腰椎間盤突出癥的診斷與鑒別診斷

腰椎間盤突出癥李啟賢第1頁，共14頁。一、發(fā)病率

腰椎間盤突出癥是常見病多發(fā)病，多見于青壯年，患者痛苦大，伴有馬尾神經(jīng)受累者可引起大小便功能障礙，嚴重者可致癱瘓。

但由于腰骶部活動度大，處于活動的脊柱與固定的骨盆交界處，承受的應力最大，椎間盤容易發(fā)生退變和損傷，故腰4、5及腰5骶1椎間盤發(fā)生率最高，可占80%以上。腰3-4占15%，高位腰椎間盤突出約占3-5%。第2頁，共14頁。二、腰椎間盤突出癥的病理改變椎間盤退變是椎間盤突出的病理改變基礎。髓核因退變和損傷而破碎，纖維環(huán)也可因反復損傷而變軟或產(chǎn)生裂隙，纖維環(huán)的堅固性減低。在外傷和壓力增加時，既使外力不大，也可使髓核產(chǎn)生移位，當纖維環(huán)有裂隙時，髓核可經(jīng)裂隙突出。髓核突出的病理形態(tài)，可分為四種類型。第3頁，共14頁。（1）隆起型纖維環(huán)部分破裂，表層完整。退變的髓核輕薄弱處突出。（2）突出型纖維環(huán)完全破裂，退變和破碎的髓核從纖維環(huán)的裂口突出，達后縱韌帶前方。（3）脫出型纖維環(huán)完全破裂，退變和破碎的髓核從纖維環(huán)的裂口脫出，并穿過后縱韌帶抵達硬膜外間隙。（4）游離型纖維環(huán)完全破裂，髓核碎塊經(jīng)纖維環(huán)破口脫出，穿過后縱韌帶，游離于椎管內(nèi)。第4頁，共14頁。突出后期繼發(fā)性病理改變。受累椎間盤變性纖維環(huán)松弛，椎間盤變窄，椎體上下面骨質(zhì)硬化，邊緣骨質(zhì)增生。突出物纖維化及鈣化在突出物表面有毛細血管侵入，包繞，發(fā)生無菌性炎癥反應，最終導致突出物纖維化及鈣化。鈣化可局限于突出物的周邊，也可發(fā)生鈣化全部呈骨樣結節(jié)。神經(jīng)受損突出物刺激和壓迫神經(jīng)根，早期發(fā)生充血、水腫、變粗等急性創(chuàng)傷性炎癥反應。如長期受壓，則可引起神經(jīng)根粘連，變性和萎縮。其支配區(qū)的感覺、運動和反射障礙。如壓迫馬尾神經(jīng)，常引起大小便及性功能異常。第5頁，共14頁。三、腰椎間盤突出的類型中央型主要刺激和壓迫馬尾神經(jīng)。中央旁型突出物位于中央，但略偏向一側者。主要壓迫一側神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)。側型突出物位于神經(jīng)根前方中部，主要引起根性刺激或壓迫癥狀。第6頁，共14頁。四、癥狀腰腿痛大多數(shù)患者先出現(xiàn)腰痛，過一段時間后也出現(xiàn)腿痛。有的病例腰痛和腿痛同時發(fā)生，少數(shù)病例只有腿痛而無腰痛。椎間盤性腰痛在平臥時緩解，站立或彎腰時加重，其疼痛程度差別很大，輕者可堅持工作，重者疼痛難忍、臥床不起、翻身困難，放射痛多起于臀部，沿大腿后側放射至小腿或足部。當腰3-4椎間盤突出時，疼痛沿大腿前方、小腿前方至足背內(nèi)前方。腰4-5突出時，沿大腿外后方經(jīng)腘窩到小腿外方至足背及母趾。腰5骶1突出時，沿大腿后方，經(jīng)腘窩到小腿后方，足跟足背外側。腰椎痛的發(fā)生機理主要為突出髓核對鄰近的神經(jīng)根和竇—椎神經(jīng)的機械性刺激和壓迫引起機械性神經(jīng)根炎以及髓核內(nèi)糖蛋白和β-蛋白溢出，大量“H”物質(zhì)釋放，使神經(jīng)根和竇—椎神經(jīng)遭受刺激而引起的化學性神經(jīng)根炎所致。第7頁，共14頁。馬尾神經(jīng)受損癥狀會陰部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障礙及雙下肢根性痛。間歇性破行由于腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，造成神經(jīng)根充血水腫和缺血的緣故。在行走時，椎靜脈叢充血，使神經(jīng)根充血加重而引起疼痛加重。椎管矢狀徑狹小者，椎間盤突出可加重椎管狹窄程度，更易誘發(fā)間歇性跛行。股肉麻痹出現(xiàn)足下垂。