白細胞減少癥診斷治療指南

白細胞減少癥診斷治療指南白細胞減少癥(leukopenia)為常見血液病。凡外周血液中白細胞數(shù)持續(xù)低于4X109/L時，統(tǒng)稱白細胞減少癥，若白細胞總數(shù)明顯減少，低于2X109/L，中性粒細胞絕對值低于0.5X109/L，甚至消失者，稱為粒細胞缺乏癥前者臨床主要表現(xiàn)以乏力、頭暈為主，常伴有食欲減退、四肢酸軟、失眠多夢、低熱心悸，畏寒腰酸等癥狀；后者多以突然發(fā)病，畏寒高熱，咽痛為主。其發(fā)病原因很多：①生成減少或成熟障礙，如葉酸和維生素B12缺乏、腫瘤侵犯骨髓、藥物(抗癌藥、氯霉素、磺胺藥等)、苯和X線及細菌毒素等抑制骨髓、脾亢引起的成熟障礙。②破壞過多，特別是多種藥物和自身免疫病通過免疫引起及各種感染致消耗過多。③粒細胞附著在血管壁和移向脾臟引起其分布異常，如各種過敏和內(nèi)毒素血癥。該組疾病只要通過白細胞計數(shù)和分類計數(shù)即可診斷，但關(guān)鍵是病因診斷，可通過詳細病史特別是用藥史、體檢及骨髓象和一些特殊檢查以明確病因。治療：關(guān)鍵是去除病因，而對原因未明的白細胞和粒細胞減少癥，可口服1-2種升白細胞藥物如利血生、鯊肝醇、碳酸鋰、維生素B4和B6等，但對粒細胞缺乏癥病人應(yīng)按急診立即住院搶救，否則會危及生命，應(yīng)給無菌隔離、控制感染、血白細胞成分輸注、對癥處理，必要時應(yīng)給?；蛄?單系集落刺激因子（G-CSF、GM-CSF）。易引起白細胞減少癥的常用藥物有哪幾種？抗腫瘤藥如氮芥、馬利藍、環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤、阿糖胞苷、氟脲嘧啶、阿霉素、自力霉素、羥基脲等等，抗腫瘤藥最常見的毒性反應(yīng)是白細胞減少癥，在腫瘤細胞被殺傷的同時，人體正常的組織細胞也受到損傷，嚴(yán)重者可引起再生障礙性貧血?？垢腥舅帲海?）抗生素：主要是氯霉素、合霉素，它們對骨髓的造血功能有抑制作用，不僅可以引起白細胞減少癥，還可以引起再生障礙性貧血。其他如四環(huán)素、多粘菌素類、鏈霉素偶而也可引起白細胞減少。（2）磺胺類：如復(fù)方新諾明、水楊酰偶氮磺胺吡啶、磺胺嘧啶。（3）抗結(jié)核藥，如異煙肼、異煙腙、利福平、氨硫脲、對氨水楊酸。（4）抗瘧藥，如奎寧、伯氨喹啉、氯化喹啉、乙胺嘧啶。免疫抑制劑如硫唑嘌呤?？剐穆适СＫ幦缙蒸斂ㄒ蝓０?、心得安、奎尼丁?？垢哐獕核幦缋健㈦卤竭_嗪、甲基多巴、開博通?？辜谞钕偎幦缂谆蜓踵奏?、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲硫咪唑等可引起白細胞減少癥，一般發(fā)生在用藥后的頭幾個月，如及時停藥，多在1~2周內(nèi)恢復(fù)，故在用藥期間要定期檢查血象。解熱鎮(zhèn)痛藥：氨基比林，安乃近、APC、保泰松、消炎痛等都可以引起白細胞減少癥，多與服用劑量較大，時間較長有關(guān)?？癸L(fēng)濕藥如保太松、消炎痛、布洛芬、金鹽、青霉胺?？贵@厥藥如苯妥英鈉、二甲雙酮、苯巴比妥、卡馬西平?？咕癫∷幦缍哽`、三環(huán)類抗抑藥，氯丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪都可以引起白細胞減少，以氯丙唪的發(fā)生率較高，約為萬分之七，若及時停藥，多數(shù)可以恢復(fù)?？固悄虿∷幦缂妆交嵌‰澹―860）。利尿藥如汞劑、雙氫克尿塞、利尿酸。其它：如左旋咪唑、甲氰咪胍、胃復(fù)安、a和丫干擾素、別嘌呤醇。臨床表現(xiàn)（一）、臨床表現(xiàn)應(yīng)注意有無感染史白細胞減少癥物理、化學(xué)因素接觸史，有無血液病、結(jié)締組織病、過敏性疾病病史，有無伴脾腫大的疾病，有無遺傳因素等病史。