經(jīng)典外科補液能量計算

第1頁，共66頁。SSPC重慶聯(lián)絡處吳曉楊昌宇

華瑞制藥有限公司第2頁，共66頁。華瑞制藥有限公司第3頁，共66頁。為什么需要臨床營養(yǎng)？WHY？第4頁，共66頁。二十世紀醫(yī)學的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery第5頁，共66頁。第6頁，共66頁。營養(yǎng)不良被公認是COPD的并發(fā)癥COPD營養(yǎng)不良發(fā)生率：男性：23.2%女性：30.3%

(血清白蛋白<30g/l，體重下降>10%)第7頁，共66頁。Sridhar等報道緩解期COPD病人體重低于理想體重的90％者有20％～70％鄭勁平等報道我國有約60％的COPD病人存在營養(yǎng)不良于峰生等報道呼衰者營養(yǎng)不良的發(fā)生率可高達90％～100％Fiaccodori發(fā)現(xiàn)在門診、住院和危重搶救的COPD患者中，有低體重者分別為33％、40％和68％營養(yǎng)不良發(fā)生率第8頁，共66頁。營養(yǎng)不良的原因

攝入量不足:

疾病厭食氣促進餐時SaO2(10%)呼吸負荷

RV及TLC膈肌下降胃容量危重病人沒有饑餓感老人咀嚼功能、消化酶營養(yǎng)與呼衰第9頁，共66頁。營養(yǎng)不良的原因

胃腸道功能紊亂:

膈肌下降胃容量減少心衰、缺氧及高碳酸血癥胃腸淤血抗生素、茶堿等藥物胃粘膜受刺激營養(yǎng)與呼衰第10頁，共66頁。BrownSE..J.Respire.Dis1983每日用于呼吸的氧耗量及熱量值營養(yǎng)不良的原因能量需要增加:

肺順應性氣道阻力

呼吸功

呼吸肌收縮效率營養(yǎng)與呼衰第11頁，共66頁。營養(yǎng)不良的原因人工通氣創(chuàng)傷焦慮恐慌感染機體應激尿氮排出量

sFAA成分發(fā)生變化負氮平衡分解代謝增強:應急激素細胞因子介導甲狀腺素兒茶酚胺皮質(zhì)醇胰高血糖素TNF-aIL-1,6能量消耗

,蛋白質(zhì)分解

,糖元異生

,體脂動員

營養(yǎng)與呼衰第12頁，共66頁。

機械通氣病者排痰中的氮量為0.36±0.19g/d,相當于蛋白質(zhì)4.3g/d痰中氮的丟失營養(yǎng)與呼衰李時悅，中華呼吸結(jié)核雜志，1993第13頁，共66頁。第14頁，共66頁。營養(yǎng)不良繼發(fā)危害呼吸肌肌力的受損呼吸驅(qū)動力缺氧的反應力脫機困難免疫功能降低肺部感染加重呼吸衰竭第15頁，共66頁。營養(yǎng)支持要點應采用較低的糖/脂比(40:60)配方，因過量的GS輸注（>5mg/kg.min）將明顯增加CO2產(chǎn)生，加重呼吸系統(tǒng)的負擔。脂肪的呼吸商（RQ）較低（為0.7），可適當增加用量，有助于降低PaCO2、氧耗量，可縮短機械通氣時間氨基酸的補充很重要，至少為1g/kg.d呼吸衰竭病人補充磷制劑十分重要。正常的膈肌收縮有賴于足夠量的磷第16頁，共66頁。第17頁，共66頁。當胃腸道有功能但是僅靠EN還不夠滿足對營養(yǎng)物質(zhì)的需求，這時應將PN與EN結(jié)合起來使用臨床營養(yǎng)支持路途的選擇第18頁，共66頁。

臨床營養(yǎng)基本概念

BASICCONCEPTOFCLINICALNUTRITION

華瑞制藥有限公司第19頁，共66頁。第20頁，共66頁。第21頁，共66頁。第22頁，共66頁。第23頁，共66頁。

雙能源系統(tǒng)第24頁，共66頁。必需脂肪酸的缺乏高血糖癥 （脂肪肝和免疫功能減低）代謝產(chǎn)生較多的二氧化碳 （高呼吸商，增加呼吸負荷/脂肪浸潤）低磷血癥增加機體水負荷和脂肪沉積血栓性靜脈炎葡萄糖作為單一能量來源的缺陷第25頁，共66頁。雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點

ADVANTAGEOFDOUBLEPOWER

高能低容

含水更少與人體乳糜微粒PG/TG比值相似與血漿等滲臨床應用范圍更廣提供人體所需的必需脂肪酸>30年的臨床經(jīng)驗第26頁，共66頁。氨基酸在營養(yǎng)支持中的應用營養(yǎng)支持的主要目標獲得滿意的氮平衡

