肺結核防治知識

結核病防治知識講座第1頁，共37頁。主要內(nèi)容一、定義及流行病學二、結核病的發(fā)現(xiàn)三、肺結核患者治療管理四、國家提供的免費政策第2頁，共37頁。一、定義及流行病學（一）基本概念結核病是由結核桿菌感染引起的慢性傳染病。結核菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺臟，稱為肺結核（80%）。第3頁，共37頁。（二）病原學1882年Kcoh發(fā)現(xiàn)結核桿菌為結核病的病菌。結核桿菌為分枝桿菌屬，它是一種短、細長而微彎曲棒狀桿菌。特性:它是需養(yǎng)菌，不易染色，經(jīng)過品紅的加熱染色之后，即使使用酸性乙醇沖洗也不容易脫色，因此也成之為抗桿酸菌另外它生長緩慢，在羅氏培養(yǎng)基上6周左右生長達到高峰，可在人體里的單核巨噬細胞中生長和繁殖，因此治療起來非常困難。第4頁，共37頁。（三）流行病學第5頁，共37頁。（三）流行病學1、傳染源只有痰涂片抗酸桿菌陽性的肺結核病人才具有傳染性，才是結核病的傳染源。一般認為，大量排菌的病人，即涂片陽性的病人，是最主要的傳染源，而涂片陰性僅培養(yǎng)陽性的病人與培養(yǎng)陰性的病人具有同樣的意義，不是傳染源。第6頁，共37頁。2、傳播途徑

（1）呼吸道傳播是肺結核的主要傳播途徑，飛沫傳染為最常見方式。飛沫核（小于10微米，大于0.01微米），可被吸入呼吸道，健康人可因吸入患者咳嗽、打噴嚏時噴出飛沫而感染。第7頁，共37頁。2、傳播途徑（2）通過消化道傳播是次要途徑，飲用未經(jīng)嚴格消毒的帶有牛型結核分枝桿菌的牛乳可引起腸道感染。（3）偶可經(jīng)破損的皮膚、結膜、粘膜泌尿生殖道等接觸傳播。第8頁，共37頁。3、易感人群

人類對結核桿菌普遍易感。易感人群指未受結核桿菌自然感染，也未接種過卡介苗者，對結核病缺乏特異性免疫力的人群。第9頁，共37頁。（四）感染與發(fā)病

健康人受到結核桿菌感染后，不一定都發(fā)生結核病，是否發(fā)生結核病要看兩方面：一個是細菌，一個是人體，細菌主要看細菌的數(shù)量以及它毒力的大小，人體主要是依賴于身體抵抗力強弱，看他的抵抗力的水平，受結核桿菌感染過的人群，一生中大約有10%的人發(fā)病。每一個傳染源每年可以傳播給10到15個健康人。，第10頁，共37頁。（四）感染與發(fā)病結核感染分原發(fā)感染和繼發(fā)感染兩大類。機體第一次受結核菌侵襲時，即無免疫力也無過敏性，結核桿菌在著床后便自由繁殖，即為原發(fā)感染，出現(xiàn)臨床癥狀，稱為發(fā)病。絕大多部分初次感染者依靠自身的免疫功能可以自愈，在原發(fā)感染部位形成鈣化灶。但是如果第一次受結核菌侵襲時的菌量大，毒力強時，則可能發(fā)生重癥結核病，如結核性腦膜炎，急性血型播散型肺結核病等。第11頁，共37頁。（四）感染與發(fā)病1、初期熱感染后4-7周左右出現(xiàn)，有時僅有一天，長者可持續(xù)2周。2、結素試驗反應陽轉4-7周出現(xiàn)。3、初感染原發(fā)灶和肺門淋巴結腫大2-4個月。4、結腦3-4個月。5、結核性胸膜炎3-11個月。6、接種過卡介苗者2-3個月可見結素試驗反應增強，4-6個月X可見異常陰影。第12頁，共37頁。（四）感染與發(fā)病發(fā)生在成年時期的結核病感染多為繼發(fā)感染，如發(fā)病，稱為繼性結核病。繼發(fā)感染分為內(nèi)源性復燃和外源性再感染兩種，多數(shù)專家認為：導致成人發(fā)病的主要原因為內(nèi)源性復燃，即原本在宿主體內(nèi)處于休眠狀態(tài)的結核桿菌，在宿主免疫力下降或因患有其它疾病時，它們開始生長繁殖，導致器官病變，以致出現(xiàn)臨床癥狀，稱為發(fā)病。第13頁，共37頁。（五）流行狀況1、全球情況：有三分之一人口（約20億）已感染了結核菌，如不采取措施；近10年內(nèi)還將有3億人受結核菌感染?，F(xiàn)有結核病人2000萬，其中95％在發(fā)展中國家，每年還會新發(fā)生800-1000萬肺結核病，其中75％的病人年齡在15－50歲。如不控制，今后10年還將有9000萬人發(fā)病。結核病死亡達歷史最高水平：全球每天有8000人死于結核病。每年有200萬人死于結核?。黄渲?8％的結核病死亡發(fā)生在發(fā)展中國家。第14頁，共37頁。2、中國結核病疫情嚴重

