超聲在動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前后的應(yīng)用課件

血透患者自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）彩色多普勒超聲應(yīng)用評價宣城市人民醫(yī)院汪煒

血透患者自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）彩色多普勒超聲應(yīng)用評價宣城市大綱上肢動靜脈解剖動靜脈內(nèi)瘺的臨床應(yīng)用動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前血管超聲評價動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后效果超聲評價大綱上肢動靜脈解剖上肢動靜脈解剖上肢動脈的主干包括鎖骨下動脈、腋動脈、肱動脈、橈動脈及尺動脈；左鎖骨下動脈從主動脈弓直接發(fā)出，右鎖骨下動脈發(fā)自無名動脈。鎖骨下動脈主要分支是椎動脈及乳內(nèi)動脈，隨后穿過鎖骨和第一肋間隙成為腋動脈。肱動脈在肘部分成橈動脈及尺動脈，橈動脈走行于前臂的外側(cè)至腕部并與掌深弓相連接，尺動脈走行于前臂的內(nèi)側(cè)至腕部與掌淺弓相連接上肢動靜脈解剖上肢動脈的主干包括鎖骨下動脈、腋動脈、肱動脈、雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧上肢深靜脈走行伴隨動脈；淺靜脈解剖（1）頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈和前臂正中靜脈頭靜脈起于手背靜脈網(wǎng)橈側(cè)，沿前臂橈測向上行，在肘窩偏外側(cè)經(jīng)肘正中靜脈與貴要靜脈相交通，然后沿肱二頭肌外側(cè)向上行，注入腋靜脈或鎖骨下靜脈，偶爾匯入頸外靜脈。上肢深靜脈走行伴隨動脈；淺靜脈解剖（1）淺靜脈解剖（2）貴要靜脈起于手背靜脈網(wǎng)尺側(cè)，逐漸轉(zhuǎn)至前臂屈側(cè)，行至肘窩出接收正中靜脈，然后沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)間溝上行至上臂中點的稍下方，向上伴隨肱動脈的內(nèi)側(cè)行至大圓肌下緣高度，與肱靜脈匯合后形成腋靜脈。淺靜脈解剖（2）貴要靜脈起于手背靜脈網(wǎng)尺側(cè)，逐漸轉(zhuǎn)至前臂屈側(cè)淺靜脈解剖（3）肘正中靜脈：粗而短，變異較多，通常在肘窩出連接貴要靜脈及頭靜脈；前臂正中靜脈：引流手掌面的靜脈，沿前臂的內(nèi)側(cè)上行，匯入貴要靜脈或肘正中靜脈。淺靜脈解剖（3）肘正中靜脈：粗而短，變異較多，通常在肘窩出連雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧透析用動靜脈內(nèi)瘺是指將上肢動脈和鄰近表淺靜脈做血管吻合，經(jīng)一段時間“成熟”后，表淺靜脈動脈化，可用于血液透析穿刺，反復(fù)建立體外血液循環(huán)。

透析穿刺：主要是利用動靜脈之間的壓力差，動脈壓力高，使得血液在不需要外力的情況下進入透析機器，透析后血液經(jīng)靜脈回流入血管，保證血容量的穩(wěn)定。動靜脈內(nèi)瘺的臨床應(yīng)用透析用動靜脈內(nèi)瘺是指將上肢動脈和鄰近表淺靜脈做血管吻合，經(jīng)一透析為什么要造瘺？（1）血液透析時，人體的血液需迅速進入透析器內(nèi)，經(jīng)洗凈后再流回體內(nèi)。淺部靜脈容易穿刺，但由于靜脈血流速度太慢，血流量難以達到透析的要求；動脈血流量大，可滿足血透要求，但部位較深，穿刺難度大且不易反復(fù)使用。因此需要進行手術(shù)將動脈與淺部靜脈連接起來，醫(yī)學稱之為動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，這樣淺表靜脈里流的是動脈血，使血流量達到透析的要求。透析為什么要造瘺？（1）血液透析時，人體的血液需迅速進入透析透析為什么要造瘺？（2）常用的動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)分為自體動靜脈內(nèi)瘺和移植血管動靜脈內(nèi)瘺。自體動靜脈內(nèi)瘺即直接將自體淺部靜脈和動脈吻合，血透時，穿刺于淺靜脈，臨床上首選將前臂橈動脈和頭靜脈吻合。而當患者自身沒有合適的淺部靜脈可供穿刺或者患者過于肥胖，淺靜脈位置較深無法穿刺則可行移植血管動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。即將一段移植血管埋于皮下，兩端分別連接于自體動、靜脈，血透時，穿刺于移植血管即可。透析為什么要造瘺？（2）常用的動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)分為自體動靜脈內(nèi)超聲檢查的優(yōu)點

