支氣管鏡與肺結(jié)核應(yīng)用課件

支氣管鏡在肺結(jié)核診斷及治療中的應(yīng)用

感染科：申世杰支氣管鏡在肺結(jié)核診斷及治療中的應(yīng)用1支氣管鏡應(yīng)用于臨床近40年，它是對(duì)肺部疾病研究的一次革命；對(duì)肺部疾病的診斷和治療了舉足輕重的作用；使很多疾病明確了病因；也使很多肺部疾病得到了治療。支氣管鏡應(yīng)用于臨床近40年，它是對(duì)肺部疾病研究的一次革命；2纖維支氣管鏡檢查、治療適應(yīng)癥禁忌癥并發(fā)癥及應(yīng)急處理纖維支氣管鏡檢查、治療適應(yīng)癥3一、纖維支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥1、明確肺部腫塊的性質(zhì)目前影像學(xué)診斷儀器對(duì)肺部腫塊的大小、部位能做出肯定診斷，但對(duì)腫塊性質(zhì)診斷較為困難，應(yīng)用纖維支氣管鏡檢查，結(jié)合活檢和刷片檢查技術(shù)可使肺部腫塊性質(zhì)診斷陽(yáng)性率顯著提高。2、尋找可疑和陽(yáng)性痰細(xì)胞的起源痰細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞

影像學(xué)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)這類病人在臨床上稱之為隱匿性肺癌，通過(guò)纖維支氣管鏡檢查，觀察支氣管內(nèi)的微妙異常征象，結(jié)合活檢和刷檢技術(shù)，能使患者早期確診，早期治療一、纖維支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥1、明確肺部腫塊的性質(zhì)2、尋找可43、頑固性咳嗽

咳嗽一般為吸煙及支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核，肺炎、異物、肺部腫瘤等疾病所致，如果發(fā)生了難以解釋的咳嗽加重征象和對(duì)治療欠佳的咳嗽，宜作纖支鏡檢查以明確病因。4、不明原因的喘鳴

一般慢性支氣管炎、支氣管哮喘均可發(fā)生喘鳴，如病人無(wú)類似的病史，且喘鳴逐漸加重，此種情況多提示氣管、大的支氣管局部性狹窄，原因可能是氣管或支氣管腫瘤、結(jié)核、異物、炎癥、痙攣等，應(yīng)盡早行纖支鏡檢查以確診。

3、頑固性咳嗽55、咯血及痰中帶血

咯血常見的病因有支氣管擴(kuò)張、肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核、支氣管炎、肺膿腫、肉芽腫、外傷、肺血管異常等。行纖支鏡檢查可查明原因，還可經(jīng)纖支鏡吸出血塊，局部注入止血藥止血，必要時(shí)可于鏡下作局部填塞治療。6、肺不張

肺不張病因?yàn)槟[瘤、炎癥、異物等阻塞支氣管致相應(yīng)的肺組織萎縮，所以一旦發(fā)生肺不張，應(yīng)盡早行纖支鏡檢查以探明原因，對(duì)炎癥、異物、痰栓、血塊等所致之肺不張，經(jīng)纖支鏡治療大部分人可復(fù)張。5、咯血及痰中帶血67、氣管插管中的應(yīng)用經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管一般可在病人清醒局麻下進(jìn)行，操作引起的疼痛及不適較輕，病人易接受，尤適于頸椎有不穩(wěn)定骨折脫位的病人，插管在明視下進(jìn)行，因此可清楚地矯正氣管導(dǎo)管的位置，需要單側(cè)肺通氣時(shí)能幫助將導(dǎo)管準(zhǔn)確插入左、右支氣管內(nèi)。8、長(zhǎng)期氣管切開和插管中的應(yīng)用纖支鏡能發(fā)現(xiàn)及治療長(zhǎng)期氣管切開或插管的并發(fā)癥，如不同程度的喉?yè)p傷、氣管損傷、出血、感染等7、氣管插管中的應(yīng)用8、長(zhǎng)期氣管切開和插管中的應(yīng)用79、清除氣管、支氣管分泌物

部分危重，年老體弱病人，咳嗽咯痰能力差，常致痰液阻塞氣道引起通氣功能障礙，并繼發(fā)肺部感染或加重肺部感染，纖支鏡可清除氣道分泌物，并能取痰做細(xì)菌培養(yǎng)。10、肺部感染疾病中的應(yīng)用經(jīng)纖支鏡取出污染的深部痰做細(xì)菌培養(yǎng)可明確病原菌，此外，通過(guò)纖支鏡作支氣管肺泡灌洗，局部注射抗生素，有利于炎癥的吸收。11、彌漫性肺部病變

運(yùn)用纖支鏡作肺活檢及支氣管肺泡灌洗有助于診斷。9、清除氣管、支氣管分泌物812、對(duì)可疑肺結(jié)核的診斷

對(duì)X線胸片顯示不典型陰影而病人無(wú)痰或反復(fù)查痰均未找到抗酸桿菌情況下，也用纖支鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗和刷片來(lái)診斷，此外，纖支鏡檢查可診斷出支氣管內(nèi)膜結(jié)核。13、嚴(yán)重哮喘

嚴(yán)重哮喘患者有氣道分泌物儲(chǔ)留并粘液栓形成表現(xiàn)，經(jīng)常規(guī)治療不佳者，經(jīng)纖支鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)，可改善肺通氣。14、取異物

