胰腺癌的診斷與治療

胰腺癌的診斷與治療第1頁(yè)，共30頁(yè)。胰腺癌的流行病學(xué)胰腺癌是胰腺惡性腫瘤中最常見(jiàn)的一種，約占全身癌瘤的1％—4％，消化道腫瘤的8％—10％。在美國(guó)，每年因胰腺癌死亡的患者占癌腫死因的第4位，僅次于肺癌、結(jié)腸癌和乳腺癌。近年來(lái)，胰腺癌發(fā)生率明顯增高，上海統(tǒng)計(jì)表明20年中增長(zhǎng)約6倍，達(dá)8—9／(10萬(wàn))人，美國(guó)近30年來(lái)也由5／(10萬(wàn))人上升到10／(10萬(wàn))人，增加1倍。胰腺癌發(fā)病年齡以45—65歲最多見(jiàn)，50歲以上者占80％，最高發(fā)病年齡為55—65歲組，30歲以下罕見(jiàn)。男女之比約1.5~2：1。第2頁(yè)，共30頁(yè)。胰腺癌診斷疑診對(duì)象胰腺癌早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。對(duì)不明原因的食欲減退、體重下降、明顯消瘦，持續(xù)性上腹飽脹不適、進(jìn)食后加重，上腹部疼痛性質(zhì)模糊、定位不明確、夜間更明顯、具有進(jìn)行性加重的趨勢(shì)或腰背部疼痛、彎腰可減輕等癥狀的患者，應(yīng)警惕姨腺癌的可能，針對(duì)性地進(jìn)行以下檢查。第3頁(yè)，共30頁(yè)。輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿及糞便常規(guī)檢查血常規(guī)檢查可以明確貧血和白細(xì)胞總數(shù)及分類(lèi)情況。尿常規(guī)可以發(fā)現(xiàn)膽紅素尿。檢查大便是否有脂肪滴和未消化的肌肉纖維，并可進(jìn)行潛血試驗(yàn)。血液生化檢查可以發(fā)現(xiàn)阻塞性黃疸，評(píng)價(jià)肝功能損害程度，了解淀粉酶、脂肪酶及血糖水平。上述檢查特異性差，不能據(jù)此確診胰腺癌。第4頁(yè)，共30頁(yè)。血清胰腺癌相關(guān)抗原檢測(cè)癌胚抗原(CEA)診斷胰腺癌的敏感性為62.5％，特異性73.3％。血清CEA對(duì)胰腺癌病期判斷及隨訪有一定價(jià)值，腫瘤切除后，若CEA再度升高，常提示腫瘤復(fù)發(fā)。第5頁(yè)，共30頁(yè)。糖抗原系列CAl9—9、CA50、CA242和CA494其抗原決定簇為含唾液酸的神經(jīng)節(jié)甙脂，存在于正常胃粘膜、膽管、胰管上皮細(xì)胞及胰腺、結(jié)腸和胃組織中。CAl9—9、CA50、CA242、CA494診斷胰腺癌的敏感性分別為79.4％、70.6％、66.2％和64.7％，特異性達(dá)80％—90％。其中CAl9—9可作為胰腺癌普查的篩選指標(biāo)。第6頁(yè)，共30頁(yè)。單克隆抗體Span—1和DU—PAN—2分別識(shí)別粘蛋白抗原和粘液糖蛋白抗原。診斷胰腺癌的敏感性分別為81.3％，66.7％，特異性為75％和66％，表明SPan—1對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值較Du—PAN—2為佳。Span—1的診斷價(jià)值與CAl9—9基本相同。

