腎病綜合征患者合并結(jié)核性胸膜炎病例匯報(bào)課件

腎內(nèi)科2018-4-26病例匯報(bào)腎內(nèi)科病例匯報(bào)1病歷摘要患者，王×，男性，39歲。主訴：間斷雙下肢水腫2年余，乏力20天?，F(xiàn)病史：2年前因雙下肢水腫就診我科，查24h尿蛋白定量6g，白蛋白33.3，腎穿刺病理“期膜性腎病”，給予足量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，病情完全緩解，1年余前激素減停。1年前患者門診隨診24h尿蛋白定量約1g，給予雷公藤103/日治療，病情平穩(wěn)。8個(gè)月前門診隨診發(fā)現(xiàn)肌酐120，開始口服“腎衰寧”治療。入院前20天，出現(xiàn)乏力，伴有上腹部不適。病歷摘要患者，王×，男性，39歲。2病歷摘要既往史：高血壓病史2年，血壓最高達(dá)160/100，目前口服“福辛普利102/日”，自訴血壓控制尚可。痛風(fēng)病史2年，現(xiàn)口服“苯溴馬隆501/日”治療。否認(rèn)冠心病、糖尿病病史。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史。無家族遺傳史。病歷摘要既往史：高血壓病史2年，血壓最高達(dá)160/100，目3體格檢查T36.4℃，P116次/分，R18次/分，124/87貧血貌，結(jié)膜、口唇、指（趾）甲均蒼白，雙眼瞼無浮腫，顏面無明顯浮腫。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，腸鳴音不亢進(jìn)。雙下肢無浮腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。病理反射(-)。體格檢查T36.4℃，P116次/分，R18次/分，14實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：5.7*109，2.65*1012，66，287*109肝功能：總蛋白61，白蛋白26.5，27，25，γ90腎功能：100μ，6.59，226.2，27724h尿蛋白定量0.9g142便潛血陰性，復(fù)查便潛血：免疫法陽性、化學(xué)法陰性自身免疫指標(biāo)：抗核抗體弱陽，其余均陰性實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：5.7*109，2.65*1015實(shí)驗(yàn)室檢查（2）腫瘤標(biāo)志物均陰性乙肝二對(duì)半：2、4、5陽性，陰性血陰性血清鐵756.50，轉(zhuǎn)鐵蛋白1.8外周血涂片未見異常實(shí)驗(yàn)室檢查（2）腫瘤標(biāo)志物均陰性6輔助檢查（1）腹部彩超：肝臟彌漫性病變左腎多發(fā)強(qiáng)回聲斑，病理性質(zhì)待定，考慮結(jié)石或鈣化臍右側(cè)腹腔內(nèi)腸管局限性擴(kuò)張右下腹腸管壁增厚，建議進(jìn)一步檢查肺：左肺炎性病變，建議治療后復(fù)查；右肺纖維灶，右肺下葉局部膨脹不全；左側(cè)胸膜增厚；雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為著。全腹部增強(qiáng)：肝臟右葉占位性病變（2個(gè)）盆腔積液右側(cè)胸腔積液右肺下葉膨脹不全左側(cè)胸膜增厚心隔角區(qū)可見多發(fā)淋巴結(jié)影心包積液輔助檢查（1）腹部彩超：肝臟彌漫性病變左腎多發(fā)強(qiáng)回聲斑，病7胃鏡：慢性非萎縮性胃炎腸鏡：大腸黑變病混合痔直腸息肉骨髓像診斷報(bào)告：三系增生骨髓像。輔助檢查（2）胃鏡：慢性非萎縮性胃炎輔助檢查（2）8診斷1.腎病綜合征期膜性腎病2.慢性腎臟病2期3.貧血4.高血壓病5.痛風(fēng)

