腹部病癥分析教學課件

腹部常見病征分析

1.腹部常見病征分析1.腹水Ascites肝腫大Hepatomegaly脾腫大Splenomegaly腹部腫塊AbdominalMass4123

腹部常見病征分析2.腹水Ascites肝腫大Hepatomegaly脾腫大腹水Ascites正常腹腔內液體50~100ml腹水：病理狀態(tài)下腹腔液體量增加，超過200ml>1500ml3.腹水Ascites正常腹腔內液體50~100ml3.常見病因國外資料TextbookofGastroenterology肝硬化75%惡性腫瘤10%心力衰竭3%結核2%胰腺疾病1%其它9%國內資料

肝硬化42.4%腫瘤25.9%結核21.8%其它9.8%4.常見病因國外資料國內資料4.發(fā)生機制1.血漿膠體滲透壓減低5.腹腔內臟器破裂導致的血腹2.門靜脈壓升高3.腹膜血管通透性增加4.淋巴回流受阻腹水的形成常是多因素共同作用的結果腹水5.發(fā)生機制1.血漿膠體滲透壓減低5.腹腔內臟器破裂導致的血發(fā)生機制肝硬化門脈高壓血漿膠體滲透壓下降有效血容量減低，腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加腫瘤腹膜轉移癌：胃癌、肝癌、腸癌、胰腺癌、卵巢癌等惡性間皮瘤：腹膜原發(fā)惡性腫瘤Meig綜合征：卵巢纖維腺瘤伴胸水、腹水6.發(fā)生機制肝硬化6.發(fā)生機制結核性腹膜炎血管通透性增加其它Budd-Chiari綜合征，縮窄性心包炎，右心衰等：門脈高壓腎病綜合征：低白蛋白血癥自身免疫性疾病，如SLE：血管通透性增加絲蟲?。毫馨凸茏枞?.發(fā)生機制結核性腹膜炎7.診斷程序

常規(guī)、生化、細胞學、特殊檢查腹腔穿刺和腹水分析結合病史及檢查結果，必要時可予試驗性治療分析腹水病因

癥狀、體征、影像學檢查確定腹水的存在8.診斷程序常規(guī)、生化、細胞學、特殊檢查腹腔穿刺和腹水分析結合診斷臨床表現(xiàn)-癥狀腹脹腹痛原發(fā)病癥狀：肝?。ㄊ秤徽瘛⒏螀^(qū)不適）；心功能不全（心悸、呼吸困難）；結核（乏力、盜汗、低熱）；腎病（排尿異常、水腫、貧血等）；惡性腫瘤（納差、消瘦等）臨床表現(xiàn)-體征腹部體征：視：腹部膨隆、臍疝叩：移動性濁音（shiftingdullness）（1000ml）觸：液波（fluidwave）震顫（thrills）（3000~4000ml）其它體征：與原發(fā)病相關9.診斷臨床表現(xiàn)-癥狀臨床表現(xiàn)-體征9.移動性濁音10.移動性濁音10.影像學檢查

可檢出100ml腹水，同時發(fā)現(xiàn)其他臟器病變，并可引導進行穿刺11.影像學檢查可檢出100ml腹水，同時發(fā)現(xiàn)其他臟器病變，鑒別診斷腹部膨隆腹水胃腸脹氣肥胖巨大卵巢囊腫或其它腹腔內巨大腫物12.鑒別診斷腹部膨隆12.腹水的鑒別診斷腹水巨大卵巢囊腫平臥位腹型多呈蛙腹，個別可呈球型高度膨隆呈球狀腹部叩診前上腹或前腹呈鼓音，移動性濁音（+）前腹呈濁音，腰腹部鼓音，移動性濁音（-）臍位置無變化上移最大腹圍位置經(jīng)臍孔處多在臍孔下尺壓搏動無多有B超液性暗區(qū)囊性腫物13.腹水的鑒別診斷腹水巨大卵巢囊腫平臥位腹型多呈蛙腹，個別可呈球腹腔穿刺和腹水檢查腹腔穿刺術穿刺點：左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3B超引導腹水檢查常規(guī)：外觀、比重、粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗）生化：蛋白定量、SAAG，葡萄糖、膽固醇、甘油三酯、淀粉酶、LDH及ADA等細胞學檢查：細胞計數(shù)、脫落細胞檢查細菌學檢查：涂片找結核菌，腹水培養(yǎng)腫瘤標志物：CEA、AFP、CA19-9、CA125等