第7頁(yè)，共30頁(yè)。SC6抗原是從結(jié)腸癌可溶性抗原中提取的一種胰腺癌相關(guān)糖蛋白，當(dāng)腫瘤直徑為2cm、2—5cm、5—10cm和10cm以上時(shí)，SC6抗原陽(yáng)性率分別為33.3％、57.1％、75％和85.7％，且2—5cm和5—10cm腫瘤間有顯著性差異。所以SC6抗原在一定程度上可以早期檢測(cè)胰腺癌，并指示腫瘤大小及病情的進(jìn)展。第8頁(yè)，共30頁(yè)。胰腺癌相關(guān)抗原(PCAA)和胰腺特異性抗原(PaA)是分別從胰腺癌患者腹水中和正常人胰腺中提出的糖蛋白和單鏈蛋白質(zhì)。胰腺癌患者血清PCAA陽(yáng)性率53％，PaA陽(yáng)性率為66％，但兩者在良性胰腺疾病和其他消化道癌中的陽(yáng)性率高達(dá)20％—60％。若聯(lián)合檢測(cè)，敏感性可達(dá)90％，特異性為85％，對(duì)胰腺癌診斷有一定價(jià)值。第9頁(yè)，共30頁(yè)。胰腺胚胎抗原(POA)它是從人胚胰中提取的糖蛋白，主要分布在胎胰及胰腺癌腺上皮細(xì)胞膜及胞漿內(nèi)，也存在于胃和結(jié)腸細(xì)胞中。胰腺癌患者血清POA的敏感性、特異性分別為73％和68％，良性胰腺疾病陽(yáng)性率為22.6％。第10頁(yè)，共30頁(yè)。其他有報(bào)道檢測(cè)血清胰腺泡蛋白、彈力蛋白酶、核糖核酸酶、淀粉酶同工酶、胰腺乳鐵蛋白等可以用作診斷胰腺癌，但其敏感性、特異性均較差，未被臨床廣泛采用。第11頁(yè)，共30頁(yè)。目前普遍認(rèn)為CAl9—9、CA50、Span-1、SC6和PCAA抗原等是較有臨床意義的胰腺癌相關(guān)抗原，無(wú)論在特異性、敏感性等方面都較令人滿意。值得注意的是，在胰腺癌的早期診斷及其進(jìn)展監(jiān)測(cè)方面，任何一個(gè)胰腺癌標(biāo)志物單獨(dú)使用都難以達(dá)到滿意的結(jié)果，聯(lián)合檢測(cè)可以提高敏感性和特異性。第12頁(yè)，共30頁(yè)。胃腸道X線鋇餐和低張性十二指腸造影當(dāng)胰頭或胰體部癌腫壓迫和浸潤(rùn)?quán)徑鞴贂r(shí)，常規(guī)胃腸鋇餐可顯示胃竇部、幽門(mén)前區(qū)或十二指腸球部壓跡，十二指腸第二段內(nèi)側(cè)或第三段上緣也可出現(xiàn)壓跡、腸壁僵直、腸腔狹窄和粘膜皺襞變平、中斷、鋸齒狀或結(jié)節(jié)狀凹陷。低張性十二指腸氣鋇雙重造影可見(jiàn)十二指腸受壓或浸潤(rùn)，胃竇部出現(xiàn)壓跡或移位，十二指腸圈增寬，內(nèi)壁呈“ε”字形，降段粘膜呈尖刺狀或出現(xiàn)粘膜潰瘍。第13頁(yè)，共30頁(yè)。B型超聲波及超聲內(nèi)鏡檢查B超對(duì)胰腺癌診斷率可達(dá)80％—90％，若用彩色B超可進(jìn)一步提高診斷率。胰腺癌的主要超聲圖像為胰腺局限性增大，輪廓不規(guī)則，回聲強(qiáng)弱不均，結(jié)節(jié)狀回聲暗區(qū)，胰管擴(kuò)張，膽總管增寬，膽囊增大，甚至肝內(nèi)膽管擴(kuò)張等。由于胰腺是腹膜后器官，普通B超檢查常因腸腔氣體干擾等原因影響圖像質(zhì)量。超聲內(nèi)鏡經(jīng)胃腸道探查胰腺，成功地提高了超聲對(duì)小胰癌的診斷價(jià)值，如氣囊法探測(cè)胰頭、胃充氣法探測(cè)胰體尾均能顯示3cm左右的腫瘤，但對(duì)2cm以下的小胰癌診斷價(jià)值不高。另外，應(yīng)用門(mén)靜脈血管內(nèi)超聲檢查可以鑒別門(mén)靜脈是被胰腺癌浸潤(rùn)或是被壓迫，從而確定能否手術(shù)。第14頁(yè)，共30頁(yè)。

逆行胰膽管造影(ERCP)胰腺癌時(shí)主要表現(xiàn)為主胰管不規(guī)則彎曲，局限性狹窄，突然中斷。有時(shí)在胰管和膽總管下段同時(shí)表現(xiàn)為阻塞中斷，成所謂雙管征。還可有主胰管充盈缺損、移位、瘤腔形成等改變。ERCP對(duì)胰腺癌診斷率達(dá)85％—92％，較B超、CT為高。主要缺點(diǎn)為檢查時(shí)有較大痛苦、且有一定的并發(fā)癥。另外，若病變不侵犯胰管，ERCP則無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。第15頁(yè)，共30頁(yè)。電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描(CT)CT能清晰地觀察胰腺的位置、輪廓、腫瘤等表現(xiàn)。胰腺癌的CT掃描圖像主要是胰腺局部腫塊，外形輪廓異常，管道擴(kuò)張，胰腺周?chē)緦酉В┠[壞死或阻塞性囊腫所呈現(xiàn)的局限性密度減低區(qū)。CT對(duì)胰腺癌的診斷率達(dá)75％—88％。第16頁(yè)，共30頁(yè)。磁共振成像檢查(MRI)胰腺癌常顯示為胰腺局限性增大或塊影從胰腺輪廓凸出，以及引起膽、胰管擴(kuò)大等表現(xiàn)。當(dāng)癌腫發(fā)生壞死后，壞死腔內(nèi)含有液性物質(zhì)，其T1和T2加權(quán)圖像上分別顯示為實(shí)質(zhì)性腫塊內(nèi)的低信號(hào)和高信號(hào)區(qū)。Tl加權(quán)圖像上胰腺癌向周?chē)址敢约稗D(zhuǎn)移所致的淋巴結(jié)腫大均易顯示。另外MRI可以通過(guò)冠狀面、矢狀面及橫斷面顯示胰腺圖像，能更清楚地了解胰腺癌大小、浸潤(rùn)層次及與周?chē)K器的關(guān)系。