第27頁，共66頁。氨基酸基礎知識不同病情每日氮損失的最高值（克/日）456131516182227小手術(shù)闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)部分胃切除術(shù)迷走神經(jīng)切除術(shù)和幽門成形術(shù)瘺管性腹膜炎膽汁性腹膜炎大手術(shù)，膿毒癥，腸瘺多發(fā)性創(chuàng)傷或膿毒癥Shenkin和

Wretlind,1978第28頁，共66頁。氨基酸在營養(yǎng)支持中的應用蛋白質(zhì)代謝:人體每日所需熱能的10%-15%來自蛋白質(zhì)(1g蛋白質(zhì)氧化后僅能產(chǎn)生4kcal熱量)正常成人每日蛋白質(zhì)的生理需要量60-80g(每含1g氮表示為6.25g蛋白質(zhì))心肺疾病患者的氨基酸用量至少為1g/kg.day

第29頁，共66頁。氨基酸在營養(yǎng)支持中的應用腸外營養(yǎng)中氨基酸的合理供給

沒有至輕度應激(正常/基礎氮需要)中度應激(中等氮增加需要)嚴重應激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質(zhì)0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質(zhì)0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質(zhì)熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1第30頁，共66頁。如何為病人計算營養(yǎng)處方第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60公斤的腫瘤患者為例）即：60kg*0.2g/kg.d=12g折合為8.5%樂凡命：12/3.5=3.4瓶第二步：根據(jù)熱氮比，計算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以國際公認的150：1為準）即：12g（氮量）*150=1800Kcal第三步：根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情況下，糖脂比為50：50，呼吸疾病為40：60即：脂肪熱卡為：1800Kcal*50%=900Kcal折合為20%脂肪乳：900/500=1.8瓶折合為30%脂肪乳：900/750=1.2瓶

葡萄糖熱卡為：1800Kcal*50%=900Kcal

第31頁，共66頁。如何為病人計算營養(yǎng)處方葡萄糖熱卡為：1800Kcal*50%=900Kcal

折合為10%的GS：900/4/10%=2250ml

折合為50%的GS：900/4/50%=450ml(中心靜脈輸注）第四步：根據(jù)病人的個體情況對熱量進行調(diào)節(jié)：體溫/性別/年齡體溫：體溫每升高1度，總熱量需增加10%性別：女性患者，總熱量需增加10%年齡：大于70歲患者，總熱量需減少10%第五步：根據(jù)病人情況，添加水樂維他/維他利匹特/安達美/格利福斯第六步：根據(jù)病人情況，添加鈉/鉀/鈣/鎂及胰島素。第32頁，共66頁。營養(yǎng)支持途徑

腸外營養(yǎng)（PN，TPN）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN，TEN）第33頁，共66頁。全合一ALLINONE腸外營養(yǎng)的最佳途徑第34頁，共66頁。什么是全合一全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕

各種營養(yǎng)物質(zhì)科學地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)AIO(1)-4第35頁，共66頁。全腸外營養(yǎng)與全合一

TPN&AIO脂肪乳氨基酸微量營養(yǎng)素磷酸鹽格里福斯?水樂維他維他利匹特安達美凡命?樂凡命?力太?英脫利匹特?第36頁，共66頁。全合一的優(yōu)點營養(yǎng)素達到最佳利用代謝性并發(fā)癥 污染機會操作方便護理工作量C.Pichardetal,Clin.Nutr.2000第37頁，共66頁。AIO’sF.A.B(1)所有成份同時供給所有成份更加稀釋提高糖脂利用率

增進氮平衡

代謝利用率更好

更科學！第38頁，共66頁。更科學為什么要用全合一？

WhyAIO?第39頁，共66頁。AIO’sF.A.B(2)所有成份同時供給降低導管性感染的風險減少血栓的形成減少靜脈炎

降低并發(fā)癥的風險

更安全！第40頁，共66頁。AIO’sF.A.B(3)所有成份同時供給更少的有關(guān)護理時間更少的床旁技術(shù)性設備較少的并發(fā)癥治療費用減少病人的住院時間

