中國急診高血壓管理專家共識(shí)

中國急診高血壓管理專家共識(shí)前言高血壓急癥是急診科及各科室常見的臨床現(xiàn)象，是一種危及生命l～2／百萬患1%～2%12個(gè)月I急診科。本共識(shí)只作為推薦，實(shí)踐中請(qǐng)參照臨床實(shí)際情況。定義(BP>180／120mmHg)并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)。(、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層。(舒張壓通常>140mmHg，但不是必須)，伴血管損害，包括視網(wǎng)膜出血、滲出和／或視乳頭水腫。如無視乳頭水腫的表現(xiàn)，則稱為急進(jìn)型高血壓。擇，從而適宜于各學(xué)科與各級(jí)醫(yī)院。發(fā)病機(jī)制(嚴(yán)重精神創(chuàng)傷、情緒過于激動(dòng)等)、神經(jīng)反射異常、內(nèi)分泌激素水平異常等作用下使交感(II)(如自細(xì)胞介素一6)的產(chǎn)生，形成病理性惡性循環(huán)。升高的血壓導(dǎo)致內(nèi)皮受損，小動(dòng)脈纖維素樣壞死，引發(fā)缺血、血管活性物質(zhì)進(jìn)一步釋放，繼而形成惡性循環(huán)，加重?fù)p傷。再加上腎素一血管(見表1)別(2)。這里需要特別指出的是：在臨床上，若患者收縮壓≥220mIflHg和／或舒張壓≥140mmHg，則無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓急癥；壓急癥的血壓升高可能并不顯著；某些患者既往血壓顯著增高，業(yè)已造成相應(yīng)靶器官損害，未進(jìn)行(SBP)≥210～240mmHg者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。臨床評(píng)估癥和高血壓亞急癥。病史詢問)，陣發(fā)性頭痛、心悸、面色蒼白(嗜鉻細(xì)胞瘤)，陣發(fā)性肌無力和痙攣(醛固酮增多癥)等繼發(fā)性胸痛(心肌缺血或心肌梗死，主動(dòng)脈夾層)，胸背部撕裂樣疼痛(主動(dòng)脈夾層)，呼吸困難(肺水腫或充血性心衰)，以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作或意識(shí)改變(高血壓性腦病)。此外，尋找血壓異常升高的原因是臨床評(píng)估的重要環(huán)節(jié)[91(見表3)。體格檢查除測(cè)量血壓以確定血壓準(zhǔn)確性外，應(yīng)仔細(xì)檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，關(guān)鍵在于了解靶器官損害程度，評(píng)估有無繼發(fā)性高血壓。特別是對(duì)于癥狀不典型、但血壓明顯增高的急診就診患者，行系統(tǒng)、翔實(shí)的物理檢查，可盡早明確高血壓急癥的診斷。足；可能；眼底鏡檢查對(duì)于鑒別高血壓急癥及高血壓亞急癥具有重要作用，如果有薪發(fā)的出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫情況存在則提示高血壓急癥；張、雙肺底濕羅音、病理性第三心音或奔馬律等；改變及局部病理性體征等㈨。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖和血生化(電解質(zhì)、肝腎功能)應(yīng)列為常規(guī)X(BNP或pro-BNP)血?dú)夥治?，必要時(shí)行CT(MRI)和超聲心動(dòng)圖等檢查。高血壓急癥危險(xiǎn)程度評(píng)估高血壓急癥危險(xiǎn)程度評(píng)估內(nèi)容請(qǐng)見表4。190%--(主動(dòng)脈夾層)腦卒中)等，僅需要少數(shù)檢查，1：6治療高血壓危象的治療原則高血壓危象中無論是高血壓急癥還是高血壓亞急癥都應(yīng)遵循以下原則：基本原則及早準(zhǔn)確評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)高血壓亞急癥：密切監(jiān)測(cè)，調(diào)整口服降壓藥、逐漸控制血壓。血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)急性期的后續(xù)管理高血壓急癥病情穩(wěn)定后尋找血壓異常升高的可糾正原因或誘因是高血壓亞急癥的治療原則基本原則注意事項(xiàng))內(nèi)應(yīng)以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)為需要對(duì)高血壓進(jìn)行處理；應(yīng)以口服穩(wěn)定降壓藥物為主。避免靜脈用藥或口服快速降壓藥。治療。離血壓急癥的治療原則基本原則取緊急措施保護(hù)靶器官是高血壓急癥的首要任務(wù)?，F(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度。合理選擇降壓藥：高血壓急癥處理對(duì)降壓藥的選擇，要求快速平穩(wěn)小，最好在降壓過程中不明顯影響心率、心輸出量和腦血流量。