腹腔鏡闌尾切除術(shù)(課件)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)邵建富1腹腔鏡闌尾切除術(shù)邵建富1概述1984年Semm首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）。與普通方法相比是可行的、安全的。對于難以確診、懷疑有闌尾炎的病例，采用腹腔鏡檢查明確診斷，確診率達(dá)100%。2概述1984年Semm首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）。2適應(yīng)癥急性單純性闌尾炎慢性闌尾炎急性化膿性闌尾炎疑有急性闌尾炎可能，又難以確診的病例3適應(yīng)癥急性單純性闌尾炎3禁忌癥有較嚴(yán)重心、肺疾病者全身狀況不良者既往有下腹部手術(shù)史4禁忌癥有較嚴(yán)重心、肺疾病者4相對禁忌癥急性闌尾炎合并闌尾穿孔闌尾周圍膿腫急性闌尾炎合并腹膜炎5相對禁忌癥急性闌尾炎合并闌尾穿孔5術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁食水6小時(shí)血尿常規(guī)及凝血功能檢查感染性疾病篩查備皮、清潔臍部合并有化膿性腹膜炎者術(shù)前應(yīng)用抗生素治療6術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁食水6小時(shí)6手術(shù)步驟采用氣管插管全身麻醉病人取仰臥位，軀體應(yīng)妥善捆好放置套管后探查腹腔游離闌尾，處理闌尾系膜切除闌尾及取出闌尾檢查手術(shù)區(qū)域拔出套管，縫合切口7手術(shù)步驟采用氣管插管全身麻醉7頭低仰臥位，患者可稍向左傾斜。術(shù)者和助手站在病人左側(cè)。體位及站位8頭低仰臥位，患者可體位及站位8放置套管及位置臍環(huán)上緣、下緣作弧形、縱行切口制造人工氣腹，插入10mm套管，導(dǎo)入腹腔鏡在右下腹及下腹正中少血管區(qū)作切口，分別插入10mm、5mm套管套管內(nèi)放置操作器械9放置套管及位置臍環(huán)上緣、下緣作弧形、縱行切口9戳孔位置的選擇損傷腹壁下動(dòng)脈損傷膀胱10戳孔位置的選擇損傷腹壁下動(dòng)脈損傷膀胱10探查腹腔確定闌尾的位置排除其他疾病的可能，應(yīng)包括小腸、結(jié)腸及女性的盆腔器官有時(shí)在盆腔可見到膿液如右下腹顯示不佳，可將手術(shù)臺(tái)旋轉(zhuǎn)于右側(cè)高位，使小腸移開，易于顯露盲腸和闌尾。11探查腹腔確定闌尾的位置11腹腔探查注意事項(xiàng)：12腹腔探查注意事項(xiàng)：12游離闌尾右下腹套管插入一把組織固定鉗，鉗住闌尾體或尖端經(jīng)下腹套管插入另一把組織鉗，鈍性分離炎性的粘連某些粘連偶爾需做銳性分離或用超聲刀、雙極電刀仔細(xì)凝切13游離闌尾右下腹套管插入一把組織固定鉗，鉗住闌尾體或尖處理闌尾系膜提起闌尾，使闌尾系膜打開彎鉗在闌尾系膜靠近闌尾根部無血管的部位戳孔處理闌尾系膜14處理闌尾系膜提起闌尾，使闌尾系膜打開14方法一15方法一15方法二16方法二16處理闌尾系膜的方法腹腔內(nèi)絲線結(jié)扎雙極電凝施夾結(jié)扎線體外打結(jié)結(jié)扎預(yù)制環(huán)狀結(jié)扎帶內(nèi)鏡釘合器17處理闌尾系膜的方法腹腔內(nèi)絲線結(jié)扎17切除闌尾清楚地顯露闌尾根部用圈套器于闌尾根部做兩道環(huán)扎用金屬夾夾閉環(huán)扎處遠(yuǎn)端1cm處闌尾，電刀或內(nèi)鏡剪在金屬夾與環(huán)扎線之間切斷18切除闌尾清楚地顯露闌尾根部18雙道環(huán)扎+金屬夾19雙道環(huán)扎+金屬夾19處理闌尾根部其它方法施夾：金屬夾不可靠，有脫落的可能。內(nèi)鏡釘合器：方法簡單、可靠，但明顯增加了費(fèi)用。絲線結(jié)扎（3-0或2-0）或荷包縫合，操作難度增加。20處理闌尾根部其它方法施夾：金屬夾不可靠，有脫落的可能。20取出闌尾從下腹部套管中取出（或12mm戳卡)。闌尾太粗，不能通過套管時(shí)，用標(biāo)本袋套住闌尾后取出。21取出闌尾從下腹部套管中取出（或12mm戳卡)。21檢查手術(shù)區(qū)域闌尾以及系膜殘端有無出血點(diǎn)。