胰島素的使用和圍手術期糖尿病患者管理課件

胰島素的使用以及

圍手術期糖尿病患者管理提綱糖尿病定義、臨床表現(xiàn)、診斷分型及發(fā)病機制糖尿病臨床檢驗指標糖尿病急性及慢性并發(fā)癥糖尿病胰島素治療方案糖尿病最新治療指南簡介圍手術期糖尿病患者管理什么是糖尿??？糖尿?。菏且葝u素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。血糖調節(jié)？β細胞胰島素分泌缺陷外周組織胰島素抵抗血糖升高？？遺傳環(huán)境胰島細胞的種類細胞種類(主要類型)約占胰島細胞總數(shù)的%分泌物A細胞()20%胰高血糖素B細胞()75%胰島素、C肽及胰島素原D細胞()3-5%生長抑素及小量胃泌素F細胞(PP)<2%胰多肽正常人胰島素分泌的三大特點PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988500400300200100006001200180024000600胰腺胰島素分泌pmol/min時間1、基礎分泌量：24U，進餐刺激：24U2、分泌兩時相3、脈沖式分泌胰島素對三大營養(yǎng)物質作用糖原脂肪蛋白質葡萄糖氨基酸游離脂肪酸（FFA）—糖異生—氧化分解合成！糖尿病典型癥狀——三多一少滲透性利尿葡萄糖利用障礙滲透壓升高，口渴中樞興奮蛋白質、脂肪合成減少糖尿病的診斷

(1997年ADA建議，1999年WHO評議）診斷標準：有糖尿病癥狀并且隨機血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L)

或者空腹血漿葡萄糖濃度≥

126mg/dl（7.0mmol/L)

或者OGTT2小時血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L)注意：重復：除非顯著高血糖伴明顯癥狀，否則應在另一日試驗應激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術等）后應復查血糖隨機：指任何時候，無須考慮與進餐的關系不能用于診斷IGT和IFG空腹：指無能量攝入至少8小時NGT6.17.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FPGmmol/l2hrPPGmmol/l5.6IFGIFG+IGTWHO血糖指標圖示IFG： 空腹血糖受損IGT： 糖耐量低減I-IFG： 孤立(單純、單一)性空腹血糖受損I-IGT： 孤立(單純、單一)性糖耐量低減IFG＋IGT 復合型糖耐量低減IGR： 糖調節(jié)受損IPH： 孤立(單純、單一)性負荷后高血糖I、1型糖尿病

A.免疫性

B.特發(fā)性II、2型糖尿病III、其他特異型

A.B細胞功能基因缺陷

B.胰島素作用的基因異常

C.胰腺外分泌疾病

D.內分泌疾病

E.藥物或化學制劑所致的糖尿病

F.感染

G.非常見的免疫介導的糖尿病

H.并有糖尿病的其他遺傳綜合征IV、妊娠糖尿病糖尿病分型1型糖尿病的特征起病急，易發(fā)生酮癥酸中毒典型病例見于小兒及青少年，但任何年齡均可發(fā)病血漿胰島素水平低必須依賴胰島素治療自身抗體（GAD65、ICA、IAA）多為陽性1型糖尿病的發(fā)病機制及流行病學遺傳家族性單卵雙胞胎發(fā)病一致率為30-50%父親對后代的影響更為顯著多基因、多因素的共同結果迄今發(fā)現(xiàn)有關的基因位點共17個（包括GCK及DXS1068）家族遺傳的顯著性比2型糖尿病弱環(huán)境因素病毒感染、牛奶蛋白和亞胺及化學物質的攝入是導火索成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA）

在遺傳易感的基礎上由環(huán)境因素等觸發(fā)引起的胰島B細胞自身免疫性損害所致

1997年WHO將LADA歸屬于T1DM的亞型目前尚無統(tǒng)一的診斷標準,國內有學者提出的診斷要點如下：(1)20-45歲發(fā)病，BMI<25，F(xiàn)BS>16.5mmol/l(2)空腹C肽<0.4nmol/l,早晨100克饅頭餐后1小時或2小時C肽<0.8nmol/l(3)GAD-Ab陽性(4)HLA-DQB1鏈第57位點為非天門冬氨酸純合子