氣管、支氣管異物好發(fā)于兒童，也常見于老年人，經(jīng)纖支鏡取異物可避免硬鏡及手術(shù)取異物給患者帶來(lái)的痛苦。12、對(duì)可疑肺結(jié)核的診斷9纖支鏡在肺結(jié)核中的診斷作用1.菌陰肺結(jié)核的診斷痰抗酸桿菌檢查是診斷肺結(jié)核的重要依據(jù)，但有半數(shù)以上患者可能無(wú)痰或反復(fù)涂片檢查陰性。由于病灶不典型，因此容易誤診誤治。雖然痰檢是一項(xiàng)簡(jiǎn)易的診斷方法，但痰涂片陽(yáng)性率低，痰培養(yǎng)又時(shí)間長(zhǎng)，給診治帶來(lái)困難。纖支鏡在肺結(jié)核中的診斷作用1.菌陰肺結(jié)核的診斷10因此采用纖支鏡檢查，不僅能直接提供查找抗酸桿菌的標(biāo)本，觀察支氣管肺部病變的范圍、程度，而且由于纖支鏡檢查對(duì)肺及支氣管的機(jī)械性刺激，使術(shù)后痰液增多，有利于結(jié)核菌的檢出，起到了痰菌陰變陽(yáng)的“激惹作用”。另一方面，通過(guò)纖支鏡檢，不但可以直接從病灶取材查結(jié)核菌，而且還可以作病理學(xué)檢查，可以與非特異性炎癥、支氣管擴(kuò)張及肺癌等疾病進(jìn)行鑒別，從而顯著提高確診率。顯而易見，對(duì)可疑肺結(jié)核患者行纖支鏡檢查，并作多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢查，有助于肺結(jié)核的早期診斷和早期治療。因此，纖支鏡是診斷菌陰肺結(jié)核正確而迅速的方法之一。因此采用纖支鏡檢查，不僅能直接提供查找抗酸桿菌的標(biāo)本，觀察支11支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核是隨著纖維支氣管鏡的應(yīng)用而逐步認(rèn)識(shí)的，該病多伴有肺部結(jié)核病灶，但不伴肺部病灶的也不鮮見。在普通X線胸片上不能顯示單純支氣管內(nèi)膜結(jié)核病變，在胸部CT檢查時(shí)，由于斷層的緣故，也可能不能發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核病變。支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核是隨著纖維支氣管鏡的應(yīng)用而12而纖支鏡可以在直視下發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜粘膜糜爛潰瘍，表面膿性分泌物，甚至管腔狹窄。支氣管內(nèi)膜結(jié)核主要并發(fā)癥為支氣管腔狹窄、阻塞性肺不張。治療越晚，發(fā)病率越高。因此，改善支氣管內(nèi)膜結(jié)核預(yù)后，關(guān)鍵在于早期診斷和及時(shí)有效的抗癆治療。鑒于支氣管內(nèi)膜結(jié)核延診率高，認(rèn)為對(duì)于新近出現(xiàn)的咳嗽，尤其是刺激性或犬吠樣咳嗽，并伴痰中帶血，經(jīng)積極抗炎1個(gè)月無(wú)效，應(yīng)將纖支鏡檢查列為常規(guī)，它具有確診肺癌和支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核的雙重意義。而纖支鏡可以在直視下發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜粘膜糜爛潰瘍，表面膿性分泌13纖支鏡的治療作用通常提高病灶局部藥物濃度的方法主要增加全身用藥投放量，雖然這樣加強(qiáng)了局部殺菌效果，但卻不可避免地增加了藥物的毒副反應(yīng)。纖支鏡的治療作用通常提高病灶局部藥物濃度的方法主要增加全身用14經(jīng)纖支鏡肺內(nèi)滴入抗結(jié)核藥物，雖然藥物投放量少，不致于極大地增加全身血藥濃度而增加對(duì)肝、腎功能的損害，但卻極大地增加了病灶局部組織的藥物濃度，加強(qiáng)了對(duì)病灶組織的滲透作用而提高藥物的殺菌作用，使痰菌迅速轉(zhuǎn)陰，促進(jìn)病變的吸收好轉(zhuǎn)。經(jīng)纖支鏡局部滴藥治療肺結(jié)核操作簡(jiǎn)便、安全，療效肯定，患者易于接受，不會(huì)因此增加藥物毒副反應(yīng)，對(duì)消滅和控制肺結(jié)核傳染源方面起積極作用。經(jīng)纖支鏡肺內(nèi)滴入抗結(jié)核藥物，雖然藥物投放量少，不致于極大地增15支氣管內(nèi)膜結(jié)核的治療支氣管內(nèi)膜結(jié)核單純口服化療，由于支氣管血供的特點(diǎn)，加之病變部位支氣管內(nèi)膜組織的破壞及纖維增生，藥物難以滲入病變部位，同時(shí)由于病變部位存在血管扭曲和變細(xì)等原因，局部血藥濃度不高，難以達(dá)到有效的殺/抑菌濃度而采用纖支鏡下局部注藥同時(shí)配合口服化療藥物，一方面可以清除病變局部的分泌物及壞死物，另一方面也加大了局部化療藥物的濃度，有利于本病的治療。

