診療服務(wù)規(guī)范基本標(biāo)準(zhǔn)

診療服務(wù)規(guī)范基本標(biāo)準(zhǔn)一、門(mén)診診療服務(wù)規(guī)范1．在門(mén)診各科工作的醫(yī)師須具備5年以上臨床工作經(jīng)歷；2．門(mén)診設(shè)置“一站式”導(dǎo)醫(yī)服務(wù)臺(tái)，有護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)科分診；3．保障患者就診時(shí)間，原則上門(mén)診各科病人就診時(shí)間符合衛(wèi)生部規(guī)定；4.門(mén)診執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、專(zhuān)科會(huì)診制；5.3日內(nèi)未確診應(yīng)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或組織會(huì)診（需做病理等特殊檢查者除外）；6．門(mén)診醫(yī)師須規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷、處方及申請(qǐng)單；7．門(mén)診治療須填寫(xiě)治療單；8．傳染科病人須有全程隔離措施；9．門(mén)診病人有登記，孕產(chǎn)婦有保健卡；10．合理安排門(mén)診流程，掛號(hào)、收費(fèi)、取藥排隊(duì)的人數(shù)不超過(guò)10人；11．擔(dān)任專(zhuān)科門(mén)診醫(yī)師須具備主治醫(yī)師以上職稱(chēng)。二、急診診療服務(wù)規(guī)范1．在急診各科工作的醫(yī)師須具備5年以上臨床工作經(jīng)歷（或執(zhí)業(yè)注冊(cè)3年以上）。急診醫(yī)師相對(duì)固定，如有輪科，時(shí)間不得低于6—12個(gè)月。2．綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)急診科（其它專(zhuān)科醫(yī)院設(shè)急診室）。急診應(yīng)有獨(dú)立的分診、候診、診療、搶救空間，搶救設(shè)備及藥品齊全；3．急診接診時(shí)間<5分鐘，危重病人立即接診；4．急診設(shè)立二線值班，至少有1名高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師；5．危重病人檢查有專(zhuān)人陪送，檢查等候時(shí)間應(yīng)<5分鐘；6．搶救室有各種急危重癥新版搶救規(guī)范（上墻）；7．急診病人有登記，留觀病人有交班，搶救病人有床旁交班；8．留觀病人有觀察病歷，搶救病人有搶救病歷；9．急診留觀時(shí)間不超過(guò)3天，留觀24小時(shí)以上應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房或會(huì)診；10．危重病人住院前須有適當(dāng)?shù)木S護(hù)生命體征處理。三、住院（病區(qū)）診療服務(wù)規(guī)范1．住院病人有院前衛(wèi)生處理，傳染科病人有消毒隔離；2．普通病人完成檢診時(shí)間<2小時(shí)，危重病人立即檢診；3．普通病人由床位醫(yī)師或值班醫(yī)師處理，必要時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師；危重?fù)尵炔∪擞纱参会t(yī)師（值班醫(yī)師）及二線班醫(yī)師共同檢診；4．普通病人實(shí)施診療措施時(shí)間<2小時(shí)，危重?fù)尵炔∪肆⒓磳?shí)施；5．普通會(huì)診8小時(shí)內(nèi)到位，緊急會(huì)診（搶救病人）10分鐘內(nèi)到位；6．住院醫(yī)師查房2次/日，主治醫(yī)師查房1次/日，副主任或主任醫(yī)師查房每周不少于1次；7．7日內(nèi)未明確診斷、有多系統(tǒng)疾病或?qū)嵤┲卮笤\療措施前應(yīng)組織科內(nèi)或全院會(huì)診討論；8．出院病人須有主治醫(yī)師以上的上級(jí)醫(yī)師審批；9．轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院病人需科主任或醫(yī)務(wù)科審批；10．死亡病例1周內(nèi)完成死亡討論；11．按時(shí)完成住院病歷和病程記錄：24小時(shí)內(nèi)完成一般病人的入院記錄（住院病歷）；上級(jí)醫(yī)師查房記錄、手術(shù)記錄；病例討論記錄；交接班記錄；各項(xiàng)特檢和檢驗(yàn)結(jié)果分析記錄；危重病人病歷及時(shí)完成。12小時(shí)內(nèi)完成術(shù)前討論記錄；更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄；診療操作記錄；病情變化記錄。2小時(shí)內(nèi)完成一般病人的首次病程記錄。