第17頁(yè)，共30頁(yè)。選擇性或超選擇性腹腔動(dòng)脈造影胰頭部系由肝動(dòng)脈的十二指腸后動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈的上胰十二指腸動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈的下胰十二指腸動(dòng)脈供血，胰體層部則由腹腔動(dòng)脈及脾動(dòng)脈供血。胰腺癌血管造影的典型表現(xiàn)為胰腺內(nèi)和胰腺外動(dòng)脈的局限性狹窄、邊緣不規(guī)則，呈屈曲或鋸齒狀，少數(shù)病例可見(jiàn)動(dòng)脈梗阻中斷。動(dòng)脈造影的靜脈相可見(jiàn)受累靜脈的梗阻、狹窄及變形等改變。血管造影對(duì)胰腺癌的診斷準(zhǔn)確率約90％。超選擇動(dòng)脈造影即通過(guò)胃十二指腸動(dòng)脈，上或下胰十二指腸動(dòng)脈或胰背動(dòng)脈進(jìn)行造影，可使診斷正確率達(dá)95%。

第18頁(yè)，共30頁(yè)。放射免疫顯像(RII)隨著單克隆技術(shù)突破、抗體制備技術(shù)改進(jìn)和顯像儀器、標(biāo)記抗體技術(shù)的發(fā)展，RII成為最具挑戰(zhàn)性的診斷法，采用131I標(biāo)記單克隆抗體閃爍成像法對(duì)直徑在2cm的小胰癌80％顯影，并能很好定位。131I標(biāo)記抗CEAMAb，對(duì)28例胰腺癌進(jìn)行放射免疫定位研究，結(jié)果敏感性、特異性和準(zhǔn)確度分別為87％、94％、86％。如用99mTc／CEA標(biāo)記試劑盒和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)顯像，效果更好。第19頁(yè)，共30頁(yè)。經(jīng)皮細(xì)針胰腺活組織檢查和細(xì)胞學(xué)檢查在超聲波、CT等引導(dǎo)下，用外徑0.7mm的細(xì)針經(jīng)皮對(duì)胰腺腫塊直接穿刺抽吸活檢，診斷率達(dá)80％以上。由于穿刺針較細(xì)，穿刺后孔道一般能自動(dòng)封閉，并發(fā)癥較小。通過(guò)ERCP取活檢行病理檢查或收集胰液涂片作細(xì)胞學(xué)檢查，同樣可獲得70％—90％左右的陽(yáng)性率。

第20頁(yè)，共30頁(yè)?；蛟\斷K-ras基因在胰腺癌中突變率高達(dá)75％—100％，因此認(rèn)為可以將K-ras基因突變及其蛋白p2l的表達(dá)作為胰腺癌的腫瘤標(biāo)志物。利用細(xì)針穿刺胰腺組織檢測(cè)K-ras點(diǎn)突變，陽(yáng)性率達(dá)95％以上。收集胰液檢測(cè)脫落細(xì)胞DNA的K-ras突變?cè)\斷胰腺癌，敏感性100％，特異性達(dá)94％。胰腺癌p53基因重排異常發(fā)生率為14.3％，點(diǎn)突變高達(dá)54％，p53蛋白在胰導(dǎo)管癌中陽(yáng)性率63％。另外也有報(bào)道C-myc、nm23、C-erbB-2蛋白表達(dá)在胰腺癌中達(dá)30％—60％。第21頁(yè)，共30頁(yè)。其他利用腹腔鏡在切開(kāi)小網(wǎng)膜或大網(wǎng)膜后直接觀察胰腺形態(tài)。對(duì)伴有阻塞性黃疸的胰頭癌患者可進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PCT)以顯示膽總管擴(kuò)張及胰頭癌壓迫膽總管的征象。另外還可以剖腹探查。第22頁(yè)，共30頁(yè)。診斷程序?qū)σ认侔└呶Ｈ巳河醚逡认侔?biāo)志物進(jìn)行初篩，結(jié)合臨床表現(xiàn)，對(duì)疑有胰腺癌的患者，先做B超檢查，如胰腺輪廓形態(tài)有改變，胰腺內(nèi)有低密度區(qū)，胰管擴(kuò)大及膽總管增寬、膽囊脹大，則胰腺癌可能性大。此時(shí)可用CT或MRI檢查證實(shí)，可再繼續(xù)進(jìn)行ERCP檢查或直接剖腹探查。在B超或CT引導(dǎo)下作細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、基因診斷或加作選擇性動(dòng)脈造影可以明確病變部位、范圍和估計(jì)手術(shù)切除的可能性。第23頁(yè)，共30頁(yè)。胰腺癌治療