白細胞減少癥病因雖不同，但其臨床癥狀相似。單純粒細胞減少者，起病多緩慢，癥狀較輕，常見乏力、心悸、頭暈、低熱、咽炎或粘膜潰瘍等；若白細胞減少癥由感染所致者，則見高熱，惡寒，周身酸痛；若為粒細胞缺乏癥，則起病急，可突然畏寒或寒戰(zhàn)，高熱，頭痛，關(guān)節(jié)痛，極度乏力，嚴(yán)重者有吞咽困難，譫語或昏迷，可在數(shù)日內(nèi)死亡。體檢早期示扁桃體紅腫，咽部粘膜潰瘍，稍后可見壞死、水腫，粘膜潮紅充血以及頸部淋巴結(jié)腫大等體征，因其病因不同，臨床表現(xiàn)亦不同。（1）感染性粒細胞減少癥：常見于病毒性感染性疾病，如病毒性肝炎、麻疹、流感、傳染性單核細胞增多癥等；細菌感染性疾病，如傷寒、副傷寒、布氏桿菌、粟粒型肺結(jié)核、重癥金黃色葡萄球菌敗血癥；原蟲以瘧疾合并脾腫大者為多見。（2）藥物性粒細胞減少癥：氯霉素、合霉素、磺胺、復(fù)方阿司匹林引起粒細胞減少的報道時常見到。（3）放射線性粒細胞減少癥：從事放射線工作或接觸放射物質(zhì)，可導(dǎo)致白細胞減少。（4）獲得性免疫性粒細胞減少癥：結(jié)締組織病及慢性活動性肝炎等可于血清中查到抗白細胞抗體。（5）骨髓病性粒細胞減少癥：淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌等部分患者可出現(xiàn)粒細胞減少。（6）嬰幼兒可見遺傳性中性粒細胞減少癥，新生兒同種免疫性粒細胞減少癥，周期性中性粒細胞減少癥。、實驗室檢查血象：白細胞減少癥時白細胞總數(shù)常在2.0x109-4.0x109/L之間，伴不同程度的中性粒細胞減少；而粒細胞缺乏時白細胞多在2.0x109/L以下，粒細胞明顯減少，甚至1％-2％或完全消失。粒細胞漿內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒、空泡、核染色不佳等中毒表現(xiàn)。淋巴細胞、單核細胞、漿細胞和嗜酸性粒細胞可輕度增加。在恢復(fù)期，外周血中可出現(xiàn)幼稚粒細胞，呈類白血病反應(yīng)。血小板及紅細胞無明顯改變。骨髓象：屬白細胞減少癥者，骨髓多無明顯改變。粒細胞缺乏者，紅細胞及血小板多無明顯變化，粒細胞系可呈：成熟受阻，原粒及早幼粒明顯增多，其余各階段均減少。粒細胞系明顯減少，甚至見不到。粒細胞可有中毒現(xiàn)象。淋巴細胞、漿細胞、網(wǎng)狀細胞可增多，恢復(fù)期原始及早幼粒細胞可增多，類似白血病的骨髓象，應(yīng)注意鑒別。、并發(fā)癥口腔感染：這是白細胞減少癥最常見的并發(fā)癥，早期可見扁桃體紅腫，咽部粘膜潰瘍，繼而可有壞死水腫，粘膜潮紅及頸淋巴結(jié)腫大等。急性肛周膿腫：可迅速形成潰瘍、壞死及假膜。全身各系統(tǒng)感染：敗血癥是本病的主要威脅，致死率高達30％-40％。診斷標(biāo)準(zhǔn)1、臨床上可無癥狀，或有頭暈、乏力、低熱、食欲減低、失眠多夢、畏寒、心慌等。2、易患感冒等病毒性和細菌性感染。3、可能找出致病因素，如感染、理化因素等。4、 血液中白細胞總數(shù)多為(2.0-4.0)X109/L。中性粒細胞絕對值低于1.5X109/L，單核細胞、嗜酸細胞常增加，淋巴細胞相對增加或正常，紅細胞或血小板數(shù)正常。5、 骨髓象正?；蜉p度增生，一般有粒系統(tǒng)的增生不良或成熟障礙或有細胞質(zhì)的改變，紅細胞系統(tǒng)及巨核細胞系統(tǒng)正常，淋巴細胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞可相對增加。(1)白細胞減少癥：由各種原因?qū)е峦庵苎准毎麛?shù)(成人)低于4x109/L時。稱白細胞減少癥。兒童則參考不同年齡正常值定為：＞10歲低于4.5XX109/L；V10歲低于5.0X109/L。且無出血時，稱白細胞減少癥。(2)中性粒細胞減少癥：當(dāng)外用血中性粒細胞絕對值，在成人低于2.0X109/L時，稱中性粒細胞減少癥(neutropenia)。在兒童＞10歲低于1.5x109/L，V10歲低于1.5X109/L，稱中性粒細胞減少癥。(3)粒細胞缺乏癥：當(dāng)粒細胞嚴(yán)重減少，低于0.5X109/L