診斷1.腎病綜合征9治療低鹽低嘌呤低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食輸血糾正貧血：4U紅細(xì)胞懸液分2次靜點(diǎn)降壓、降蛋白尿、保腎：福辛普利百令膠囊腎衰寧調(diào)脂：匹伐他汀抑酸保護(hù)胃黏膜：雷貝拉唑20靜點(diǎn)治療低鹽低嘌呤低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食10腎病綜合征患者合并結(jié)核性胸膜炎病例匯報(bào)課件11胸膜腔穿刺放胸水：結(jié)核桿菌<500常規(guī)：黃色微濁總細(xì)胞數(shù)1220*106個(gè)/，有核細(xì)胞數(shù)560*106個(gè)/，單核細(xì)胞百分比85%，多核細(xì)胞百分比15%生化：乳酸脫氫酶276血糖6.65腺苷脫氨酶32總蛋白46.9

胸膜腔穿刺放胸水：12腎病綜合征患者合并結(jié)核性胸膜炎病例匯報(bào)課件1384點(diǎn)胸膜穿刺活檢，送病理.......84點(diǎn)14治療患者入院第20天（4月4日），給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結(jié)核菌治療，同時(shí)給予維生素B6減少異煙肼副作用及肝泰樂護(hù)肝治療4月8日胸膜病理回報(bào)：肉芽腫性炎，待結(jié)核分枝桿菌菌種鑒定用藥后5天（4月9日、入院后第25天）復(fù)查尿酸明顯升高達(dá)847，停用吡嗪酰胺，給予加用莫西沙星片口服（65.86、128）用藥后9天（4月13日、入院后第29天）再次出現(xiàn)發(fā)熱，（884、125.97、141）（、血象、血培養(yǎng)均未見明顯異常）治療患者入院第20天（4月4日），給予異煙肼、利福平、吡嗪154月04日（入院后第20天）開始給予抗結(jié)核藥物治療4月13日（入院后第29天）再次出現(xiàn)發(fā)熱腎病綜合征患者合并結(jié)核性胸膜炎病例匯報(bào)課件16治療患者入院第35天（4月19日、抗結(jié)核治療第15天），分枝桿菌菌種鑒定報(bào)告提示為陰性，咨詢呼吸科及傳染病醫(yī)院醫(yī)師，患者高度可疑結(jié)核性胸膜炎，繼續(xù)目前治療，因出現(xiàn)發(fā)熱，加用強(qiáng)的松30口服及中藥治療目前患者仍有間斷發(fā)熱，但不給予退熱藥物，物理降溫可降至正常

病情較穩(wěn)定，未調(diào)整用藥治療患者入院第35天（4月19日、抗結(jié)核治療第15天），分17復(fù)查化驗(yàn)指標(biāo)4月24日復(fù)查：血常規(guī)：5.72*109，2.84*1012，75，306*109肝功能：總蛋白53.8，白蛋白26.2，8.3，γ48.591、129復(fù)查化驗(yàn)指標(biāo)4月24日復(fù)查：18目前診斷1.腎病綜合征期膜性腎病2.慢性腎臟病2期3.結(jié)核性胸膜炎4.貧血5.高血壓病6.痛風(fēng)目前診斷1.腎病綜合征19我的問題？患者貧血原因？患者應(yīng)用抗結(jié)核藥物前存在午后發(fā)熱，給予抗結(jié)核藥物后體溫迅速降至正常，但用藥9天后再次出現(xiàn)發(fā)熱，原因？我的問題？患者貧血原因？20貧血原因患者貧血程度與血肌酐升高程度不匹配，除外腎性貧血患者為小細(xì)胞低色素性貧血，但鐵蛋白不低，除外缺鐵性貧血，支持慢性病性貧血患者貧血較重，且血色素下降明顯76-66，骨髓像正常，考慮存在失血性貧血貧血原因患者貧血程度與血肌酐升高程度不匹配，除外腎性貧血21目前患者發(fā)熱原因類赫氏反應(yīng)：赫氏反應(yīng)最早在應(yīng)用汞、砒霜及鉍治療梅毒過程中發(fā)現(xiàn)，患者表現(xiàn)為高熱、大汗、盜汗、惡心及嘔吐癥狀，皮膚病變擴(kuò)大、惡化等，隨著治療進(jìn)程的繼續(xù)，上述反應(yīng)消失、緩解，表現(xiàn)為一過性、暫時(shí)性“惡化”。臨床上應(yīng)用抗生素治療其他疾病過程中亦可見此反應(yīng)發(fā)生，如應(yīng)用青霉素治療鉤端螺旋體病等疾病時(shí)。此類似反應(yīng)亦可發(fā)生在應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療結(jié)核過程中，為便于區(qū)分，簡稱類赫氏反應(yīng)。