14.腹腔穿刺和腹水檢查腹腔穿刺術14.滲出液-漏出液滲出液漏出液顏色與性狀黃色渾濁、血性、膿性、乳糜性淡黃、透明或微濁細胞數(shù)>500×106/L<100×106/L比重>1.018<1.018黎氏反應陽性陰性蛋白定量>30g/L<25g/L細菌學檢查可為陽性陰性病因炎癥、腫瘤、結締組織病等肝硬化、心衰、腎病綜合征等15.滲出液-漏出液滲出液漏出液顏色與性狀黃色渾濁、血性、膿性、血性腹水腹水中紅細胞>5×109/L結核性腹膜炎惡性腫瘤發(fā)病年齡青少年多見中老年多見結核中毒癥狀有無細胞淋巴細胞為主可有腫瘤細胞結核菌可為陽性陰性ADA>45U/L<45U/LCEA<20μg/L>20μg/L16.血性腹水腹水中紅細胞>5×109/L結核性腹膜炎惡性腫瘤發(fā)病乳糜性腹水腹腔淋巴管及其分支受壓、阻塞或外傷后淋巴液進入腹腔所致乳糜腹水假性乳糜腹水病因外傷、腫瘤、結核、絲蟲慢性腹腔內感染外觀乳白色，無沉渣乳樣渾濁，有沉渣比重>1.012<1.012蘇丹Ш染色陽性陰性乙醚提取變清無改變鏡檢脂肪球膽固醇結晶蛋白定量常>30g/L常<30g/L脂肪定量>2g/L，TG為血漿2~8倍<2g/L17.乳糜性腹水腹腔淋巴管及其分支受壓、阻塞或外傷后淋巴液進入腹腔血清腹水白蛋白梯度1978年提出，血清腹水白蛋白梯度（serum-ascitesalbumingradient,SAAG）SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白；

SAAG>11g/L提示門脈高壓性腹水高梯度（SAAG>11g/L）低梯度（SAAG<11g/L）肝硬化，門脈高壓結核性腹膜炎心力衰竭惡性腫瘤（原發(fā)，轉移）

對腹水病因診斷準確性優(yōu)于傳統(tǒng)滲漏出液SAAG>11g/L時，診斷門脈高壓的準確率達92-100%18.血清腹水白蛋白梯度1978年提出，血清腹水白蛋白梯度（ser腹水病因分析病史發(fā)病年齡、性別起病急緩、進展快慢伴隨癥狀：腹痛、水腫、發(fā)熱、黃疸等全身查體：頸靜脈怒張，心、肺、腹輔助檢查腹水檢查影像學檢查：B超，CT，血管造影，淋巴管核素顯像腹腔鏡檢查19.腹水病因分析病史19.影像學及腹腔鏡檢查血管造影

對于懷疑血管病變，如Budd-Chiari綜合征時，血管造影可確診淋巴管核素顯像

乳糜性腹水的檢測方法，利用99mTc標記的人血白蛋白顯示腹腔內淋巴液積聚（如淋巴管擴張癥）腹腔鏡

直接觀察病變部位；直視活檢可以提高準確率20.影像學及腹腔鏡檢查血管造影

對于懷疑血管病變，如Budd-Case男性，47歲，2年來腹脹、乏力。3月前出現(xiàn)鞏膜黃染，雙下肢水腫，尿量減少，無心悸，無呼吸困難。既往：無結核、高血壓、心臟病史。飲酒20余年，每日飲白酒5～6兩。無疫區(qū)疫水接觸史。查體：血壓130/75mmHg，鞏膜黃染，可見蜘蛛痣、肝掌。心肺查體未見異常。腹部膨隆，無壓痛，肝肋下未及，脾肋下3cm，移動性濁音（＋）。雙下肢輕度水腫。腹水：淡黃色，清亮，比重1.012，有核細胞50×106/L，單核細胞為主。ALB11g/L；腹水培養(yǎng)（－）。未找見抗酸桿菌和腫瘤細胞。腹水CEA正常，ADA20U/L。血生化：ALT113U/L，AST100U/L，ALB28.8g/L，TBIL100.9μmol/L，DBIL72.13μmol/L。AFP正常。肝硬化？21.Case男性，47歲，2年來腹脹、乏力。3月前出現(xiàn)鞏膜黃染，Case該患者20天前勞累后腹脹加重，并感腹部隱痛不適，以臍周為著，體溫波動于38℃左右。腹水常規(guī)：淡黃色，微混，比重1.016，有核細胞數(shù)620×106/L，多核細胞400×106/L。腹水生化：ALB14g/L（血ALB26g/L）；CEA正常，ADA26U/L。自發(fā)性腹膜炎？22.Case該患者20天前勞累后腹脹加重，并感腹部隱痛不適，以臍腹水診斷程序

常規(guī)、生化、細胞學、特殊檢查腹腔穿刺和腹水分析結合病史及檢查結果，必要時可予試驗性治療分析腹水病因

癥狀、體征、影像學檢查確定腹水的存在23.腹水診斷程序常規(guī)、生化、細胞學、特殊檢查腹腔穿刺和腹水分析肝腫大

（Hepatomegaly）24.肝腫大

（Hepatomegaly）24.

