顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水課件

顱高壓的滲透治療:甘露醇S高滲鹽水南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院神經(jīng)外科陸海2014-07-26顱高壓的滲透治療:1概述腦水腫和顱高壓是神經(jīng)外科常見(jiàn)的癥狀之一,常出現(xiàn)在創(chuàng)傷性腦損傷、腦血管疾病(缺血性、腦出血、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血)、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染和休克等疾病中。顱高壓被認(rèn)為是主要的死亡原因,和疾病的預(yù)后密切相關(guān)。臨床上,使用高滲性藥物作為脫水劑,可有效有效降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,減少繼發(fā)性腦損傷。甘露醇和高滲鹽水是常用的脫水劑,用于治療腦水腫和顱高壓。概述2甘露醇作用機(jī)理◆在血腦屏障(blood-brainbarrier,BBB)內(nèi)外建立滲透壓梯度將腦組織中的水分帶入血管內(nèi),并通過(guò)腎臟將水分排出體外◆增加循環(huán)血量,減少紅細(xì)胞壓積、粘滯度,從而提高心輸出量和平均動(dòng)脈壓。循環(huán)血量和大腦供氧的增加使腦血管收縮,從而減輕腦組織血容量、降低顱內(nèi)壓,增加腦灌注壓KoenigMA,BryanM,LewinJLIll,MriskiMA,GeocadinRG,StevensRD.Reversalotranstentorialherniationwithhypertonicsaline.Neurology.2008:70(13):1023-9RosnerMJ,ColeyLCerebralperfusionpressure:ahemodynamicmechanismofmannitolandthepost-mannitolhemogramNeurosurgery.1987:21:147-56甘露醇3甘露醇治療的起始正常顱內(nèi)壓成人0.72.0KPa(515mHg)。當(dāng)顱內(nèi)壓大于2.7KPa(20mmHg)作為甘露醇使用的初始顱內(nèi)壓。當(dāng)顱內(nèi)壓大于30mHlg或者腦灌注壓小于70mmHg的患者使用甘露醇后,顱內(nèi)壓下降的程度明顯大于顱內(nèi)壓小于30mmHg或者腦灌注壓大于70mmHg的患者。SoraniMD,ManleyGTDose-responserelationshipofmannitolandintracranialpressure:ametaanalysis.JNeurosurg.2008:108:80-7甘露醇4甘露醇使用劑量甘露醇降低顱內(nèi)壓的效果具有劑量依賴(lài)性。研究表明靜脈注射50g(20%250ML)和100g(20%500ML)甘露醇的患者在使用30分鐘時(shí),顱內(nèi)壓降低無(wú)明顯差異。而60分鐘時(shí),給予50g甘露醇的患者顱內(nèi)壓達(dá)到最低點(diǎn),而后出現(xiàn)上升趨勢(shì);100分鐘時(shí),顱內(nèi)壓幾乎又回到未使用甘露醇時(shí)的水平(18.6±76mmHg)。相反,給予100g甘露醇的患者,顱內(nèi)壓保持較低水平超過(guò)60分鐘(142±67mmHg,P0.001)。SoraniMD,MorabitoD,RosenthalG,GiacominiKM,ManleyGT.Characterizingthedose-responseelationshipbetweenmannitolandintracranialpressureintraumaticbraininjurypatientsusingahigh-frequencyphysiologicaldatacollectionsystem.JNeurotrauma.2008:25291-8甘露醇5甘露醇不良反應(yīng)甘露醇誘導(dǎo)的急性腎功能衰竭◆電解質(zhì)紊亂◆血容量擴(kuò)張導(dǎo)致肺水腫◆急性低血壓和低灌注◆顱內(nèi)壓反彈甘露醇6甘露醇使腦水腫加重:甘露醇脫水降顱壓有賴(lài)于BB的完整性,甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分,而對(duì)病損的腦組織不僅沒(méi)有脫水作用,而且由于血腦屏障破壞,甘露醇可通過(guò)破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi),造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快,程度加重。對(duì)于腦缺血患者,由于缺血區(qū)血管的通透性增強(qiáng),甘露醇分子易由血管內(nèi)進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間隙,同時(shí)由于甘露醇不能夠被代謝,過(guò)多的積聚導(dǎo)致逆向滲透,從而使缺血區(qū)水腫加重。臨床動(dòng)物試驗(yàn)也證實(shí)5次以前有降低腦壓,減輕腦水腫作用。5-7次后水腫反而加重顱內(nèi)壓反跳明顯:當(dāng)血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后血液滲透壓明顯降低從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動(dòng)顱內(nèi)壓重新升高甘露醇7高滲鹽水(hypertonicsaline,HS)作用機(jī)理◆減少腦組織中水分的滲透作用◆血液動(dòng)力學(xué)作用,包括增加有效毛細(xì)血管血流量(ECF)、心輸出量(C0)和提高平均動(dòng)脈壓(MAP)?！魷p少內(nèi)皮細(xì)胞和紅細(xì)胞水腫來(lái)改善全身微血管的血流,這種改善微循環(huán)的作用可有效提高腦組織的供氧◆減少白細(xì)胞的粘附,起到抗炎作用。OddoM,LevineJM,FrangosS,CarreraE,Maloney-WilenskyE,PascualJL,KofkeWARouxPD.Effectofmannitolandhypertonicsalineoncerebraloxygenationinpatientswithseveretraumaticbraininjuryandrefractoryintracranialhypertension.JNeurolNeurosurgPsychiatr.2009:80(8):916-20RhindSG,ShekPN,etal.Theimmunomodulatoryeffectsofhypertonicsa⊥1nerestcitationinpatientssustainingtraumatichemorrhagicshockrandomized,controlled,doubleblindedtrial.AnnSurg.2006:243:47-57高滲鹽水(h8高滲鹽水治療的起始高滲鹽水常常被作為甘露醇的輔助治療,可以序貫使用或者聯(lián)合使用。