我國結核病患病人數(shù)位居世界第二，僅次于印度，被世界衛(wèi)生組織列為全球22個結核病高負擔國家之一,結核病負擔在全球結核病總負擔構成中占15％。今年召開的第二屆全球遏制結核病伙伴論壇大會上，將我國列在需要特別引起警示的國家和地區(qū)的第一位。目前，我國的結核病疫情狀況概括為以下幾方面：

（1）感染多

根據(jù)2000年全國結核病流行病學抽樣調(diào)查結果，全國有近半（5.5億）的人口感染了結核菌（44.5%），明顯高出全球1/3人口感染的水平。

第15頁，共37頁。

中國結核病疫情嚴重

（2）患病多

活動性肺結核病和涂陽肺結核的患病率分別為367/10萬和122/10萬，估算全國現(xiàn)有活動性肺結核病人450萬，其中傳染性肺結核病人150萬。

（3）死亡多

調(diào)查顯示，我國1999年結核病死亡率為9.8/10萬，推算每年約有13萬人死于結核病。值得注意的是在因結核病死亡的病人中，有21.6%的病人由于經(jīng)濟等原因從沒有接受過結核病治療，83.8%的病人從未進行過登記報告。

第16頁，共37頁。

中國結核病疫情嚴重

(4)病人以中西部地區(qū)及農(nóng)村居多

結核病疫情在經(jīng)濟不發(fā)達的中西部地區(qū)最高，比經(jīng)濟發(fā)達的東部沿海省份高2倍。全國大約80%的結核病人在農(nóng)村,結核病是我國農(nóng)村因病致貧、因病返貧的主要疾病之一。

（5）耐藥多我國結核病耐藥情況十分突出，耐藥率高達27.8%，其中初始耐藥率為18.6%，獲得性耐藥率為46.5%，中國被列為特別引起警示的國家和地區(qū)之一。第17頁，共37頁。我國結核病疫情狀況(6)遞降速度慢十多年來，傳染性肺結核病人數(shù)基本沒有減少，結核病疫情下降緩慢，根據(jù)按人口構成進行標化后，1990-2000年涂陽肺結核年均遞降率為3.2%（1979-1990年為4.5%），活動性肺結核年均遞降率為5.4%（1979-1990年為3.9%）,基本處于自然下降狀態(tài)。