如何確定肝腫大

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病因與發(fā)病機制2

診斷思路325.如何確定肝腫大1病因與發(fā)病機制2肝濁音界的叩診方法肝上界沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)叩向腹部。清音轉為濁音時為肝上界向下叩1-2肋間濁音變?yōu)閷嵰?，為肝絕對濁音界(肺下界)

肝下界由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩,鼓音轉為濁音處肝下界與胃、結腸等重疊，多用觸診與叩診法確定。叩得的肝下界比觸得的肝下緣高1-2cm

26.肝濁音界的叩診方法肝上界26.正常肝界勻稱體型者的正常肝界右鎖骨中線：上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣右腋中線：上界為第7肋間，下界相當于第10肋骨水平右肩胛線：上界為第10肋間矮胖體型者肝上下界均可高一個肋間，瘦長體型者可低一個肋間

27.正常肝界勻稱體型者的正常肝界27.肝臟濁音界改變肝濁音界擴大肝癌肝膿腫肝炎肝淤血多囊肝肝濁音界縮小暴發(fā)性肝炎肝硬化胃腸脹氣肝濁音界消失急性胃腸穿孔腹部手術后數(shù)日內人工氣腹后間位結腸28.肝臟濁音界改變肝濁音界擴大肝濁音界消失28.肝臟觸診

PalpationoftheLiver觸診方法單手觸診法雙手觸診法鉤指觸診法觸診內容大小質地表面狀態(tài)和邊緣壓痛搏動29.肝臟觸診

PalpationoftheLiver觸診方

雙手觸診法左手托住右腰部向上推，使肝下緣緊貼前腹壁左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移。限制右下胸擴張，可增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果30.雙手觸診法左手托住右腰部向上推，使肝下緣緊貼前腹壁30.肝臟大小正常成人的肝肋緣下觸不到腹壁松軟較瘦的人，于深吸氣時可于肋弓下觸及肝下緣，在1cm以內。在劍突下可觸及肝下緣，在3cm以內肝界超出上述標準，但肝質地柔軟，表面光滑，并無壓痛，首先應考慮肝下移（肺氣腫、氣胸）此時可用叩診法叩出肝上界，如肝上界也相應降低，肝上下徑正常，則為肝下移肝上界正?；蛏?，則提示肝腫大31.肝臟大小正常成人的肝肋緣下觸不到31.肝臟質地分為三級：軟、韌和硬正常肝質地柔軟，如觸口唇急性肝炎及脂肪肝時肝質地稍韌，慢性肝炎及肝淤血質韌如觸鼻尖肝硬化質硬，肝癌質地最堅硬，如觸前額32.肝臟質地分為三級：軟、韌和硬32.表面狀態(tài)和邊緣表面是否光滑、有無結節(jié)，邊緣薄厚，是否整齊正常肝表面光滑，邊緣整齊，且薄厚一致肝邊緣鈍圓常見于脂肪肝或肝淤血肝表面不光滑，呈不均勻的結節(jié)狀，邊緣厚薄不一致者多見于肝癌、多囊肝肝表面呈大塊狀隆起者，見于巨塊型肝癌、肝膿腫和肝包蟲病33.表面狀態(tài)和邊緣表面是否光滑、有無結節(jié)，邊緣薄厚，是否整齊33壓痛正常肝無壓痛，肝包膜有炎性反應或因肝腫大受到牽拉，則出現(xiàn)壓痛輕度彌漫性壓痛肝炎、肝淤血等局限性劇烈壓痛較表淺的肝膿腫叩擊痛肝膿腫肝炎34.壓痛正常肝無壓痛，肝包膜有炎性反應或因肝腫大受到牽拉，則出現(xiàn)輔助檢查B超，CT，MRI肝臟的大小、肝內占位病變的性質肝內外血管、膽管35.輔助檢查B超，CT，MRI35.

如何確定肝腫大

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病因與發(fā)病機制236.如何確定肝腫大1病因與發(fā)病機制236.感染性肝腫大細菌性與病毒性感染：病毒性肝炎、細菌性肝膿腫、肝結核、鉤端螺旋體病、傷寒、敗血癥、傳染性單核細胞增多癥等寄生蟲感染：血吸蟲病、阿米巴肝膿腫、瘧疾、肝棘球蚴病等37.感染性肝腫大細菌性與病毒性感染：病毒性肝炎、細菌性肝膿腫、肝非感染性肝腫大淤血：縮窄性心包炎、右心衰竭、Budd-Chiari綜合征淤膽：肝內外膽汁淤積中毒性：酒精、藥物。代謝性：脂肪肝、肝豆狀核變性、血色病、肝淀粉樣變性血液?。憾喟l(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病肝囊腫與肝腫瘤：多囊肝、肝海綿狀血管瘤、肝癌38.非感染性肝腫大淤血：縮窄性心包炎、右心衰竭、Budd-Chi

如何確定肝腫大

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病因與發(fā)病機制2

診斷思路339.如何確定肝腫大1病因與發(fā)病機制2診斷思路年齡，起病急緩伴隨癥狀肝區(qū)疼痛：炎癥、淤血、淤膽、腫瘤發(fā)熱：肝炎、肝膿腫其它：食欲不振、惡心、嘔吐、消瘦、乏力既往史：飲酒史，輸入血制品及與肝炎患者密切接觸史，疫區(qū)生活史（血吸蟲病、肝包蟲?。呐K病史，藥物毒物接觸史40.診斷思路年齡，起病急緩40.診斷思路體征肝腫大的程度、質地、表面情況、壓痛伴隨體征：黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、皮膚粘膜出血傾向-肝硬化頸靜脈怒張、心臟增大、全身水腫等-肝淤血腹水-肝硬化、肝癌41.診斷思路體征41.