闌尾壞死或穿孔的病例必須注意檢查有無糞石脫出。有滲液者應(yīng)徹底吸凈滲液，不必放引流。腹膜炎嚴(yán)重或膿腫形成者應(yīng)行腹腔沖洗，必要時(shí)放置腹腔引流。22檢查手術(shù)區(qū)域闌尾以及系膜殘端有無出血點(diǎn)。22拔出套管縫合切口操作器械及操作套管應(yīng)在腹腔鏡直視下撤出排凈腹部CO2氣體穿刺處的筋膜均應(yīng)縫合，避免切口疝的可能發(fā)生23拔出套管縫合切口操作器械及操作套管應(yīng)在腹腔鏡直視下撤出術(shù)后處理抗生素的應(yīng)用進(jìn)食時(shí)間出院時(shí)間24術(shù)后處理抗生素的應(yīng)用24術(shù)中應(yīng)注意的問題插入氣腹針和套管尋找闌尾的方法分離闌尾逆行切除闌尾沖洗腹腔及放置引流中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī)的選擇25術(shù)中應(yīng)注意的問題插入氣腹針和套管25中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī)的選擇對某些闌尾穿孔或形成局限性膿腫的病例。闌尾根部壞死并涉及盲腸者。闌尾炎癥較重，鄰近組織結(jié)構(gòu)被炎癥波及，間隙模糊不清時(shí)。不明原因的不可控制的出血時(shí)。手術(shù)時(shí)間過長，或手術(shù)技巧不足時(shí)。26中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī)的選擇對某些闌尾穿孔或形成局限性膿腫的病例。26手術(shù)并發(fā)癥以及處理切口感染

多發(fā)生在炎癥較嚴(yán)重的病例和發(fā)生在拖出闌尾的套管切口。一旦發(fā)現(xiàn)切口紅腫、有分泌物時(shí)，應(yīng)拆除縫線以利引流。適當(dāng)應(yīng)用抗生素以及換藥處理。27手術(shù)并發(fā)癥以及處理切口感染多發(fā)生在炎癥較嚴(yán)重的病例和發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥以及處理腹腔臟器及血管的損傷

多由于氣腹針或套管穿刺不當(dāng)所致。術(shù)中嚴(yán)格按照常規(guī)操作可避免引起損傷，一旦發(fā)生應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。28手術(shù)并發(fā)癥以及處理腹腔臟器及血管的損傷多由于氣腹針或套管疼痛輕，一般不用止痛劑，術(shù)后當(dāng)天即可恢復(fù)行動(dòng)及飲食。住院天數(shù)明顯縮短。疤痕小，符合美學(xué)要求。切口感染率低，LA在整個(gè)手術(shù)過程中炎癥病灶不與腹壁接觸，闌尾切除后從套管中取出，因而降低了了切口感染率。術(shù)后腸粘連腸梗阻等并發(fā)癥減少。LA手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢29疼痛輕，一般不用止痛劑，術(shù)后當(dāng)天即可恢復(fù)行動(dòng)及飲食。住院天數(shù)腹腔鏡闌尾切除術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)相比有著諸多優(yōu)勢，其中創(chuàng)傷小、恢復(fù)快更是傳統(tǒng)手術(shù)不可比擬。LA術(shù)應(yīng)該作為（急性）闌尾炎的常規(guī)治療方法之一，并逐步推廣。總結(jié)30腹腔鏡闌尾切除術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)相比有著諸多優(yōu)勢，其中創(chuàng)傷小、恢復(fù)實(shí)現(xiàn)LA在基層醫(yī)院成為常用的手術(shù)操作。腹腔鏡腹腔探查成為常規(guī)開展—既是探查又可根據(jù)病情進(jìn)行治療。通過腹腔鏡闌尾切除術(shù)的訓(xùn)練，在不久的將來我們醫(yī)院能不能實(shí)現(xiàn)腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、結(jié)直腸癌根治術(shù)、腹腔鏡胃癌根治術(shù)？