目前患者發(fā)熱原因類赫氏反應(yīng)：22目前患者發(fā)熱原因類赫氏反應(yīng)通常發(fā)生在抗結(jié)核治療1～3個(gè)月內(nèi)，多認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)、干酪樣肺炎、結(jié)核病自然病程等因素有關(guān)。應(yīng)用含異煙肼（H）、利福平（R）方案抗結(jié)核藥物治療中，大量結(jié)核菌短期內(nèi)被殺死，結(jié)核菌菌體抗原成分如蛋白質(zhì)、磷脂等作用于高敏狀態(tài)的機(jī)體組織而誘發(fā)肺內(nèi)、肺外變態(tài)反應(yīng)。類赫氏反應(yīng)病理改變主要為病灶中毛細(xì)血管擴(kuò)張，中性粒細(xì)胞滲出，淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞聚集，結(jié)節(jié)形成及病灶壞死，多累及肺血管、漿膜和淋巴結(jié)，表現(xiàn)為肺部病灶增多增大、漿膜腔積液、淋巴結(jié)腫大。新出現(xiàn)病灶內(nèi)、漿膜腔積液中無結(jié)核菌存在。目前患者發(fā)熱原因類赫氏反應(yīng)通常發(fā)生在抗結(jié)核治療1～323目前患者發(fā)熱原因類赫氏反應(yīng)的診斷依據(jù)有如下5點(diǎn)：①初治活動(dòng)性，應(yīng)用含H及R的強(qiáng)有力方案抗結(jié)核治療過程中，3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)者。②抗結(jié)核治療臨床癥狀改善，漿膜腔積液減少后、部分病人X線胸片肺部病灶有吸收縮小后出現(xiàn)者。③繼續(xù)原方案抗結(jié)核化療1～3個(gè)月，“惡化”表現(xiàn)逐漸改善者。④“惡化”期間痰菌已陰轉(zhuǎn)者仍不能檢出結(jié)核桿菌，痰菌減少者繼續(xù)減少直至陰轉(zhuǎn)，漿膜腔積液中不能檢出結(jié)核桿菌，淋巴結(jié)穿刺、活檢均不能檢出結(jié)核桿菌。⑤排除結(jié)核桿菌以外的病原體感染，非藥物性過敏性肺炎，非藥物反應(yīng)，排除其他變態(tài)反應(yīng)性疾病。類赫氏反應(yīng)繼續(xù)原方案抗結(jié)核化療，一般1～3個(gè)月可自行緩解。目前患者發(fā)熱原因類赫氏反應(yīng)的診斷依據(jù)有如下5點(diǎn)：①初24目前患者發(fā)熱原因機(jī)體免疫力恢復(fù)病毒感染藥物熱：發(fā)熱可經(jīng)10天左右的致敏期后發(fā)生；再次用藥發(fā)生的藥物熱因?yàn)榘l(fā)生的快，容易聯(lián)想到與用藥有關(guān)；藥物熱一般是持續(xù)的高熱，常39℃，甚至40℃以上。但發(fā)熱雖高，患者的一般情況尚好，與熱度不成比例；應(yīng)用各種退熱措施（如退熱藥）效果不好；但如停用致敏藥物，有時(shí)即使不采取抗過敏措施，體溫也能自行下降。其他少見病因目前患者發(fā)熱原因機(jī)體免疫力恢復(fù)25ThankYou!ThankYou!26腎內(nèi)科2018-4-26病例匯報(bào)腎內(nèi)科病例匯報(bào)27病歷摘要患者，王×，男性，39歲。主訴：間斷雙下肢水腫2年余，乏力20天?