重癥腦血管病的重癥監(jiān)護(hù)與治療

重癥腦血管病的監(jiān)護(hù)與治療第1頁(yè)，共38頁(yè)。概述第2頁(yè)，共38頁(yè)。重癥腦血管病通常收入神經(jīng)疾病監(jiān)護(hù)與治療病房，目的在于加強(qiáng)對(duì)腦血管病、重要系統(tǒng)和臟器功能以及生命體征的監(jiān)測(cè)與治療。目標(biāo)在于降低死亡率、降低致殘率和改善臨床預(yù)后。第3頁(yè)，共38頁(yè)。重癥腦血管病的監(jiān)護(hù)與治療包括腦功能和腦外器官功能的監(jiān)測(cè)與治療兩部分，由于時(shí)間關(guān)系，重點(diǎn)介紹腦功能監(jiān)測(cè)與治療。第4頁(yè)，共38頁(yè)。腦功能監(jiān)測(cè)與治療第5頁(yè)，共38頁(yè)。一.腦電生理功能監(jiān)測(cè)（一）腦電監(jiān)測(cè)腦電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)通常采取單極10導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，即雙耳、雙頂、雙額、雙顳、雙枕共10個(gè)電極。由于腦電圖對(duì)腦病理生理變化較敏感，將其在神經(jīng)疾病監(jiān)護(hù)與治療病房的應(yīng)用歸納如下幾個(gè)方面：第6頁(yè)，共38頁(yè)。(1）監(jiān)測(cè)腦代謝變化腦電圖對(duì)腦代謝變化異常敏感，但它反映的是細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間的復(fù)合變化，故在定性診斷方面受到限制。第7頁(yè)，共38頁(yè)。（2）監(jiān)測(cè)腦細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)正常腦血流量平均50±5ml/100g/min，當(dāng)腦血流量降至20～25ml/100g/min時(shí)，腦電圖出現(xiàn)異常波，當(dāng)降至10--12ml/100g/min，能量衰竭，細(xì)胞死亡，腦電圖波形消失。腦血流與腦電圖有極好的相關(guān)性，為腦電圖監(jiān)測(cè)腦皮層細(xì)胞缺血缺氧提供了科學(xué)依據(jù)。第8頁(yè)，共38頁(yè)。（3）監(jiān)測(cè)腦內(nèi)局灶病變腦電圖電極檢測(cè)部位與大腦半球解剖有關(guān)，可輔助腦部病變的定位。第9頁(yè)，共38頁(yè)。（4）監(jiān)測(cè)癲癇活動(dòng)（5）監(jiān)測(cè)腦功能損傷程度（6）監(jiān)測(cè)預(yù)后第10頁(yè)，共38頁(yè)。（二）誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)包括：腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位視覺(jué)誘發(fā)電位運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位第11頁(yè)，共38頁(yè)。（1）腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的基本原理是聲音刺激聽(tīng)覺(jué)感受器，經(jīng)聽(tīng)神經(jīng)、腦干到皮層聽(tīng)覺(jué)中樞產(chǎn)生一系列誘發(fā)電位活動(dòng)，頭皮上可記錄到獨(dú)立的較固定的５個(gè)正波。Ⅰ波（耳蝸神經(jīng)）、Ⅱ波（耳蝸神經(jīng)核）、Ⅲ波（上橄欖核）、Ⅳ波（外側(cè)丘系）、Ⅴ波（中腦下丘核）。第12頁(yè)，共38頁(yè)。腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)主要有以下幾方面的作用：①協(xié)助腦干病變的定位診斷。②判斷病情，通過(guò)誘發(fā)電位波形變化進(jìn)行分級(jí)判斷，如Ｃent分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)是：第13頁(yè)，共38頁(yè)。Ｃent分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)，至少１次雙側(cè)波形正常，Ⅴ波無(wú)缺失，預(yù)后良好；Ⅱ級(jí)，始終一側(cè)或雙側(cè)波形異常，Ⅴ波無(wú)缺失，預(yù)后欠佳；Ⅲ級(jí)，一側(cè)或雙側(cè)Ⅴ波缺失，預(yù)后極差。持續(xù)監(jiān)測(cè)可提高預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。第14頁(yè)，共38頁(yè)。③判斷預(yù)后，心跳驟停復(fù)蘇、大量腦出血致腦疝或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等原因昏迷時(shí)，如果Ⅲ～Ⅴ波缺失，患者存活機(jī)率很小或處于植物狀態(tài)；相反，腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位正常則80%～90%存活，多預(yù)后良好。