按照全國結核病流行病學調(diào)查結果測算，近10多年來，隨著人口的增加，全國傳染性肺結核人數(shù)基本沒有減少。

2004年全國肺結核報告發(fā)病率位居甲乙類傳染病的首位

第18頁，共37頁。（六）影響流行因素1、自然因素地理條件、氣候變化、生態(tài)環(huán)境等對結核病流行的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生一定的影響。在冬季人們集居室內(nèi)，通風條件差，為傳染源與易感者之間傳播結核菌提供更多機會，自然災害、食物不足、營養(yǎng)低下，可降低人的抵抗力，使病人增多。2、病原生物因素第19頁，共37頁。（六）影響流行因素在一般人群中，感染結核桿菌的人只有5%-10%發(fā)展為活動性結核病例。從感染發(fā)展到發(fā)病的間隔個體間差異也很大。感染后是否發(fā)病是各種因素綜合作用的結果，對于個體病人來說并不排除某一因素起主導作用。在初次感染時，細菌方面的因素更為重要，而已感染者的復燃中則宿主的因素更為重要。第20頁，共37頁。（六）影響流行因素3、社會因素社會因素一般指社會制度、戰(zhàn)爭、生產(chǎn)生活水平和人口遷移等，它們對結核病流行有很大影響。不良的社會因素可促進結核病的流行，當前全球結核病發(fā)病95%在發(fā)展中國家，全球幾個結核病高負擔國家均為發(fā)展國家，而發(fā)達國家結核病在移民、監(jiān)獄和貧困人群中高發(fā)。第21頁，共37頁。三、肺結核患者的發(fā)現(xiàn)（一）發(fā)現(xiàn)對象和方式1、肺結核可疑癥狀者咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰是肺結核的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結核可疑癥狀者。此外，胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體重減輕等位肺結核患者的其他常見癥狀。2、發(fā)現(xiàn)對象活動性肺結核患者是發(fā)現(xiàn)的對象，其中痰涂片陽性的肺結核患者是主要的發(fā)現(xiàn)對象。第22頁，共37頁。（二）發(fā)現(xiàn)方式1、因癥就診2、因癥推薦3、轉診4、追蹤5、接觸者檢查6、健康人群檢查7、其它，如流行病學調(diào)查第23頁，共37頁。肺結核患者的轉診與追蹤1、轉診對象--不需要住院治療的肺結核患者或疑似肺結核患者，以及出院后仍需治療的肺結核患者均為轉診對象2、轉診程序--填寫轉診單--及時上報疫情--轉診前健康教育及轉診--轉診單的收集3、轉診要求--患者轉診單填寫不能漏項，特別是患者聯(lián)系地址和電話必須填寫清楚第24頁，共37頁。肺結核患者的轉診與追蹤追蹤對象--醫(yī)療衛(wèi)生機構報告或轉診的非住院肺結核患者或疑似肺結核患者，在報告后24小時內(nèi)未到當?shù)亟Y防結構就診者--在醫(yī)療衛(wèi)生機構進行住院治療的肺結核患者，出院后2天內(nèi)未與當?shù)亟Y防機構取得聯(lián)系的患者。追蹤方法：--電話追蹤--村衛(wèi)生室醫(yī)生現(xiàn)場追蹤：對沒有電話或通過電話追蹤3天內(nèi)未到位的患者。--鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防疫醫(yī)生現(xiàn)場追蹤：經(jīng)電話和村衛(wèi)生室醫(yī)生追蹤的患者，若5天內(nèi)未到結防機構就診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生應主動到患者家中了解具體情況，勸導患者到結防機構就診。第25頁，共37頁。肺結核的化學治療一、治療對象--凡被確診為活動性肺結核的患者都是化療的對象，其中痰涂片陽性的肺結核患者是化療的主要對象，尤以新涂陽肺結核患者為重點免費化療對象--初治活動性肺結核患者--復治涂陽肺結核患者二、化療方案--2H3R3Z3E3／4H3R3:強化期，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隔日一次，共2個月，用藥30次。繼續(xù)期，異煙肼、利福平，隔日一次，共4個月，用藥60次。--2HRZE／4HR:強化期，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日一次，共2個月，用藥60次，繼續(xù)期，異煙肼、利福平，每日一次，共4個月，用藥120次。