顱內壓增高的臨床表現(xiàn)課件

顱內壓增高危象神經內科楊麗華顱內壓增高危象神經內科楊麗華1知識點掌握1.概述2.顱內壓增高的臨床表現(xiàn)3.顱內壓增高的后果4.腦疝應急流程5.甘露醇外滲應急流程1.概述知識點掌握1.概述2.顱內壓增高的臨床表現(xiàn)3.顱內壓增高2

顱內壓增高是神經科常見臨床病理綜合征，是顱內腫瘤、顱腦損傷、腦出血、腦積水和顱內炎癥等所共有征象。概述

當顱內壓持續(xù)在2.0kPa(200mmH2O)以上，從而引起的相應的綜合癥，稱為顱內壓增高。概述當顱內壓持續(xù)在2.0kPa(200m3顱內壓的測量臨床還可以通過顱內壓監(jiān)護裝置，進行持續(xù)地動態(tài)觀察一般以側臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺測量腦脊液的靜水壓顱內壓的測量一般以側臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺測量腦脊液的靜4顱內壓的形成與正常值腦組織腦脊液血液顱腔內容物成人的顱腔容積固定不變，為1400ml-1500ml0.7～2.0kPa(70200mmH2O)內容物使顱腔內保持一定的壓力，稱為顱內壓。0.5～1.0kPa(50～100mmH2O)成人顱內壓兒童顱內壓顱內壓的形成與正常值腦組織腦脊液血液顱腔內5顱腔內容物的體積增大如腦組織體積增大、腦脊液增多(腦積水)、顱內靜脈回流受阻或過度灌注，腦血流量增加，使顱內血容量增多。病因顱內占位性病變使顱內空間相對變小如顱內血腫、腦腫瘤、腦膿腫等先天性畸形使顱腔的容積變小如狹顱癥、顱底凹陷癥等顱腔內容物的體積增大如腦組織體積增大、腦脊液增多(腦積水)、6顱內壓增高的病理生理（一）影響顱內壓增高的因素1.年齡

小兒的顱縫未閉或閉合不全，顱內壓增高可使顱縫裂開而增加顱腔容積，使病情緩和。老年人則由于腦萎縮使顱腔容積增大，可緩解顱高壓。顱內壓增高的病理生理（一）影響顱內壓增高的因素1.年齡7顱內壓增高的病理生理

由于存在調節(jié)機制，顱內體積開始增加時，顱內壓上升緩慢，當達到一定的臨界值后則迅速上升。當釋放一定的顱內液體后顱內壓下降迅速。2.病變擴張的速度VP容積-壓力曲線顱內壓增高的病理生理2.病變擴張的速度VP容積-壓8顱內壓增高的病理生理3.病變的部位顱腦中線或顱后窩的病變阻塞腦脊液循環(huán)易導致顱內壓增高梗阻性腦積水顱內壓增高的病理生理3.病變的部位顱腦中線或顱后窩的病變阻9顱內壓增高的病理生理

腦寄生蟲病、腦膿腫、腦結核瘤、腦肉芽腫等炎癥性反應及腦轉移癌，均可伴有明顯的腦水腫，故癥狀出現(xiàn)早。4.伴發(fā)腦水腫的程度顱內壓增高的病理生理4.伴發(fā)腦水腫的程度10顱內壓增高的病理生理5.全身系統(tǒng)性疾病尿毒癥毒血癥酸堿平衡失調繼發(fā)性腦水腫顱內壓增高高熱也可加重顱內壓力增高的程度顱內壓增高的病理生理5.全身系統(tǒng)性疾病尿毒癥毒血癥酸堿平衡11腦疝柯興反應肺水腫胃腸功能紊亂腦水腫后果顱內壓增高腦血流的影響腦疝柯興反應肺水腫胃腸功能紊亂腦水腫后果顱內壓增高腦血流的12顱內壓增高的類型根據(jù)病因不同彌漫性局灶性根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同急性亞急性慢性顱內壓增高的類型根據(jù)病因不同彌漫性局灶性根據(jù)病變發(fā)展的快慢不13急性顱內壓增高病因急性顱腦損傷引起的顱內血腫、高血壓性腦出血等特點病情發(fā)展快，癥狀和體征嚴重，生命體征變化劇烈急性顱內壓增高病因急性顱腦損傷引起的顱內血腫、高血壓性腦出血14引起顱內壓增高的疾病顱腦損傷顱內腫瘤顱內感染腦血管疾病引起顱內壓增高的疾病顱腦損傷顱內腫瘤顱內感染腦血管疾病15顱內壓增高的臨床表現(xiàn)是顱內壓增高的最常見癥狀之一以早晨或晚間較重程度隨顱高壓的增高而進行性加重性質以脹痛和撕裂痛多見