立即完成術(shù)后病程錄；死亡記錄；危、急、重病例的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)記錄。特殊情況6小時(shí)內(nèi)完成。四、診斷規(guī)范1．工作人員熟練掌握本專(zhuān)科疾病診斷常規(guī)和診斷標(biāo)準(zhǔn)；2．診斷依據(jù)須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；3．一般病例由主治醫(yī)師確診，疑難病例由副主任或主任醫(yī)師確診；4．重大疾病或特殊患者須會(huì)診討論確診；5．死亡病例應(yīng)全科討論確立最后診斷和死亡原因；6．非本科疾病診斷不明時(shí)，須由專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診確定；7．特殊或有創(chuàng)檢查須副主任以上醫(yī)師批準(zhǔn)，診斷性治療由科主任審批；8．普通病例3日內(nèi)確診，疑難病例原則上7日內(nèi)確診；9．禁止濫用檢查手段和過(guò)度檢查行為；10．按時(shí)完成入院常規(guī)檢查：必須做的常規(guī)檢查入院后3天內(nèi)完成，必須的特檢5天內(nèi)完成，危急重病人的必要檢查及時(shí)完成。五、治療規(guī)范1．工作人員熟悉本科疾病治療常規(guī)和療效標(biāo)準(zhǔn)；2．一般病例治療方案由主治醫(yī)師制定，疑難危重病例由副主任或主任醫(yī)師制定；3．非本科疾病治療效果不佳時(shí)，須由專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診確定治療方案；4．重大疾病和特殊患者治療方案應(yīng)會(huì)診討論決定；5．治療方案和主要治療措施應(yīng)有明確記錄；6．有創(chuàng)性治療措施應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審批；7．新技術(shù)或新藥物治療須經(jīng)行政主管部門(mén)審批；8．造成器官功能損害的治療措施須經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù)科審批；9．修改治療方案應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師指示；10．因治療出現(xiàn)的副作用應(yīng)明確記錄并報(bào)上級(jí)醫(yī)師；11．主要治療措施應(yīng)在確診后及時(shí)實(shí)施；12．禁止濫用藥物或過(guò)度操作；六、搶救規(guī)范1．各科室有本專(zhuān)科危重病急癥搶救常規(guī)；2．搶救室監(jiān)護(hù)設(shè)備、搶救設(shè)備及藥品完備；3．有搶救任務(wù)時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展工作并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師；4．有搶救任務(wù)時(shí)，二線醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，需要會(huì)診討論的應(yīng)于30分鐘內(nèi)實(shí)施；5．維持生命體征的搶救措施立即實(shí)施；6．急診檢驗(yàn)標(biāo)本一到立即檢測(cè)并及時(shí)報(bào)告結(jié)果；7．需用血時(shí)，血液30分鐘內(nèi)到位；8．搶救手術(shù)在診斷確立后1小時(shí)內(nèi)實(shí)施；9．重大災(zāi)害處理或群體搶救應(yīng)由醫(yī)院成立專(zhuān)門(mén)搶救組織；10．搶救病例須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，重大搶救由科主任直接指導(dǎo)，多科搶救由院醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)；11．搶救記錄應(yīng)于搶救完成后6小時(shí)內(nèi)完成；12．搶救成功病例轉(zhuǎn)出搶救室應(yīng)報(bào)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)。七、手術(shù)管理規(guī)范1．認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理規(guī)范，嚴(yán)禁超越權(quán)限實(shí)施手術(shù)；2．應(yīng)有本專(zhuān)科常見(jiàn)疾病手術(shù)的圍術(shù)期控制方案；3．擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，手術(shù)方案有上級(jí)醫(yī)師審批意見(jiàn)；4．