第26頁，共37頁。常用抗結核藥物的主要不良反應藥名常見不良反應罕見不良反應異煙肼肝毒性、末梢神經(jīng)炎驚厥、糙皮病、關節(jié)痛、粒細胞缺乏癥，類狼瘡反應、皮疹、急性精神病鏈霉素聽力障礙、眩暈、過敏反應皮疹、腎功能障礙利福平肝毒性、胃腸反應、過敏反應急性腎功能衰竭、休克、血小板減少癥、皮疹、“流感綜合癥”、假膜性結腸炎、偽腎上腺危象、骨質(zhì)軟化癥、溶血性貧血利福噴丁同利福平同利福平乙胺丁醇視力障礙、視野縮小皮疹、關節(jié)痛、周圍神經(jīng)病變吡嗪酰胺肝毒性、胃腸反應、痛風樣關節(jié)炎皮疹、鐵粒幼紅細胞貧血第27頁，共37頁。抗結核藥物不良反應的處理原則1、化療前要了解患者的藥品過敏史和肝腎疾病史，對有肝腎功能障礙者，要根據(jù)肝腎功能情況慎用抗結核藥品。2、要向患者說明服用抗結核藥品可能出現(xiàn)的不良反應，囑咐患者一旦出現(xiàn)不良反應要及時報告醫(yī)生3、口服抗結核藥品應晨間空腹頓服，如患者對藥品耐受力較差，可由縣區(qū)結防機構醫(yī)生決定將空腹頓服改為飯后服用、睡前服用或分服。4、輕微不良反應，例如胃腸道反應和關節(jié)痛等，可在醫(yī)生觀察指導下繼續(xù)用藥。5、如不良反應較重，應及時報告縣區(qū)結防機構，并囑咐患者到縣區(qū)結防機構就診，經(jīng)臨床觀察決定是否停用導致不良反應的藥品。不得自行任意更改化療方案。6、如發(fā)生嚴重不良反應，應立即停藥，并囑咐患者到醫(yī)療衛(wèi)生機構診治，同時要按照不良反應報告規(guī)范進行報告。第28頁，共37頁。肺結核患者治療管理管理方式：全程督導、強化期督導、全程管理和自服藥。一、全程督導：指在肺結核患者的治療全過程中，患者每次用藥均在督導人員直接面視下進行，涂陽患者和含有粟粒、空洞的新涂陽患者，應采用全程督導化療的治療管理方式。二、強化期督導：指在肺結核患者治療強化期內(nèi)，患者每次用藥均在督導員直接面視下進行，繼續(xù)期采用全程管理。非粟粒、空洞的新涂陰肺結核患者及結核性胸膜炎患者，應采用強化期督導的治療管理方式。第29頁，共37頁。肺結核患者治療管理三、全程管理：指在肺結核患者治療全過程中，通過對患者加強宣教，定期門診取藥，家庭訪視，復核患者服藥情況（核查剩余藥品、尿液抽檢等），誤期（未復診或未取藥）追回等綜合性管理方法，以保證患者規(guī)律用藥。第30頁，共37頁。肺結核患者治療管理全程管理的具體做法--做好肺結核患者初診的宣教，內(nèi)容包括解釋病情，介紹治療方案、藥品劑量、用法和不良反應，以及堅持規(guī)則用藥的重要性--定期門診取藥，建立統(tǒng)一的取藥記錄，強化期每兩周或一個月取藥1次，繼續(xù)期每月取藥1次。凡誤期取藥者，應及時通過電話、家庭訪視等方式追回患者，并加強教育，說服患者堅持按時治療。對誤期者，城鎮(zhèn)要求3天內(nèi)追回，農(nóng)村在5天內(nèi)追回。第31頁，共37頁。肺結核患者治療管理--培訓患者和家庭成員，使其能識別抗結核藥品，了解常用劑量和用藥方法，以及可能發(fā)生的不良反應，并督促患者規(guī)則用藥。--全程管理也應使用肺結核患者治療記錄卡，由患者及家庭成員填寫。--家庭訪視：建立統(tǒng)一的訪視記錄，村衛(wèi)生室醫(yī)生接到新的治療患者的治療患者報告后應盡早做家庭訪視，市區(qū)1周內(nèi)，郊區(qū)10天內(nèi)進行初訪，化療開始后至少每月家庭訪視1次，內(nèi)容包括健康教育、核實服藥情況，核查剩余藥品量，抽查尿液，督促患者按期門診取藥和復查等。--做好痰結核菌的定期檢查工作，治療期間按規(guī)定時間送痰標本進行復查。第32頁，共37頁。肺結核患者治療管理村衛(wèi)生室醫(yī)護人員管理職責--每次督導患者服藥后，按要求填寫“肺結核患者治療記錄卡”。--患者如未按時服藥，應及時采取補救措施，防止患者中斷服藥。--一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不良反應或中斷用藥情況，及時報告上級主管醫(yī)師并采取相應措施。--督促患者定期復查，協(xié)助收集痰標本。--患者完成全程治療后，督促患者將“肺結核患者治療記錄卡”送至縣區(qū)結防機構歸檔保存。第33頁，共37頁。國家提供的免費政策肺結核可疑癥狀就診時，可免費拍攝X線胸片1張，查3份痰，涂片?；顒有苑谓Y核患者（包括初治涂陽、初治涂陰、復治涂陽、結核性胸膜炎）接受國家統(tǒng)一的抗結核治療方案治療，免費使用異煙肼、利福平、比嗪酰胺、乙胺丁醇等抗結核藥物，療程為6—9個月。第34頁，共37頁。國家提供的