1）超聲檢查具有無創(chuàng)、可靠、簡便的優(yōu)點，是動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前首選的無創(chuàng)檢查方法。超聲檢查的優(yōu)點1）超聲檢查具有無創(chuàng)、可靠、簡便的優(yōu)點，2）臨床需求：通過術(shù)前超聲檢查確認手術(shù)側(cè)遠端供血充分，且尺橈動脈兩支均功能良好；靜脈通暢并有足夠的直徑及長度以滿足成熟后供透析穿刺使用。2）臨床需求：超聲對于評價血液透析患者所面臨的血管問題極有幫助，它比物理檢查可顯示更多的血管細節(jié)，在建立通路前仔細了解動靜脈解剖，可提高用于建立自體動靜脈內(nèi)瘺的靜脈的顯示率，對血管進行描畫，選擇功能良好的血管，減少手術(shù)失敗的幾率。相反，術(shù)前術(shù)后的局部血管造影不僅可能引起靜脈炎或造影反應(yīng)，且價格昂貴、有創(chuàng)，因此超聲檢查顯得更加重要。自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前血管超聲評價超聲對于評價血液透析患者所面臨的血管問題極有幫助，它比物理檢對于造瘺失敗，無論是自體或者移植物內(nèi)瘺，超聲可以用來判定動靜脈內(nèi)瘺不成功的潛在原因。超聲還可以對已透析使用的內(nèi)瘺進行評價，對所出現(xiàn)的并發(fā)癥給予診斷，為治療處理提供信息。對于造瘺失敗，無論是自體或者移植物內(nèi)瘺，超聲可以用來判定動靜前臂動脈及靜脈的檢查包括管徑、管壁內(nèi)中膜情況、管腔通暢與否、走行狀況、有無畸形變異及位置、有無側(cè)支及位置、血管的擴張能力，對擬手術(shù)段動靜脈距離給予提示，為臨床科醫(yī)生選擇做瘺的位置提供參考信息。前臂動脈及靜脈的檢查走行：選擇走行直、分支少，易于吻合、成熟后利于穿刺的動靜脈。內(nèi)徑：不用止血帶，動脈內(nèi)徑大于1.6mm，動靜脈瘺的成功率高，小于1.6mm，則手術(shù)難度增大，且動靜脈瘺成熟時間被延長；（但動脈本身的擴張能力亦有一定影響，尤其是高齡、動脈粥樣硬化、血管性疾病患者等），應(yīng)用反應(yīng)性充血檢查評價前臂動脈有一定意義走行：選擇走行直、分支少，易于吻合、成熟后利于穿刺的動靜脈。內(nèi)中膜：測量內(nèi)中膜厚度，觀察有無斑塊，標明斑塊位置及大小，為手術(shù)位置的選取提供信息，嚴重鈣化可能導(dǎo)致接口手術(shù)失敗內(nèi)中膜：測量內(nèi)中膜厚度，觀察有無斑塊，標明斑塊位置及大小，為超聲追蹤待手術(shù)側(cè)上肢動脈，檢查有無狹窄或者閉塞，若有則不能造瘺。鎖骨下動脈是上肢易發(fā)生動脈狹窄的部位，應(yīng)重點檢查。尺橈動脈均需通暢、無狹窄或閉塞，以避免缺血引起的一系列不良后果。通暢情況超聲追蹤待手術(shù)側(cè)上肢動脈，檢查有無狹窄或者閉塞，若有則不能造反應(yīng)性充血（血管擴張能力）檢查懷疑動脈擴張能力受限者，行反應(yīng)性充血（血管擴張能力）檢查：方法——-受檢側(cè)上肢握拳2分鐘，然后松開，探測動脈血流的頻譜變化，此時的動脈頻譜有三相高阻波形變成兩相低阻波形（反向血流消失，舒張期持續(xù)正向血流），且RI<0.70.若RI>=0.70，表明松拳后血流量增加有限，難以適應(yīng)術(shù)后血流量增加的需求，術(shù)后動靜脈瘺成熟幾率降低，流量難以達到透析要求。反應(yīng)性充血（血管擴張能力）檢查懷疑動脈擴張能力受限者，行反應(yīng)反應(yīng)性充血（血管擴張能力）檢查雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧反應(yīng)性充血（血管擴張能力）檢查雨霧雨霧靜脈的評價（介紹頭靜脈為例）內(nèi)徑：不用止血帶：內(nèi)徑大于2.0mm為宜，小于2.0mm者成功率降低，且成熟時間延長。（也有學者認為使用止血帶3分鐘后管徑大于2.5mm者即可）走行及屬支：在前臂，有一段備選靜脈走行相對較平直，有利于穿刺透析。迂曲、傾斜---難度增大。