頭痛顱內壓增高的臨床表現(xiàn)頭痛16顱內壓增高的臨床表現(xiàn)頭痛劇烈時可伴有嘔吐和惡心呈噴射性可發(fā)生電解質紊亂嘔吐顱內壓增高的臨床表現(xiàn)嘔吐17視神經乳頭水腫顱內壓增高的重要體征視乳頭充血、出血視乳頭邊緣模糊視神經繼發(fā)性萎縮（早期）（進展期）（晚期）視神經乳頭水腫顱內壓增高的重要體征視乳頭充血、出血視乳頭邊緣18三主征頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫是顱內壓增高的典型臨床表現(xiàn)“三主征”可以其中一項為首發(fā)癥狀三主征頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫是顱內壓增高的典型臨床表19顱內壓增高的臨床表現(xiàn)

血壓升高、脈搏變緩、呼吸深大、體溫升高、最后呼吸循環(huán)衰竭死亡

意識障礙生命體征變化嗜睡、朦朧、淺昏迷、昏迷、深昏迷顱內壓增高的臨床表現(xiàn)血壓升高、脈搏變緩、呼吸深大、體溫20顱內壓增高的臨床表現(xiàn)頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張小兒可頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起一側或雙側外展神經麻痹和復視其它癥狀和體征顱內壓增高的臨床表現(xiàn)其它癥狀和體征21CT和MRI檢查是診斷顱內占位性病變首選的輔助檢查措施可對絕大多數(shù)占位性病變作出定位診斷，有助于定性診斷無創(chuàng)傷性易于被患者接受MRI對中線部位、顱底及后顱窩的病變具有較大的優(yōu)勢CT和MRI檢查是診斷顱內占位性病變首選的輔助檢查措施22其它輔助檢查DSA（數(shù)字減影）：主要用于腦血管畸形和動脈瘤的診斷頭顱X線片SPECT其它輔助檢查23治療原則一般處理病因治療降低顱內壓治療激素應用冬眠低溫療法或亞低溫療法抗生素的應用癥狀治療治療原則一般處理24（一）、一般處理凡有顱高壓的病人應留觀。密切觀察意識及生命體征的變化頻繁嘔吐者應禁食，補液量以維持出入液量的平衡為度，過多會使顱高壓惡化吸氧有助于降底顱內壓意識不清或咳痰困難者考慮作氣管切開保持大便通暢（一）、一般處理凡有顱高壓的病人應留觀。密切觀察意識及生命體25治療