降壓目標(biāo)30～60min)，建議第1～2小時(shí)內(nèi)使平均25%2／3左右。在緊急降壓治療時(shí)，需要充分認(rèn)識(shí)到血壓的自身調(diào)節(jié)的關(guān)鍵致組織灌注不足和／或梗死。降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第_目標(biāo)。建2～6h降壓治療第三目標(biāo)：若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24～48小時(shí)逐步降低血壓達(dá)到正常水平。合并不同靶器官損害者降壓目標(biāo)見表5。注意事項(xiàng)(1)迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕?，去除引起急癥的誘因：(2)靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥(3)避免口服或舌下含服硝苯地平；命體征，維持水、電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等。避免使用的藥物：應(yīng)注意有些降壓藥不適宜用于急診高血壓，甚RAAS利尿是危險(xiǎn)的。靜脈降壓藥物治療藥物選用原則(1)對(duì)于多數(shù)高血壓急癥，通常需持續(xù)靜脈使用降壓藥物；(2)遵循個(gè)體化、小劑量開始、依據(jù)目標(biāo)調(diào)整降壓的原則；(3)有計(jì)劃、分步驟地快速平穩(wěn)降低血壓以保護(hù)靶器官是選擇靜脈制劑的根本原則。合理選擇降壓藥物根據(jù)高血壓急癥不同類型選出療效最佳、不良反應(yīng)最小的降壓藥，將血壓降至安全水平。具體的藥物選擇包括：依據(jù)臨床情況，選擇下列藥物的單獨(dú)或聯(lián)合使用。普鈉聯(lián)用艾司洛爾、美托洛爾；()平、非諾多泮、等：腦血管意外中，急性出血性腦卒中選擇拉貝洛爾、尼卡地平、烏[201；[21]烏拉地爾、利尿劑；[21]卡地平；子癇和先兆子癇選用拉貝洛爾[22]，或尼卡地平和烏拉地爾[3§(7)圍手術(shù)期高血壓急癥選用艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡23-z5]；(8)49]；(9)(10)嗜鉻細(xì)胞瘤選用尼卡地平、菲諾多泮、烏拉地爾、酚妥拉明等。靜脈降壓藥物（1）血管擴(kuò)張劑①硝普鈉硝普鈉為直接血管擴(kuò)張劑，能同時(shí)直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，尤其是擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低心臟前、后負(fù)荷[28．47]，減少左室容量，減輕室壁壓力，增加每搏輸出量，減少心肌耗氧量。停藥后效果持續(xù)時(shí)間短，可用于各種高血壓急癥。本藥靜滴后立即起效，靜滴停止后作用可維持1～l0min。開始劑量為0．5ug／(kg·min)，根據(jù)療效逐漸以0．5ug／(kg·rain)遞增，通常維持劑量3ug／(kg·min)，極量l0ug10min在通常劑量下不良反應(yīng)輕微，有惡心、嘔吐、肌肉顫動(dòng)，毒性反應(yīng)主2ug／kg／min(4～10ug／kg／min)治療的患者應(yīng)靜注硫代硫酸鹽。應(yīng)用注意事項(xiàng)：⒈靜脈滴注不可與其他藥物配伍，滴注需避光，配置后24小,時(shí)內(nèi)使用；⒉用于心力衰竭、心源性休克時(shí)開始宜緩慢，以后酌情增加；⒊禁忌癥：代償性高血壓(如伴動(dòng)靜脈分流或主動(dòng)脈縮窄的高血壓)；()；該藥減少腦血流灌注并增加顱內(nèi)壓，(代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽抑制碘攝取)、肺功能不全(可加重低氧血癥)；腎48～72／J,3umol／ml；⒌心力衰竭患者停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以免出現(xiàn)"反跳"；⒍硝普鈉使用不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)過度降壓，因此在沒有動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)條件②硝酸甘油硝酸甘油或硝酸異ft5～l0g／min速率靜3～5min5～l0pg／min的速率達(dá)到滿意療效，極200pg／min[引，并不常規(guī)用于等。應(yīng)用注意事項(xiàng)：⒈硝酸甘油可加重通氣一灌注血流比例失調(diào)的程度，加重低氧血癥，因此合并有肺部疾病時(shí)應(yīng)慎用；>200ug／min增加，應(yīng)考慮換用其他血管擴(kuò)張劑。延長給藥時(shí)間，警惕低血壓的發(fā)生。⒋連續(xù)給藥易致耐藥，故需留有給藥空白期。⒌鈣離子通道拮抗劑①尼卡地平尼卡地平半衰期居中，靜脈注射5～l0min1～4小時(shí)，血壓控制過程平穩(wěn)，不易引起血壓的過度降低，停藥后不易出現(xiàn)反跳，0．