(1)+(2)(3)(4)中任何一點就可考慮LADA廖二元等.《內分泌學》,2004,1496-15012型糖尿病的特征多于成年尤其是45歲以上起病多數(shù)起病緩慢，隱匿血漿胰島素相對性降低胰島素的效應相對不好多數(shù)不依賴胰島素，在誘因下可發(fā)生酮癥可伴肥胖及體脂分布異常（腹型肥胖）常有家族史，但遺傳因素復雜。中國的2型糖尿病患者迅猛增長，

已成為糖尿病第2大國ChineseDiabetesSociety,200319952005病因遺傳因素60％的患者有家族史患者的1級親屬發(fā)生糖尿病的危險是普通人群的3-4倍單卵雙生子發(fā)病一致性高達90％環(huán)境因素肥胖熱量攝入過多體力活動不足吸煙衰老……2型糖尿病發(fā)病機理

β細胞缺陷對血糖變化不能作出靈敏分泌反應雙相分泌：第一時相反應減弱、消失第二時相分泌延緩脈沖式分泌：快速脈沖幅度減低，規(guī)律性減退慢速脈沖規(guī)律性減退胰島素抵抗機體對一定濃度胰島素的生物學效應減低機體胰島素介導的葡萄糖攝取和代謝能力減低包括胰島素的敏感性、反應性典型1型與2型糖尿病的比較特點1型2型發(fā)病率約0.1%-1.0%約1-10%發(fā)病年齡多在30歲以前,高峰0-14歲多在40歲以后,高峰60-70歲營養(yǎng)狀態(tài)消瘦、不胖80%超重或肥胖起病情況多數(shù)起病急，癥狀明顯起病緩，可長時間無自覺癥狀酮癥傾向常見(周內)少見，可于感染等應激時發(fā)生免疫學改變多有自身免疫性胰島炎無胰島素/C肽絕對低正?；蚋哂谡Ｖ委熞葝u素+飲食+運動飲食+運動+OHA＋胰島素遺傳傾向不明顯明顯青少年發(fā)病的成年型糖尿?。∕ODY）1、屬于特殊類型糖尿病2、常染色體顯性遺傳，一種異質性單基因疾病3、有2型糖尿病表現(xiàn)，但多在25歲以前發(fā)病4、無酮癥，一般不需要胰島素治療5、主要致病因素：β細胞功能缺陷廖二元等.《內分泌學》,2004,1501-1505妊娠糖尿病妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）可能存在其他類型糖尿病，只是在妊娠中顯現(xiàn)，產后6周以上重新按常規(guī)診斷標準確認必須在懷孕24－28周進行篩查的孕婦：年齡≥25歲小于25歲但有肥胖一級家屬中有糖尿病或高危人群26廖二元等.《內分泌學》,2004,1603-1609提綱糖尿病定義、臨床表現(xiàn)、診斷分型及發(fā)病機制糖尿病臨床檢驗指標糖尿病急性及慢性并發(fā)癥糖尿病胰島素治療方案糖尿病最新治療指南簡介圍手術期糖尿病患者管理糖尿病常用臨床檢驗1、血糖了解血糖水平