1.一般處理：

(1)觀察：意識，瞳孔，血壓，呼吸，脈搏等，有條件的話，行顱內壓監(jiān)測。

(2)意識不清者：保持呼吸道通暢。

(3)頻繁嘔吐：補液，補充電解質及熱量。

2.病因治療：腫瘤切除，血腫切除，腦積水分流

治療26（二）、病因治療顱內占位病變應首先考慮作病變切除良性病變盡量作根治切除不能根治者可作部分切除或減壓術腦積水者可作腦脊液分流術腦疝發(fā)生時應緊急搶救或手術處理（二）、病因治療27（三）、降低顱內壓治療適應于顱高壓病因未明或病因雖明但需非手術治療的病例意識清醒者選用口服藥物，意識障礙或癥狀較重宜選用靜脈或肌肉注射藥物常用的口服藥有①雙克②氨苯蝶啶③速尿常用有注射劑：20％甘露醇250ml，快速靜滴，每日2～4次，依病情而定濃縮血漿，20％人血清蛋白也有效（三）、降低顱內壓治療適應于顱高壓病因未明或病因雖明但需非手28（四）、激素應用地塞米松5～10mg靜脈或肌肉注射，每日2～3次氫化可的松100mg靜脈注射，每日1～2次可減輕腦水腫，有助于緩解顱內壓增高多與降顱壓藥同時使用（四）、激素應用29（五）、冬眠低溫療法有利于降低腦的新陳代謝率減少腦組織的耗氧量有助于顱內壓的降低（五）、冬眠低溫療法有利于降低腦的新陳代謝率30（六）、抗生素的治療控制顱內感染或預防感染根據(jù)藥物敏感試驗選用適當?shù)目股仡A防用藥應選用廣譜抗生素，術中術后應用為宜（六）、抗生素的治療31（七）、癥狀治療主要為對癥治療：疼痛者可予鎮(zhèn)痛劑忌用對呼吸有抑制作用的藥物如嗎啡等類似藥物煩躁病人給予鎮(zhèn)靜劑（七）、癥狀治療32急性腦疝

當顱內某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導致腦組織、血管、神經等重要結構受壓和移位而被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。

概念急性腦疝當顱內某分腔有占位性病變33腦疝的病因任何顱內占位病變發(fā)展到嚴重程度均可發(fā)生腦疝

1.顱內血腫2.顱內膿腫3.顱內腫瘤4.顱內寄生蟲病及各種肉芽性病變5.醫(yī)源性因素：腰穿放液過多誘發(fā)腦疝腦疝的病因任何顱內占位病變發(fā)展到嚴重程度均可發(fā)生腦疝1.顱34腦疝的分類按腦疝的部位分按疝入的內容物分小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝顳葉海馬回、鉤回疝小腦扁桃體下疝扣帶回疝腦疝的分類按腦疝的部位分按疝入的內容物分小腦幕切跡疝枕骨大孔35腦疝的模式圖小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝腦疝的模式圖小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝36小腦幕切跡疝天幕切跡中腦海馬回、鉤回疝入的組織壓迫的部位發(fā)生的部位小腦幕切跡疝天幕切跡中腦海馬回、鉤回疝入的組織壓迫的部位發(fā)37枕骨大孔疝發(fā)生的部位枕骨大孔疝入的組織小腦扁桃體壓迫的部位延髓枕骨大孔疝發(fā)生的部位枕骨大孔疝入的組織小腦扁桃體壓迫的部位延38小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn)顱內壓增高的癥狀瞳孔改變病初患側瞳孔變小隨著病情進展瞳孔逐漸散大、光反射消失腦疝進一步發(fā)展影響腦干供血雙側瞳孔散大“三主征”小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn)顱內壓增高的癥狀瞳孔改變病初患側瞳39小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn)運動障礙意識改變生命體征紊亂肌張力增高腦干受壓腦干內生命中樞功能紊亂或衰竭嗜睡淺昏迷深昏迷去腦干強直狀態(tài)肢體肌力減弱病理征陽性腦干嚴重受損的信號

表現(xiàn)為庫欣氏反應小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn)運動障礙意識改變生命體征紊亂肌張力增高腦40枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)由于腦脊液循環(huán)通路被堵塞導致顱內壓增高，病人劇烈頭痛、頻繁嘔吐、頸項強直、強迫頭位生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚由于延髓的呼吸中樞受損，早期可突發(fā)呼吸停止而死亡枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)41處理腦室外引流腦脊液分流術減壓術降顱內壓治療盡快手術去除病因姑息性手術