高滲鹽水的有效降顱壓作用和相對(duì)安全性,故一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其作為一線(xiàn)治療藥物使用DrobinD,HahnRG.KineticsofisotonicandhypertonicplasmavolumeexpandersAnesthesiology.2002:96:1371-80高滲鹽水9高滲鹽水使用劑量高滲鹽水的最大使用劑量從3%到234%不等高滲鹽水在注射劑量為3%Nac,(0.1-20m/kgh),可保持血鈉濃度維持在145-155mmol。最近研究表明在中風(fēng)和占位性病變使用高滲鹽水治療,當(dāng)機(jī)體血漿滲透壓>320mOsm時(shí),可明顯減低腦水腫。OddoM,LevineJM,FrangosS,CarreraE,Maloney-WilenskyE,PascualJL,KofkeWA,MayerSA,LeRouxPD.Effectofmannitolandhypertonicsalineoncerebraloxygenationinpatientsbraininjuryandrefractoryintracranialhypertension.JNeurolNeurosurgPsychiatr.2009:80(8):916-20ChenCH,ToungTJ,SapirsteinA,BhardwajAEffectofdurationofosmotherapyonblood-brainbarrierdisruptionandregionalcerebraledemaafterexperimentalstroke.JCerebBloodFlowMetab.2006:26(7):951-8高滲鹽水10顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水課件11顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水課件12顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水課件13顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水課件14顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水課件15顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水課件16顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水課件17顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水課件18顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水課件19顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水課件20顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水課件21顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水課件22顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水課件23顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水課件24顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水課件25顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水課件26顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水課件27顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水課件28顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水課件29顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水課件30顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水課件31顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水課件32顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水課件33顱高壓的滲透治療:甘露醇S高滲鹽水南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院神經(jīng)外科陸海2014-07-26顱高壓的滲透治療:34概述腦水腫和顱高壓是神經(jīng)外科常見(jiàn)的癥狀之一,常出現(xiàn)在創(chuàng)傷性腦損傷、腦血管疾病(缺血性、腦出血、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血)、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染和休克等疾病中。顱高壓被認(rèn)為是主要的死亡原因,和疾病的預(yù)后密切相關(guān)。臨床上,使用高滲性藥物作為脫水劑,可有效有效降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,減少繼發(fā)性腦損傷。甘露醇和高滲鹽水是常用的脫水劑,用于治療腦水腫和顱高壓。概述35甘露醇作用機(jī)理◆在血腦屏障(blood-brainbarrier,BBB)內(nèi)外建立滲透壓梯度將腦組織中的水分帶入血管內(nèi),并通過(guò)腎臟將水分排出體外◆增加循環(huán)血量,減少紅細(xì)胞壓積、粘滯度,從而提高心輸出量和平均動(dòng)脈壓。