部分患者頭靜脈主支向腕部走行時逐漸遠離橈側(cè)，與備選動脈距離較遠，因此需要觀察動靜脈之間的相對位置，為造瘺位置及手術(shù)方式提供選擇的信息。靜脈的評價（介紹頭靜脈為例）內(nèi)徑：不用止血帶：內(nèi)徑大于2.0前臂淺表靜脈屬支較豐富，部分患者術(shù)后出現(xiàn)瘺向遠端靜脈灌注、擴張，致使手部腫脹，回心靜脈無擴張、成熟。因此術(shù)前了解靜脈屬支及位置，利于手術(shù)切口位置的選擇及屬支結(jié)扎。前臂淺表靜脈屬支較豐富，部分患者術(shù)后出現(xiàn)瘺向遠端靜脈灌注、擴擴張能力：由于患者有淺靜脈輸液史，前臂淺靜脈尤其頭靜脈經(jīng)過多次穿刺。目前，留置輸液套管針使用增多，留置針易造成靜脈內(nèi)膜損傷、管壁增厚，疤痕形成、血管與周圍的組織黏連，局部炎性改變等，因此這些穿刺部位，局部靜脈應(yīng)重點檢查。應(yīng)用止血帶束臂使遠端靜脈充血，觀察血管尤其是針刺部位有無局部管徑較細，較束臂之前比較，是否僵硬、擴張不良，有無狹窄，管壁有無增厚，此類靜脈在動靜脈瘺術(shù)后無法擴張而顯著限制血流量，造成內(nèi)瘺成熟失敗而無法滿足透析需要。擴張能力：由于患者有淺靜脈輸液史，前臂淺靜脈尤其頭靜脈經(jīng)過多深度：備選靜脈應(yīng)表淺易于穿刺。部分靜脈走行深度不一，與皮膚成角較大，因穿刺或針柄固定困難而無法使用。因此靜脈前臂深度不宜超過5mm。當然，這也與護士的操作技術(shù)有關(guān)。通暢與否：探頭加壓，觀察靜脈管徑變化，排除局部血栓，使用多普勒頻譜檢查，令患者屈指或加壓遠端肢體來觀察血流增加情況，判斷是否通暢。深度：備選靜脈應(yīng)表淺易于穿刺。部分靜脈走行深度不一，與皮膚成擬行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的血管參數(shù)要求橈動脈內(nèi)徑>1.6mm動脈RI<0.7（反應(yīng)性充血）靜脈內(nèi)徑>1.8-2.0mm（未使用止血帶）>=2.5mm（使用止血帶）>=4.0mm（使用止血帶）橈動脈流速>40cm/S擬行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的血管參數(shù)要求橈動脈內(nèi)徑>1.6mm動脈RI超聲技術(shù)分析（1）肢端血管管徑纖細，尤其是淺靜脈，走行迂曲不定，位置表淺，極易壓癟，因此操作中需注意以下幾點：1、使患者的上肢舒適的放于床邊，充分松弛，避免擠壓表淺靜脈；2、圖像盡量放大；3、聚焦于感興趣區(qū)域深度并及時調(diào)整；4、足量耦合劑，手法輕柔，尤其檢查靜脈，探頭微觸皮膚即可，或?qū)⑻筋^輕輕浮于耦合劑中；超聲技術(shù)分析（1）肢端血管管徑纖細，尤其是淺靜脈，走行迂曲不超聲技術(shù)分析（2）5、橫縱切面結(jié)合，橫切面對靜脈屬支的檢出尤為重要；檢查靜脈屬支可在橫切面從近心端向遠心端做連續(xù)掃查，此時靜脈短軸呈圓形或扁圓形，正常是可被壓癟，當出現(xiàn)另一可被壓癟的圓形從中分出，逐漸走向一旁，則為屬支，調(diào)整好彩色多普勒成像條件，擠壓手部魚際肌，可見血管充盈。超聲技術(shù)分析（2）5、橫縱切面結(jié)合，橫切面對靜脈屬支的檢出尤超聲技術(shù)分析（3）6、用止血帶可明顯提高靜脈及其屬支的超聲顯示；7、動脈要注意分析頻譜，小心檢查解剖變異及尺橈動脈通暢情況。超聲技術(shù)分析（3）6、用止血帶可明顯提高靜脈及其屬支的超聲顯正常自體動靜脈內(nèi)瘺的超聲評價（1）動靜脈內(nèi)瘺功能成熟的過程中，血流量日益增加，一個成熟完好的瘺管可以維持許多年，甚至十余年，提供足夠的血流量。正常自體動靜脈內(nèi)瘺的超聲評價（1）動靜脈內(nèi)瘺功能成熟的過程中正常自體動靜脈內(nèi)瘺的超聲評價（2）血流量為通路是否開放的最好預(yù)示。彩色多普勒超聲對內(nèi)瘺的檢查時在非透析時間通過對肱動脈進行血流量測量來評價瘺的功能。正常自體動靜脈內(nèi)瘺的超聲評價（2）血流量為通路是否開放的最好為什么不選用供血的橈動脈或靜脈流出道測量呢？為什么不選用供血的橈動脈或靜脈流出道測量呢？就自體動靜脈內(nèi)瘺而言，不選用供血的橈動脈進行測量是因為瘺后遠心端的橈動脈亦可因盜血而同時供應(yīng)內(nèi)瘺，因而會低估血流量；就自體動靜脈內(nèi)瘺而言，不選用供血的橈動脈進行測量是因為瘺后遠從靜脈流出道測量亦有諸多影響因素，可靠性差，如血管的迂曲、分叉、內(nèi)徑變化、湍流、靜脈位置表淺及靜脈動脈化所引起的震顫等。