時，稱粒細胞缺乏癥（Agranulocytosis）。鑒別診斷1、低增生性白血?。号R床可見貧血、發(fā)熱或出血，外周血常呈全血細胞減少，可以見到或不能見到原始細胞。骨髓增生減低，但原始粒細胞〉30%。而白細胞減少則幼稚細胞數(shù)少見，且無出血，無明顯貧血現(xiàn)象。2、再生障礙性貧血2、再生障礙性貧血：起病或急或慢，多有出血、貧血表現(xiàn)，白細胞減少，尤以中性粒細胞明顯，血小板及網(wǎng)織紅細胞均明顯減少，骨髓呈三系細胞減少。而粒細胞缺乏癥則發(fā)病急，無出血，貧血不顯，白細胞分類以粒細胞極度減少，甚至完全消失，血小板及網(wǎng)織紅細胞均正常，骨髓象呈粒系受抑，成熟障礙。3、傳染性單核細胞增多癥：傳染性單核細胞增多癥可見潰瘍性咽峽炎、粒細胞減少，易與粒細胞減少癥混淆，但傳染性單核細胞增多癥血片中可發(fā)現(xiàn)較多的異型淋巴細胞，且血清嗜異凝集試驗陽性，不難與粒細胞缺乏癥鑒別大多數(shù)白細胞減少癥患者表現(xiàn)為粒細胞，其病因和發(fā)病機理分以下五類：（1）粒細胞增生減少：多見于感染（細菌、病毒、立克次體或原蟲）；化學(xué)因素（達到一定劑量的藥物，如抗腫瘤藥 環(huán)磷酰胺）；物理因素（X射線，y射線，中子流等）；化學(xué)毒物（苯）；個體對某些藥物過敏者（保太松，氯丙嗪，撲爾敏，磺胺，氯霉素，銻劑等)。粒細胞成熟障礙：再生障礙性貧血等。粒細胞存活時間縮短：感染，炎癥，脾功能亢進或使用某些藥物等。粒細胞分布異常：由于機體過敏、病毒血癥、溶血或血液動力學(xué)改變引起細胞異常遷移(循環(huán)池--邊緣池)。以上四種病因的不同復(fù)合：多見于敗血癥，淋巴瘤和白血病。下列情況下的白細胞需要關(guān)注，并在醫(yī)生指導(dǎo)下，采取干預(yù)措施。1、白細胞數(shù)嚴(yán)重減少需要緊急治療。白細胞是由粒細胞、淋巴細胞、單核細胞等組成。一般所說的白細胞減少最常見最主要的是指粒細胞減少，如果減少程度過于明顯，則細菌很可能在機體完全或基本喪失抵抗力的狀態(tài)下迅速擴散，甚至進入血液引發(fā)敗血癥，嚴(yán)重威脅生命。2、有原因可尋的白細胞減少應(yīng)針對原因治療。常見引起白細胞減少的原因一般有三類：一是藥物，如服用解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類藥等，此時如白細胞減少過于明顯，則應(yīng)停服或換藥；二是病毒感染，如流行性感冒、病毒性感染等，此時一方面應(yīng)積極進行抗病毒治療，另方面可酌情服用增加白細胞的藥物；三是患有免疫系統(tǒng)疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，此時也應(yīng)作同樣干預(yù)，選服能增加白細胞的藥物。3、同時有紅細胞和(或)血小板減少時需要進一步診治。當(dāng)出現(xiàn)白細胞減少時，如果血液中其他兩種細胞即紅細胞和血小板有異常變化，問題就比較復(fù)雜，首先要進一步檢查，最常做的是骨髓檢查，以排除有無其他血液病，然后再決定治療方案。治療方案藥物治療(1)刺激白細胞生長藥物：可選用2-3種，治療觀察3-4周，如無效改換另外2-3種。