支氣管內(nèi)膜結(jié)核的治療支氣管內(nèi)膜結(jié)核單純口服化療，由于支氣管血16肺結(jié)核并發(fā)肺不張的治療肺結(jié)核并發(fā)肺不張臨床上較為常見，以往多以抗結(jié)核、超聲霧化吸入、解痙祛痰以及抗生素等常規(guī)治療，但療效不佳，復(fù)張率低。對(duì)病程短(3月以內(nèi))，肺不張由干酪壞死物、痰栓等分泌物阻塞以及支氣管充血水腫所致者，經(jīng)纖支鏡治療效果顯著。肺結(jié)核并發(fā)肺不張的治療肺結(jié)核并發(fā)肺不張臨床上較為常見，以往多17耐多藥肺結(jié)核和難治性結(jié)核性空洞的治療耐多藥肺結(jié)核多見于不規(guī)則化療引起細(xì)菌耐藥的復(fù)治菌陽(yáng)病例，這些患者治療棘手，管理困難，是難以控制的傳染源，給結(jié)核病的防治帶來(lái)極大威脅。細(xì)菌耐藥和組織破壞嚴(yán)重并伴廣泛纖維增生，藥物不易滲入病變是復(fù)治的最大困難，也是化療失敗的主要原因。復(fù)治病例多數(shù)病程較長(zhǎng)，久治不愈、間斷咯血、反復(fù)感染、纖維增殖、血管稀少、局部血運(yùn)不良，影響藥物對(duì)病變的滲透。即使是靠消耗能量主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)而通過(guò)支氣管肺屏障能力較好的藥物(如氟喹諾酮類)，當(dāng)支氣管肺屏障由于炎性滲出、干酪壞死、纖維增生、血管扭曲變細(xì)而處于異常狀態(tài)時(shí)，其向肺組織的滲透也必然減少。耐多藥肺結(jié)核和難治性結(jié)核性空洞的治療耐多藥肺結(jié)核多見于不規(guī)則18病變組織缺氧，局部酸性環(huán)境，能量產(chǎn)生減少，也使藥物通過(guò)支氣管肺屏障的能力降低，致使病變組織難以達(dá)到有效的藥物濃度。空洞病灶內(nèi)的結(jié)核分支桿菌數(shù)量最多，洞壁上液化干酪壞死覆蓋物中的結(jié)核分支桿菌可達(dá)107～109，且生長(zhǎng)繁殖活躍，而結(jié)核空洞內(nèi)的藥物濃度很難達(dá)到最低抑菌濃度，所以口服或靜脈化療，藥效常不理想。病變組織缺氧，局部酸性環(huán)境，能量產(chǎn)生減少，也使藥物通過(guò)支氣管19而經(jīng)纖支鏡導(dǎo)管介入，先予充分吸引，再予空洞病灶內(nèi)注藥，使病變組織的藥物濃度明顯提高，插入導(dǎo)管吸引又疏通了支氣管，改善了引流，促使洞壁干酪壞死組織的脫落和排出，有利于清除細(xì)菌及其毒素，有利于肉芽組織的生長(zhǎng)修復(fù)，有利于空洞凈化。而經(jīng)纖支鏡導(dǎo)管介入，先予充分吸引，再予空洞病灶內(nèi)注藥，使病變20纖維支氣管鏡檢查的禁忌癥

1、一般情況差、體質(zhì)衰弱不能耐受支氣管鏡檢查者。2、有精神不正常，不能配合檢查。3、有慢性心血管疾病，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心功能不全、高血壓病、檢查前血壓仍高于160/100mmhg、動(dòng)脈瘤等。纖維支氣管鏡檢查的禁忌癥

1、一般情況差、體質(zhì)衰弱不能耐受支214、有慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴嚴(yán)重呼吸功能不全，若需要檢查時(shí)，可在供氧和機(jī)械通氣下進(jìn)行。5、麻醉藥物過(guò)敏，不能用其它藥物代替者。6、有嚴(yán)重出血傾向及凝血機(jī)制障礙者。7、呼吸道有急性化膿性炎癥伴高熱，急性哮喘發(fā)作和正在咯血者，可在病情緩解后進(jìn)行。4、有慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴嚴(yán)重呼吸功能不全，若需要檢查時(shí)，可在22支氣管鏡意外搶救應(yīng)急預(yù)案支氣管鏡檢查是診斷和治療呼吸道疾病的先進(jìn)方法之一。本項(xiàng)檢查/治療經(jīng)多年的臨床實(shí)踐及廣泛應(yīng)用已證實(shí)有較高的安全性，但因病人健康情況、個(gè)體差異及某些不可預(yù)測(cè)的因素。在接受檢查/治療時(shí)，可能出現(xiàn)意外并發(fā)癥。在做此項(xiàng)檢查/治療時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按醫(yī)療操作規(guī)則認(rèn)真準(zhǔn)備，仔細(xì)觀察和操作，最大限度地避免并發(fā)癥的發(fā)生。三、支氣管鏡檢查及治療的并發(fā)癥和應(yīng)急預(yù)案

支氣管鏡意外搶救應(yīng)急預(yù)案三、支氣管鏡檢查及治療的并發(fā)癥和應(yīng)急231.術(shù)前向患者講明此項(xiàng)檢查的目的、意義、安全性。并簡(jiǎn)要介紹檢查方法的程序和要點(diǎn)以及配合檢查的有關(guān)事項(xiàng)，消除顧慮取得患者的合作。2.要詳細(xì)了解病員的病史、體格檢查、血?dú)夥治?、肺功能的情況。1.術(shù)前向患者講明此項(xiàng)檢查的目的、意義、安全性。并簡(jiǎn)要介紹檢243.要了解病員有無(wú)精神異常。對(duì)精神異常不能合作者，最好不進(jìn)行檢查。若十分必要時(shí)須考慮全身麻醉。4.每個(gè)病員做此項(xiàng)檢查/治療時(shí)都要給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。在操作過(guò)程中嚴(yán)密觀察病員的生命體征的變化。5.準(zhǔn)備好搶救用物簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管、負(fù)壓吸引器、氧氣裝置以及搶救藥物腎上腺素、阿托品、地塞米松、利多卡因等。3.要了解病員有無(wú)精神異常。對(duì)精神異常不能合作者，最好不進(jìn)25