從靜脈流出道測量亦有諸多影響因素，可靠性差，如血管的迂曲、分對上臂肱動脈進行血流量的測量及波形分析，可簡單、迅速、有效的評價瘺的狀態(tài)及功能。血流量（flowvolume，ml/min）=時間平均流速（Vmean，cm/s）x橫截面積（cm平方）x60自體動靜脈內(nèi)瘺>300-500ml/min移植血管內(nèi)瘺>650ml/min超聲測量動靜脈瘺血流量的低限值對上臂肱動脈進行血流量的測量及波形分析，可簡單、迅速、有效的對于自體動靜脈內(nèi)瘺，具體正常值標準是大于>300ml/min還是>500ml/min，還存在爭論。部分國家和地區(qū)可能接受不同的血流量，在歐洲比亞洲往往低些，使得透析時段延長。因此有人建議，當血流量低于300-500ml/min時，可提示內(nèi)瘺功能不良，但應(yīng)謹慎。對于自體動靜脈內(nèi)瘺，具體正常值標準是大于>300ml/min超聲技術(shù)分析：測量血流量時要注意取樣容積應(yīng)充滿管腔，以盡可能減少誤差。有學者推薦測量管徑時，在血管長軸切面取樣容積置放處的附近測量三次，取平均值，似乎更合理。超聲技術(shù)分析：測量血流量時要注意取樣容積應(yīng)充滿管腔，以盡可能常見動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的超聲檢查一、狹窄與血栓動靜脈內(nèi)瘺狹窄主要后果是血流量下降導(dǎo)致透析效率降低而威脅患者生命。常見動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的超聲檢查一、狹窄與血栓超聲表現(xiàn)：1、多普勒頻譜分析：血流動力學改變在腎動脈狹窄、頸內(nèi)動脈狹窄等有一些具體流速定量診斷標準，而動靜脈瘺狹窄有所不同，應(yīng)主要根據(jù)個體狹窄前后血流動力學的改變來判斷。1）對于引流靜脈狹窄，有研究認為要分別測量狹窄處及狹窄下游2cm處的峰值收縮流速（psv），并計算比值，如果PSV比率>=2，,2提示存在50%狹窄。2）對于吻合口狹窄，有研究認為應(yīng)測量吻合口處psv及其上游2cm處的動脈psv，計算比值，當比值>=3.0時，考慮吻合口狹窄，此法相對有一些使用價值。超聲表現(xiàn)：狹窄處直接征象間接征象（直徑狹窄率>50%時出現(xiàn)）（供血動脈或者肱動脈)PSV>400cm/s高阻波形（需結(jié)合具體情況）血流量減少局部震顫明顯彩超對血液透析內(nèi)瘺血管狹窄的特征性表現(xiàn)狹窄處直接征象間接征象（直徑狹窄率>50%時出現(xiàn)）（供血動脈雨霧雨霧雨霧雨霧動脈瘤及靜脈瘤樣擴張真性動脈瘤多見于自體或異體血管移植；假性動脈瘤主要發(fā)生于人造血管移植，應(yīng)注意與血腫鑒別，超聲檢查時，假性動脈瘤表現(xiàn)為隨心臟舒縮而出現(xiàn)的“往返”性的特征性頻譜表現(xiàn)。動脈瘤及靜脈瘤樣擴張真性動脈瘤多見于自體或異體血管移靜脈瘤樣擴張指術(shù)后引流靜脈呈不規(guī)則多發(fā)的局部明顯膨大，多見于長期透析反復(fù)固定點穿刺、喜歡局部加壓、止血束帶使用時間過長或靜脈移植，一般無需處理。超聲提示靜脈管徑大小，測量最大與最窄處。靜脈瘤樣擴張指術(shù)后引流靜脈呈不規(guī)則多發(fā)的局部明顯膨大，多見于超聲技術(shù)分析1、動靜脈內(nèi)瘺存在局部震顫、血流增快，出現(xiàn)狹窄時則更明顯，但是高度狹窄幾近閉塞時可能減弱。2、對波形的理解是判斷瘺通暢與否的關(guān)鍵。供血動脈舒張期見持續(xù)正向血流，即可認為內(nèi)瘺通暢；若RI增高，尤其是供前供血動脈舒張期可見微小反向波，表明狹窄嚴重幾乎閉塞；超聲技術(shù)分析1、動靜脈內(nèi)瘺存在局部震顫、血流增快，出現(xiàn)狹窄時動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前及術(shù)后超聲檢查，超聲目前能夠提供的信息：動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前及術(shù)后超聲檢查，超聲目前能夠提供的信息：造瘺術(shù)前血管超聲檢查能夠提供的信息1、動脈檢查內(nèi)容包括：動脈內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度及是否光滑、是否有斑塊及大概位置，峰值血流速度；2、靜脈檢查內(nèi)容包括：靜脈內(nèi)徑、血流通暢情況、頭靜脈分三段測量（肘窩段、前臂中段、腕上段）內(nèi)徑、觀察內(nèi)壁是否光滑、是否有較多分支。