缺血性腦血管病的分層管理病例分析

缺血性腦血管病的分層管理

病例分析杜萬良(reflexhammer)北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第1頁，共25頁。病史某某某，男，34歲。發(fā)作性右側(cè)肢體無論伴言語不利10天，共發(fā)作6次，每次發(fā)作持續(xù)3-5次分鐘完全緩解，持續(xù)時(shí)間及癥狀相似。發(fā)作多發(fā)生于立位或行走時(shí)。既往：1年前患腦梗死，右肢力弱，治療后1月好轉(zhuǎn)。高血壓病史1年，平時(shí)血壓140/80mmHg，最高血壓170/120mmHg，未正規(guī)服藥。否認(rèn)糖尿病、脂代謝紊亂、心臟病史。個(gè)人史：否認(rèn)吸煙、飲酒史。家族史：否認(rèn)類似疾病家族史。第2頁，共25頁。檢查外院影像檢查：CT示左側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗死；頭MRI示左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右利手，神清，語利，皮層功能正常，未見明顯陽性體征。體格檢查：雙側(cè)橈動(dòng)脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，血壓140/90mmHg（雙側(cè)），頸部未聞及血管雜音。第3頁，共25頁。輔助檢查TG2.65mmol/L，CHO5.04mmol/L,LDL3.53mmol/L，HDL1mmol/LHCY47umol/LGLU4.42mg/LESR10mm/h凝血象：APTT22.5s，F(xiàn)IB3.7g/L，PT11s，INR0.96第4頁，共25頁。TCD第5頁，共25頁。CT灌注左側(cè)額顳，左側(cè)前后分水嶺可見CBF減低，CBV升高，MTT和TTP延長(zhǎng)第6頁，共25頁。DSA左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄（90%，5mm）第7頁，共25頁。診斷短暫性腦缺血發(fā)作左側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化性低動(dòng)力型高血壓病高同型半胱氨酸血癥脂代謝紊亂第8頁，共25頁。血管內(nèi)治療前的處理抗血小板：波立維75mgqd阿司匹林300mgqd抗凝：法安明5000uihq12h他汀類：立普妥40mgqn丙丁酚：之樂0.5bid第9頁，共25頁。血管內(nèi)治療患者接受大腦中動(dòng)脈支架植入術(shù)。術(shù)后無TIA發(fā)作。術(shù)后繼續(xù)服用波立維、阿司匹林、立普妥、之樂術(shù)后降壓治療：拜新同第10頁，共25頁。術(shù)后DSA第11頁，共25頁。復(fù)查灌注CTCBF、CBV、MTT、TTP正常第12頁，共25頁。TCD（術(shù)后第一天）左側(cè)大腦中動(dòng)脈流速下降第13頁，共25頁。診治解析TIA的病理生理分型及其治療抗血小板藥物的選擇他汀類藥物的選擇和用量丙丁酚的應(yīng)用降壓藥物的選擇第14頁，共25頁。病理生理分型第15頁，共25頁。頸動(dòng)脈粥樣硬化的處理原則第16頁，共25頁。改善血流動(dòng)力學(xué)治療第17頁，共25頁?？寡“逅幬锏姆謱舆x擇其它缺血性卒中或TIA只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）缺血性卒中或TIA，伴有1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件臨床描述阿司匹林＋氯吡格雷治療方案危險(xiǎn)分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林第18頁，共25頁。他汀類藥物的分層選擇第19頁，共25頁。丙丁酚的應(yīng)用目前指南中沒有推薦或不推薦。第20頁，共25頁。降壓藥物的分層選擇缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周以上明確動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)其他嚴(yán)重腦供血?jiǎng)用}狹窄輕中度腦供血?jiǎng)用}狹窄低灌注事件非低灌注事件不用降壓藥試驗(yàn)性降壓CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB第21頁，共25頁。卒中預(yù)防中的各種分層處理Framingham卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（FSP）房顫患者預(yù)防卒中的分層處理他汀類預(yù)防卒中的分層處理抗血小板藥物的分層選擇卒中預(yù)防中降壓藥物的分層選擇第22頁，共25頁。結(jié)論分層，是個(gè)體化在指南中的體現(xiàn)分層，隨診治進(jìn)程而改變第23頁，共25頁。致謝本片所用資料主要來自王擁軍教授講課內(nèi)容第24頁，共25頁。內(nèi)容梗概缺血性腦血管病的分層管理

病例分析。某某某，男，34歲。發(fā)作性右側(cè)肢體無論伴言語不利10天，共發(fā)作6次，每次發(fā)作持續(xù)3-5次分鐘完全緩解，持續(xù)時(shí)間及癥狀相似。既往：1年前患腦梗死，右肢力弱，治療后1月好轉(zhuǎn)。高血壓病史1年，平時(shí)血壓140/80mmHg，最高血壓170/120mmHg，未正規(guī)服藥。否認(rèn)糖尿病、脂代謝紊亂、心臟病史。個(gè)人史：否認(rèn)吸煙、飲酒史。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右利手，神清，語利，皮層功能正常，未見明顯陽性體征。體格檢查：雙側(cè)橈動(dòng)脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，血壓140/90mmHg（雙側(cè)），頸部未聞及血管雜音。TG2.65mmol/L，CHO5.04mmol/L,LDL3.53mmol/L，HDL1mmol/L。凝血象：APTT22.5s，F(xiàn)IB3.7g/L，PT11s，INR0.96。左側(cè)額顳，左側(cè)前后分水嶺可見CBF減低，CBV升高，MTT和TTP延長(zhǎng)?？寡“澹翰⒕S75mgqd。阿司匹林3