蜘蛛痣（spiderangioma）42.蜘蛛痣（spiderangioma）42.肝掌（palmarerythema）43.肝掌（palmarerythema）43.黃疸（jaundice）44.黃疸（jaundice）44.診斷思路實驗室檢查血常規(guī)肝功能試驗肝炎病毒標志物：判斷肝炎的類型及其傳染性腫瘤標志物：AFP影像學檢查：確定病變性質肝穿刺、活檢腹腔鏡檢查直接觀察肝臟的大小、顏色及病變情況直視下活檢陽性率高45.診斷思路實驗室檢查45.脾腫大splenomegaly46.脾腫大splenomegaly46.

如何確定脾腫大

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病因與發(fā)病機制2

診斷思路347.如何確定脾腫大1病因與發(fā)病機制2

脾臟叩診采用輕叩法，在左腋中線上進行正常：左腋中線第9～11肋之間叩到脾濁音，其長度約為4～7cm，前方不超過腋前線48.脾臟叩診采用輕叩法，在左腋中線上進行48.脾臟觸診正常情況下脾不能觸及內臟下垂或左側胸腔積液、積氣時膈下降，可使脾向下移位除此以外能觸到脾則提示脾腫大脾腫大分為輕、中、高三度深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm，為輕度腫大超過2cm至臍水平線以上，為中度腫大超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾49.脾臟觸診正常情況下脾不能觸及脾腫大分為輕、中、高三度49.脾臟觸診50.脾臟觸診50.脾臟觸診注意事項按壓不要太重，否則可能將脾擠開脾形態(tài)不一，有的很薄很軟，觸到后也常不易察覺。有的呈窄長形，緊貼腰肌前面，故需沿左肋緣仔細觸模，體會觸感

51.脾臟觸診注意事項按壓不要太重，否則可能將脾擠開51.脾腫大的測量法脾輕度腫大時只作第Ⅰ測量。第Ⅰ測量(又稱甲乙線)

脾明顯腫大時，應加測第Ⅱ測量(甲丙線)第Ⅲ測量(丁戊線)52.脾腫大的測量法脾輕度腫大時只作第Ⅰ測量。52.左肋緣下需與脾鑒別的包塊增大的左腎：位置較深，邊緣鈍圓，無切跡。既使高度腫大，也不會越過正中線腫大的肝左葉：可沿其邊緣向右觸，如發(fā)現(xiàn)其隱沒于右肋緣后或與肝右葉相連，則為肝左葉。肝左葉腫大不會引起脾濁音區(qū)擴大胰尾部囊腫：無銳利的邊緣和切跡，并且不隨呼吸移動結腸脾曲腫物：較硬，近圓形，不似脾邊緣53.左肋緣下需與脾鑒別的包塊增大的左腎：位置較深，邊緣鈍圓，無切

如何確定脾腫大

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病因與發(fā)病機制254.如何確定脾腫大1病因與發(fā)病機制254.

病毒：麻疹、風疹、肝炎、傳單細菌：傷寒、副傷寒、布氏桿菌、感染性心內膜炎、結核寄生蟲：瘧疾、血吸蟲病、黑熱病

感染性疾病55.感染性疾病55.非感染性疾病

脾淤血：右心功能不全、縮窄性心包炎、肝硬化、門、脾靜脈血栓形成、Budd-Chiari綜合征血液?。喊籽?、慢性溶血性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、真紅、骨髓纖維化、淋巴瘤結締組織?。篠LE、類風濕等其他：結節(jié)病、淀粉樣變等56.非感染性疾病56.