5／(kg·min)靜脈滴注，逐步增加劑量將血壓降至目標(biāo)水平，一般劑量為0．5～6rtg／(kg·min)，作用持續(xù)時(shí)間可至停藥后的30～60min。一旦血壓控制后，可改為口服給藥，口服治療應(yīng)在靜脈給藥停止前至少1小時(shí)開始，以便保持序貫治療的連續(xù)性。不良反應(yīng)可有頭痛、乏力、顏面潮紅、心悸、轉(zhuǎn)氨酶升高等。②尼莫地平(如有明顯腦血管痙攣的蛛網(wǎng)膜下腔出血)患者。嚴(yán)重肝功能損害及腦水腫或顱內(nèi)壓明顯升高者禁用。③地爾硫卓主要用于高血壓危象或急性冠脈綜合征，通常以每小時(shí)5～15ug／(kg·min)II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、（3）周圍Ⅱ受體阻滯劑①烏拉地爾Q一受體阻滯作用及血壓中樞調(diào)節(jié)雙重作用，通過阻斷突觸后Ql5一羥色胺受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)，擴(kuò)張血管，抑制反射性心動(dòng)過速。本藥降壓平穩(wěn)而迅速，有減輕心臟負(fù)荷、降低心肌耗氧量、增加心臟搏出量、降低肺動(dòng)脈高壓和增加。腎血流量等優(yōu)點(diǎn)，且不增加顱內(nèi)壓。因此，適用于大多數(shù)高血壓急癥(多數(shù)高血壓急癥發(fā)作時(shí)均存在不同程度交感神經(jīng)亢進(jìn))，對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象有12.5mg5minl0～15min25mg靜注，也可靜脈泵連續(xù)輸注，烏拉地爾l00mg50ml(靜脈滴注4mg／m1)2mg／min，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度。烏拉地爾不良反應(yīng)較少，靜脈輸注過快可出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等癥狀。禁忌癥為主動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流(血流動(dòng)力學(xué)無效的透析分流除外)。應(yīng)用注意事項(xiàng)：⒈暫不提倡與ACEI類藥物合用；⒉靜脈給藥時(shí)患者應(yīng)取臥位，療程一般不超過7天。②酚妥拉明酚妥拉明為Q受體的阻滯作用為Q23～5倍，通過降低外周阻力降低心臟后負(fù)荷及肺動(dòng)脈壓，增5～l0mg后可0.5~lmg／min靜脈滴注。由于對(duì)抗兒茶酚胺指腸潰瘍及急性冠脈綜合征患者禁用。(4)周圍Q和B受體阻滯劑①拉貝洛爾拉貝洛爾可選擇性拮抗a1及非選擇性拮抗Ba：B的阻滯作用為S受體阻滯作用約為普40%(5～l0min)，降壓作用溫和，持續(xù)時(shí)間較長(8～12ds時(shí))25～50mg15min重復(fù)注射，總l～4mg／minII～ⅡI度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過②艾司洛爾艾司洛爾為極短效的選擇性B1失。能阻斷B1受體降低心輸出量，抑制腎素釋放，并阻斷中樞B受135minl～30min。適用于除合并心力衰竭肺水腫以外的大多數(shù)臨床類型的高血lmg／kg，在300．15mg／(kg·min)靜脈滴注，最大維持量為min)。支氣管哮喘、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病、竇性心動(dòng)過II～I(xiàn)II品過敏者禁用。（5）利尿劑降壓機(jī)理主要是促進(jìn)水和電解質(zhì)排泄和擴(kuò)張血管。因容量不足在高血20～40mg(0．5～l10一--20mg)，隨后也可考慮連續(xù)靜脈注射使用，但呋塞米總劑量應(yīng)保持在第一個(gè)6小時(shí)Pq70nunHg血壓，又不至于影響重要器官的血流量。7．2．1急性缺血性腦卒中壓升高的程度及患者的整體情況和基礎(chǔ)血壓而定。當(dāng)收縮壓>220mmHg或舒張壓≥185mmHg≥1l0mHg，準(zhǔn)備血[s或受體阻滯劑可使腦血流量降低，急性期不宜使用。7.2．2急性出血性腦卒中急性腦出血對(duì)于出血性腦卒中患者是否緊急降壓應(yīng)根據(jù)顱壓年齡全身情況出血病因及基線血壓情況決定主要目的是在保證腦組織灌注的基礎(chǔ)上，避免再次出血。如果收縮壓 (SBP)>200mmHg或平均動(dòng)脈壓應(yīng)考慮持續(xù)靜脈用藥積極降壓并每5min監(jiān)測(cè)1次血壓；如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)或懷疑顱內(nèi)壓升高應(yīng)考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓可間斷或持續(xù)靜脈給藥降壓，維持腦灌注壓>60～80mmHg：如果SBP>180mmHg或且沒有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓(姒P=llOmmHg或目標(biāo)血壓為160／90mmHg)，并每隔15min重復(fù)查體1次，使SBP維持在180mmltg以下，MAP維持在130mmHg以下。