新生兒入院病歷(精品課件)

入院記錄號 院號 姓名出生地性別入院日期年齡記錄日期民族家庭住址聯(lián)系方式病史陳述者與患兒關(guān)系病史可靠程度主訴：現(xiàn)病史：患兒系G1P1體重g，：110510行經(jīng)皮測膽儀17/17，給予化驗(yàn)血常規(guī)WBC:×10^9/L，L：%，N：％，RBC：×10^12/L，Hgb：g/L,MCVfL，MCHpg，MCHCg/L，PLT：×10^/L，肝功：ALTU/L，AST：U/L,總膽紅素umol/L，間接膽紅素umol/L，間接膽紅素umol/L?；純簾o發(fā)熱、易激惹、驚厥；無惡心、嘔吐；無呼吸暫停、發(fā)紺；配方奶與母乳混合喂養(yǎng)，吞咽協(xié)調(diào),二便正常，大便黃軟。故今日以"新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥”收住。個人史/喂養(yǎng)史及孕母史1/4第胎,第產(chǎn)，胎齡周，出生體重g，胎位loa我院婦產(chǎn)科。分娩方式：剖宮產(chǎn)。50cmAPgar110510早產(chǎn)可能原因：無.24242:5ml母乳或和人工喂養(yǎng)：何時發(fā)現(xiàn)黃疸：卡介苗初種:已接種.乙肝疫苗：已接種。母親有無妊?合并癥:母親既往不良生產(chǎn)史：無。家族史:35康.母親：高霞，年齡31歲；職業(yè):職工;健康狀況：健康。父母近親婚配：否,遺傳性疾病史：無。2/4其他成員：否認(rèn).體格檢查月兒外貌，顏面、軀干皮膚中度黃染,彈性可，無水腫，1鞏膜黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)存在.外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻翼無扇動，靜脈無怒張。三凹征140/張，腹平軟，肝、脾肋下未觸及明顯腫大，未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性,臍部干燥無滲出物，臍帶未脫落，腸鳴音存在。脊柱四肢未見畸形，活動自如。手足末梢無發(fā)紺,肛門、外生殖器未見畸形.新生兒特殊反射存在，四肢肌張力正常。?？魄闆r：T:36。5℃,P：140/分，R:40/分3200g兒外貌,顏面、軀干皮膚中度黃染，前囟平軟,鼻腔通暢，口唇紅潤。三凹征（—）濕性啰音。心音有力,律齊.腹軟，臍部干燥，無滲出物,3/4腸鳴音存在。新生兒特殊反射存在，四肢肌張力正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC：5.7×10^9/L，L：28.9%，N：55%，RBC：5.13×10^12/L，Hgb:195.7g/L，PLT:86×10^/L，肝功:ALT：71.3U/L,AST:20.3U/L，總膽紅素:419.47umol/L，間接膽紅素:386.85umol/L。胸片示：右下肺支氣管肺炎。最終