如何確定脾腫大

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病因與發(fā)病機制2

診斷思路357.如何確定脾腫大1病因與發(fā)病機制2診斷思路年齡，起病急緩，病程長短伴隨癥狀發(fā)熱及熱型傷寒：稽留熱瘧疾：間歇熱淋巴瘤：周期熱貧血、出血傾向：血液病、敗血癥關節(jié)、肌肉疼痛：結締組織病、斑疹傷寒既往史：疫區(qū)生活史（血吸蟲病、黑熱病等）58.診斷思路年齡，起病急緩，病程長短58.診斷思路體征脾腫大的程度輕度：傷寒、病毒性肝炎、敗血癥、SLE中度：急性白血病、傳單、肝硬化、慢性溶血性貧血高度：慢粒、骨髓纖維化、黑熱病、血吸蟲病晚期、慢性瘧疾伴隨體征黃疸：肝炎、肝硬化、溶血性貧血、敗血癥；肝腫大：肝炎、淋巴瘤、骨髓纖維化、傳單淋巴結腫大：傳單、白血病、淋巴瘤皮膚出血點：血液病、敗血癥等59.診斷思路體征59.診斷思路實驗室檢查血常規(guī)中性粒細胞增多，中毒顆粒：急性細菌性感染，敗血癥白細胞顯著增多：慢粒中性粒細胞減少：傷寒異型淋巴細胞增多：病毒感染，傳單三系減少：肝硬化、瘧疾、SLE等血涂片：診斷瘧疾、急性白血病肥達、外-斐反應：傷寒、斑疹傷寒嗜異凝集試驗：傳單骨髓檢查：白血病、黑熱病、多發(fā)骨髓瘤等影像學檢查脾穿刺60.診斷思路實驗室檢查60.腹部腫塊

abdominalmass61.腹部腫塊

abdominalmass61.腹部可以觸到的正常臟器腹直肌肌腹及腱劃腰椎椎體及骶骨岬乙狀結腸糞塊橫結腸盲腸右腎下極腹主動脈62.腹部可以觸到的正常臟器腹直肌肌腹及腱劃62.異常腫塊位置大小形態(tài)質地壓痛搏動移動度病因分類腫瘤性炎癥性梗阻性臟器淤血膽道梗阻空腔臟器梗阻擴張腎盂積水、尿潴留先天性63.異常腫塊位置病因分類63.常見腹部腫物胰腺囊腫真性假性囊腫繼發(fā)于急性胰腺炎或外傷后腹痛、腹脹、消化不良位于左上腹，囊腫光滑、張力大肝囊腫較大者可有腹脹等消化道癥狀腫塊光滑原發(fā)性肝癌卵巢囊腫64.常見腹部腫物胰腺囊腫64.診斷思路

病史年齡性別病程伴隨癥狀居留地、疫區(qū)生活史

腫塊部位上腹部：肝癌、肝囊腫、胰腺假性囊腫、脾腫大等下腹部：卵巢腫物、腸道炎癥（結核、克羅恩?。⒛[瘤性質炎癥性：表面不平，邊界不清，有壓痛腫瘤性：質地堅硬、壓痛不明顯，良性腫瘤表面多較光滑，邊界清楚輔助檢查實驗室檢查、影像學檢查、活檢65.診斷思路病史65.End66.End66.腹部常見病征分析

67.腹部常見病征分析1.腹水Ascites肝腫大Hepatomegaly脾腫大Splenomegaly腹部腫塊AbdominalMass4123

腹部常見病征分析68.腹水Ascites肝腫大Hepatomegaly脾腫大腹水Ascites正常腹腔內液體50~100ml腹水：病理狀態(tài)下腹腔液體量增加，超過200ml>1500ml69.腹水Ascites正常腹腔內液體50~100ml3.常見病因國外資料TextbookofGastroenterology肝硬化75%惡性腫瘤10%心力衰竭3%結核2%胰腺疾病1%其它9%國內資料

肝硬化42.4%腫瘤25.9%結核21.8%其它9.8%70.常見病因國外資料國內資料4.發(fā)生機制1.血漿膠體滲透壓減低5.腹腔內臟器破裂導致的血腹2.門靜脈壓升高3.腹膜血管通透性增加4.淋巴回流受阻腹水的形成常是多因素共同作用的結果腹水71.發(fā)生機制1.血漿膠體滲透壓減低5.腹腔內臟器破裂導致的血發(fā)生機制肝硬化門脈高壓血漿膠體滲透壓下降有效血容量減低，腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加腫瘤腹膜轉移癌：胃癌、肝癌、腸癌、胰腺癌、卵巢癌等惡性間皮瘤：腹膜原發(fā)惡性腫瘤Meig綜合征：卵巢纖維腺瘤伴胸水、腹水72.發(fā)生機制肝硬化6.發(fā)生機制結核性腹膜炎血管通透性增加其它Budd-Chiari綜合征，縮窄性心包炎，右心衰等：門脈高壓腎病綜合征：低白蛋白血癥自身免疫性疾病，如SLE：血管通透性增加絲蟲病：淋巴管阻塞73.發(fā)生機制結核性腹膜炎7.診斷程序

常規(guī)、生化、細胞學、特殊檢查腹腔穿刺和腹水分析結合病史及檢查結果，必要時可予試驗性治療分析腹水病因

癥狀、體征、影像學檢查確定腹水的存在74.診斷程序常規(guī)、生化、細胞學、特殊檢查腹腔穿刺和腹水分析結合診斷臨床表現(xiàn)-癥狀腹脹腹痛原發(fā)病癥狀：肝?。ㄊ秤徽瘛⒏螀^(qū)不適）；心功能不全（心悸、呼吸困難）；結核（乏力、盜汗、低熱）；腎?。ㄅ拍虍惓?、水腫、貧血等）；惡性腫瘤（納差、消瘦等）臨床表現(xiàn)-體征腹部體征：視：腹部膨隆、臍疝叩：移動性濁音（shiftingdullness）（1000ml）觸：液波（fluidwave）震顫（thrills）（3000~4000ml）其它體征：與原發(fā)病相關75.診斷臨床表現(xiàn)-癥狀臨床表現(xiàn)-體征9.移動性濁音76.移動性濁音10.影像學檢查