6.本科醫(yī)生每次行支氣管鏡操作必須有操作經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師以上人員指導(dǎo)。7.如發(fā)生危機(jī)生命的并發(fā)癥醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即采取相應(yīng)的搶救措施；如心外按壓、氣管插管、電除顫、緊急輸血等。待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入呼吸監(jiān)護(hù)病房。6.本科醫(yī)生每次行支氣管鏡操作必須有操作經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師26一、麻醉藥過(guò)敏行支氣管鏡前使用粘膜浸潤(rùn)麻醉藥。目前一般選用1%地卡因或2%利多卡因溶液作噴霧吸入粘膜表面麻醉。這些藥物毒性小。在行氣管鏡準(zhǔn)備時(shí)，應(yīng)先詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史，特別是手術(shù)麻醉用藥史。一、麻醉藥過(guò)敏27麻醉用藥過(guò)敏的情況是極其少見的，特別是利多卡因溶液。選擇和使用粘膜侵潤(rùn)麻醉藥的目的是減輕受檢者的咳嗽和喉、支氣管的痙攣。為減輕受檢者的恐懼心理，應(yīng)做好相應(yīng)解釋。麻醉過(guò)程中，應(yīng)密切觀察受檢者。若出現(xiàn)麻醉藥過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)按藥物過(guò)敏處理，如給氧、腎上腺素、地塞米松的靜脈注射，并觀察病情取消支氣管鏡檢查。麻醉用藥過(guò)敏的情況是極其少見的，特別是利多卡因溶液。28二、出血出血系最常見的并發(fā)癥。一般出血量小，大多都能自行停止。若出血量多，系活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)警惕有引起窒息的可能。出血多見于支氣管鏡下進(jìn)行病灶組織活檢時(shí)，特別肺腫瘤組織表面有較豐富的血管或伴有炎癥時(shí)較為明顯。二、出血29

此外，支氣管鏡在檢查操作過(guò)程中，因操作者動(dòng)作粗暴，患者不合作等導(dǎo)致鼻腔、咽喉、氣管、支氣管等部位的粘膜損傷。出血的防治措施：1.支氣管鏡前，患者應(yīng)做血小板計(jì)數(shù)和凝血機(jī)制等檢查。特別在病史詢問(wèn)中有出血性疾病史者。2.若系咯血，需行支氣管鏡檢查者，應(yīng)在咯血控制后7天進(jìn)行。要求支氣管鏡操作者動(dòng)作應(yīng)輕巧。此外，支氣管鏡在檢查操作過(guò)程中，因操作者動(dòng)作粗暴，患者不303.對(duì)病灶進(jìn)行病理組織活檢前應(yīng)先通過(guò)支氣管鏡注入1:10000濃度的腎上腺素溶液，使局部病灶血管收縮，取標(biāo)本時(shí)應(yīng)避開血管?；顧z時(shí)一旦支氣管鏡下有明顯出血應(yīng)利用支氣管鏡的抽吸并孔內(nèi)注入4℃的冷生理鹽水做局部灌洗與抽吸，最后再次注入腎上腺素溶液多能控制。支氣管鏡與肺結(jié)核應(yīng)用課件31若再支氣管鏡下觀察到出血量多，則讓患者向出血側(cè)臥位，以防血液流向?qū)?cè)支氣管和預(yù)防出血性窒息。此時(shí)應(yīng)反復(fù)抽吸滲出的積血，同時(shí)配合注入4℃的冷生理鹽水灌洗，絕大多數(shù)患者均能達(dá)到止血的目的。對(duì)出血量較多的患者，應(yīng)予以經(jīng)脈注入止血藥如腦垂體后葉素等并暫留觀察。病情平穩(wěn)后，返回病房。若再支氣管鏡下觀察到出血量多，則讓患者向出血側(cè)臥位，以防血液32三、低氧血癥行氣管時(shí)，由于支氣管鏡占據(jù)氣道一部分空間，加之氣道的反應(yīng)性增高，甚至可引起氣管特別是支氣管的痙攣，造成動(dòng)脈血氧氣分壓下降，出現(xiàn)低氧血癥。因此在靜息條件下，受檢者的動(dòng)脈血氧分壓≤8.00-9.33Kpa(60-70mmHg)時(shí)，在行支氣管鏡檢查前，應(yīng)予以吸氧，并持續(xù)到檢查結(jié)束，以防缺氧狀態(tài)下有可能誘發(fā)心律失常。支氣管鏡檢查時(shí)，若遇患者缺氧發(fā)紺明顯，應(yīng)立即終止檢查并給氧至缺氧狀態(tài)改善。三、低氧血癥33四、喉頭痙攣常出現(xiàn)在支氣管鏡局部麻醉不滿意，操作粗暴或患者過(guò)度恐懼緊張等條件下，為時(shí)短暫?；颊弑憩F(xiàn)為明顯呼吸困難、缺氧。若情況不嚴(yán)重，可通過(guò)支氣管鏡抽吸孔加注侵潤(rùn)麻醉藥2%利多卡因，若喉頭痙攣，癥狀明顯，應(yīng)立即將支氣管鏡拔除讓患者休息，并加大給氧量，以改善缺氧狀態(tài)。并根據(jù)患者的情況，酌情給予地塞米松，患者均能順利緩解。四、喉頭痙攣34五、喘息支氣管鏡檢查過(guò)程中對(duì)氣道的刺激，有可能誘發(fā)廣泛性的細(xì)支氣管痙攣。有哮喘病史者，無(wú)論有無(wú)癥狀，在行支氣管鏡前，均宜給氨茶堿藥物預(yù)防。在行支氣管鏡中，若出現(xiàn)哮喘癥狀應(yīng)立即停止檢查。根據(jù)病情給予吸氧、靜注地塞米松治療。直至癥狀消失。五、喘息35六、窒息常見于患有肺功能不全伴有因腫瘤或出血導(dǎo)致肺葉完全性不張的患者。在支氣管鏡檢查時(shí)易發(fā)生。為此，對(duì)這種患者，支氣管鏡檢查時(shí)，麻醉應(yīng)充分、操作應(yīng)輕巧、操作時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。并密切觀察病情變化，在給氧的條件下進(jìn)行。若系因喉頭痙攣所致，參照喉頭痙攣處理。若系出血所致，參照出血處理。六、窒息36七、心律失常心律失常可表現(xiàn)為竇性過(guò)速、房性早搏、室性早搏等，特別嚴(yán)重時(shí)，出現(xiàn)心臟驟停。其原因可能與支氣管鏡檢查時(shí)麻醉不充分，患者精神過(guò)度緊張，缺氧，支氣管鏡檢查操作刺激過(guò)于強(qiáng)烈等因素有關(guān)，特別是曾有心律失常病史者。為預(yù)防心律失常在支氣管鏡檢查過(guò)程中的出現(xiàn)或加重，支氣管鏡檢查操作者對(duì)受檢者術(shù)前做好思想工作，使其情緒穩(wěn)定，要求操作者動(dòng)作應(yīng)輕巧，檢查時(shí)間不宜持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。七、心律失常37既往有心律失常病史者，最好給予預(yù)防心律失常藥物，并在給氧的條件下進(jìn)行。對(duì)年齡較大的患者，應(yīng)在支氣管鏡檢查前做心電圖檢查，并在支氣管鏡檢查過(guò)程中持續(xù)給氧，并且操作時(shí)間亦不宜過(guò)長(zhǎng)。既往有心律失常病史者，最好給予預(yù)防心律失常藥物，并在給氧的條38八、氣胸