更好的成本效益比更便利，更經(jīng)濟！第41頁，共66頁?；旌吓渲仆扑]程序1

將安達美?及無磷酸鹽的電解質(zhì)加入樂凡命內(nèi)。

2

將磷酸鹽格利福斯?加入葡萄糖溶液。3. 將上述溶液灌注入袋內(nèi)(如有另外的樂凡命或葡萄糖溶液也應 在此時加入袋中）

4

用維他利匹特?溶解水樂維他，然后一起加入英脫利匹特?內(nèi)。

5

將含有復合維生素的

英脫利匹特?加入袋中。

6用輕搖的方法混勻袋中內(nèi)容物。

注意：所有的操作應在嚴格的無菌條件下進行。第42頁，共66頁。卡文全合一從理論到實踐的劃時代突破!卡文?KabivenTMPI即開、即混、即用第43頁，共66頁。第44頁，共66頁。2022/12/24511%葡萄糖Vamin18Novum：-在全世界廣泛注冊使用超過30年-大量的臨床證據(jù)表明其安全性和有效性-標準的復合型氨基酸制劑

必需氨基酸/總氨基酸=45%支鏈氨基酸/總氨基酸=18%英脫利匹特電解質(zhì)-葡萄糖溶液中含有：鈣-氨基酸溶液中含有：鈉、鉀、鎂、磷、氯等卡文-標準全合一營養(yǎng)液第45頁，共66頁。英脫利匹特?第46頁，共66頁。英脫利匹特?30%--唯一高濃縮制劑,在限制液體攝入時保證能量供給第47頁，共66頁。英脫利匹特30%輸注所需液體量最少不同濃度脂肪乳劑提供1000kcal熱量所需液體量的比較1、Dataonfile第48頁，共66頁。英脫利匹特?30%---最低磷脂/甘油三酯比,有效減少高脂血癥的發(fā)生第49頁，共66頁。英脫利匹特?30%

與血漿等滲,可經(jīng)外周靜脈輸入英脫利匹特?30%的滲透壓為310mosm/kg.H2O，與血漿(280~310mosm/kg.H2O)等滲適宜經(jīng)周圍靜脈輸入，并避免血栓性靜脈炎和靜脈耐受不良第50頁，共66頁。氨基酸在營養(yǎng)支持中的應用營養(yǎng)支持的主要目標獲得滿意的氮平衡

第51頁，共66頁。優(yōu)質(zhì)氨基酸的標準優(yōu)質(zhì)氨基酸注射液的要求:所有氨基酸都應維持在一適量的含量,過高不僅浪費,而且會對機體造成危害(木桶學說)甘氨酸過高,會引起高氨血癥，從而導致肝性腦病。第52頁，共66頁。優(yōu)質(zhì)氨基酸的標準優(yōu)質(zhì)氨基酸注射液的要求:最佳的EAA:NEAA比值必需氨基酸占氨基酸總量維持在40%-45%,機體才能獲得最好的氮平衡第53頁，共66頁。優(yōu)質(zhì)氨基酸的標準優(yōu)質(zhì)氨基酸注射液的要求:最佳的E/T(必需氨基酸:總氮量)比值世界公認的最佳E/T比值為2.8,它幾乎等同于人體蛋白質(zhì),有利于蛋白質(zhì)的合成

第54頁，共66頁。樂凡命?平衡型18種氨基酸注射液第55頁，共66頁。樂凡命?-平衡型18種氨基酸注射液每1000毫升含量樂凡命?5%樂凡命?8.5%樂凡命?11.4%含氮量（克）7.91418氨基酸含量（克）5085114EAA(%)44.444.844.8E/T2.82.82.8BCAA(%)18.218.318.3總能量210kcal(0.88MJ)350kcal(1.4MJ)460kcal(1.9MJ)pH值約5.6約5.6約5.6滲透壓(mosm/Kg·H2O)約450約810約1130第56頁，共66頁。樂凡命?配方特點產(chǎn)品優(yōu)勢含胱氨酸配方合理,生物利用度高最佳的EAA/NEAA比值:含EAA44.8%最佳的E/T比值:2.8甘氨酸含量低無高氨血癥的副作用抗氧化劑含量最低，僅為國產(chǎn)產(chǎn)品的3%避免過敏反應及酸中毒，同時保證全合一的穩(wěn)定性第57頁，共66頁。格利福斯?小針格林福斯第58頁，共66頁。磷的缺乏磷缺乏和低磷血癥的原因：尿磷丟失增加；腸道磷吸收減少；磷從細胞外轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)；此三種磷內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定障礙，造成機體缺磷及低磷血癥。第59頁，共66頁。低磷血癥的治療：口服牛奶或磷酸鹽制劑，但口服方法有局限性，因為磷酸鹽可以引起腹瀉而造成腸道吸收不良，而且，許多低磷血癥的住院病人不能進食；靜脈用磷制劑：能有效地維持血磷水平，糾正和預防低磷血癥。低磷血癥第60頁，共66頁。格利福斯?小針格林福斯第61頁，共66頁。小針格林福斯格利福斯?第62頁，共66頁。格利福斯?每毫升含無水甘油磷酸鈉216毫克，每支10毫升。相當