可檢出100ml腹水，同時發(fā)現(xiàn)其他臟器病變，并可引導進行穿刺77.影像學檢查可檢出100ml腹水，同時發(fā)現(xiàn)其他臟器病變，鑒別診斷腹部膨隆腹水胃腸脹氣肥胖巨大卵巢囊腫或其它腹腔內巨大腫物78.鑒別診斷腹部膨隆12.腹水的鑒別診斷腹水巨大卵巢囊腫平臥位腹型多呈蛙腹，個別可呈球型高度膨隆呈球狀腹部叩診前上腹或前腹呈鼓音，移動性濁音（+）前腹呈濁音，腰腹部鼓音，移動性濁音（-）臍位置無變化上移最大腹圍位置經(jīng)臍孔處多在臍孔下尺壓搏動無多有B超液性暗區(qū)囊性腫物79.腹水的鑒別診斷腹水巨大卵巢囊腫平臥位腹型多呈蛙腹，個別可呈球腹腔穿刺和腹水檢查腹腔穿刺術穿刺點：左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3B超引導腹水檢查常規(guī)：外觀、比重、粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗）生化：蛋白定量、SAAG，葡萄糖、膽固醇、甘油三酯、淀粉酶、LDH及ADA等細胞學檢查：細胞計數(shù)、脫落細胞檢查細菌學檢查：涂片找結核菌，腹水培養(yǎng)腫瘤標志物：CEA、AFP、CA19-9、CA125等

80.腹腔穿刺和腹水檢查腹腔穿刺術14.滲出液-漏出液滲出液漏出液顏色與性狀黃色渾濁、血性、膿性、乳糜性淡黃、透明或微濁細胞數(shù)>500×106/L<100×106/L比重>1.018<1.018黎氏反應陽性陰性蛋白定量>30g/L<25g/L細菌學檢查可為陽性陰性病因炎癥、腫瘤、結締組織病等肝硬化、心衰、腎病綜合征等81.滲出液-漏出液滲出液漏出液顏色與性狀黃色渾濁、血性、膿性、血性腹水腹水中紅細胞>5×109/L結核性腹膜炎惡性腫瘤發(fā)病年齡青少年多見中老年多見結核中毒癥狀有無細胞淋巴細胞為主可有腫瘤細胞結核菌可為陽性陰性ADA>45U/L<45U/LCEA<20μg/L>20μg/L82.血性腹水腹水中紅細胞>5×109/L結核性腹膜炎惡性腫瘤發(fā)病乳糜性腹水腹腔淋巴管及其分支受壓、阻塞或外傷后淋巴液進入腹腔所致乳糜腹水假性乳糜腹水病因外傷、腫瘤、結核、絲蟲慢性腹腔內感染外觀乳白色，無沉渣乳樣渾濁，有沉渣比重>1.012<1.012蘇丹Ш染色陽性陰性乙醚提取變清無改變鏡檢脂肪球膽固醇結晶蛋白定量常>30g/L常<30g/L脂肪定量>2g/L，TG為血漿2~8倍<2g/L83.乳糜性腹水腹腔淋巴管及其分支受壓、阻塞或外傷后淋巴液進入腹腔血清腹水白蛋白梯度1978年提出，血清腹水白蛋白梯度（serum-ascitesalbumingradient,SAAG）SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白；

SAAG>11g/L提示門脈高壓性腹水高梯度（SAAG>11g/L）低梯度（SAAG<11g/L）肝硬化，門脈高壓結核性腹膜炎心力衰竭惡性腫瘤（原發(fā)，轉移）

對腹水病因診斷準確性優(yōu)于傳統(tǒng)滲漏出液SAAG>11g/L時，診斷門脈高壓的準確率達92-100%84.血清腹水白蛋白梯度1978年提出，血清腹水白蛋白梯度（ser腹水病因分析病史發(fā)病年齡、性別起病急緩、進展快慢伴隨癥狀：腹痛、水腫、發(fā)熱、黃疸等全身查體：頸靜脈怒張，心、肺、腹輔助檢查腹水檢查影像學檢查：B超，CT，血管造影，淋巴管核素顯像腹腔鏡檢查85.腹水病因分析病史19.影像學及腹腔鏡檢查血管造影