第15頁(yè)，共38頁(yè)。④評(píng)價(jià)腦干功能的完整性，判斷腦死亡。⑤無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。⑥指導(dǎo)治療。第16頁(yè)，共38頁(yè)。（2）體感誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位的基本原理是刺激軀體某一感覺(jué)神經(jīng)，在其特定傳導(dǎo)通路的任何一點(diǎn)記錄到誘發(fā)電位。體感誘發(fā)電位在重癥監(jiān)護(hù)病房更為常用，因?yàn)槟簧锨鹉X和感覺(jué)皮層產(chǎn)生的體感誘發(fā)電位成份能夠很容易被識(shí)別，并能全程跟蹤。第17頁(yè)，共38頁(yè)。近年來(lái)，體感誘發(fā)電位主要圍繞以下幾方面進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)研究：①判斷病情，通過(guò)誘發(fā)電位波形變化進(jìn)行分級(jí)判斷，如Cent分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)，至少一次雙側(cè)波形正常，N20無(wú)缺失，預(yù)后良好；Ⅱ級(jí)，始終一側(cè)波形異常，N20雙側(cè)存在，預(yù)后欠佳，遺留神經(jīng)功能障礙；Ⅲ級(jí)，N20雙側(cè)缺失，預(yù)后極差。第18頁(yè)，共38頁(yè)。②判斷預(yù)后，N20雙側(cè)缺失24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間，幾乎全部死亡或處于植物狀態(tài)。相反，N20存在或后續(xù)波存在，預(yù)后良好，甚至有神經(jīng)功能恢復(fù)正常的可能性，任何醫(yī)療的努力均應(yīng)繼續(xù)。第19頁(yè)，共38頁(yè)。③判斷腦死亡，腦死亡的病人約69%存在P/N13（產(chǎn)生于頸髓—延髓交界處的脊束核），而P/N13以后的波形消失，標(biāo)志著腦功能的喪失。P/N13的保留是顱內(nèi)循環(huán)終止與低位延髓供血保持相互作用的結(jié)果。④無(wú)創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。第20頁(yè)，共38頁(yè)。（3）視覺(jué)誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用不多，結(jié)果也不肯定。第21頁(yè)，共38頁(yè)。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，腦電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)愈來(lái)愈受重視，并將成為腦功能損傷必不可少的、可觀的診斷和判斷依據(jù)。第22頁(yè)，共38頁(yè)。（二）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

目前常用的監(jiān)測(cè)方法有以下幾種：（1）監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)變化當(dāng)大腦皮層和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)隨著顱內(nèi)壓的增高而收到損傷時(shí)，必然引起意識(shí)狀態(tài)的變化。意識(shí)障礙的迅速出現(xiàn)或意識(shí)障礙程度的迅速加深，是顱內(nèi)壓增高威脅生命的危險(xiǎn)信號(hào)。第23頁(yè)，共38頁(yè)。（2）監(jiān)測(cè)瞳孔的變化顱內(nèi)壓增高致顳葉溝回疝瞳孔變化第24頁(yè)，共38頁(yè)。（3）監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)多用有創(chuàng)技術(shù)，其監(jiān)測(cè)敏感性優(yōu)于意識(shí)障礙、瞳孔變化和其他臨床表現(xiàn)。由于顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)可對(duì)不同程度的顱內(nèi)壓及其動(dòng)態(tài)變化隨時(shí)顯示和記錄，所以，具有診斷、治療和判斷預(yù)后等重要意義。第25頁(yè)，共38頁(yè)。監(jiān)測(cè)方法按部位不同分為腦室內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、硬腦膜下或硬腦膜外壓力監(jiān)測(cè)。腦室內(nèi)壓監(jiān)測(cè)操作簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確可靠，同時(shí)能做腦室引流和藥物治療等，具有診斷和治療雙重價(jià)值；但有發(fā)生顱內(nèi)感染的可能，監(jiān)測(cè)時(shí)間不宜超過(guò)7天。