氣胸可見于支氣管鏡下行肺組織活檢時(shí)或活檢后發(fā)生。主要是活檢時(shí)，損傷臟層胸膜所致?；颊叱霈F(xiàn)胸痛或呼吸困難、缺氧等。預(yù)防的方法除術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格掌握操作規(guī)程、適應(yīng)癥和禁忌癥外，在具體鉗取肺組織時(shí)，若患者訴該部位胸痛時(shí)，應(yīng)立即松開鉗子，另行選擇部位活檢。八、氣胸39術(shù)者應(yīng)對(duì)患者出現(xiàn)的胸痛高度重視。術(shù)后即應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸片檢查，了解有無(wú)氣胸。隔4小時(shí)再透視1次。若出現(xiàn)氣胸，應(yīng)按氣胸對(duì)癥處理。術(shù)者應(yīng)對(duì)患者出現(xiàn)的胸痛高度重視。40支氣管鏡在肺結(jié)核診斷及治療中的應(yīng)用

感染科：申世杰支氣管鏡在肺結(jié)核診斷及治療中的應(yīng)用41支氣管鏡應(yīng)用于臨床近40年，它是對(duì)肺部疾病研究的一次革命；對(duì)肺部疾病的診斷和治療了舉足輕重的作用；使很多疾病明確了病因；也使很多肺部疾病得到了治療。支氣管鏡應(yīng)用于臨床近40年，它是對(duì)肺部疾病研究的一次革命；42纖維支氣管鏡檢查、治療適應(yīng)癥禁忌癥并發(fā)癥及應(yīng)急處理纖維支氣管鏡檢查、治療適應(yīng)癥43一、纖維支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥1、明確肺部腫塊的性質(zhì)目前影像學(xué)診斷儀器對(duì)肺部腫塊的大小、部位能做出肯定診斷，但對(duì)腫塊性質(zhì)診斷較為困難，應(yīng)用纖維支氣管鏡檢查，結(jié)合活檢和刷片檢查技術(shù)可使肺部腫塊性質(zhì)診斷陽(yáng)性率顯著提高。2、尋找可疑和陽(yáng)性痰細(xì)胞的起源痰細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞

影像學(xué)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)這類病人在臨床上稱之為隱匿性肺癌，通過(guò)纖維支氣管鏡檢查，觀察支氣管內(nèi)的微妙異常征象，結(jié)合活檢和刷檢技術(shù)，能使患者早期確診，早期治療一、纖維支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥1、明確肺部腫塊的性質(zhì)2、尋找可443、頑固性咳嗽

咳嗽一般為吸煙及支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核，肺炎、異物、肺部腫瘤等疾病所致，如果發(fā)生了難以解釋的咳嗽加重征象和對(duì)治療欠佳的咳嗽，宜作纖支鏡檢查以明確病因。4、不明原因的喘鳴

一般慢性支氣管炎、支氣管哮喘均可發(fā)生喘鳴，如病人無(wú)類似的病史，且喘鳴逐漸加重，此種情況多提示氣管、大的支氣管局部性狹窄，原因可能是氣管或支氣管腫瘤、結(jié)核、異物、炎癥、痙攣等，應(yīng)盡早行纖支鏡檢查以確診。

3、頑固性咳嗽455、咯血及痰中帶血

咯血常見的病因有支氣管擴(kuò)張、肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核、支氣管炎、肺膿腫、肉芽腫、外傷、肺血管異常等。行纖支鏡檢查可查明原因，還可經(jīng)纖支鏡吸出血塊，局部注入止血藥止血，必要時(shí)可于鏡下作局部填塞治療。6、肺不張