3、頭靜脈與橈動脈位置關(guān)系進行提示，供臨床參考。在擬行手術(shù)區(qū)對頭靜脈進行體表標記，造瘺點盡量避開靜脈瓣位置。造瘺術(shù)前血管超聲檢查能夠提供的信息1、動脈檢查內(nèi)容包括：動脈造瘺術(shù)前血管超聲檢查目的1、選定優(yōu)勢造瘺血管；2、對擬手術(shù)優(yōu)勢血管進行走行描線，并主要標記出頭靜脈主要屬支位置，供臨床術(shù)前參考。造瘺術(shù)前血管超聲檢查目的1、選定優(yōu)勢造瘺血管；擬行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的血管測量參數(shù)橈動脈內(nèi)徑>1.6mm動脈RI<0.7（反應(yīng)性充血）靜脈內(nèi)徑>1.8-2.0mm（未使用止血帶）>=2.5mm（使用止血帶）>=4.0mm（使用止血帶）橈動脈流速>40cm/S擬行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的血管測量參數(shù)橈動脈內(nèi)徑>1.6mm動脈RI動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，超聲能提供的檢查1、內(nèi)瘺（非透析狀態(tài)）功能的評價2、內(nèi)瘺及周邊血管是否有血栓形成、管腔是否擴張、狹窄、閉塞等超聲可檢查的內(nèi)瘺并發(fā)癥3、血管走行、內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度、血流峰值流速、時間均值流速、流量數(shù)值。內(nèi)瘺類型（端端吻合、端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合及鈦能釘吻合）。動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，超聲能提供的檢查1、內(nèi)瘺（非透析狀態(tài)）功能的超聲評價內(nèi)瘺是否成熟使用參數(shù)自體動靜脈內(nèi)瘺>300-500ml/min移植血管內(nèi)瘺>650ml/min

超聲測量內(nèi)瘺側(cè)肱動脈血流量的低限值超聲評價內(nèi)瘺是否成熟使用參數(shù)自體動靜脈內(nèi)瘺>300-500m血透患者自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）彩色多普勒超聲應(yīng)用評價宣城市人民醫(yī)院汪煒

血透患者自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）彩色多普勒超聲應(yīng)用評價宣城市大綱上肢動靜脈解剖動靜脈內(nèi)瘺的臨床應(yīng)用動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前血管超聲評價動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后效果超聲評價大綱上肢動靜脈解剖上肢動靜脈解剖上肢動脈的主干包括鎖骨下動脈、腋動脈、肱動脈、橈動脈及尺動脈；左鎖骨下動脈從主動脈弓直接發(fā)出，右鎖骨下動脈發(fā)自無名動脈。鎖骨下動脈主要分支是椎動脈及乳內(nèi)動脈，隨后穿過鎖骨和第一肋間隙成為腋動脈。肱動脈在肘部分成橈動脈及尺動脈，橈動脈走行于前臂的外側(cè)至腕部并與掌深弓相連接，尺動脈走行于前臂的內(nèi)側(cè)至腕部與掌淺弓相連接上肢動靜脈解剖上肢動脈的主干包括鎖骨下動脈、腋動脈、肱動脈、雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧上肢深靜脈走行伴隨動脈；淺靜脈解剖（1）頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈和前臂正中靜脈頭靜脈起于手背靜脈網(wǎng)橈側(cè)，沿前臂橈測向上行，在肘窩偏外側(cè)經(jīng)肘正中靜脈與貴要靜脈相交通，然后沿肱二頭肌外側(cè)向上行，注入腋靜脈或鎖骨下靜脈，偶爾匯入頸外靜脈。上肢深靜脈走行伴隨動脈；淺靜脈解剖（1）淺靜脈解剖（2）貴要靜脈起于手背靜脈網(wǎng)尺側(cè)，逐漸轉(zhuǎn)至前臂屈側(cè)，行至肘窩出接收正中靜脈，然后沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)間溝上行至上臂中點的稍下方，向上伴隨肱動脈的內(nèi)側(cè)行至大圓肌下緣高度，與肱靜脈匯合后形成腋靜脈。