2、OGTT診斷糖尿病或IGR3、尿糖測定

可間接反映血糖水平

4、HbA1c反映4~8周前體內血糖的平均水平

5、血尿酮體測定

診斷DKA和酮癥

6、血乳酸測定

①診斷乳酸酸中毒②用于雙胍類藥物的治療監(jiān)測

7、血漿胰島素濃度測定

判斷胰島β細胞功能8、血C肽測定

判斷胰島β細胞功能9、胰島自身抗體輔助判斷分型10、血生化等綜合評價廖二元等.《內分泌學》,2004,1411-1434口服葡萄糖耐量實驗（OGTT）75gOGTT：方法：上午7~9時禁食10小時后試驗前休息半小時抽空腹血后，將75克葡萄糖液在5分鐘內飲完在30、60、120、180分鐘分別測血糖/胰島素空腹及餐后2h血糖作為糖尿病診斷的標準及血糖控制的指標胰島素及C肽釋放試驗有助于判斷B細胞功能。OGTT曲線下面積越平坦，說明B細胞功能越差，曲線低平者更差。1型糖尿?。嚎崭顾降突蚋揪蜏y不到，釋放反應也低平或測不到。2型糖尿?。嚎崭顾秸；蛏愿呋蛏缘?，葡萄糖刺激后高峰延遲1-2小時，上升幅度降低，多呈延遲反應型。___________提綱糖尿病定義、臨床表現(xiàn)、診斷分型及發(fā)病機制糖尿病臨床檢驗指標糖尿病急性及慢性并發(fā)癥糖尿病胰島素治療方案糖尿病重要學術組織及最新治療指南簡介糖尿病大型臨床研究簡介糖尿病并發(fā)癥能夠被分為：急性并發(fā)癥

慢性并發(fā)癥

大血管微血管 神經病變低血糖冠心病視網(wǎng)膜病變周圍神經病變植物神經病變糖尿病酮癥酸中毒腦血管疾病腎病高滲性非酮癥性高血糖昏迷周圍血管疾病乳酸性酸中毒糖尿病合并感染糖尿病急性并發(fā)癥致昏迷的鑒別診斷鑒別要點低血糖癥酮癥酸中毒（DKA）高滲性昏迷（HHS）乳酸酸中毒發(fā)病急驟，數(shù)分鐘內數(shù)天數(shù)天至數(shù)周24h內主要誘因胰島素、磺脲類藥物過量，進食少，運動過度胰島素停用或用量不足，感染或其他應激感染等應激，糖攝入過多，利尿劑、糖皮質激素雙胍類藥，肝腎功能不全，休克、缺氧，酗酒（昏迷前）癥狀饑餓、軟弱、心悸、出汗、行為異常多飲，多尿加重，惡心、嘔吐、腹痛多飲、多尿、煩躁、抽搐、意識障礙呼吸加深，嗜睡，木僵，惡心、嘔吐體征心動過速，汗溢，瞳孔散大，血壓偏高，呼吸平穩(wěn)呼吸深快有酮味，中度脫水，低血壓，腹部壓痛重度脫水，低血壓，偏癱，病理反射陽性呼吸深快無酮味，血管擴張，皮膚溫暖，血壓正常或下降實驗診斷血糖＜2.8mmol/L，血PH正常，血尿酮體陰性血糖、血酮高，尿酮強陽性，血PH低，滲透壓輕度高血糖很高＞33.9mmol/L，酮體、PH變化不大，滲透壓明顯增高血乳酸高≥5mmol/L，PH≤7.35，血酮不高，滲透壓基本正常胡紹文，實用糖尿病學，人民軍醫(yī)出版社：P247DKA、HHS、乳酸酸中毒治療原則病因治療（如抗感染）大量補液控制血糖：小劑量0.1U/(kg·h)胰島素靜注調節(jié)酸堿平衡，糾正酸中毒及電解質紊亂其他：吸氧、監(jiān)測血PH、乳酸和電解質等透析治療（乳酸酸中毒）：可有效清除清除過多的水分、H＋離子及雙胍類藥物糖尿病患者發(fā)生低血糖常見原因：藥物：胰島素或口服降糖藥使用不當或過量飲食：食物攝入不足，漏餐，延遲進餐，飲酒過量過量運動：時間過長、突然肝腎功能減退：導致對胰島素和降糖藥清除率降低糖尿病妊娠婦女在分娩結束后，或在進行哺乳時合并癥：腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭癥狀：自主神經癥狀（交感神經興奮）肌肉顫抖、心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等神經組織糖缺乏癥狀神志改變、性格變化、虛弱乏力、認知障礙、抽搐、昏迷等關于低血糖的幾個概念低血糖一般是指成年人的血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L。----生化概念低血糖癥是一組多種病因引起的以血糖濃度過低，臨床上以交感神經興奮和腦細胞缺糖為主要特點的綜合征。