循環(huán)血量和大腦供氧的增加使腦血管收縮,從而減輕腦組織血容量、降低顱內(nèi)壓,增加腦灌注壓KoenigMA,BryanM,LewinJLIll,MriskiMA,GeocadinRG,StevensRD.Reversalotranstentorialherniationwithhypertonicsaline.Neurology.2008:70(13):1023-9RosnerMJ,ColeyLCerebralperfusionpressure:ahemodynamicmechanismofmannitolandthepost-mannitolhemogramNeurosurgery.1987:21:147-56甘露醇36甘露醇治療的起始正常顱內(nèi)壓成人0.72.0KPa(515mHg)。當(dāng)顱內(nèi)壓大于2.7KPa(20mmHg)作為甘露醇使用的初始顱內(nèi)壓。當(dāng)顱內(nèi)壓大于30mHlg或者腦灌注壓小于70mmHg的患者使用甘露醇后,顱內(nèi)壓下降的程度明顯大于顱內(nèi)壓小于30mmHg或者腦灌注壓大于70mmHg的患者。SoraniMD,ManleyGTDose-responserelationshipofmannitolandintracranialpressure:ametaanalysis.JNeurosurg.2008:108:80-7甘露醇37甘露醇使用劑量甘露醇降低顱內(nèi)壓的效果具有劑量依賴(lài)性。研究表明靜脈注射50g(20%250ML)和100g(20%500ML)甘露醇的患者在使用30分鐘時(shí),顱內(nèi)壓降低無(wú)明顯差異。而60分鐘時(shí),給予50g甘露醇的患者顱內(nèi)壓達(dá)到最低點(diǎn),而后出現(xiàn)上升趨勢(shì);100分鐘時(shí),顱內(nèi)壓幾乎又回到未使用甘露醇時(shí)的水平(18.6±76mmHg)。相反,給予100g甘露醇的患者,顱內(nèi)壓保持較低水平超過(guò)60分鐘(142±67mmHg,P0.001)。SoraniMD,MorabitoD,RosenthalG,GiacominiKM,ManleyGT.Characterizingthedose-responseelationshipbetweenmannitolandintracranialpressureintraumaticbraininjurypatientsusingahigh-frequencyphysiologicaldatacollectionsystem.JNeurotrauma.2008:25291-8甘露醇38甘露醇不良反應(yīng)甘露醇誘導(dǎo)的急性腎功能衰竭◆電解質(zhì)紊亂◆血容量擴(kuò)張導(dǎo)致肺水腫◆急性低血壓和低灌注◆顱內(nèi)壓反彈甘露醇39甘露醇使腦水腫加重:甘露醇脫水降顱壓有賴(lài)于BB的完整性,甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分,而對(duì)病損的腦組織不僅沒(méi)有脫水作用,而且由于血腦屏障破壞,甘露醇可通過(guò)破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi),造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快,程度加重。對(duì)于腦缺血患者,由于缺血區(qū)血管的通透性增強(qiáng),甘露醇分子易由血管內(nèi)進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間隙,同時(shí)由于甘露醇不能夠被代謝,過(guò)多的積聚導(dǎo)致逆向滲透,從而使缺血區(qū)水腫加重。臨床動(dòng)物試驗(yàn)也證實(shí)5次以前有降低腦壓,減輕腦水腫作用。5-7次后水腫反而加重顱內(nèi)壓反跳明顯:當(dāng)血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后血液滲透壓明顯降低從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動(dòng)顱內(nèi)壓重新升高甘露醇40高滲鹽水(hypertonicsaline,HS)作用機(jī)理◆減少腦組織中水分的滲透作用◆血液動(dòng)力學(xué)作用,包括增加有效毛細(xì)血管血流量(ECF)、心輸出量(C0)和提高平均動(dòng)脈壓(MAP)。◆減少內(nèi)皮細(xì)胞和紅細(xì)胞水腫來(lái)改善全身微血管的血流,這種改善微循環(huán)的作用可有效提高腦組織的供氧◆減少白細(xì)胞的粘附,起到抗炎作用。OddoM,LevineJM,FrangosS,CarreraE,Maloney-WilenskyE,PascualJL,KofkeWARouxPD.Effectofmannitolandhypertonicsalineoncerebraloxygenationinpatientswithseveretraumaticbraininjuryandrefractoryintracranialhypertension.JNeurolNeurosurgPsychiatr.2009:80(8):916-20RhindSG,ShekPN,etal.Theimmunomodulatoryeffectsofhypertonicsa⊥1nerestcitationinpatientssustainingtraumatichemorrhagicshockrandomized,controlled,doubleblindedtrial.AnnSurg.2006:243:47-57高滲鹽水(h41高滲鹽水治療的起始高滲鹽水常常被作為甘露醇的輔助治療,可以序貫使用或者聯(lián)合使用。高滲鹽水的有效降顱壓作用和相對(duì)安全性,故一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其作為一線(xiàn)治療藥物使用DrobinD,HahnRG.KineticsofisotonicandhypertonicplasmavolumeexpandersAnesthesiology.2002:96:1371-80高滲鹽水42高滲鹽水使用劑量高滲鹽水的最大使用劑量從3%到234%不等高滲鹽水在注射劑量為3%Nac,(0.1-20m/kgh),可保持血鈉濃度維持在145-155mmol。最近研究表明在中風(fēng)和占位性病變使用高滲鹽水治療,當(dāng)機(jī)體血漿滲透壓>320mOsm時(shí),可明顯減低腦水腫。OddoM,LevineJM,FrangosS,CarreraE,Maloney-WilenskyE,PascualJL,KofkeWA,MayerSA,LeRouxPD.Effectofmannitolandhypertonicsalineoncerebraloxygenationinpatientsbraininjuryandrefractoryintracranial