淺靜脈解剖（2）貴要靜脈起于手背靜脈網(wǎng)尺側(cè)，逐漸轉(zhuǎn)至前臂屈側(cè)淺靜脈解剖（3）肘正中靜脈：粗而短，變異較多，通常在肘窩出連接貴要靜脈及頭靜脈；前臂正中靜脈：引流手掌面的靜脈，沿前臂的內(nèi)側(cè)上行，匯入貴要靜脈或肘正中靜脈。淺靜脈解剖（3）肘正中靜脈：粗而短，變異較多，通常在肘窩出連雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧透析用動靜脈內(nèi)瘺是指將上肢動脈和鄰近表淺靜脈做血管吻合，經(jīng)一段時間“成熟”后，表淺靜脈動脈化，可用于血液透析穿刺，反復(fù)建立體外血液循環(huán)。

透析穿刺：主要是利用動靜脈之間的壓力差，動脈壓力高，使得血液在不需要外力的情況下進入透析機器，透析后血液經(jīng)靜脈回流入血管，保證血容量的穩(wěn)定。動靜脈內(nèi)瘺的臨床應(yīng)用透析用動靜脈內(nèi)瘺是指將上肢動脈和鄰近表淺靜脈做血管吻合，經(jīng)一透析為什么要造瘺？（1）血液透析時，人體的血液需迅速進入透析器內(nèi)，經(jīng)洗凈后再流回體內(nèi)。淺部靜脈容易穿刺，但由于靜脈血流速度太慢，血流量難以達到透析的要求；動脈血流量大，可滿足血透要求，但部位較深，穿刺難度大且不易反復(fù)使用。因此需要進行手術(shù)將動脈與淺部靜脈連接起來，醫(yī)學稱之為動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，這樣淺表靜脈里流的是動脈血，使血流量達到透析的要求。透析為什么要造瘺？（1）血液透析時，人體的血液需迅速進入透析透析為什么要造瘺？（2）常用的動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)分為自體動靜脈內(nèi)瘺和移植血管動靜脈內(nèi)瘺。自體動靜脈內(nèi)瘺即直接將自體淺部靜脈和動脈吻合，血透時，穿刺于淺靜脈，臨床上首選將前臂橈動脈和頭靜脈吻合。而當患者自身沒有合適的淺部靜脈可供穿刺或者患者過于肥胖，淺靜脈位置較深無法穿刺則可行移植血管動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。即將一段移植血管埋于皮下，兩端分別連接于自體動、靜脈，血透時，穿刺于移植血管即可。透析為什么要造瘺？（2）常用的動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)分為自體動靜脈內(nèi)超聲檢查的優(yōu)點

1）超聲檢查具有無創(chuàng)、可靠、簡便的優(yōu)點，是動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前首選的無創(chuàng)檢查方法。超聲檢查的優(yōu)點1）超聲檢查具有無創(chuàng)、可靠、簡便的優(yōu)點，2）臨床需求：通過術(shù)前超聲檢查確認手術(shù)側(cè)遠端供血充分，且尺橈動脈兩支均功能良好；靜脈通暢并有足夠的直徑及長度以滿足成熟后供透析穿刺使用。2）臨床需求：超聲對于評價血液透析患者所面臨的血管問題極有幫助，它比物理檢查可顯示更多的血管細節(jié)，在建立通路前仔細了解動靜脈解剖，可提高用于建立自體動靜脈內(nèi)瘺的靜脈的顯示率，對血管進行描畫，選擇功能良好的血管，減少手術(shù)失敗的幾率。相反，術(shù)前術(shù)后的局部血管造影不僅可能引起靜脈炎或造影反應(yīng)，且價格昂貴、有創(chuàng)，因此超聲檢查顯得更加重要。自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前血管超聲評價超聲對于評價血液透析患者所面臨的血管問題極有幫助，它比物理檢對于造瘺失敗，無論是自體或者移植物內(nèi)瘺，超聲可以用來判定動靜脈內(nèi)瘺不成功的潛在原因。超聲還可以對已透析使用的內(nèi)瘺進行評價，對所出現(xiàn)的并發(fā)癥給予診斷，為治療處理提供信息。對于造瘺失敗，無論是自體或者移植物內(nèi)瘺，超聲可以用來判定動靜前臂動脈及靜脈的檢查包括管徑、管壁內(nèi)中膜情況、管腔通暢與否、走行狀況、有無畸形變異及位置、有無側(cè)支及位置、血管的擴張能力，對擬手術(shù)段動靜脈距離給予提示，為臨床科醫(yī)生選擇做瘺的位置提供參考信息。