肺不張病因?yàn)槟[瘤、炎癥、異物等阻塞支氣管致相應(yīng)的肺組織萎縮，所以一旦發(fā)生肺不張，應(yīng)盡早行纖支鏡檢查以探明原因，對(duì)炎癥、異物、痰栓、血塊等所致之肺不張，經(jīng)纖支鏡治療大部分人可復(fù)張。5、咯血及痰中帶血467、氣管插管中的應(yīng)用經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管一般可在病人清醒局麻下進(jìn)行，操作引起的疼痛及不適較輕，病人易接受，尤適于頸椎有不穩(wěn)定骨折脫位的病人，插管在明視下進(jìn)行，因此可清楚地矯正氣管導(dǎo)管的位置，需要單側(cè)肺通氣時(shí)能幫助將導(dǎo)管準(zhǔn)確插入左、右支氣管內(nèi)。8、長(zhǎng)期氣管切開和插管中的應(yīng)用纖支鏡能發(fā)現(xiàn)及治療長(zhǎng)期氣管切開或插管的并發(fā)癥，如不同程度的喉?yè)p傷、氣管損傷、出血、感染等7、氣管插管中的應(yīng)用8、長(zhǎng)期氣管切開和插管中的應(yīng)用479、清除氣管、支氣管分泌物

部分危重，年老體弱病人，咳嗽咯痰能力差，常致痰液阻塞氣道引起通氣功能障礙，并繼發(fā)肺部感染或加重肺部感染，纖支鏡可清除氣道分泌物，并能取痰做細(xì)菌培養(yǎng)。10、肺部感染疾病中的應(yīng)用經(jīng)纖支鏡取出污染的深部痰做細(xì)菌培養(yǎng)可明確病原菌，此外，通過(guò)纖支鏡作支氣管肺泡灌洗，局部注射抗生素，有利于炎癥的吸收。11、彌漫性肺部病變

運(yùn)用纖支鏡作肺活檢及支氣管肺泡灌洗有助于診斷。9、清除氣管、支氣管分泌物4812、對(duì)可疑肺結(jié)核的診斷

對(duì)X線胸片顯示不典型陰影而病人無(wú)痰或反復(fù)查痰均未找到抗酸桿菌情況下，也用纖支鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗和刷片來(lái)診斷，此外，纖支鏡檢查可診斷出支氣管內(nèi)膜結(jié)核。13、嚴(yán)重哮喘

嚴(yán)重哮喘患者有氣道分泌物儲(chǔ)留并粘液栓形成表現(xiàn)，經(jīng)常規(guī)治療不佳者，經(jīng)纖支鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)，可改善肺通氣。14、取異物

氣管、支氣管異物好發(fā)于兒童，也常見于老年人，經(jīng)纖支鏡取異物可避免硬鏡及手術(shù)取異物給患者帶來(lái)的痛苦。12、對(duì)可疑肺結(jié)核的診斷49纖支鏡在肺結(jié)核中的診斷作用1.菌陰肺結(jié)核的診斷痰抗酸桿菌檢查是診斷肺結(jié)核的重要依據(jù)，但有半數(shù)以上患者可能無(wú)痰或反復(fù)涂片檢查陰性。由于病灶不典型，因此容易誤診誤治。雖然痰檢是一項(xiàng)簡(jiǎn)易的診斷方法，但痰涂片陽(yáng)性率低，痰培養(yǎng)又時(shí)間長(zhǎng)，給診治帶來(lái)困難。纖支鏡在肺結(jié)核中的診斷作用1.菌陰肺結(jié)核的診斷50因此采用纖支鏡檢查，不僅能直接提供查找抗酸桿菌的標(biāo)本，觀察支氣管肺部病變的范圍、程度，而且由于纖支鏡檢查對(duì)肺及支氣管的機(jī)械性刺激，使術(shù)后痰液增多，有利于結(jié)核菌的檢出，起到了痰菌陰變陽(yáng)的“激惹作用”。另一方面，通過(guò)纖支鏡檢，不但可以直接從病灶取材查結(jié)核菌，而且還可以作病理學(xué)檢查，可以與非特異性炎癥、支氣管擴(kuò)張及肺癌等疾病進(jìn)行鑒別，從而顯著提高確診率。顯而易見，對(duì)可疑肺結(jié)核患者行纖支鏡檢查，并作多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢查，有助于肺結(jié)核的早期診斷和早期治療。因此，纖支鏡是診斷菌陰肺結(jié)核正確而迅速的方法之一。因此采用纖支鏡檢查，不僅能直接提供查找抗酸桿菌的標(biāo)本，觀察支51支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核是隨著纖維支氣管鏡的應(yīng)用而逐步認(rèn)識(shí)的，該病多伴有肺部結(jié)核病灶，但不伴肺部病灶的也不鮮見。在普通X線胸片上不能顯示單純支氣管內(nèi)膜結(jié)核病變，在胸部CT檢查時(shí)，由于斷層的緣故，也可能不能發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核病變。支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核是隨著纖維支氣管鏡的應(yīng)用而52而纖支鏡可以在直視下發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜粘膜糜爛潰瘍，表面膿性分泌物，甚至管腔狹窄。支氣管內(nèi)膜結(jié)核主要并發(fā)癥為支氣管腔狹窄、阻塞性肺不張。治療越晚，發(fā)病率越高。因此，改善支氣管內(nèi)膜結(jié)核預(yù)后，關(guān)鍵在于早期診斷和及時(shí)有效的抗癆治療。鑒于支氣管內(nèi)膜結(jié)核延診率高，認(rèn)為對(duì)于新近出現(xiàn)的咳嗽，尤其是刺激性或犬吠樣咳嗽，并伴痰中帶血，經(jīng)積極抗炎1個(gè)月無(wú)效，應(yīng)將纖支鏡檢查列為常規(guī)，它具有確診肺癌和支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核的雙重意義。而纖支鏡可以在直視下發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜粘膜糜爛潰瘍，表面膿性分泌53纖支鏡的治療作用通常提高病灶局部藥物濃度的方法主要增加全身用藥投放量，雖然這樣加強(qiáng)了局部殺菌效果，但卻不可避免地增加了藥物的毒副反應(yīng)。纖支鏡的治療作用通常提高病灶局部藥物濃度的方法主要增加全身用54經(jīng)纖支鏡肺內(nèi)滴入抗結(jié)核藥物，雖然藥物投放量少，不致于極大地增加全身血藥濃度而增加對(duì)肝、腎功能的損害，但卻極大地增加了病灶局部組織的藥物濃度，加強(qiáng)了對(duì)病灶組織的滲透作用而提高藥物的殺菌作用，使痰菌迅速轉(zhuǎn)陰，促進(jìn)病變的吸收好轉(zhuǎn)。經(jīng)纖支鏡局部滴藥治療肺結(jié)核操作簡(jiǎn)便、安全，療效肯定，患者易于接受，不會(huì)因此增加藥物毒副反應(yīng)，對(duì)消滅和控制肺結(jié)核傳染源方面起積極作用。經(jīng)纖支鏡肺內(nèi)滴入抗結(jié)核藥物，雖然藥物投放量少，不致于極大地增55支氣管內(nèi)膜結(jié)核的治療支氣管內(nèi)膜結(jié)核單純口服化療，由于支氣管血供的特點(diǎn)，加之病變部位支氣管內(nèi)膜組織的破壞及纖維增生，藥物難以滲入病變部位，同時(shí)由于病變部位存在血管扭曲和變細(xì)等原因，局部血藥濃度不高，難以達(dá)到有效的殺/抑菌濃度而采用纖支鏡下局部注藥同時(shí)配合口服化療藥物，一方面可以清除病變局部的分泌物及壞死物，另一方面也加大了局部化療藥物的濃度，有利于本病的治療。

