的傳感器應放在導管前位置(右上肢，常是手腕或手掌中間外表)在將脈搏氧飽和度儀的傳感器與儀器連接前先與病人連接將更迅速的產(chǎn)生可信的結果JPediatr.2021;152:756–760出生后血氧飽和度目標值1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%

復蘇是否用100%氧100%氧對呼吸生理、腦血循環(huán)的潛在不利影響及氧自由基的潛在組織損害受到關注100%氧復蘇者出現(xiàn)第1次呼吸和哭聲所需時間更長國外不少單位對復蘇時正壓通氣應用100％氧和21％氧進行了臨床和動物試驗的對照研究

復蘇是否用100%氧2005年以前的研究空氣復蘇能得到與純氧復蘇相近效果：1min、5minApgar評分及新生兒死亡率、首次呼吸時間、HIE發(fā)病率等無差異研究結果不完全一致，缺乏嚴格的隨機對照試驗無充足證據(jù)推薦應用空氣復蘇2005年指南建議當前證據(jù)缺乏以解決新生兒復蘇用氧問題足月新生兒復蘇如需正壓通氣推薦100%氧，也可用<100%氧如復蘇時不能得到氧，可用空氣正壓通氣如復蘇開始用<100%氧，生后90s無改善，應用100%氧

復蘇是否用100%氧發(fā)表于Neonatology對10個研究的薈萃分析(2021)觀察指標：空氣或100%氧氣復蘇方法：隨機對照和半隨機試驗結果新生兒死亡相對危險度(RR)：RR<1表示支持使用空氣氧空氣組死亡率<100%氧組：差異顯著證據(jù)說明足月兒能成功和平安地用<100%氧復蘇Neonatology,2021,94:176-182.

復蘇是否用100%氧

復蘇是否用100%氧

復蘇是否用100%氧發(fā)表于ArchDisChild的綜合回憶(2021)目的：評價新生兒窒息時100%氧或空氣復蘇近期與遠期效果方法：2005～2007年3篇meta分析的綜合回憶結論有明顯證據(jù)說明足月和近足月兒窒息用空氣復蘇比100%氧復蘇能減少新生兒死亡率2021年新指南推薦足月兒用復蘇空氣仍提出如復蘇開始用空氣90s無改善，氧濃度應加到100%

復蘇是否用100%氧meta分析1(Roomairresuscitationofthedepressednewborn:asystematicreviewandmetanalysis.Resuscitation2007;72:353-63.)對象：N=2021分組：空氣或100%氧復蘇的7個對照試驗觀察指標1周和1月時死亡率HIE發(fā)生率結果1周和1月時死亡率：空氣復蘇組1周和1月死亡率減少，差異有統(tǒng)計學意義(1周OR0.70,95%CI0.50to0.98；1月OR0.63，95%CI0.42to0.94)HIE：發(fā)生Ⅱ或Ⅲ度HIE差異無統(tǒng)計學意義(OR0.86,95%CI0.65to1.14)

復蘇是否用100%氧meta分析2(Airversusoxygenforresuscitationofinfantsatbirth.CochraneDatabaseSystRev2005;(1):CD002273)對象：N=1302分組：空氣或100%氧復蘇的5個對照試驗觀察指標：最后隨訪時的死亡率5年隨訪時的遠期神經(jīng)系統(tǒng)結局結果最后隨訪時死亡率：空氣復蘇組死亡率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(RR0.71，95%CI0.54to0.94)5年隨訪時遠期神經(jīng)系統(tǒng)結局：腦癱或異常發(fā)育發(fā)生率空氣組低于100%氧組，差異有統(tǒng)計學意義

復蘇是否用100%氧meta分析3(Resuscitationofdepressednewborninfantswithambientairorpureoxygen:ameta-analysis.BiolNeonate2005;87:27-34)對象：N=1737分組：空氣和100%氧復蘇的5個對照試驗觀察指標：新生兒死亡率結果空氣組死亡率明顯降低，差異有顯著性(OR0.57,95%CI0.42to0.78)分組分析

