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導(dǎo)語：建立一條穩(wěn)定可靠的血管通路是順利進(jìn)行血液凈化的基本保證。國外報道因血管原因入院已升至維持性透析患者住院原因的首位，是造成醫(yī)療花費(fèi)的主要因素。隨著生活方式的改變，我國腎病疾病譜也發(fā)生著變化，糖尿病和高血壓腎病患者正在增加，而對肥胖和糖尿病和老年病人血管通路的建立和維護(hù)要求較高，制作內(nèi)痿是一個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。北京海淀醫(yī)院腎內(nèi)科王玉柱教授（凱爾銳特聘專家）在近期舉行的國際腹膜透析大會亞太分會暨中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會2017年血液凈化論壇上就此進(jìn)行了專題發(fā)言。凱爾銳醫(yī)生集團(tuán)特約王玉柱教授詳解《疑難動靜脈內(nèi)痿建立技巧》。一、肥胖患者內(nèi)痿建立1、肥胖患者血管表現(xiàn)其特點(diǎn)是“深”。根據(jù)《中國的血管通路的專家共識2014》內(nèi)痿成熟遵“556”原則。-自然血流量大于500ml/min?內(nèi)痿靜脈內(nèi)徑大5mm-內(nèi)痿靜脈前壁距皮膚小于6mm患者血管如距離皮膚的深度〉6mm，難以穿刺，應(yīng)爭取在內(nèi)痿成熟后，淺于6mm。2、采取手術(shù)方式對靜脈太深的肥胖患者，主要可采取兩種靜脈表淺化方式：即靜脈淺表化后即刻內(nèi)痿成形（一期手術(shù)：將靜脈標(biāo)表淺后與動脈吻）或內(nèi)痿成形術(shù)后靜脈淺表化（二期手術(shù)）。由于一期手術(shù)存在靜脈無擴(kuò)張即游離后隧道淺置或曠置后動脈吻合，其次血管易受到破壞，導(dǎo)致內(nèi)痿內(nèi)向重構(gòu)，全程狹窄。因此，筆者更主張二期手術(shù)，即先吻合，待靜脈擴(kuò)張后曠置。3、肥胖患者案例詳解：例1、頭靜脈一期淺表化內(nèi)痿成形（患者女，體重124.6kg）兩切口后游離靜脈，肝素鹽水?dāng)U張后建立隧道，自新建隧道牽出頭靜脈后與橈動脈吻合。術(shù)前頭靜脈距皮16.4mm，術(shù)后患者內(nèi)痿內(nèi)徑9mm，內(nèi)痿距皮2.4mm，術(shù)后患者已透析7年，穿刺良好例2肥胖患者前臂頭靜脈二期淺表化靜脈吻合，充分?jǐn)U張后2-3個月行二期曠置，靜脈動脈化后較深，游離后淺表縫合固定，二期淺表化內(nèi)痿吻合。例3:脂肪切除術(shù)淺置靜脈

內(nèi)痿靜脈走行區(qū)或靜脈下側(cè)切口，局部切除脂肪除脂肪切除術(shù)外，還可與美容科合作，采用溶脂或抽脂的方法去除脂肪切脂術(shù)前后內(nèi)痿血管超聲對比吸脂前吻

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