維生素B410?20mg,3/d,口服;維生素B610-20mg,3/d,口服；碳酸鋰20-30mg,3/d,口服；氨肽素0.1,3/d,口服；利血生10mg,3/d,口服;鯊肝醇50-100mg,3/d,口服；脫氧核苷酸鈉10-20mg,3/d,口服；輔酶A100U,1/d,肌注；ATP20mg,1/d,肌注。(2)糖皮質(zhì)激素：對部分免疫性粒細胞減少癥患者有效，但因其可抑制正常粒細胞功能，故不能無選擇濫用。伴有嚴(yán)重感染時，有條件者可考慮使用造血細胞生長因子，如GM-CSF、G-CSF等。免疫抑制劑：如確診為免疫性粒細胞減少癥，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用無效時，可謹(jǐn)慎選用。硫唑嘌吟50mg，2-3／d口服；環(huán)磷酰胺100-150mg,1/d,口服；長春新堿2mg,1/周，靜脈滴注。脾摘除術(shù)：一般僅用于確診為脾功能亢進及Felty綜合征患者。一、 尋找并祛除病因這是治療白細胞減少癥的關(guān)鍵。二、 升白細胞藥物：常用的有維生素B4、鯊肝醇、利血生、碳酸鋰、升白安片等.三、 糖皮質(zhì)激素對一般升白細胞藥物治療無效，白細胞持續(xù)減少，其原因可能為免疫因素時，可選用潑尼松10?20mg/次，口服，一日3次，但長期應(yīng)用要注意其副作用。四、 急重癥處理粒細胞缺乏是一種嚴(yán)重的內(nèi)科急癥，以前病死率可達80%，現(xiàn)由于治療手段增多，病死率雖已降低，但也在10%以上。而嚴(yán)重感染又是急性粒細胞缺乏癥死亡的主要原因，急性粒細胞缺乏病人能否度過危險期，關(guān)鍵在得力的預(yù)防感染措施上。如果控制感染，爭取到粒細胞回升的機會，則預(yù)后良好。只有全方位控制感染，防止感染引起的后患，才能贏得時間提升白細胞總數(shù)及粒細胞絕對值，從而使本病得到治療?；蛑亟M人粒系生長因子可誘導(dǎo)造血干細胞進入增殖周期，促進粒細胞增生、分化成熟、由骨髓釋放至外周血液，并能增強粒細胞的趨化、吞噬和殺菌活性。G-CSF對周期性粒細胞減少和嚴(yán)重的先天性粒細胞缺乏兒童效果較好，它能加速化療引起白細胞減少的恢復(fù)，亦可用于預(yù)防強烈化療引起的白細胞減少和發(fā)熱?？垢腥局委煵T一旦有發(fā)熱即應(yīng)做血、尿和其它有關(guān)的培養(yǎng)，并立即給予廣譜抗生素治療。待證實病原體后再改用針對性的制劑。如未能證實病原體則廣譜抗生素的經(jīng)驗性治療必須給足療程，并應(yīng)注意防治二重感染，如霉菌、厭氧菌等。對急性粒細胞缺乏癥者必須給予嚴(yán)格的消毒隔離保護，最宜于置入空氣凈化的無菌室內(nèi)，加強皮膚、口腔護理，以防交叉感染。粒細胞缺乏癥者抗感染治療常為搶救成功與否的關(guān)鍵。輸注濃集的粒細胞懸液曾試用于伴發(fā)嚴(yán)重感染者，但因受者體內(nèi)迅速產(chǎn)生粒細胞抗體而難以奏效，現(xiàn)已少用。在骨髓衰竭為粒細胞缺乏的原發(fā)病因，并排除了免疫介導(dǎo)所致的癥狀嚴(yán)重者可考慮異基因造血干細胞移植治療。預(yù)防調(diào)理：一、預(yù)防在服用有可能引起白細胞減少或粒細胞缺乏的藥物時，必須定期檢查血象。當(dāng)白細胞有下降趨勢，應(yīng)減少劑量或停止服用，并密切觀察一個時期。對已發(fā)病患者，應(yīng)盡可能肯定其致病因素以保證患者今后不再應(yīng)用和接觸類似有害因素。由于粒細胞減少與患者免疫功能密切相關(guān)，因而要注意致病因素對身體的襲擊，重在飲食、精神調(diào)理以加強抗病能力。對于后天獲得性粒細胞減少癥，重點在于加強防護，如接觸放射性物質(zhì)或苯等化學(xué)品者，應(yīng)加強勞動保護，定期檢查血象；慎用各種可能引起白細胞或中性粒細胞減少的藥物，尤其是氯霉素、氨基比林、抗甲狀腺藥及抗癌藥等