早期手術(shù)是治療胰腺癌的首選方法，同時(shí)還應(yīng)采取放療、化療等綜合治療。第24頁(yè)，共30頁(yè)。手術(shù)治療

胰十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))仍是目前治療胰腺癌最常用的根治性手術(shù)方法。手術(shù)后平均存活16.2個(gè)月。對(duì)不能手術(shù)切除的中晚期胰腺癌可作膽囊或膽總管與十二指腸或空腸吻合術(shù)，以解除膽道梗阻，緩解病情。第25頁(yè)，共30頁(yè)?；瘜W(xué)藥物治療

胰腺因?qū)煼磻?yīng)較差，對(duì)術(shù)后病人或不能手術(shù)的患者可用化療。有人作隨機(jī)試驗(yàn)，給胰腺癌患者先予氟尿嘧啶、阿霉素和順鉑治療，隨后給予放療，有效率達(dá)50％，中位生存期為14個(gè)月?；熕幬锟梢酝ㄟ^(guò)靜脈注射，肝動(dòng)脈灌注乃至腹控內(nèi)注入或者口服，其中以超選擇性動(dòng)脈插管加持續(xù)性藥泵灌注效果較好。第26頁(yè)，共30頁(yè)。放射治療

放射治療對(duì)40％不能手術(shù)切除但看來(lái)仍然局限的胰腺癌患者可能有效。有報(bào)道單用60Gy外放療的生存期為5.5個(gè)月，60Gy外放療合并氟尿嘧啶化療的生存期為10個(gè)月。術(shù)中放療可給予癌腫較高的放射量而不損傷鄰近組織。有報(bào)道術(shù)中放療的生存率約13個(gè)月，5％的患者生存3—5年，術(shù)中放療還可使50％—90％的患者疼痛緩解。有報(bào)道在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮植入125I小管治療胰腺癌。曾有人嘗試手術(shù)前放療和化療，發(fā)現(xiàn)可以增加根治性手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。第27頁(yè)，共30頁(yè)。基因治療

從分子水平選擇性打靶并消滅癌細(xì)胞是最有希望的治癌途徑。胰腺癌中K-ras基因固定位點(diǎn)的高突變率，為其基因治療提供了一個(gè)方便而適用面廣的細(xì)胞內(nèi)靶位。設(shè)計(jì)與K-ras基因mRNA帽區(qū)互補(bǔ)的反義寡聚脫氧核苷酸可使胰腺癌細(xì)胞株的生長(zhǎng)受到短期抑制，相應(yīng)癌基因表達(dá)也同時(shí)受抑，有效作用時(shí)間為72h。經(jīng)過(guò)修飾的反義核苷酸會(huì)對(duì)胰腺癌細(xì)胞產(chǎn)生更好的治療效果。雙鏈寡核苷酸、形成三股螺旋的寡核苷酸，肽—核苷酸嵌和體等都可作為針對(duì)K-ras的基因治療。第28頁(yè)，共30頁(yè)。其他

有人研究了用他莫昔芬(tamoxifen)治療胰腺癌，其生存期稍長(zhǎng)于不用藥者。其他尚可用光動(dòng)力療法、免疫療法、單克隆抗體交聯(lián)化療藥物導(dǎo)向治療及中醫(yī)中藥治療。

第29頁(yè)，共30頁(yè)。內(nèi)容梗概胰腺癌的診斷與治療。胰腺癌是胰腺惡性腫瘤中最常見(jiàn)的一種，約占全身癌瘤的1％—4％，消化道腫瘤的8％—10％。近年來(lái)，胰腺癌發(fā)生率明顯增高，上海統(tǒng)計(jì)表明20年中增長(zhǎng)約6倍，達(dá)8—9／(10萬(wàn))人，美國(guó)近30年來(lái)也由5／(10萬(wàn))人上升到10／(10萬(wàn))人，增加1倍。診斷胰腺癌的敏感性分別為81.3％，66.7％，特異性為75％和66％，表明SPan—1對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值較Du—PAN—2為佳。SC6抗原是從結(jié)腸癌可溶性抗原中提取的一種胰腺癌相關(guān)糖蛋白，當(dāng)腫瘤直徑為2cm、2—5cm、