第26頁(yè)，共38頁(yè)。硬腦膜下壓力監(jiān)測(cè)由于準(zhǔn)確性差，目前較少應(yīng)用。硬腦膜外壓力監(jiān)測(cè)是將傳感器（纖維光導(dǎo)法）直接置于硬腦膜外的方法，因硬腦膜未受損，顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)少，所測(cè)壓力比腦室內(nèi)壓高2～3mmHg。第27頁(yè)，共38頁(yè)。監(jiān)測(cè)儀顯示壓力測(cè)定值和波形，正常顱內(nèi)壓測(cè)定值小于15mmHg；輕度顱內(nèi)壓增高１５～２０mmHg；中度21--40mmHg；重度>40mmHg。第28頁(yè)，共38頁(yè)。根據(jù)所測(cè)顱內(nèi)壓波形不同，分為C型波、B型波和A型波。波形監(jiān)測(cè)與分析有利于判斷顱內(nèi)壓增高的程度和腦功能損傷的程度。C型波為正?；蚪咏毫Φ牟ㄐ危€平坦，小的起伏與呼吸、心跳有關(guān)。第29頁(yè)，共38頁(yè)。B型波為每分鐘0.5~2次、壓力不超過(guò)50mmHg的銳波，表明顱內(nèi)壓中度或高度增高，腦的順應(yīng)性下降，呼吸和血壓受到很大影響。第30頁(yè)，共38頁(yè)。B型波是腦代償功能下降的重要信號(hào)。A型波為顱內(nèi)壓增高特有的病理波型，即顱內(nèi)壓突然升至50~100mmHg，持續(xù)5~20分鐘后，驟然降至原水平或更低。第31頁(yè)，共38頁(yè)。A型波的出現(xiàn)表明腦已處于緊張狀態(tài)，顱腔代謝功能瀕于衰竭。反復(fù)的A型波發(fā)作，提示腦干的壓迫和扭曲嚴(yán)重，腦血液循環(huán)不良，部分腦組織出現(xiàn)“不再灌流現(xiàn)象”。第32頁(yè)，共38頁(yè)。（三）腦血流監(jiān)測(cè)

目前，臨床上應(yīng)用最多的是經(jīng)顱多普勒超聲（ＴＣＤ）技術(shù)，當(dāng)２ＭＨｚ脈沖式探頭放在顱骨較薄處（顳部、眼眶及枕骨大孔）時(shí)聲波抵達(dá)血管而反射出紅細(xì)胞流動(dòng)的信號(hào)，其入射頻率與反射頻率之差與紅細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)速度成正比，第33頁(yè)，共38頁(yè)。根據(jù)多普勒公式即可計(jì)算出紅細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)速度，即血流速度。腦血流速度的變化能較準(zhǔn)確地反映腦血流量。通過(guò)測(cè)定腦動(dòng)脈血流速度能夠間接了解腦血流量。第34頁(yè)，共38頁(yè)。ＴＣＤ可對(duì)任何原因引起的重癥腦功能損傷，特別對(duì)影響到腦血管、腦血流、腦灌注的患者進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，并反饋治療信息。此外，ＴＣＤ還可反映顱內(nèi)壓增高的情況，指導(dǎo)降顱壓治療。當(dāng)ＴＣＤ顯示顱內(nèi)循環(huán)停止時(shí)提示預(yù)后不良。第35頁(yè)，共38頁(yè)。（四）腦功能損傷的治療治療原發(fā)病大面積腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血降低顱內(nèi)壓甘露醇甘油果糖白蛋白呋喃丙胺酸氟美松等手術(shù)減壓過(guò)度換氣第36頁(yè)，共38頁(yè)。改善腦血流三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)是維持適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈血壓、顱內(nèi)壓和血管阻力保護(hù)神經(jīng)元分兩類(lèi)Ａ：缺血早期的神經(jīng)元保護(hù)劑Ｂ；再灌注損傷保護(hù)劑第37頁(yè)，共38頁(yè)。內(nèi)容梗概重癥腦血管病的。目標(biāo)在于降低死亡率、降低致殘率和改善臨床預(yù)后。Ⅰ級(jí)，至少１次雙側(cè)波形正常，Ⅴ波無(wú)缺失，預(yù)后良好。Ⅱ級(jí)，始終一側(cè)或雙側(cè)波形異常，Ⅴ波無(wú)缺失，預(yù)后欠佳。Ⅲ級(jí)，一側(cè)或雙側(cè)Ⅴ波缺失，預(yù)后極差。相反，腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位正常則80%～90%存活，多預(yù)后良好。Ⅱ級(jí)，始終一側(cè)波形異常，N20雙側(cè)存在，預(yù)后欠佳，遺留神經(jīng)功能障礙。Ⅲ級(jí)，N20雙側(cè)缺失，預(yù)后極差。P/N13的保留是顱內(nèi)循環(huán)終止與低位延髓供血保持相互作用的結(jié)果。（3）視覺(jué)誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用不多，結(jié)果也不肯定。當(dāng)大腦皮層和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)隨著顱內(nèi)壓的增高而收到損