對于懷疑血管病變，如Budd-Chiari綜合征時，血管造影可確診淋巴管核素顯像

乳糜性腹水的檢測方法，利用99mTc標記的人血白蛋白顯示腹腔內淋巴液積聚（如淋巴管擴張癥）腹腔鏡

直接觀察病變部位；直視活檢可以提高準確率86.影像學及腹腔鏡檢查血管造影

對于懷疑血管病變，如Budd-Case男性，47歲，2年來腹脹、乏力。3月前出現(xiàn)鞏膜黃染，雙下肢水腫，尿量減少，無心悸，無呼吸困難。既往：無結核、高血壓、心臟病史。飲酒20余年，每日飲白酒5～6兩。無疫區(qū)疫水接觸史。查體：血壓130/75mmHg，鞏膜黃染，可見蜘蛛痣、肝掌。心肺查體未見異常。腹部膨隆，無壓痛，肝肋下未及，脾肋下3cm，移動性濁音（＋）。雙下肢輕度水腫。腹水：淡黃色，清亮，比重1.012，有核細胞50×106/L，單核細胞為主。ALB11g/L；腹水培養(yǎng)（－）。未找見抗酸桿菌和腫瘤細胞。腹水CEA正常，ADA20U/L。血生化：ALT113U/L，AST100U/L，ALB28.8g/L，TBIL100.9μmol/L，DBIL72.13μmol/L。AFP正常。肝硬化？87.Case男性，47歲，2年來腹脹、乏力。3月前出現(xiàn)鞏膜黃染，Case該患者20天前勞累后腹脹加重，并感腹部隱痛不適，以臍周為著，體溫波動于38℃左右。腹水常規(guī)：淡黃色，微混，比重1.016，有核細胞數(shù)620×106/L，多核細胞400×106/L。腹水生化：ALB14g/L（血ALB26g/L）；CEA正常，ADA26U/L。自發(fā)性腹膜炎？88.Case該患者20天前勞累后腹脹加重，并感腹部隱痛不適，以臍腹水診斷程序

常規(guī)、生化、細胞學、特殊檢查腹腔穿刺和腹水分析結合病史及檢查結果，必要時可予試驗性治療分析腹水病因

癥狀、體征、影像學檢查確定腹水的存在89.腹水診斷程序常規(guī)、生化、細胞學、特殊檢查腹腔穿刺和腹水分析肝腫大

（Hepatomegaly）90.肝腫大

（Hepatomegaly）24.

如何確定肝腫大

1

病因與發(fā)病機制2

診斷思路391.如何確定肝腫大1病因與發(fā)病機制2肝濁音界的叩診方法肝上界沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)叩向腹部。清音轉為濁音時為肝上界向下叩1-2肋間濁音變?yōu)閷嵰?，為肝絕對濁音界(肺下界)

肝下界由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩,鼓音轉為濁音處肝下界與胃、結腸等重疊，多用觸診與叩診法確定。叩得的肝下界比觸得的肝下緣高1-2cm

92.肝濁音界的叩診方法肝上界26.正常肝界勻稱體型者的正常肝界右鎖骨中線：上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣右腋中線：上界為第7肋間，下界相當于第10肋骨水平右肩胛線：上界為第10肋間矮胖體型者肝上下界均可高一個肋間，瘦長體型者可低一個肋間

93.正常肝界勻稱體型者的正常肝界27.肝臟濁音界改變肝濁音界擴大肝癌肝膿腫肝炎肝淤血多囊肝肝濁音界縮小暴發(fā)性肝炎肝硬化胃腸脹氣肝濁音界消失急性胃腸穿孔腹部手術后數(shù)日內人工氣腹后間位結腸94.肝臟濁音界改變肝濁音界擴大肝濁音界消失28.肝臟觸診

PalpationoftheLiver觸診方法單手觸診法雙手觸診法鉤指觸診法觸診內容大小質地表面狀態(tài)和邊緣壓痛搏動95.肝臟觸診

PalpationoftheLiver觸診方

雙手觸診法左手托住右腰部向上推，使肝下緣緊貼前腹壁左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移。限制右下胸擴張，可增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果96.雙手觸診法左手托住右腰部向上推，使肝下緣緊貼前腹壁30.肝臟大小正常成人的肝肋緣下觸不到腹壁松軟較瘦的人，于深吸氣時可于肋弓下觸及肝下緣，在1cm以內。在劍突下可觸及肝下緣，在3cm以內肝界超出上述標準，但肝質地柔軟，表面光滑，并無壓痛，首先應考慮肝下移（肺氣腫、氣胸）此時可用叩診法叩出肝上界，如肝上界也相應降低，肝上下徑正常，則為肝下移肝上界正常或升高，則提示肝腫大97.肝臟大小正常成人的肝肋緣下觸不到31.肝臟質地分為三級：軟、韌和硬正常肝質地柔軟，如觸口唇急性肝炎及脂肪肝時肝質地稍韌，慢性肝炎及肝淤血質韌如觸鼻尖肝硬化質硬，肝癌質地最堅硬，如觸前額98.肝臟質地分為三級：軟、韌和硬32.表面狀態(tài)和邊緣表面是否光滑、有無結節(jié)，邊緣薄厚，是否整齊正常肝表面光滑，邊緣整齊，且薄厚一致肝邊緣鈍圓常見于脂肪肝或肝淤血肝表面不光滑，呈不均勻的結節(jié)狀，邊緣厚薄不一致者多見于肝癌、多囊肝肝表面呈大塊狀隆起者，見于巨塊型肝癌、肝膿腫和肝包蟲病99.表面狀態(tài)和邊緣表面是否光滑、有無結節(jié)，邊緣薄厚，是否整齊33壓痛正常肝無壓痛，肝包膜有炎性反應或因肝腫大受到牽拉，則出現(xiàn)壓痛輕度彌漫性壓痛肝炎、肝淤血等局限性劇烈壓痛較表淺的肝膿腫叩擊痛肝膿腫肝炎100.壓痛正常肝無壓痛，肝包膜有炎性反應或因肝腫大受到牽拉，則出現(xiàn)輔助檢查B超，CT，MRI肝臟的大小、肝內占位病變的性質肝內外血管、膽管101.輔助檢查B超，CT，MRI35.