支氣管內(nèi)膜結(jié)核的治療支氣管內(nèi)膜結(jié)核單純口服化療，由于支氣管血56肺結(jié)核并發(fā)肺不張的治療肺結(jié)核并發(fā)肺不張臨床上較為常見，以往多以抗結(jié)核、超聲霧化吸入、解痙祛痰以及抗生素等常規(guī)治療，但療效不佳，復(fù)張率低。對(duì)病程短(3月以內(nèi))，肺不張由干酪壞死物、痰栓等分泌物阻塞以及支氣管充血水腫所致者，經(jīng)纖支鏡治療效果顯著。肺結(jié)核并發(fā)肺不張的治療肺結(jié)核并發(fā)肺不張臨床上較為常見，以往多57耐多藥肺結(jié)核和難治性結(jié)核性空洞的治療耐多藥肺結(jié)核多見于不規(guī)則化療引起細(xì)菌耐藥的復(fù)治菌陽(yáng)病例，這些患者治療棘手，管理困難，是難以控制的傳染源，給結(jié)核病的防治帶來(lái)極大威脅。細(xì)菌耐藥和組織破壞嚴(yán)重并伴廣泛纖維增生，藥物不易滲入病變是復(fù)治的最大困難，也是化療失敗的主要原因。復(fù)治病例多數(shù)病程較長(zhǎng)，久治不愈、間斷咯血、反復(fù)感染、纖維增殖、血管稀少、局部血運(yùn)不良，影響藥物對(duì)病變的滲透。即使是靠消耗能量主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)而通過(guò)支氣管肺屏障能力較好的藥物(如氟喹諾酮類)，當(dāng)支氣管肺屏障由于炎性滲出、干酪壞死、纖維增生、血管扭曲變細(xì)而處于異常狀態(tài)時(shí)，其向肺組織的滲透也必然減少。耐多藥肺結(jié)核和難治性結(jié)核性空洞的治療耐多藥肺結(jié)核多見于不規(guī)則58病變組織缺氧，局部酸性環(huán)境，能量產(chǎn)生減少，也使藥物通過(guò)支氣管肺屏障的能力降低，致使病變組織難以達(dá)到有效的藥物濃度?？斩床≡顑?nèi)的結(jié)核分支桿菌數(shù)量最多，洞壁上液化干酪壞死覆蓋物中的結(jié)核分支桿菌可達(dá)107～109，且生長(zhǎng)繁殖活躍，而結(jié)核空洞內(nèi)的藥物濃度很難達(dá)到最低抑菌濃度，所以口服或靜脈化療，藥效常不理想。病變組織缺氧，局部酸性環(huán)境，能量產(chǎn)生減少，也使藥物通過(guò)支氣管59而經(jīng)纖支鏡導(dǎo)管介入，先予充分吸引，再予空洞病灶內(nèi)注藥，使病變組織的藥物濃度明顯提高，插入導(dǎo)管吸引又疏通了支氣管，改善了引流，促使洞壁干酪壞死組織的脫落和排出，有利于清除細(xì)菌及其毒素，有利于肉芽組織的生長(zhǎng)修復(fù)，有利于空洞凈化。而經(jīng)纖支鏡導(dǎo)管介入，先予充分吸引，再予空洞病灶內(nèi)注藥，使病變60纖維支氣管鏡檢查的禁忌癥

1、一般情況差、體質(zhì)衰弱不能耐受支氣管鏡檢查者。2、有精神不正常，不能配合檢查。3、有慢性心血管疾病，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心功能不全、高血壓病、檢查前血壓仍高于160/100mmhg、動(dòng)脈瘤等。纖維支氣管鏡檢查的禁忌癥