，F(xiàn)病史：2年前因雙下肢水腫就診我科，查24h尿蛋白定量6g，白蛋白33.3，腎穿刺病理“期膜性腎病”，給予足量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，病情完全緩解，1年余前激素減停。1年前患者門診隨診24h尿蛋白定量約1g，給予雷公藤103/日治療，病情平穩(wěn)。8個(gè)月前門診隨診發(fā)現(xiàn)肌酐120，開始口服“腎衰寧”治療。入院前20天，出現(xiàn)乏力，伴有上腹部不適。病歷摘要患者，王×，男性，39歲。28病歷摘要既往史：高血壓病史2年，血壓最高達(dá)160/100，目前口服“福辛普利102/日”，自訴血壓控制尚可。痛風(fēng)病史2年，現(xiàn)口服“苯溴馬隆501/日”治療。否認(rèn)冠心病、糖尿病病史。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史。無家族遺傳史。病歷摘要既往史：高血壓病史2年，血壓最高達(dá)160/100，目29體格檢查T36.4℃，P116次/分，R18次/分，124/87貧血貌，結(jié)膜、口唇、指（趾）甲均蒼白，雙眼瞼無浮腫，顏面無明顯浮腫。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，腸鳴音不亢進(jìn)。雙下肢無浮腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。病理反射(-)。體格檢查T36.4℃，P116次/分，R18次/分，130實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：5.7*109，2.65*1012，66，287*109肝功能：總蛋白61，白蛋白26.5，27，25，γ90腎功能：100μ，6.59，226.2，27724h尿蛋白定量0.9g142便潛血陰性，復(fù)查便潛血：免疫法陽性、化學(xué)法陰性自身免疫指標(biāo)：抗核抗體弱陽，其余均陰性實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：5.7*109，2.65*10131實(shí)驗(yàn)室檢查（2）腫瘤標(biāo)志物均陰性乙肝二對(duì)半：2、4、5陽性，陰性血陰性血清鐵756.50，轉(zhuǎn)鐵蛋白1.8外周血涂片未見異常實(shí)驗(yàn)室檢查（2）腫瘤標(biāo)志物均陰性32輔助檢查（1）腹部彩超：肝臟彌漫性病變左腎多發(fā)強(qiáng)回聲斑，病理性質(zhì)待定，考慮結(jié)石或鈣化臍右側(cè)腹腔內(nèi)腸管局限性擴(kuò)張右下腹腸管壁增厚，建議進(jìn)一步檢查肺：左肺炎性病變，建議治療后復(fù)查；右肺纖維灶，右肺下葉局部膨脹不全；左側(cè)胸膜增厚；雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為著。全腹部增強(qiáng)：肝臟右葉占位性病變（2個(gè)）盆腔積液右側(cè)胸腔積液右肺下葉膨脹不全左側(cè)胸膜增厚心隔角區(qū)可見多發(fā)淋巴結(jié)影心包積液輔助檢查（1）腹部彩超：肝臟彌漫性病變左腎多發(fā)強(qiáng)回聲斑，病33胃鏡：慢性非萎縮性胃炎腸鏡：大腸黑變病混合痔直腸息肉骨髓像診斷報(bào)告：三系增生骨髓像。輔助檢查（2）胃鏡：慢性非萎縮性胃炎輔助檢查（2）34診斷1.腎病綜合征期膜性腎病2.慢性腎臟病2期3.貧血4.高血壓病5.痛風(fēng)