前臂動脈及靜脈的檢查走行：選擇走行直、分支少，易于吻合、成熟后利于穿刺的動靜脈。內(nèi)徑：不用止血帶，動脈內(nèi)徑大于1.6mm，動靜脈瘺的成功率高，小于1.6mm，則手術(shù)難度增大，且動靜脈瘺成熟時間被延長；（但動脈本身的擴張能力亦有一定影響，尤其是高齡、動脈粥樣硬化、血管性疾病患者等），應(yīng)用反應(yīng)性充血檢查評價前臂動脈有一定意義走行：選擇走行直、分支少，易于吻合、成熟后利于穿刺的動靜脈。內(nèi)中膜：測量內(nèi)中膜厚度，觀察有無斑塊，標明斑塊位置及大小，為手術(shù)位置的選取提供信息，嚴重鈣化可能導(dǎo)致接口手術(shù)失敗內(nèi)中膜：測量內(nèi)中膜厚度，觀察有無斑塊，標明斑塊位置及大小，為超聲追蹤待手術(shù)側(cè)上肢動脈，檢查有無狹窄或者閉塞，若有則不能造瘺。鎖骨下動脈是上肢易發(fā)生動脈狹窄的部位，應(yīng)重點檢查。尺橈動脈均需通暢、無狹窄或閉塞，以避免缺血引起的一系列不良后果。通暢情況超聲追蹤待手術(shù)側(cè)上肢動脈，檢查有無狹窄或者閉塞，若有則不能造反應(yīng)性充血（血管擴張能力）檢查懷疑動脈擴張能力受限者，行反應(yīng)性充血（血管擴張能力）檢查：方法——-受檢側(cè)上肢握拳2分鐘，然后松開，探測動脈血流的頻譜變化，此時的動脈頻譜有三相高阻波形變成兩相低阻波形（反向血流消失，舒張期持續(xù)正向血流），且RI<0.70.若RI>=0.70，表明松拳后血流量增加有限，難以適應(yīng)術(shù)后血流量增加的需求，術(shù)后動靜脈瘺成熟幾率降低，流量難以達到透析要求。反應(yīng)性充血（血管擴張能力）檢查懷疑動脈擴張能力受限者，行反應(yīng)反應(yīng)性充血（血管擴張能力）檢查雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧雨霧反應(yīng)性充血（血管擴張能力）檢查雨霧雨霧靜脈的評價（介紹頭靜脈為例）內(nèi)徑：不用止血帶：內(nèi)徑大于2.0mm為宜，小于2.0mm者成功率降低，且成熟時間延長。（也有學者認為使用止血帶3分鐘后管徑大于2.5mm者即可）走行及屬支：在前臂，有一段備選靜脈走行相對較平直，有利于穿刺透析。迂曲、傾斜---難度增大。部分患者頭靜脈主支向腕部走行時逐漸遠離橈側(cè)，與備選動脈距離較遠，因此需要觀察動靜脈之間的相對位置，為造瘺位置及手術(shù)方式提供選擇的信息。靜脈的評價（介紹頭靜脈為例）內(nèi)徑：不用止血帶：內(nèi)徑大于2.0前臂淺表靜脈屬支較豐富，部分患者術(shù)后出現(xiàn)瘺向遠端靜脈灌注、擴張，致使手部腫脹，回心靜脈無擴張、成熟。因此術(shù)前了解靜脈屬支及位置，利于手術(shù)切口位置的選擇及屬支結(jié)扎。前臂淺表靜脈屬支較豐富，部分患者術(shù)后出現(xiàn)瘺向遠端靜脈灌注、擴擴張能力：由于患者有淺靜脈輸液史，前臂淺靜脈尤其頭靜脈經(jīng)過多次穿刺。目前，留置輸液套管針使用增多，留置針易造成靜脈內(nèi)膜損傷、管壁增厚，疤痕形成、血管與周圍的組織黏連，局部炎性改變等，因此這些穿刺部位，局部靜脈應(yīng)重點檢查。應(yīng)用止血帶束臂使遠端靜脈充血，觀察血管尤其是針刺部位有無局部管徑較細，較束臂之前比較，是否僵硬、擴張不良，有無狹窄，管壁有無增厚，此類靜脈在動靜脈瘺術(shù)后無法擴張而顯著限制血流量，造成內(nèi)瘺成熟失敗而無法滿足透析需要。擴張能力：由于患者有淺靜脈輸液史，前臂淺靜脈尤其頭靜脈經(jīng)過多深度：備選靜脈應(yīng)表淺易于穿刺。部分靜脈走行深度不一，與皮膚成角較大，因穿刺或針柄固定困難而無法使用。因此靜脈前臂深度不宜超過5mm。當然，這也與護士的操作技術(shù)有關(guān)。通暢與否：探頭加壓，觀察靜脈管徑變化，排除局部血栓，使用多普勒頻譜檢查，令患者屈指或加壓遠端肢體來觀察血流增加情況，判斷是否通暢。深度：備選靜脈應(yīng)表淺易于穿刺。