----臨床概念低血糖反應是由于血糖快速下降，血糖雖高于2.8mmol/L，但出現(xiàn)明顯的交感神經興奮癥狀。未察覺的低血糖癥是指雖然有低血糖，但無明顯的自主神經癥狀，往往不被覺察，極易進展成嚴重低血糖癥，陷于昏迷或驚厥。重度低血糖：需要他人救助，發(fā)生時可能缺失血糖的測定，但神經癥狀的恢復有賴于血糖水平的糾正夜間低血糖成人及兒童糖尿病患者夜間經常發(fā)生生化性低血糖?？删S持數(shù)小時而不驚醒患者，可導致患者猝死睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L,則可能需要加餐“蘇木杰（Somogyi）”效應：夜間低血糖后,可在第二天早晨出現(xiàn)嚴重高血糖低血糖后拮抗激素的分泌反應，使患者出現(xiàn)“反彈”性高血糖鑒別：“黎明現(xiàn)象”——早晨5-8點血糖顯著上升睡眠期間分泌的大量生長激素導致胰島素抵抗，繼而血糖升高糖尿病慢性并發(fā)癥心血管疾病糖尿病視網(wǎng)膜病變工齡成人的首要致盲原因糖尿病腎病終末期腎病的首要原因3中風使心血管死亡率和中風增加2－4倍。糖尿病神經病變非創(chuàng)傷性下肢截肢的首要原因2NationalDiabetesInformationClearinghouse.DiabetesStatistics–ComplicationsofDiabetes.(website)/health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.牙周疾病提綱糖尿病定義及臨床表現(xiàn)糖尿病的診斷、分型及發(fā)病機制糖尿病臨床檢驗指標糖尿病急性及慢性并發(fā)癥糖尿病胰島素治療方案糖尿病最新治療指南簡介圍手術期糖尿病患者管理我國目前采用WHO（1999年）糖尿病診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加1)隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間血糖）或2)空腹血糖（空腹狀態(tài)至少8小時沒有進食熱量）或3)葡萄糖負荷后2小時血糖2.無糖尿病癥狀者需另日重復檢查明確診斷≥11.1（200）≥7.0（126）≥11.1（200）注：隨機血糖不能用來診斷IFG或IGT，只有相對應的2小時毛細血管血糖值有所不同：糖尿?。?小時血糖≥12.2mmol/L(≥220mg/dl)IGT：2小時≥8.9mmol/L(≥160mg/dl)且＜12.2mmol/L(＜220mg/dl)糖尿病控制目標：HbA1c<7.0%新版指南：HbA1c的控制目標應小于7.0%

選定7.0%源于循證醫(yī)學證據(jù)與IDF即將頒布的新指南保持一致多項大型循證醫(yī)學研究（如UKPDS、DCCT等）證明，HbA1c降至7%能顯著降低糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生率，HbA1c進一步降低可能對微血管病變有益，但低血糖甚至死亡風險有所升高三項大型臨床研究（VADT、ADVANCE和ACCORD）表明，從死亡風險考慮應選擇較安全的HbA1c范圍糖尿病的治療——“五駕馬車”廖二元等.《內分泌學》,2004,1456-1479重點介紹胰島素治療方案胰島素制劑速效類似物諾和銳：Aspart(Novolog)優(yōu)泌樂：Lispro(Humalog)短效制劑常規(guī)胰島素中效制劑NPHLente長效制劑及類似物UltralenteInsulinDetemirInsulinGlargine(Lantus)預混制劑70/30(NPH/Regular,諾和銳30?)75/25(NPH/Humolog)50/50(NPH/Regular)常見胰島素的藥效動力學