診斷1.腎病綜合征35治療低鹽低嘌呤低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食輸血糾正貧血：4U紅細(xì)胞懸液分2次靜點(diǎn)降壓、降蛋白尿、保腎：福辛普利百令膠囊腎衰寧調(diào)脂：匹伐他汀抑酸保護(hù)胃黏膜：雷貝拉唑20靜點(diǎn)治療低鹽低嘌呤低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食36腎病綜合征患者合并結(jié)核性胸膜炎病例匯報(bào)課件37胸膜腔穿刺放胸水：結(jié)核桿菌<500常規(guī)：黃色微濁總細(xì)胞數(shù)1220*106個(gè)/，有核細(xì)胞數(shù)560*106個(gè)/，單核細(xì)胞百分比85%，多核細(xì)胞百分比15%生化：乳酸脫氫酶276血糖6.65腺苷脫氨酶32總蛋白46.9

胸膜腔穿刺放胸水：38腎病綜合征患者合并結(jié)核性胸膜炎病例匯報(bào)課件3984點(diǎn)胸膜穿刺活檢，送病理.......84點(diǎn)40治療患者入院第20天（4月4日），給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結(jié)核菌治療，同時(shí)給予維生素B6減少異煙肼副作用及肝泰樂護(hù)肝治療4月8日胸膜病理回報(bào)：肉芽腫性炎，待結(jié)核分枝桿菌菌種鑒定用藥后5天（4月9日、入院后第25天）復(fù)查尿酸明顯升高達(dá)847，停用吡嗪酰胺，給予加用莫西沙星片口服（65.86、128）用藥后9天（4月13日、入院后第29天）再次出現(xiàn)發(fā)熱，（884、125.97、141）（、血象、血培養(yǎng)均未見明顯異常）治療患者入院第20天（4月4日），給予異煙肼、利福平、吡嗪414月04日（入院后第20天）開始給予抗結(jié)核藥物治療4月13日（入院后第29天）再次出現(xiàn)發(fā)熱腎病綜合征患者合并結(jié)核性胸膜炎病例匯報(bào)課件42治療患者入院第35天（4月19日、抗結(jié)核治療第15天），分枝桿菌菌種鑒定報(bào)告提示為陰性，咨詢呼吸科及傳染病醫(yī)院醫(yī)師，患者高度可疑結(jié)核性胸膜炎，繼續(xù)目前治療，因出現(xiàn)發(fā)熱，加用強(qiáng)的松30口服及中藥治療目前患者仍有間斷發(fā)熱，但不給予退熱藥物，物理降溫可降至正常

病情較穩(wěn)定，未調(diào)整用藥治療患者入院第35天（4月19日、抗結(jié)核治療第15天），分43復(fù)查化驗(yàn)指標(biāo)4月24日復(fù)查：血常規(guī)：5.72*109，2.84*1012，75，306*109肝功能：總蛋白53.8，白蛋白26.2，8.3，γ48.591、129復(fù)查化驗(yàn)指標(biāo)4月24日復(fù)查：44目前診斷1.腎病綜合征期膜性腎病2.慢性腎臟病2期3.結(jié)核性胸膜炎4.貧血5.高血壓病6.痛風(fēng)目前診斷1.腎病綜合征45我的問題？患者貧血原因？患者應(yīng)用抗結(jié)核藥物前存在午后發(fā)熱，給予抗結(jié)核藥物后體溫迅速降至正常，但用藥9天后再次出現(xiàn)發(fā)熱，原因？我的問題？患者貧血原因？46貧血原因患者貧血程度與血肌酐升高程度不匹配，除外腎性貧血患者為小細(xì)胞低色素性貧血，但鐵蛋白不低，除外缺鐵性貧血，支持慢性病性貧血患者貧血較重，且血色素下降明顯76-66，骨髓像正常，考慮存在失血性貧血貧血原因患者貧血程度與血肌酐升高程度不匹配，除外腎性貧血47目前患者發(fā)熱原因類赫氏反應(yīng)：赫氏反應(yīng)最早在應(yīng)用汞、砒霜及鉍治療梅毒過程中發(fā)現(xiàn)，患者表現(xiàn)為高熱、大汗、盜汗、惡心及嘔吐癥狀，皮膚病變擴(kuò)大、惡化等，隨著治療進(jìn)程的繼續(xù)，上述反應(yīng)消失、緩解，表現(xiàn)為一過性、暫時(shí)性“惡化”。臨床上應(yīng)用抗生素治療其他疾病過程中亦可見此反應(yīng)發(fā)生，如應(yīng)用青霉素治療鉤端螺旋體病等疾病時(shí)。此類似反應(yīng)亦可發(fā)生在應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療結(jié)核過程中，為便于區(qū)分，簡稱類赫氏反應(yīng)。

目前患者發(fā)熱原因類赫氏反應(yīng)：48目前患者發(fā)熱原因類赫氏反應(yīng)通常發(fā)生在抗結(jié)核治療1～3個(gè)月內(nèi)，多認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)、干酪樣肺炎、結(jié)核病自然病程等因素有關(guān)。應(yīng)用含異煙肼（H）、利福平（R）方案抗結(jié)核