結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療的爭議課件

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療的爭議ContentsBackgroundChangeControversyGuideHomeConclusionBackgroundONEPARTHomeColorectal

Liver

MetastasesContentsBackgroundChangeControversyGuideConclusion結(jié)直腸癌在美國的發(fā)病率和死亡率占癌癥患者的第三位。我國城市占第三位，農(nóng)村占第五位。HomeColorectal

Liver

MetastasesContentsBackgroundChangeControversyGuideConclusion肝臟是最常見的轉(zhuǎn)移部位，轉(zhuǎn)移途徑主要是通過門靜脈回流系統(tǒng)15-25％的患者在診斷結(jié)直腸癌時(shí)即可發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移癌手術(shù)切除原發(fā)灶后，最終40%-50％患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移不接受任何治療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中位生存時(shí)間一般低于8個(gè)月接受肝切除治療的患者5年生存率可達(dá)37-58％ChangeTWOPARTHomeColorectal

Liver

MetastasesContentsBackgroundChangeControversyGuideConclusion總體結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除率<10%!手術(shù)切除的變遷1980-2000年結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除指征：肝轉(zhuǎn)移瘤<4個(gè)沒有肝外轉(zhuǎn)移保證切緣>1cmHomeColorectal

Liver

MetastasesContentsBackgroundChangeControversyGuideConclusion2000年-至今結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除模式：強(qiáng)調(diào)R0切除，不局限于肝內(nèi)轉(zhuǎn)移多種術(shù)前措施降期治療重視剩余肝體積的局部切除多種措施增加剩余肝體積20%80%可切除不可切除20%80%可切除不可切除35%可能切除手術(shù)切除的變遷ControversyTHREEPART同時(shí)性可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期切除，還是分期切除？分期切除中:①先切除原發(fā)灶再切除肝轉(zhuǎn)移癌的順序切除②先切除肝轉(zhuǎn)移癌再切除原發(fā)灶的“肝臟優(yōu)先”切除肝轉(zhuǎn)移癌的治療情況直接決定患者預(yù)后

先切除肝轉(zhuǎn)移可以避免傳統(tǒng)順序切除中肝轉(zhuǎn)移的進(jìn)展

避免化療所致的肝損害（奧沙利鉑、伊立替康）新輔助治療？時(shí)機(jī)？HomeColorectal

Liver

MetastasesContentsBackgroundChangeControversyGuideConclusion同時(shí)性可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期切除還是分期切除《中華胃腸外科雜志》2016年第6期Suggestions同期手術(shù)適合患者一般情況好，原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶均較易切除的患者有關(guān)同期切除的條件方面：肝轉(zhuǎn)移灶小且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量<50％，其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除的患者可采取同期切除Suggestions對于一般情況差、高齡、需要進(jìn)行大范圍肝切除患者，建議進(jìn)行分期切除歐洲診療共識中提到，對于肝臟負(fù)荷重、或?yàn)闈撛诳汕谐±?，?yīng)首選新輔助治療，先切除肝轉(zhuǎn)移灶--肝臟優(yōu)先策略腫瘤原發(fā)灶切除存在困難而轉(zhuǎn)移灶易于切除的病例，應(yīng)首選針對原發(fā)灶的新輔助同步放化療，待腫瘤縮小后先切除原發(fā)灶選擇分期切除的患者可在切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶后4～6周再處理肝轉(zhuǎn)移灶；若肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行了術(shù)前治療，則肝切除可推遲于原發(fā)灶切除后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行異時(shí)性結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移癌對于初始不可切除或潛在可切除的CRLM，化療或聯(lián)合靶向治療是初始治療的惟一選擇，可使10-30%肝轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)化為可切除病灶，從而獲得手術(shù)治療的機(jī)會(huì)如果通過上述藥物轉(zhuǎn)化治療還是沒有獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)的患者，還可以嘗試聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療、PVE甚至ALPPS的方法對于可切除的肝轉(zhuǎn)移癌，術(shù)前是否需要進(jìn)行新輔助治療？CRLM術(shù)前新輔助治療可能的獲益包括：肝轉(zhuǎn)移瘤縮小可以提高R0切除率；可以評估肝轉(zhuǎn)移瘤對化療方案的反應(yīng)，以便于選擇有效的和排除無效的術(shù)后輔助化療方案；腫瘤體積以及相應(yīng)切除肝臟體積減小，有助于保留更多的殘余肝臟體積；可以有效控制甚至消滅亞臨床的微轉(zhuǎn)移灶，減少復(fù)發(fā)而提高療效CRLM術(shù)前新輔助治療也存在風(fēng)險(xiǎn)和爭議：新輔助治療后腫瘤進(jìn)展，可能轉(zhuǎn)變?yōu)闊o法切除，從而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)；化療相關(guān)的肝損害，可能增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前新輔助治療的周期數(shù)尚無定論，文獻(xiàn)報(bào)道從1—10個(gè)周期均有，如何評估這些方案的利弊，也缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Suggestions大多數(shù)研究證實(shí)術(shù)前新輔助治療或聯(lián)合靶向治療患者預(yù)后較好，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組生存曲線明顯分開歐洲初步專家共識如下：90％CRLM患者的初始治療應(yīng)該從化療開始；(2)術(shù)前新輔助治療可能帶來患者的生存獲益；(3)直徑小于2cm的單發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌，建議不接受新輔助化療而直接手術(shù)切除；(4)絕大部分CRLM患者需要接受術(shù)后輔助化療，且術(shù)前和術(shù)后化療時(shí)間不應(yīng)超過6個(gè)月CRLM，大范圍肝切除OR保留肝實(shí)質(zhì)局部切除？從腫瘤切除角度看，似乎半肝切除更有利于獲得滿意的切緣，且有利于影像學(xué)檢查未見的亞臨床病灶的清除CRLM不同于HCC，腫瘤周圍很少出現(xiàn)衛(wèi)星病灶，而且近期有大量研究證實(shí)2mm的肝臟切緣對于根治手術(shù)已經(jīng)足夠國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)大范圍肝切除并沒有降低肝臟復(fù)發(fā)，而且局部肝切除的同側(cè)肝臟復(fù)發(fā)只有不到20%CRLM在接受初次肝切除后，有50%-76%會(huì)發(fā)生再次，甚至三次轉(zhuǎn)移，對于局限于肝內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，在化療控制良好的前提下，再次、甚至三次手術(shù)仍能達(dá)到和初次手術(shù)相同的效果HomeColorectal

Liver

MetastasesContentsBackgroundChangeControversyGuideConclusion多次復(fù)發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌手術(shù)切除效果無瘤生存期總體生存期三組均無差異TakeoNomi.SecondandThirdLaparoscopicLiverResectionforPatientsWithRecurrentColorectalLiverMetastases.AnnalsofSurgery.2016HomeColorectal

Liver

MetastasesContentsBackgroundChangeControversyGuideConclusion對于CRLM，大范圍肝切除OR保留肝實(shí)質(zhì)的局部切除HomeColorectal

Liver

MetastasesContentsBackgroundChangeControversyGuideConclusionCRLM保留肝實(shí)質(zhì)的局部肝切除大范圍肝切除導(dǎo)致多種生長因子和細(xì)胞因子大幅上調(diào)，刺激亞臨床腫瘤病灶迅速生長，形成復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，可能是半肝切除及以上組預(yù)后差的重要原因之一2016年NCCN指南認(rèn)為RFA對于合適的CRLM患者是一種根治性治療一項(xiàng)國際多中心的研究顯示，如果病灶