如何確定肝腫大

1

病因與發(fā)病機制2102.如何確定肝腫大1病因與發(fā)病機制236.感染性肝腫大細菌性與病毒性感染：病毒性肝炎、細菌性肝膿腫、肝結核、鉤端螺旋體病、傷寒、敗血癥、傳染性單核細胞增多癥等寄生蟲感染：血吸蟲病、阿米巴肝膿腫、瘧疾、肝棘球蚴病等103.感染性肝腫大細菌性與病毒性感染：病毒性肝炎、細菌性肝膿腫、肝非感染性肝腫大淤血：縮窄性心包炎、右心衰竭、Budd-Chiari綜合征淤膽：肝內外膽汁淤積中毒性：酒精、藥物。代謝性：脂肪肝、肝豆狀核變性、血色病、肝淀粉樣變性血液病：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病肝囊腫與肝腫瘤：多囊肝、肝海綿狀血管瘤、肝癌104.非感染性肝腫大淤血：縮窄性心包炎、右心衰竭、Budd-Chi

如何確定肝腫大

1

病因與發(fā)病機制2

診斷思路3105.如何確定肝腫大1病因與發(fā)病機制2診斷思路年齡，起病急緩伴隨癥狀肝區(qū)疼痛：炎癥、淤血、淤膽、腫瘤發(fā)熱：肝炎、肝膿腫其它：食欲不振、惡心、嘔吐、消瘦、乏力既往史：飲酒史，輸入血制品及與肝炎患者密切接觸史，疫區(qū)生活史（血吸蟲病、肝包蟲?。?，心臟病史，藥物毒物接觸史106.診斷思路年齡，起病急緩40.診斷思路體征肝腫大的程度、質地、表面情況、壓痛伴隨體征：黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、皮膚粘膜出血傾向-肝硬化頸靜脈怒張、心臟增大、全身水腫等-肝淤血腹水-肝硬化、肝癌107.診斷思路體征41.

蜘蛛痣（spiderangioma）108.蜘蛛痣（spiderangioma）42.肝掌（palmarerythema）109.肝掌（palmarerythema）43.黃疸（jaundice）110.黃疸（jaundice）44.診斷思路實驗室檢查血常規(guī)肝功能試驗肝炎病毒標志物：判斷肝炎的類型及其傳染性腫瘤標志物：AFP影像學檢查：確定病變性質肝穿刺、活檢腹腔鏡檢查直接觀察肝臟的大小、顏色及病變情況直視下活檢陽性率高111.診斷思路實驗室檢查45.脾腫大splenomegaly112.脾腫大splenomegaly46.

如何確定脾腫大

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病因與發(fā)病機制2

診斷思路3113.如何確定脾腫大1病因與發(fā)病機制2

脾臟叩診采用輕叩法，在左腋中線上進行正常：左腋中線第9～11肋之間叩到脾濁音，其長度約為4～7cm，前方不超過腋前線114.脾臟叩診采用輕叩法，在左腋中線上進行48.脾臟觸診正常情況下脾不能觸及內臟下垂或左側胸腔積液、積氣時膈下降，可使脾向下移位除此以外能觸到脾則提示脾腫大脾腫大分為輕、中、高三度深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm，為輕度腫大超過2cm至臍水平線以上，為中度腫大超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾115.脾臟觸診正常情況下脾不能觸及脾腫大分為輕、中、高三度49.脾臟觸診116.脾臟觸診50.脾臟觸診注意事項按壓不要太重，否則可能將脾擠開脾形態(tài)不一，有的很薄很軟，觸到后也常不易察覺。有的呈窄長形，緊貼腰肌前面，故需沿左肋緣仔細觸模，體會觸感

117.脾臟觸診注意事項按壓不要太重，否則可能將脾擠開51.脾腫大的測量法脾輕度腫大時只作第Ⅰ測量。第Ⅰ測量(又稱甲乙線