處理腦室外引流腦脊液分流術減壓術降顱內壓治療盡42一側瞳孔進行性散大意識進行性障礙肌力進行性下降·小腦幕切跡疝甘露醇250ML快速靜滴或速尿20ML抬高床頭15-30度高流量吸氧保持呼吸道通暢有手術指征無手術指征觀察意識、瞳孔VS、肌力變化、惡心嘔吐枕頸部疼痛，血壓升高呼吸脈搏變慢突發(fā)呼吸停止意識喪失枕骨大孔疝平臥位，開放氣道加壓面罩人工呼吸氣管插管甘露醇250ML快速靜滴或速尿20ML如已有腦室外引流者放低引流管加快引流急診手術準備觀察意識、瞳孔VS、肌力變化、惡心嘔吐急診手術準備有手術指征無手術指征如出現(xiàn)呼吸困難腦疝急救流程一側瞳孔進行性散大小腦幕切跡疝甘露醇250ML快速靜滴抬高床43······································甘露醇外滲流程甘露醇外滲立即停止給藥，回抽靜脈血報告首席護士報告首席護士給予硫酸鎂冷濕敷報告護士長、科主任觀察療效，及時記錄癥狀無改善······························44回顧正常顱內壓復件顱內壓增高(1).ppt顱內壓增高表現(xiàn)腦疝應急流程甘露醇外滲應急流程回顧正常顱內壓復件顱內壓增高(1).ppt45顱內壓增高危象神經內科楊麗華顱內壓增高危象神經內科楊麗華46知識點掌握1.概述2.顱內壓增高的臨床表現(xiàn)3.顱內壓增高的后果4.腦疝應急流程5.甘露醇外滲應急流程1.概述知識點掌握1.概述2.顱內壓增高的臨床表現(xiàn)3.顱內壓增高47

顱內壓增高是神經科常見臨床病理綜合征，是顱內腫瘤、顱腦損傷、腦出血、腦積水和顱內炎癥等所共有征象。概述

當顱內壓持續(xù)在2.0kPa(200mmH2O)以上，從而引起的相應的綜合癥，稱為顱內壓增高。概述當顱內壓持續(xù)在2.0kPa(200m48顱內壓的測量臨床還可以通過顱內壓監(jiān)護裝置，進行持續(xù)地動態(tài)觀察一般以側臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺測量腦脊液的靜水壓顱內壓的測量一般以側臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺測量腦脊液的靜49顱內壓的形成與正常值腦組織腦脊液血液顱腔內容物成人的顱腔容積固定不變，為1400ml-1500ml0.7～2.0kPa(70200mmH2O)內容物使顱腔內保持一定的壓力，稱為顱內壓。0.5～1.0kPa(50～100mmH2O)成人顱內壓兒童顱內壓顱內壓的形成與正常值腦組織腦脊液血液顱腔內50顱腔內容物的體積增大如腦組織體積增大、腦脊液增多(腦積水)、顱內靜脈回流受阻或過度灌注，腦血流量增加，使顱內血容量增多。病因顱內占位性病變使顱內空間相對變小如顱內血腫、腦腫瘤、腦膿腫等先天性畸形使顱腔的容積變小如狹顱癥、顱底凹陷癥等顱腔內容物的體積增大如腦組織體積增大、腦脊液增多(腦積水)、51顱內壓增高的病理生理（一）影響顱內壓增高的因素1.年齡

小兒的顱縫未閉或閉合不全，顱內壓增高可使顱縫裂開而增加顱腔容積，使病情緩和。老年人則由于腦萎縮使顱腔容積增大，可緩解顱高壓。顱內壓增高的病理生理（一）影響顱內壓增高的因素1.年齡52顱內壓增高的病理生理

由于存在調節(jié)機制，顱內體積開始增加時，顱內壓上升緩慢，當達到一定的臨界值后則迅速上升。當釋放一定的顱內液體后顱內壓下降迅速。2.病變擴張的速度VP容積-壓力曲線顱內壓增高的病理生理2.病變擴張的速度VP容積-壓53顱內壓增高的病理生理3.病變的部位顱腦中線或顱后窩的病變阻塞腦脊液循環(huán)易導致顱內壓增高梗阻性腦積水顱內壓增高的病理生理3.病變的部位顱腦中線或顱后窩的病變阻54顱內壓增高的病理生理