重大手術(shù)須經(jīng)會(huì)診討論決定手術(shù)方案和時(shí)機(jī)，甲、乙類(lèi)手術(shù)和特殊手術(shù)必須術(shù)前討論；5．致殘手術(shù)須報(bào)請(qǐng)?jiān)褐鞴懿块T(mén)批準(zhǔn)和備案；6．嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前談話和簽字制度；7．當(dāng)日術(shù)前術(shù)后病人應(yīng)有書(shū)面交班；8．術(shù)者及麻醉師手術(shù)前一日查看病人，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況；9．中、大型手術(shù)必須實(shí)施術(shù)中監(jiān)護(hù)；10．術(shù)中更改手術(shù)方案或出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)報(bào)上級(jí)醫(yī)師或緊急會(huì)診決定，并通報(bào)患者家屬簽字認(rèn)可；11．擇期手術(shù)住院3日內(nèi)實(shí)施（特殊病例除外），急診手術(shù)當(dāng)日實(shí)施；12．傳染病患者手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行隔離措施；13．手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者，必須在手術(shù)室或ICU穩(wěn)定生命體征后方可送回病房；14．按時(shí)完成手術(shù)記錄、麻醉記錄及術(shù)后記錄；15．禁止擅自實(shí)施非本專(zhuān)科手術(shù)；八、圍手術(shù)期管理規(guī)范1．術(shù)前診斷明確；2．術(shù)前完成必要檢查；3．術(shù)前手術(shù)醫(yī)生查房（特指上級(jí)醫(yī)師查房或術(shù)前討論）；4．術(shù)前術(shù)后麻醉師訪視患者（急診和局麻手術(shù)術(shù)前檢查和麻醉訪視酌情而定）；5．手術(shù)方案合理；6．麻醉合理滿意；7．術(shù)中正確處理意外情況；8．術(shù)中術(shù)后進(jìn)行生命指征監(jiān)測(cè)；9．無(wú)菌手術(shù)術(shù)后切口沒(méi)有感染；10．術(shù)后引流管處理符合規(guī)范；11．術(shù)后進(jìn)行必要的常規(guī)復(fù)查或?qū)？铺厥鈾z查。12．有術(shù)后并發(fā)癥處理預(yù)案；13．術(shù)前術(shù)后診斷符合率達(dá)95%以上。九、護(hù)理管理規(guī)范1．按《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》的規(guī)定，護(hù)士應(yīng)持證經(jīng)注冊(cè)上崗；2．護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守職業(yè)道德規(guī)范，儀表端莊，語(yǔ)言文明，待人有禮，服務(wù)周到。以盡量解除病人疾苦，滿足患者的合理要求為己任；3．護(hù)士應(yīng)認(rèn)真細(xì)致地做好病人的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理；4．護(hù)士應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)查對(duì)制度，確保護(hù)理安全；5．護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按分級(jí)護(hù)理要求巡視病人，嚴(yán)密觀察病人病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化在職責(zé)范圍內(nèi)給予處置，并向值班醫(yī)生反映，及時(shí)準(zhǔn)確做好各項(xiàng)記錄。遇重大問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)；6．護(hù)士應(yīng)熟練掌握“三基”知識(shí)和護(hù)理操作技能，并掌握必要的專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)，能針對(duì)不同的病人和病情提供相應(yīng)的個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，確保做到“三個(gè)到位”；7．護(hù)士實(shí)行三班輪值，交接班時(shí)嚴(yán)格按規(guī)章制度書(shū)面、口頭、床頭交接患者病情，并做好藥品、搶救物品等的交接工作；8．應(yīng)保證各種急救器械、物品