1、一般情況差、體質(zhì)衰弱不能耐受支614、有慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴嚴(yán)重呼吸功能不全，若需要檢查時(shí)，可在供氧和機(jī)械通氣下進(jìn)行。5、麻醉藥物過(guò)敏，不能用其它藥物代替者。6、有嚴(yán)重出血傾向及凝血機(jī)制障礙者。7、呼吸道有急性化膿性炎癥伴高熱，急性哮喘發(fā)作和正在咯血者，可在病情緩解后進(jìn)行。4、有慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴嚴(yán)重呼吸功能不全，若需要檢查時(shí)，可在62支氣管鏡意外搶救應(yīng)急預(yù)案支氣管鏡檢查是診斷和治療呼吸道疾病的先進(jìn)方法之一。本項(xiàng)檢查/治療經(jīng)多年的臨床實(shí)踐及廣泛應(yīng)用已證實(shí)有較高的安全性，但因病人健康情況、個(gè)體差異及某些不可預(yù)測(cè)的因素。在接受檢查/治療時(shí)，可能出現(xiàn)意外并發(fā)癥。在做此項(xiàng)檢查/治療時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按醫(yī)療操作規(guī)則認(rèn)真準(zhǔn)備，仔細(xì)觀察和操作，最大限度地避免并發(fā)癥的發(fā)生。三、支氣管鏡檢查及治療的并發(fā)癥和應(yīng)急預(yù)案

支氣管鏡意外搶救應(yīng)急預(yù)案三、支氣管鏡檢查及治療的并發(fā)癥和應(yīng)急631.術(shù)前向患者講明此項(xiàng)檢查的目的、意義、安全性。并簡(jiǎn)要介紹檢查方法的程序和要點(diǎn)以及配合檢查的有關(guān)事項(xiàng)，消除顧慮取得患者的合作。2.要詳細(xì)了解病員的病史、體格檢查、血?dú)夥治?、肺功能的情況。1.術(shù)前向患者講明此項(xiàng)檢查的目的、意義、安全性。并簡(jiǎn)要介紹檢643.要了解病員有無(wú)精神異常。對(duì)精神異常不能合作者，最好不進(jìn)行檢查。若十分必要時(shí)須考慮全身麻醉。4.每個(gè)病員做此項(xiàng)檢查/治療時(shí)都要給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。在操作過(guò)程中嚴(yán)密觀察病員的生命體征的變化。5.準(zhǔn)備好搶救用物簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管、負(fù)壓吸引器、氧氣裝置以及搶救藥物腎上腺素、阿托品、地塞米松、利多卡因等。3.要了解病員有無(wú)精神異常。對(duì)精神異常不能合作者，最好不進(jìn)65

6.本科醫(yī)生每次行支氣管鏡操作必須有操作經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師以上人員指導(dǎo)。7.如發(fā)生危機(jī)生命的并發(fā)癥醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即采取相應(yīng)的搶救措施；如心外按壓、氣管插管、電除顫、緊急輸血等。待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入呼吸監(jiān)護(hù)病房。6.本科醫(yī)生每次行支氣管鏡操作必須有操作經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師66一、麻醉藥過(guò)敏行支氣管鏡前使用粘膜浸潤(rùn)麻醉藥。目前一般選用1%地卡因或2%利多卡因溶液作噴霧吸入粘膜表面麻醉。這些藥物毒性小。在行氣管鏡準(zhǔn)備時(shí)，應(yīng)先詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史，特別是手術(shù)麻醉用藥史。一、麻醉藥過(guò)敏67麻醉用藥過(guò)敏的情況是極其少見的，特別是利多卡因溶液。選擇和使用粘膜侵潤(rùn)麻醉藥的目的是減輕受檢者的咳嗽和喉、支氣管的痙攣。為減輕受檢者的恐懼心理，應(yīng)做好相應(yīng)解釋。麻醉過(guò)程中，應(yīng)密切觀察受檢者。若出現(xiàn)麻醉藥過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)按藥物過(guò)敏處理，如給氧、腎上腺素、地塞米松的靜脈注射，并觀察病情取消支氣管鏡檢查。麻醉用藥過(guò)敏的情況是極其少見的，特別是利多卡因溶液。68二、出血出血系最常見的并發(fā)癥。一般出血量小，大多都能自行停止。若出血量多，系活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)警惕有引起窒息的可能。出血多見于支氣管鏡下進(jìn)行病灶組織活檢時(shí)，特別肺腫瘤組織表面有較豐富的血管或伴有炎癥時(shí)較為明顯。二、出血69

此外，支氣管鏡在檢查操作過(guò)程中，因操作者動(dòng)作粗暴，患者不合作等導(dǎo)致鼻腔、咽喉、氣管、支氣管等部位的粘膜損傷。出血的防治措施：1.支氣管鏡前，患者應(yīng)做血小板計(jì)數(shù)和凝血機(jī)制等檢查。特別在病史詢問(wèn)中有出血性疾病史者。2.若系咯血，需行支氣管鏡檢查者，應(yīng)在咯血控制后7天進(jìn)行。要求支氣管鏡操作者動(dòng)作應(yīng)輕巧。此外，支氣管鏡在檢查操作過(guò)程中，因操作者動(dòng)作粗暴，患者不703.對(duì)病灶進(jìn)行病理組織活檢前應(yīng)先通過(guò)支氣管鏡注入1:10000濃度的腎上腺素溶液，使局部病灶血管收縮，取標(biāo)本時(shí)應(yīng)避開血管?；顧z時(shí)一旦支氣管鏡下有明顯出血應(yīng)利用支氣管鏡的抽吸并孔內(nèi)注入4℃的冷生理鹽水做局部灌洗與抽吸，最后再次注入腎上腺素溶液多能控制。