起效 峰值 持續(xù)速效 <15min 1hr 3hr短效 0.5-1hr 2-3hr 3-6hr中效 2-4hr 6-12hr 10-16hr長效 4-8hr Varies 18-24hrBarnettAH,OwensDR.Lancet.1997;349:97-51.WhiteJR,etal.PostgradMed.1997;101:58-70.KahnCR,SchechterY.In:GoodmanandGilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics.1990:1463-1495.胰島素初始劑量的確定與分配一般從每日14—24單位開始三餐前劑量分配：早餐前晚餐前午餐前睡前NPH起始劑量4—8單位或空腹血糖數(shù)（mmol/L）或體重（kg）÷10睡前劑量占全日總劑量20%以內，一般不超過20U根據(jù)具體病情估計，做到個體化胰島素治療方案的調整血糖監(jiān)測：一般為空腹及三餐后2小時血糖，必要時監(jiān)測其他時間點1次/日～2/周～1/周～1/2周～1/月調整頻率：一般為3天調整幅度：每次3～4U每次注射不宜超過40U注意1.初始從小劑量開始，調整期間隨時帶含糖食品2.注意夜間低血糖，睡前加餐3.

注意血糖高低,波動大時，可考慮加用口服藥4.

運動前進餐，飲食、運動要定時定量5.

感染時，有胰島素抵抗因素存在，胰島素要加量6.進食少，適當減少胰島素量,避免低血糖7.應堅持“蜜月期”使用少量胰島素胰島素補充治療口服降糖藥為基礎，聯(lián)合胰島素晚10點后使用中效或長效胰島素為改善晚餐后血糖，考慮早餐前NPH 聯(lián)合口服降糖藥初始劑量為0.2IU/kg3日后調整劑量，每次調整量在2-4IU空腹血糖控制在4-6mmol/L(個體化)在2型糖尿病治療中使用

睡前中效胰島素的理論依據(jù)能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm）用藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7am），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡單、快捷胰島素替代治療每日2次注射胰島素方案：兩次預混胰島素或自混短效＋中長效胰島素優(yōu)點：簡單，方便，依從性好注意點：

1）早餐后2h血糖滿意時－11Am左右可能發(fā)生低血糖

2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥,如瑞格列奈，a—糖苷酶抑制劑或二甲雙胍

3）晚餐前NPH用量過大，可能導致前半夜低血糖

4）晚餐前NPH用量不足，可導致FPG控制不滿意每日2次注射胰島素方案MorningAfternoonEveningNightNPH/LenteNPH/LenteRegularRegular

BL

SHS B

MEALS胰島素強化治療的DCCT定義*強化治療:

指達到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-4次）注射胰島素，根據(jù)血糖和進食量調整餐前胰島素用量，保持規(guī)律化進餐時間和運動。*普通胰島素治療:

指保持臨床良好感覺,每日不超過2次胰島素注射,血糖監(jiān)測了解代謝控制情況.內源性胰島素生理作用的時間曲線B L SHSBolusBasalBolusBolusBasalBasal基礎分泌（basal):正常人基礎狀態(tài)下每h釋放1U胰島素追加分泌（bolus):進餐后可增加到3-5u目的:使外源Ins的濃度變化模擬生理basal/bolus分泌規(guī)律，使血糖晝夜變化接近生理水平減少血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,改善生活質量及延長生命強化胰島素治療胰島素強化治療的目標嚴格控制血糖目標：FPG<7mmol/L2hPG<10mmol/LHbA1c<7%血脂:甘油三脂<200mh/dlHDL>35mh/dlLDL<100mg/dl血壓控制:<135/85mmHg保持理想體重控制胰島素強化治療適應癥和禁忌癥適應癥：新診斷的2型糖尿病

1型和重癥2型脆性、難治性慢性并發(fā)癥進行性發(fā)展擇期手術和應激狀態(tài)妊娠DM禁忌癥：嚴重低血糖危險高幼年和高年齡患者糖尿病晚期并發(fā)癥者有其它縮短預期壽命的疾病或醫(yī)療情況酒精中毒或藥物成癮者精神病或精神遲緩者胰島素強化治療方案1：

每日4次胰島素注射：

基礎-餐時方案（Basal-Bolus)MorningAfternoonEveningNightAspart/RIDetemir/NPH/glargineAspart/RIAspart/RI

BL S HS BMEALS目前臨床上常使用的方案符合大部分替代治療胰島素強化治療方案2:

胰島素泵（CSII）采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式符合生理需要適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者費用昂貴胰島素強化治療，胰島素一日量分配早餐多中餐少晚餐中量睡前小RI2530%RI1520%RI2025%NPH20%胰島素泵（CSII）40%持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量進食)提綱糖尿病定義、臨床表現(xiàn)、診斷分型及發(fā)病機制糖尿病臨床檢驗指標糖尿病急性及慢性并發(fā)癥糖尿病胰島素治療方案糖尿病最新治療指南簡介圍手術期糖尿病患者管理治療路徑：HbA1c>7.0%作為T2DM啟動臨床治療或調整治療方案的重要判斷標準新版指重要的更新內容適時起始胰島素治療T2DM患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上，如果血糖仍未達到控制目標，即可開始口服藥和胰島素的聯(lián)合治療。一般經過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c水平仍然大于7.0%，應考慮啟動胰島素治療。2007《中國糖尿病防治指南》：基礎胰島素是口服降糖藥失效時實施口服藥聯(lián)合胰島素治療首選用藥患者血糖較高時可選用預混胰島素起始治療預混胰島素起始治療方案被推薦2010《中國糖尿病防治指南（討論稿）》：

-兩種口服藥聯(lián)合治療控制血糖不達標者可加用每日一次基礎胰島素

或每日1-2次預混胰島素。

-胰島素治療方案應該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎胰島素

和餐時胰島素兩部分的補充。2010《中國糖尿病防治指南（討論稿）》臨床試驗證明，胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險性方面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素。

胰島素類似物被推薦提綱糖尿病定義、臨床表現(xiàn)、診斷分型及發(fā)病機制糖尿病臨床檢驗指標糖尿病急性及慢性并發(fā)癥糖尿病胰島素治療方案糖尿病最新治療指南簡介圍手術期糖尿病患者管理圍手術期的概念

以手術治療為中心，包括了手術前、手術中、手術后治療的一段時期。重視圍手術期的意義

我國糖尿病患病率約9.7%，患病人數(shù)超過9200萬大約40%~50%的糖尿病患者在其一生中需要接受各種大小手術接受外科手術的中老年患者中，其中10%～15%

為糖尿病患者糖尿病患者各類手術的總死亡率要比非糖尿病患者高1.5~2倍圍手術期糖尿病患者內環(huán)境的改變

糖尿病患者對手術應激反應糖尿病患者的抗感染能力降低糖尿病患者的創(chuàng)口愈合能力下降手術應激對糖尿病的影響麻醉和手術使機體產生一種典型的代謝應激反應，打破體內的穩(wěn)態(tài)機制，加劇原有的糖代謝紊亂。反調節(jié)激素分泌生物活性胰島素分泌血糖代謝平衡手術應激對胰島素的抵抗效應

胰島β細胞分泌功能進一步降低，對葡萄糖的分泌反應障礙。削弱甚至逆轉了胰島素的促合成代謝、抑制分解代謝的生理作用。手術應激對胰島素的抵抗效應促進糖攝取和糖元儲存促進氨基酸攝取和蛋白質合成促進肝臟和脂肪中脂肪酸的合成促進腎小管鈉重吸收和體液儲留抑制肝糖元分解和糖異生抑制脂肪動員抑制脂肪酸氧化和酮體生成抑制蛋白質分解和氨基酸氧化抗分解代謝促合成代謝胰島素反調節(jié)激素對代謝的影響兒茶酚胺：刺激糖異生和糖元分解、肝糖元合成減少，外周組織利用血糖能力降低，胰島素分泌受抑，促進脂肪分解和酮體生成。糖皮質激素：使肝臟糖異生增加，血糖升高，促進蛋白質分解和負氮平衡。胰高糖素：肝糖輸出增加，促進脂肪分解和酮體生成，胰島素在外周作用受抑。糖尿病對手術的影響