部分靜脈走行深度不一，與皮膚成擬行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的血管參數(shù)要求橈動脈內(nèi)徑>1.6mm動脈RI<0.7（反應(yīng)性充血）靜脈內(nèi)徑>1.8-2.0mm（未使用止血帶）>=2.5mm（使用止血帶）>=4.0mm（使用止血帶）橈動脈流速>40cm/S擬行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的血管參數(shù)要求橈動脈內(nèi)徑>1.6mm動脈RI超聲技術(shù)分析（1）肢端血管管徑纖細，尤其是淺靜脈，走行迂曲不定，位置表淺，極易壓癟，因此操作中需注意以下幾點：1、使患者的上肢舒適的放于床邊，充分松弛，避免擠壓表淺靜脈；2、圖像盡量放大；3、聚焦于感興趣區(qū)域深度并及時調(diào)整；4、足量耦合劑，手法輕柔，尤其檢查靜脈，探頭微觸皮膚即可，或?qū)⑻筋^輕輕浮于耦合劑中；超聲技術(shù)分析（1）肢端血管管徑纖細，尤其是淺靜脈，走行迂曲不超聲技術(shù)分析（2）5、橫縱切面結(jié)合，橫切面對靜脈屬支的檢出尤為重要；檢查靜脈屬支可在橫切面從近心端向遠心端做連續(xù)掃查，此時靜脈短軸呈圓形或扁圓形，正常是可被壓癟，當出現(xiàn)另一可被壓癟的圓形從中分出，逐漸走向一旁，則為屬支，調(diào)整好彩色多普勒成像條件，擠壓手部魚際肌，可見血管充盈。超聲技術(shù)分析（2）5、橫縱切面結(jié)合，橫切面對靜脈屬支的檢出尤超聲技術(shù)分析（3）6、用止血帶可明顯提高靜脈及其屬支的超聲顯示；7、動脈要注意分析頻譜，小心檢查解剖變異及尺橈動脈通暢情況。超聲技術(shù)分析（3）6、用止血帶可明顯提高靜脈及其屬支的超聲顯正常自體動靜脈內(nèi)瘺的超聲評價（1）動靜脈內(nèi)瘺功能成熟的過程中，血流量日益增加，一個成熟完好的瘺管可以維持許多年，甚至十余年，提供足夠的血流量。正常自體動靜脈內(nèi)瘺的超聲評價（1）動靜脈內(nèi)瘺功能成熟的過程中正常自體動靜脈內(nèi)瘺的超聲評價（2）血流量為通路是否開放的最好預(yù)示。彩色多普勒超聲對內(nèi)瘺的檢查時在非透析時間通過對肱動脈進行血流量測量來評價瘺的功能。正常自體動靜脈內(nèi)瘺的超聲評價（2）血流量為通路是否開放的最好為什么不選用供血的橈動脈或靜脈流出道測量呢？為什么不選用供血的橈動脈或靜脈流出道測量呢？就自體動靜脈內(nèi)瘺而言，不選用供血的橈動脈進行測量是因為瘺后遠心端的橈動脈亦可因盜血而同時供應(yīng)內(nèi)瘺，因而會低估血流量；就自體動靜脈內(nèi)瘺而言，不選用供血的橈動脈進行測量是因為瘺后遠從靜脈流出道測量亦有諸多影響因素，可靠性差，如血管的迂曲、分叉、內(nèi)徑變化、湍流、靜脈位置表淺及靜脈動脈化所引起的震顫等。從靜脈流出道測量亦有諸多影響因素，可靠性差，如血管的迂曲、分對上臂肱動脈進行血流量的測量及波形分析，可簡單、迅速、有效的評價瘺的狀態(tài)及功能。血流量（flowvolume，ml/min）=時間平均流速（Vmean，cm/s）x橫截面積（cm平方）x60自體動靜脈內(nèi)瘺>300-500ml/min移植血管內(nèi)瘺>650ml/min超聲測量動靜脈瘺血流量的低限值對上臂肱動脈進行血流量的測量及波形分析，可簡單、迅速、有效的對于自體動靜脈內(nèi)瘺，具體正常值標準是大于>300ml/min還是>500ml/min，還存在爭論。部分國家和地區(qū)可能接受不同的血流量，在歐洲比亞洲往往低些，使得透析時段延長。因此有人建議，當血流量低于300-500ml/min時，可提示內(nèi)瘺功能不良，但應(yīng)謹慎。對于自體動靜脈內(nèi)瘺，具體正常值標準是大于>300ml/min超聲技術(shù)分析：測量血流量時要注意取樣容積應(yīng)充滿管腔，以盡可能減少誤差。有學者推薦測量管徑時，在血管長軸切面取樣容積置放處的附近測量三次，取平均值，似乎更合理。超聲技術(shù)分析：測量血流量時要注意取樣容積應(yīng)充滿管腔，以盡可能常見動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的超聲檢查一、狹窄與血栓動靜脈內(nèi)瘺狹窄主要后果是血流量下降導(dǎo)致透析效率降低而威脅患者生命。常見動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的超聲檢查一、狹窄與血栓超聲表現(xiàn)：1、多普勒頻譜分析：血流動力學改變在腎動脈狹窄、頸內(nèi)動脈狹窄等有一些具體流速定量診斷標準，而動靜脈瘺狹窄有所不同，應(yīng)主要根據(jù)個體狹窄前后血流動力學的改變來判斷。1）對于引流靜脈狹窄，有研究認為要分別測量狹窄處及狹窄下游2cm處的峰值收縮流速（psv），并計算比值，如果PSV比率>=2，,2提示存在50%狹窄。2）對于吻合口狹窄，有研究認為應(yīng)測量吻合口處psv及其上游2cm處的動脈psv，計算比值，當比值>=3.0時，考慮吻合口狹窄，此法相對有一些使用價值。超聲表現(xiàn)：狹窄處直接征象