肢體麻木不出現(xiàn)下肢疼痛而存在下肢麻木感。這主要是突出物刺激和壓迫本體感覺和觸覺纖維所致。患肢發(fā)涼自覺肢體發(fā)涼，尤其足趾遠端為重。出物刺激椎管內(nèi)的交感神經(jīng)纖維，引起下肢血管收縮的緣故。第8頁，共14頁。步態(tài)可出現(xiàn)跛行。脊柱畸形出現(xiàn)后突畸形，側彎畸形，髓核突出位于神經(jīng)根的內(nèi)側，脊柱則彎向患側，如突出物位于神經(jīng)根外側，則彎向健側。壓痛點棘突旁有深壓痛。腰部活動度改變腰椎前屈、側屈和旋轉活動受限為主。伴有腰椎管狹窄者，則后伸活動亦受影響。感覺障礙腰3-4椎間盤突出者，大腿和小腿內(nèi)側感覺障礙，腰4-5椎間盤突出者，小腿前外側、足背和母趾感覺減退。腰5骶1椎間盤突出者，小腿后外側、外踝、足背外側及足小趾感覺減退。運動障礙受損神經(jīng)所支配的肌肉可見肌力減弱及肌肉萎縮，腰3-4椎間盤突出、壓迫腰4神經(jīng)根，出現(xiàn)股四頭肌萎縮，伸膝無力。腰4-5椎間盤突出，壓迫腰5神經(jīng)根，脛前肌、伸母長肌和伸趾長肌肌力減退，嚴重者出現(xiàn)足下垂。腰5骶1椎間盤突出，壓迫骶1神經(jīng)根，小腿三頭肌和屈趾肌肌力減退。第9頁，共14頁。腱反射改變腰4神經(jīng)根受累，則膝反射減弱或消失，骶1神經(jīng)根受累，跟腱反射減弱或消失。如腰5神經(jīng)根受累，則膝、跟腱反射均為正常。直腿抬高試驗記錄抬高角度。抬高的角度越小，其臨床意義越大，但必須與健側對比。第10頁，共14頁。鑒別診斷腰部急性扭傷有明確的外傷史；腰部肌肉附著點有明顯壓痛；直腿抬高試驗陰性。腰部慢性勞損腰部肌肉附著點有壓痛，直腿抬高試驗陰性。腰椎管狹窄癥椎間盤突出癥往往與椎管狹窄同時存在，其發(fā)生率可高達40%以上。間歇性跛行是腰椎管狹窄癥最突出的癥狀，而坐骨神經(jīng)一般不受累，患肢感覺、運動和反射往往無異常改變。腰椎結核X線片可見骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄、腰大肌膿腫等改變。第11頁，共14頁。椎管內(nèi)腫瘤可刺激和壓迫神經(jīng)根，引起與椎間盤突出癥相似的根性痛；也可以壓迫馬尾神經(jīng)，引起和中央型椎間盤突出相似的馬尾綜合征。腰痛呈持續(xù)性劇痛，夜間尤甚，MRI檢查可證實椎管內(nèi)腫瘤存在。梨狀肌綜合征由于坐骨神經(jīng)與梨狀肌關系密切，梨狀肌有變異，或局部瘢痕壓迫、粘連等，可引起坐骨神經(jīng)痛癥狀，疼痛可放射至整個下肢，可在臀中部觸到橫條較理或隆起的梨狀肌，局限性壓痛明顯，髖內(nèi)旋、內(nèi)收受限。腰椎小關節(jié)紊亂女性多見，多在正?；顒訒r突然發(fā)病，病人常訴準備彎腰取物或轉身取物，突然腰部劇痛，不敢活動。檢查時脊椎向痛側側彎，肌痙攣，腰4、腰5、腰3棘突旁有壓痛點，如骶髂關節(jié)有壓痛，直腿抬高試驗，陰性。CT檢查可示小關節(jié)突有增生、骨贅、硬化、關節(jié)囊周圍鈣化和半脫位等改變。腰椎滑脫：真性椎弓崩裂；假性退行性；腰椎間盤原性腰痛第12頁，共14頁。謝謝第13頁，共14頁。內(nèi)容梗概腰椎間盤突出癥。但由于腰骶部活動度大，處于活動的脊柱與固定的骨盆交界處，承受的應力最大，椎間盤容易發(fā)生退變和損傷，故腰4、5及腰5骶1椎間盤發(fā)生率最高，可占80%以上。腰3-4占15%，高位腰椎間盤突出約占3-5%。神經(jīng)受損突出物刺激和壓迫神經(jīng)根，早期發(fā)生充血、水腫、變粗等急性創(chuàng)傷性炎癥反應。腰腿痛大多數(shù)患者先出現(xiàn)腰痛，過一段時間后也出現(xiàn)腿痛。椎間盤性腰痛在平臥時緩解，站立或彎腰時加重，其疼痛程度差別很大，輕者可堅持工作，重者疼痛難忍、臥床不起、翻身困難，放射痛多起于臀部，沿大腿后側放射至小腿或足部。腰5骶1突出時，沿大腿后方，經(jīng)腘窩到小腿后方，足跟足背外側。這主要是突出物刺激和壓迫本體感覺和觸覺纖維所致。壓痛點棘突旁有深壓痛。感覺障礙腰3-4椎間盤突出者，大腿和小腿內(nèi)側感覺障礙，腰4-5椎間盤突