手術復雜性增加、并發(fā)癥多、風險大切口易感染、愈合延遲住院時間延長、費用增加

DM患者各類手術的總死亡率要比非DM患者高1.5-2倍手術分類小型手術：

0.5-1小時完成，局麻，不需禁食的無菌手術：如活組織檢查、體表手術、血管造影或介入等中、大型手術：

1小時以上，腰麻、全麻，需禁食，胃腸道或非無菌手術：如開胸、開腹、開顱、骨折內固定、截肢等術前檢查病史和查體小型手術：術前檢查血糖（空腹和餐后２小時）、糖化血紅蛋白、尿酮體、電解質、血氣分析等中、大型手術：術前除以上項目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等并發(fā)癥的篩查：了解有無心臟和腎臟損害、自主和外周神經損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變根據(jù)結果對病人各方面的狀況和功能進行評價糖尿病患者術前危險性評估●手術前糖尿病是否明確，不明確者手術危險性大：據(jù)統(tǒng)計大約每4個接受手術的患者中就有一個人既往從未確診過糖尿病●有無糖尿病慢性并發(fā)癥及合并癥，臟器功能是否受損：如心、肺、腦、腎功能，有受損者手術風險大●圍手術期血糖控制是否良好，血糖越接近正常，手術危險性越小●手術本身的大小，范圍、緩急及持續(xù)時間，術前的準備時間是否充分●麻醉方式及用藥：全麻＞硬膜外麻醉＞局麻●手術者的外科技術是否嫻熟也是很重要的手術時機的選擇術前檢查發(fā)現(xiàn)HbA1c>9%,或空腹血糖>10.0mmol/l(>180mg/dl),或餐后2小時血糖>13.0mmol/l(>230mg/dl)，非急診手術應予推遲術前盡量使血糖達到良好控制術前血糖目標值理想水平可接受水平最大限值小手術5.6~7.0mmol/dl100~126mg/dl8.3~11.1mmol/dl150~200mg/dl中大手術5.6~7.0mmol/dl100~126mg/dl7.0~8.3mmol/dl126~150mg/dl8.3~11.1mmol/dl150~200mg/dl急救手術<16.7mmol/dl酮體（－）急癥手術<13.9mmol/dl酮體（－）術前血糖目標值白內障摘除術、視網(wǎng)膜剝離的激光治療，因血糖高低直接影響房內壓力，宜將術前血糖控制在更接近正常的水平，即5.8－6.7mmol/L。某些直接影響內分泌功能的手術，術前和術中需要大劑量皮質激素的顱腦外傷，顱腦腫瘤，腎、胰島等器官移植時血糖水平更需密切監(jiān)測?？焖倜氀苋咸烟菨舛葴y定大大簡化了此項工作。朱禧星?，F(xiàn)代糖尿病學。上海醫(yī)科大學出版社。2000.5：395－399術中血糖及尿酮體的監(jiān)測

大手術或血糖控制不好的患者術中應每小時測毛細血管葡萄糖一次血糖應控制在6-10mmol/L

應監(jiān)測尿酮體血糖處理原則僅用飲食控制的患者無需特別術前準備，手術當日查晨空腹血糖小手術：無需特別處理，術中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體中大手術：術中監(jiān)測血糖；血糖控制不佳者（>11mmol/L），需靜脈輸注胰島素并每小時監(jiān)測血糖SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1)

:44-48

血糖處理原則服用口服降糖藥的患者術前1天停用第二代磺脲類藥物（術前3天停氯磺丙脲），術前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲）對于手術可致腎臟低灌流、組織缺氧和乳酸聚集者，術前1-2天停用二甲雙胍其他口服藥物可服用至手術日術前及術后立即監(jiān)測血糖，大手術應每小時監(jiān)測血糖SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1)

:44-48

血糖處理原則服用口服降糖藥的患者小手術：小劑量短效胰島素（4-10u）皮下注射，并監(jiān)測血糖患者恢復飲食后，可服用多數(shù)口服降糖藥術后及血管造影后72小時后確認腎功能正常無造影劑誘發(fā)腎病后恢復二甲雙胍治療大手術：靜脈胰島素、葡萄糖輸注方案SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1)

:44-48關于手術中胰島素的輸注系統(tǒng)

SeparateIntravenousInsulinInfusionGKIinfusionsystem關于手術中胰島素的靜脈輸注系統(tǒng)Separate-linesystemGKIinfusionsystem關于手術中胰島素的輸注系統(tǒng)