腦寄生蟲病、腦膿腫、腦結核瘤、腦肉芽腫等炎癥性反應及腦轉移癌，均可伴有明顯的腦水腫，故癥狀出現(xiàn)早。4.伴發(fā)腦水腫的程度顱內壓增高的病理生理4.伴發(fā)腦水腫的程度55顱內壓增高的病理生理5.全身系統(tǒng)性疾病尿毒癥毒血癥酸堿平衡失調繼發(fā)性腦水腫顱內壓增高高熱也可加重顱內壓力增高的程度顱內壓增高的病理生理5.全身系統(tǒng)性疾病尿毒癥毒血癥酸堿平衡56腦疝柯興反應肺水腫胃腸功能紊亂腦水腫后果顱內壓增高腦血流的影響腦疝柯興反應肺水腫胃腸功能紊亂腦水腫后果顱內壓增高腦血流的57顱內壓增高的類型根據(jù)病因不同彌漫性局灶性根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同急性亞急性慢性顱內壓增高的類型根據(jù)病因不同彌漫性局灶性根據(jù)病變發(fā)展的快慢不58急性顱內壓增高病因急性顱腦損傷引起的顱內血腫、高血壓性腦出血等特點病情發(fā)展快，癥狀和體征嚴重，生命體征變化劇烈急性顱內壓增高病因急性顱腦損傷引起的顱內血腫、高血壓性腦出血59引起顱內壓增高的疾病顱腦損傷顱內腫瘤顱內感染腦血管疾病引起顱內壓增高的疾病顱腦損傷顱內腫瘤顱內感染腦血管疾病60顱內壓增高的臨床表現(xiàn)是顱內壓增高的最常見癥狀之一以早晨或晚間較重程度隨顱高壓的增高而進行性加重性質以脹痛和撕裂痛多見

頭痛顱內壓增高的臨床表現(xiàn)頭痛61顱內壓增高的臨床表現(xiàn)頭痛劇烈時可伴有嘔吐和惡心呈噴射性可發(fā)生電解質紊亂嘔吐顱內壓增高的臨床表現(xiàn)嘔吐62視神經乳頭水腫顱內壓增高的重要體征視乳頭充血、出血視乳頭邊緣模糊視神經繼發(fā)性萎縮（早期）（進展期）（晚期）視神經乳頭水腫顱內壓增高的重要體征視乳頭充血、出血視乳頭邊緣63三主征頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫是顱內壓增高的典型臨床表現(xiàn)“三主征”可以其中一項為首發(fā)癥狀三主征頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫是顱內壓增高的典型臨床表64顱內壓增高的臨床表現(xiàn)

血壓升高、脈搏變緩、呼吸深大、體溫升高、最后呼吸循環(huán)衰竭死亡

意識障礙生命體征變化嗜睡、朦朧、淺昏迷、昏迷、深昏迷顱內壓增高的臨床表現(xiàn)血壓升高、脈搏變緩、呼吸深大、體溫65顱內壓增高的臨床表現(xiàn)頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張小兒可頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起一側或雙側外展神經麻痹和復視其它癥狀和體征顱內壓增高的臨床表現(xiàn)其它癥狀和體征66CT和MRI檢查是診斷顱內占位性病變首選的輔助檢查措施可對絕大多數(shù)占位性病變作出定位診斷，有助于定性診斷無創(chuàng)傷性易于被患者接受MRI對中線部位、顱底及后顱窩的病變具有較大的優(yōu)勢CT和MRI檢查是診斷顱內占位性病變首選的輔助檢查措施67其它輔助檢查DSA（數(shù)字減影）：主要用于腦血管畸形和動脈瘤的診斷頭顱X線片SPECT其它輔助檢查68治療原則一般處理病因治療降低顱內壓治療激素應用冬眠低溫療法或亞低溫療法抗生素的應用癥狀治療治療原則一般處理69（一）、一般處理凡有顱高壓的病人應留觀。密切觀察意識及生命體征的變化頻繁嘔吐者應禁食，補液量以維持出入液量的平衡為度，過多會使顱高壓惡化吸氧有助于降底顱內壓意識不清或咳痰困難者考慮作氣管切開保持大便通暢（一）、一般處理凡有顱高壓的病人應留觀。密切觀察意識及生命體70治療