展望31實(shí)現(xiàn)LA在基層醫(yī)院成為常用的手術(shù)操作。展望31謝謝聆聽THANKYOUFORYOURATTENTION32謝謝聆聽THANKYOUFORYOURATTENTI謝謝！放映結(jié)束感謝各位的批評指導(dǎo)！讓我們共同進(jìn)步33謝謝！放映結(jié)束讓我們共同進(jìn)步33腹腔鏡闌尾切除術(shù)邵建富34腹腔鏡闌尾切除術(shù)邵建富1概述1984年Semm首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）。與普通方法相比是可行的、安全的。對于難以確診、懷疑有闌尾炎的病例，采用腹腔鏡檢查明確診斷，確診率達(dá)100%。35概述1984年Semm首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）。2適應(yīng)癥急性單純性闌尾炎慢性闌尾炎急性化膿性闌尾炎疑有急性闌尾炎可能，又難以確診的病例36適應(yīng)癥急性單純性闌尾炎3禁忌癥有較嚴(yán)重心、肺疾病者全身狀況不良者既往有下腹部手術(shù)史37禁忌癥有較嚴(yán)重心、肺疾病者4相對禁忌癥急性闌尾炎合并闌尾穿孔闌尾周圍膿腫急性闌尾炎合并腹膜炎38相對禁忌癥急性闌尾炎合并闌尾穿孔5術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁食水6小時(shí)血尿常規(guī)及凝血功能檢查感染性疾病篩查備皮、清潔臍部合并有化膿性腹膜炎者術(shù)前應(yīng)用抗生素治療39術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁食水6小時(shí)6手術(shù)步驟采用氣管插管全身麻醉病人取仰臥位，軀體應(yīng)妥善捆好放置套管后探查腹腔游離闌尾，處理闌尾系膜切除闌尾及取出闌尾檢查手術(shù)區(qū)域拔出套管，縫合切口40手術(shù)步驟采用氣管插管全身麻醉7頭低仰臥位，患者可稍向左傾斜。術(shù)者和助手站在病人左側(cè)。體位及站位41頭低仰臥位，患者可體位及站位8放置套管及位置臍環(huán)上緣、下緣作弧形、縱行切口制造人工氣腹，插入10mm套管，導(dǎo)入腹腔鏡在右下腹及下腹正中少血管區(qū)作切口，分別插入10mm、5mm套管套管內(nèi)放置操作器械42放置套管及位置臍環(huán)上緣、下緣作弧形、縱行切口9戳孔位置的選擇損傷腹壁下動(dòng)脈損傷膀胱43戳孔位置的選擇損傷腹壁下動(dòng)脈損傷膀胱10探查腹腔確定闌尾的位置排除其他疾病的可能，應(yīng)包括小腸、結(jié)腸及女性的盆腔器官有時(shí)在盆腔可見到膿液如右下腹顯示不佳，可將手術(shù)臺(tái)旋轉(zhuǎn)于右側(cè)高位，使小腸移開，易于顯露盲腸和闌尾。44探查腹腔確定闌尾的位置11腹腔探查注意事項(xiàng)：45腹腔探查注意事項(xiàng)：12游離闌尾右下腹套管插入一把組織固定鉗，鉗住闌尾體或尖端經(jīng)下腹套管插入另一把組織鉗，鈍性分離炎性的粘連某些粘連偶爾需做銳性分離或用超聲刀、雙極電刀仔細(xì)凝切46游離闌尾右下腹套管插入一把組織固定鉗，鉗住闌尾體或尖處理闌尾系膜提起闌尾，使闌尾系膜打開彎鉗在闌尾系膜靠近闌尾根部無血管的部位戳孔處理闌尾系膜47處理闌尾系膜提起闌尾，使闌尾系膜打開14方法一48方法一15方法二49方法二16處理闌尾系膜的方法腹腔內(nèi)絲線結(jié)扎雙極電凝施夾結(jié)扎線體外打結(jié)結(jié)扎預(yù)制環(huán)狀結(jié)扎帶內(nèi)鏡釘合器50處理闌尾系膜的方法腹腔內(nèi)絲線結(jié)扎17切除闌尾清楚地顯露闌尾根部用圈套器于闌尾根部做兩道環(huán)扎用金屬夾夾閉環(huán)扎處遠(yuǎn)端1cm處闌尾，電刀或內(nèi)鏡剪在金屬夾與環(huán)扎線之間切斷51切除闌尾清楚地顯露闌尾根部18雙道環(huán)扎+金屬夾52雙道環(huán)扎+金屬夾19處理闌尾根部其它方法施夾：金屬夾不可靠，有脫落的可能。內(nèi)鏡釘合器：方法簡單、可靠，但明顯增加了費(fèi)用。