糖尿病學者更主張以穩(wěn)定的速率靜脈輸注胰島素。因為：

簡單易行與皮下注射相比胰島素吸收可預測控制血糖的胰島素使用劑量范圍廣SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1)

:44-48SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1)

:44-48血糖處理原則原用胰島素治療的患者小手術：擇期手術前1-2天將長效胰島素改為中效胰島素，并密切監(jiān)測血糖術中每小時監(jiān)測血糖，術后立即查血糖一旦開始進食，停用靜脈輸注，改用原胰島素治療方案注：在皮下注射胰島素1-2小時后，再停用靜脈輸注，防止出現(xiàn)胰島素覆蓋空隙（agapininsulincoverage）導致代謝控制失衡。SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1)

:44-48血糖處理原則原用胰島素治療的患者大手術：如果血糖水平不佳，擇期手術前2-3天入院調整血糖否則應在內科醫(yī)生或糖尿病護理人員的指導下正確使用血糖自我監(jiān)測（self-monitoringofbloodglucose，SMBG）,達到每餐前血糖4.5-6.7mmol/L，睡前血糖5.5-7.8mmol/L全面術前檢查：病史、體檢（特別注意自主神經病變和心臟情況）、查心電圖、肝腎功能、電解質發(fā)現(xiàn)潛在的心臟病變并糾正明顯的水電解質平衡紊亂（如低血鈉、血鉀異常及酸中毒等）SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1)

:44-48圍手術期期糖尿病患者的單獨胰島素輸注方案（Separateinfusion）250ml生理鹽水中加入25uRI制成0.1unit/ml的液體

用50ml的胰島素溶液通過輸液管消除非特異吸附設定最初的輸注速率(通常較瘦女性為0.5unit/h[5ml/h];其余

1.0unit/h[10ml/h])另外單獨以5-10g/h的速率輸注葡萄糖每小時監(jiān)測血糖，異常的高或低值應馬上復查SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1)

:44-48圍手術期期糖尿病患者的單獨胰島素輸注方案根據(jù)床旁血糖監(jiān)測的值調整胰島素輸注速率:血糖

(mmol/L)胰島素輸注速率<4.5每15分鐘查血糖*4.5–7.8輸注速率降低

0.4unit/h(4ml/h)7.8–10.0輸注速率不變10.0–12.2輸注速率增加

0.4unit/h(4ml/h)12.2–14.9輸注速率增加

0.6unit/h(6ml/h)15–16.7輸注速率增加

0.8unit/h(8ml/h)>16.7輸注速率增加

1unit/h(10ml/h)血糖目標值維持在6.67－10.0mmol/dl（120－180mg/dl）SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1)

:44-48葡萄糖－胰島素－鉀（GIK）聯(lián)合輸注方案

當使用500ml含有10mmolKCl、15unit胰島素的10％的葡萄糖溶液進行輸注時，開始的輸注速率是100ml/hSamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1)

:44-48葡萄糖－胰島素－鉀（GIK）聯(lián)合輸注方案根據(jù)床旁血糖監(jiān)測的值調整胰島素輸注速率:血糖

(mmol/L)GIK輸注速率

10%Dextrose<4.4

↓10units<6.7

↓5units6.7–10.0

Nochange10.0–15.0

↑5units>15.0

↑10units10%dextrose:500ml含有10mEqKCl＋15unitsregularinsulin箭頭指每袋500ml液體中增加或減少胰島素的量術中葡萄糖需要量正常非糖尿病患者阻止出現(xiàn)分解代謝的胰島素生理劑量為~120g/day（5g/h）由于術前空腹、手術應激、進行胰島素治療等原因，大多數(shù)糖尿病患者的葡萄糖需要平均為5-10g/h，防止出現(xiàn)術中低血糖、酮癥及蛋白質分解5%葡萄糖以100ml/h速率灌注為5g/h；若限制補液量，推薦使用10%葡萄糖以100ml/h速率灌注SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1)

:44-48術中胰島素需要量通常情況每克葡萄