足月兒(n=1502)：OR0.59(95%CI0.4to0.87)

早產(chǎn)兒

(n=235)：OR0.51(95%CI0.28to0.90)

復蘇是否用100%氧早產(chǎn)兒復蘇用氧問題：早產(chǎn)兒是否可以用空氣復蘇？早產(chǎn)兒特點更易受氧自由基損害肺發(fā)育不成熟，缺乏PS，生后呼吸功能調(diào)整與足月兒不同2021指南對早產(chǎn)兒復蘇的給氧建議開始正壓通氣時：空氣和100%氧之間(建議30～40%)復蘇時應用空氧混合儀和脈搏氧飽和度測定儀方法：空氧混合儀上調(diào)或下調(diào)給氧濃度，脈搏氧飽和度儀測經(jīng)皮氧飽和度目標：使氧飽和度逐漸增至生后導管前氧飽和度正常值(出生4min內(nèi)為80%)，氧飽和度>95%時停氧

復蘇是否用100%氧實驗研究目的：Vasanth(2021)等研究在早產(chǎn)羊復蘇中用100%氧和空氣進行人工通氣對動脈血氣、氧化應激反響和氧對肺損害的影響結果血氣pH、PaCO2、BE無差異100%氧組24h可見明顯肺損害、氧化應激活性降低與足月羊比較，早產(chǎn)羊氧化應激活性降低更明顯結論：與足月羊相比早產(chǎn)羊抗氧化酶系統(tǒng)缺乏，對抗高氧損害能力差，易受損害建議：早產(chǎn)兒用氧更要慎重

復蘇是否用100%氧臨床研究目的：Wang等(2021)對≤31周早產(chǎn)窒息兒前瞻性隨機對照研究分組100%氧組：SaO2>95%暫停給氧空氣組：3min內(nèi)SaO2<70%或5min內(nèi)<85%增加氧濃度；治療失敗氧濃度即增至100%(RR<60次/min30s以上，或<100次/min2min以上)空氣組觀察結果沒有病人能在整個復蘇期間完全用空氣1/3治療失敗，剩余者3min也不能到達SaO270%3min平均SaO2為55%結論：空氣不能用于早產(chǎn)兒復蘇空氧混合儀

正壓通氣裝置人工通氣裝置：氣流通氣式氣囊、自動充氣式氣囊、T-組合復蘇器2021指南推薦使用T-組合復蘇器近年國外應用較多的一種正壓通氣裝置：恒定的吸氣峰壓、呼氣末正壓和更長久的吸氣操作優(yōu)點單手操作預設壓力控制(預設PIP和PEEP)可更穩(wěn)定地提供呼氣末正壓(連續(xù)保持)和吸氣峰壓可延長供氣時間(如需)

T-組合復蘇器(T-piece)正壓通氣的吸氣峰壓吸氣峰壓的監(jiān)護可以幫助供給肺恒定的膨脹壓，防止不必要的高壓建議在復蘇氣囊安裝壓力計指南建議：如監(jiān)護壓力，早產(chǎn)兒PIP20～25cmH2O可以有效，在某些足月兒可能需要30～40cmH2O如不監(jiān)護壓力，那么最小的吸氣峰壓應當以到達使心率增加為標準；如果沒有獲得心率或胸壁運動的迅速改善，要提高壓力～～早產(chǎn)兒輔助通氣早產(chǎn)兒應用正壓通氣時保持PEEP能增加功能殘氣量，改善肺順應性和氣體交換，對抗肺損傷對復蘇后有自主呼吸的早產(chǎn)兒，持續(xù)的呼氣末氣道正壓也是有益的動物實驗證明早產(chǎn)兒的肺易被出生后較大的PIP損傷大多數(shù)呼吸暫停的早產(chǎn)兒可用的吸氣峰壓為20～