美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，因其能受體阻滯劑往往出現(xiàn)明顯的降壓蛛網(wǎng)膜下腔出血179回歸性研究中，收縮壓大于150mmHg17%再次出血；另外靠證據(jù)表明血壓控制能防止再次出血。可有效防止腦動(dòng)脈痙攣，經(jīng)顱多普勒超聲可以指導(dǎo)治療。急性心力衰竭急性心力衰竭(Acutheartfailure，AHF)可分為急性失代償性心力衰ACS所致心衰[63]HF的癥狀A(yù)HF患3)和后續(xù)治療階段，不同4)lOOmmHg者，選擇血管擴(kuò)張劑；90--lOOmmHg90mmHg者，如果存在血容量的不足，應(yīng)補(bǔ)充血容量AHF，血管擴(kuò)張劑為明確適應(yīng)征，常用血管擴(kuò)張劑包括硝酸酯類，硝AHF患者尤其是合并ACS硝酸酯類藥物在減輕肺淤血的同時(shí)不影響搏出量或增加心肌耗氧量，應(yīng)用合適劑量的硝酸酯類藥物能夠在擴(kuò)張動(dòng)脈和擴(kuò)張靜脈之間取得平衡，從而既降低左室的前、后負(fù)荷而又不損害組織灌注，兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)證明應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)可耐受的最大劑量硝酸酯類聯(lián)合小劑量呋塞米的效果優(yōu)于單純大劑量利尿劑。ACSqIAHF，硝酸酯類優(yōu)于硝普鈉，因?yàn)楹笳呖梢鸸跔顒?dòng)脈低前、后負(fù)荷，增加心輸出量，而無直接的正性肌力作用。淤血性AHF患者靜脈注射奈西立肽有利于改善血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)鈉排泄，2pg／kg／min靜注，繼之0．015～0．03g／kg／min靜滴。鈣拮抗劑：急性心力衰竭治療不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫毗啶類均禁用。目前尚缺乏采用B一受體阻滯劑治療以達(dá)到迅速緩解AHF病情目的B一受體阻滯劑急性冠狀動(dòng)脈綜合征α1受體阻滯劑，配合使用利尿劑、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑等。鈣離子通道拮al和口受體，在降壓的同時(shí)能減少心肌耗氧量，且不影響左室功能。心肌梗死后的患者，可選用ACEIβsT160／110mmHg以下。治療同急診手術(shù)前高血壓處理急診手術(shù)患者的血壓升高常由手術(shù)操作或應(yīng)激反應(yīng)引起，應(yīng)積極解決(、心臟外科、神經(jīng)外科、頭頸部外科手術(shù)中，腎移植或其他創(chuàng)傷較大的180／110mmHg以下，合并心功能不全，心肌缺血，急性腎功能不全，腦血管事件的高危病人，一般需謹(jǐn)慎考慮滯劑(艾司洛爾)(不超過20%)B一受體阻滯劑禁忌患者，可選擇短效二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑()，而硝苯地平，肼屈嗪及ACE[類藥物，由于其可能導(dǎo)致不可預(yù)見的術(shù)中低血壓應(yīng)慎用；術(shù)前只有在其它降壓藥不適用時(shí)肝腎功能正?；颊卟趴紤]使用。腎上腺危象避免單獨(dú)應(yīng)用BBa受體縮血管活性會(huì)占優(yōu)勢(shì)，可導(dǎo)致進(jìn)一步的盤壓升高，且有試驗(yàn)表明可卡因所致的高血壓病人單純使用B～QB聯(lián)合受體阻滯劑是比較理想的選擇，但是很多試驗(yàn)并不支持其在臨床的應(yīng)用。血壓控制推薦尼卡地平，非諾多泮聯(lián)合苯二氮卓類藥物，也可單用鳥拉地爾或酚妥拉明。(EICU)血壓急性升高EICU除上述常見原兇外，亦可因易感因素的誘發(fā)因素導(dǎo)致血壓急劇)及引起血壓異常升)，并靜脈給予降壓治療EICU血壓急性升高在糾正血壓異常升高的因素之后血壓可迅速降低或恢復(fù)正內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)。尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾等可有效治療EICU中的血壓急性升高。特殊人群高血壓急癥的處理兒童高血壓急癥9599百分位定為嚴(yán)重高血壓。目前還沒有8～1225%8～1225%24QB一受體阻滯劑，能被多項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)；不過應(yīng)用時(shí)仍需注意不良反應(yīng)(心動(dòng)過緩、支氣管哮喘)，重度心力衰竭是絕對(duì)禁忌癥。硝普鈉作為直接血管擴(kuò)張劑，B一受體阻滯劑，由于起效迅速