絲線結(jié)扎（3-0或2-0）或荷包縫合，操作難度增加。53處理闌尾根部其它方法施夾：金屬夾不可靠，有脫落的可能。20取出闌尾從下腹部套管中取出（或12mm戳卡)。闌尾太粗，不能通過套管時(shí)，用標(biāo)本袋套住闌尾后取出。54取出闌尾從下腹部套管中取出（或12mm戳卡)。21檢查手術(shù)區(qū)域闌尾以及系膜殘端有無出血點(diǎn)。闌尾壞死或穿孔的病例必須注意檢查有無糞石脫出。有滲液者應(yīng)徹底吸凈滲液，不必放引流。腹膜炎嚴(yán)重或膿腫形成者應(yīng)行腹腔沖洗，必要時(shí)放置腹腔引流。55檢查手術(shù)區(qū)域闌尾以及系膜殘端有無出血點(diǎn)。22拔出套管縫合切口操作器械及操作套管應(yīng)在腹腔鏡直視下撤出排凈腹部CO2氣體穿刺處的筋膜均應(yīng)縫合，避免切口疝的可能發(fā)生56拔出套管縫合切口操作器械及操作套管應(yīng)在腹腔鏡直視下撤出術(shù)后處理抗生素的應(yīng)用進(jìn)食時(shí)間出院時(shí)間57術(shù)后處理抗生素的應(yīng)用24術(shù)中應(yīng)注意的問題插入氣腹針和套管尋找闌尾的方法分離闌尾逆行切除闌尾沖洗腹腔及放置引流中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī)的選擇58術(shù)中應(yīng)注意的問題插入氣腹針和套管25中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī)的選擇對某些闌尾穿孔或形成局限性膿腫的病例。闌尾根部壞死并涉及盲腸者。闌尾炎癥較重，鄰近組織結(jié)構(gòu)被炎癥波及，間隙模糊不清時(shí)。不明原因的不可控制的出血時(shí)。手術(shù)時(shí)間過長，或手術(shù)技巧不足時(shí)。59中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī)的選擇對某些闌尾穿孔或形成局限性膿腫的病例。26手術(shù)并發(fā)癥以及處理切口感染

多發(fā)生在炎癥較嚴(yán)重的病例和發(fā)生在拖出闌尾的套管切口。一旦發(fā)現(xiàn)切口紅腫、有分泌物時(shí)，應(yīng)拆除縫線以利引流。適當(dāng)應(yīng)用抗生素以及換藥處理。60手術(shù)并發(fā)癥以及處理切口感染多發(fā)生在炎癥較嚴(yán)重的病例和發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥以及處理腹腔臟器及血管的損傷

多由于氣腹針或套管穿刺不當(dāng)所致。術(shù)中嚴(yán)格按照常規(guī)操作可避免引起損傷，一旦發(fā)生應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。61手術(shù)并發(fā)癥以及處理腹腔臟器及血管的損傷多由于氣腹針或套管疼痛輕，一般不用止痛劑，術(shù)后當(dāng)天即可恢復(fù)行動(dòng)及飲食。住院天數(shù)明顯縮短。疤痕小，符合美學(xué)要求。切口感染率低，LA在整個(gè)手術(shù)過程中炎癥病灶不與腹壁接觸，闌尾切除后從套管中取出，因而降低了了切口感染率。術(shù)后腸粘連腸梗阻等并發(fā)癥減少。LA手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢62疼痛輕，一般不用止痛劑，術(shù)后當(dāng)天即可恢復(fù)行動(dòng)及飲食。住院天數(shù)腹腔鏡闌尾切除術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)相比有著諸多優(yōu)勢，其中創(chuàng)傷小、恢復(fù)快更是傳統(tǒng)手術(shù)不可比擬。LA術(shù)應(yīng)該作為（急性）闌尾炎的常規(guī)治療方法之一，并逐步推廣?？偨Y(jié)63腹腔鏡闌尾切除術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)相比有著諸多優(yōu)勢，其中創(chuàng)傷小、恢復(fù)實(shí)現(xiàn)LA在基層醫(yī)院成為