25cmH2O，應做壓力監(jiān)護正壓通氣的6步記憶法M-Mask：調(diào)整面罩保證與面部的良好密閉R-Repositionairway：擺正頭位成鼻吸氣位S-Suction：必要時吸口鼻分泌物O-Openmouth：稍張口并下頜向前移動P-IncreasePressure：增加壓力使胸廓上抬A-Airway：氣道選擇(氣管插管或喉罩氣道)胸外按壓按壓與通氣3:1：通氣的損害幾乎總是首要的原因，沒有證據(jù)改變3:1的比例如心跳停止是由心臟原因引起，可考慮按壓與通氣較高比例(15:2)方法：首選拇指法，按壓位置是胸骨下1/3按壓深度：胸廓前后徑1/3按壓時配合充分的通氣PediatrCritCareMed.2005;6:293-297氣管插管在氣管內(nèi)插管和給予正壓通氣后，心率的迅速增加是導管正確插入氣管內(nèi)和供給有效正壓通氣的最好指標推薦應用呼出氣CO2檢測儀：呼出氣CO2檢測儀可以有效確定有自主循環(huán)的新生兒、包括極低出生體重兒氣管插管位置是否正確JPerinatol,2001;21:284-287喉罩氣道(LMAs)適應癥面罩通氣不成功，氣管插管不能進行或不成功時體重>2000g或孕周34w新

生兒氣管插管替代物；

體重<2000g或孕周<34w

者應用受限構造：一個用于正壓人工呼吸的氣道裝置，帶有邊圈可擴張的軟橢圓型罩與彎曲的氣道導管連接Resuscitation.2004;62:151-157推薦使用氣管插管的替代裝置：喉罩氣道喉罩氣道(LMAs)使用用示指將此裝置插入新生兒口腔并沿其硬腭直到頂端接近食道當喉罩完全插入，打氣使邊圈擴張，擴張的邊圈覆蓋喉口并封堵住食道，其氣道導管可連接復蘇囊或呼吸器構造：一個用于正壓人工呼吸的氣道裝置，帶有邊圈可擴張的軟橢圓型罩與彎曲的氣道導管連接對吸引胎糞、胸外按壓或氣管內(nèi)給藥時是否可用喉罩氣道尚無評估腎上腺素應用給藥途徑首選臍靜脈導管(或臍靜脈)注入在靜脈途徑未建立前可氣管導管內(nèi)給藥用藥劑量靜脈：1:10000溶液0.1～0.3ml/kg(0.01～

0.03mg/kg)，吸于1ml注射器中給藥氣管：1:10000溶液0.5～1.0ml/kg(0.05～0.1mg/kg)，吸于3ml～5ml注射器中給藥靜脈用藥不推薦大劑量新生兒復蘇時很少需要使用藥物中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2021,14(7):415-419關于擴容當新生兒對復蘇無反響并有低血容量時可用晶體液或紅細胞擴容沒有充分證據(jù)支持對人工通氣、胸外按壓、腎上腺素無反響但無血液喪失的新生兒常規(guī)應用擴容因為血液喪失可能不易發(fā)現(xiàn)，當新生兒對復蘇無反響時可以考慮嘗試給予擴容Pediatrcs.2005;115:950-955關于早產(chǎn)兒低體溫極低出生體重早產(chǎn)兒用傳統(tǒng)措施保溫仍會發(fā)生低體溫早產(chǎn)兒低體溫是導致新生兒死亡的危險因素孕周<28周或體重<1500g的新生兒，生后不擦干，頸部以下放入塑料袋或用塑料包裹，放于輻射保溫臺并進行復蘇或觀察復蘇后及測體溫時應注意防止高溫孕周<28周新生兒，產(chǎn)房溫度應保持至少26℃JPerinatol.2005;25:763-769關于早產(chǎn)兒低體溫VLBWI出生后不擦干，頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上，擺好體位后繼續(xù)初步復蘇的其他步驟早產(chǎn)兒體溫維持在36