1.一般處理：

(1)觀察：意識，瞳孔，血壓，呼吸，脈搏等，有條件的話，行顱內壓監(jiān)測。

(2)意識不清者：保持呼吸道通暢。

(3)頻繁嘔吐：補液，補充電解質及熱量。

2.病因治療：腫瘤切除，血腫切除，腦積水分流

治療71（二）、病因治療顱內占位病變應首先考慮作病變切除良性病變盡量作根治切除不能根治者可作部分切除或減壓術腦積水者可作腦脊液分流術腦疝發(fā)生時應緊急搶救或手術處理（二）、病因治療72（三）、降低顱內壓治療適應于顱高壓病因未明或病因雖明但需非手術治療的病例意識清醒者選用口服藥物，意識障礙或癥狀較重宜選用靜脈或肌肉注射藥物常用的口服藥有①雙克②氨苯蝶啶③速尿常用有注射劑：20％甘露醇250ml，快速靜滴，每日2～4次，依病情而定濃縮血漿，20％人血清蛋白也有效（三）、降低顱內壓治療適應于顱高壓病因未明或病因雖明但需非手73（四）、激素應用地塞米松5～10mg靜脈或肌肉注射，每日2～3次氫化可的松100mg靜脈注射，每日1～2次可減輕腦水腫，有助于緩解顱內壓增高多與降顱壓藥同時使用（四）、激素應用74（五）、冬眠低溫療法有利于降低腦的新陳代謝率減少腦組織的耗氧量有助于顱內壓的降低（五）、冬眠低溫療法有利于降低腦的新陳代謝率75（六）、抗生素的治療控制顱內感染或預防感染根據(jù)藥物敏感試驗選用適當?shù)目股仡A防用藥應選用廣譜抗生素，術中術后應用為宜（六）、抗生素的治療76（七）、癥狀治療主要為對癥治療：疼痛者可予鎮(zhèn)痛劑忌用對呼吸有抑制作用的藥物如嗎啡等類似藥物煩躁病人給予鎮(zhèn)靜劑（七）、癥狀治療77急性腦疝

當顱內某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導致腦組織、血管、神經等重要結構受壓和移位而被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。

概念急性腦疝當顱內某分腔有占位性病變78腦疝的病因任何顱內占位病變發(fā)展到嚴重程度均可發(fā)生腦疝

1.顱內血腫2.顱內膿腫3.顱內腫瘤4.顱內寄生蟲病及各種肉芽性病變5.醫(yī)源性因素：腰穿放液過多誘發(fā)腦疝腦疝的病因任何顱內占位病變發(fā)展到嚴重程度均可發(fā)生腦疝1.顱79腦疝的分類按腦疝的部位分按疝入的內容物分小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝顳葉海馬回、鉤回疝小腦扁桃體下疝扣帶回疝腦疝的分類按腦疝的部位分按疝入的內容物分小腦幕切跡疝枕骨大孔80腦疝的模式圖小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝腦疝的模式圖小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝81小腦幕切跡疝天幕切跡中腦海馬回、鉤回疝入的組織壓迫的部位發(fā)生的部位小腦幕切跡疝天幕切跡中腦海馬回、鉤回疝入的組織壓迫的部位發(fā)82枕骨大孔疝發(fā)生的部位枕骨大孔疝入的組織小腦扁桃體壓迫的部位延髓枕骨大孔疝發(fā)生的部位枕骨大孔疝入的組織小腦扁桃體壓迫的部位延83小腦幕切