哮喘是可以控制的beijing-610(修)-社區(qū)課件

哮喘是可以控制的

YOUCANCONTROL

YOURASTHMA衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院呼吸內(nèi)科蘇楠世界哮喘日2011年5月3日是第13個(gè)“世界哮喘日”主題是“哮喘是可以控制的”

MasoliM,etal.Allergy2004.哮喘的流行病學(xué)－發(fā)病率病例1女性，36歲，公務(wù)員1周來(lái)咳嗽、白粘痰，每天夜間數(shù)次咳醒，伴憋氣，無(wú)發(fā)熱門急診常見的情況診斷是什么？

—?dú)夤苎祝?/p>

—支氣管炎？

—感冒？怎樣治療？您門診患者的疾病譜是怎樣的？已確診慢性疾病，定期取藥糖尿病、高血壓、冠心病、高脂血癥有沒有這樣的患者咳嗽、咳痰，反復(fù)發(fā)作的胸悶、氣短，反復(fù)發(fā)作的流鼻涕、打噴嚏，反復(fù)發(fā)作的……出現(xiàn)以下癥狀需考慮哮喘反復(fù)發(fā)作的喘息惱人的夜間咳嗽運(yùn)動(dòng)后咳嗽或喘息接觸過(guò)敏原或刺激物后咳嗽、喘息或胸悶感冒深入到肺部或持續(xù)10天以上，或使用抗哮喘藥后好轉(zhuǎn)呼氣時(shí)高音調(diào)的哨笛音哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸過(guò)敏原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、劇烈運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽PEF變異率

最大PEF-最小PEFPEF日內(nèi)變異率=

?（最大PEF+最小PEF）若PEF日內(nèi)變異率≧20%，支持哮喘診斷峰流速儀的正確使用1、確保指針指向零位（即L/Min）2、握住峰流速儀時(shí)，手指不要遮住刻度及指針槽，不要擋住峰流速儀末端的孔3、起立，深吸氣，把峰流速儀放入口中，并保持呈水平狀。將嘴唇含住峰流速儀的咬嘴。然后，盡您所能快速用力呼氣4、記下指針?biāo)傅目潭壬系臄?shù)字5、將指針回復(fù)到位（即L/MIN），并將此過(guò)程再重復(fù)做兩次，共得到三個(gè)讀數(shù)，將這三個(gè)讀數(shù)中最高的一個(gè)數(shù)值記錄在表格中按照峰流速值的病情評(píng)估PEF為個(gè)人最佳值80~100%日間變異率<20%，此為安全區(qū)PEF為個(gè)人最佳值的60~80%，日間變異率為20~30%，警告病人可能有哮喘發(fā)作PEF為個(gè)人最佳值為60%以下，需立即加強(qiáng)治療或就診危險(xiǎn)（紅區(qū)）警告（黃區(qū)）正常（綠區(qū)）肺功能測(cè)定的作用確診支氣管哮喘評(píng)估哮喘嚴(yán)重程度評(píng)估藥物療效的重要指標(biāo)FEV1%pred>80%為輕度；80%~60%為中度；<60%為重度；<35%為危重度F過(guò)敏原檢查方法：皮膚過(guò)敏原試驗(yàn)血清總IgE和特異性IgE(T-IgE,S-IgE)測(cè)定病史和家族史怎樣治療哮喘呢？哮喘能治嗎？哮喘病人能夠像正常人一樣工作和生活嗎？哮喘需要長(zhǎng)期治療嗎？能夠預(yù)防哮喘致死嗎？哮喘遺傳嗎？緩解劑首選吸入短效β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇?xì)忪F劑，即萬(wàn)托林氣霧劑）萬(wàn)托林?氣霧劑100μg/撳成人急性加重1-2撳長(zhǎng)期治療最大劑量：4次/日，2撳/次兒童急性加重1-2撳長(zhǎng)期治療最大劑量：4次/日，2撳/次可借助儲(chǔ)霧罐給藥萬(wàn)托林?氣霧劑使用方法2.輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺內(nèi)呼出，然后立即.....氣霧劑的四步吸入法(二)3.將噴口放在口內(nèi)，并合上嘴唇含著噴口。在開始通過(guò)口部深深地，緩慢地吸氣后，馬上按下藥罐將藥物釋出，并繼續(xù)深吸氣。氣霧劑的四步吸入法(三)萬(wàn)托林可借助儲(chǔ)霧罐

和霧化吸入器用藥速效β2激動(dòng)劑快速緩解哮喘癥狀有效改善哮喘患者肺功能全球哮喘防治指南（GINA）推薦：所有哮喘患者均應(yīng)按需使用速效β2激動(dòng)劑控制劑吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）及其復(fù)合制劑（吸入性糖皮質(zhì)激素/長(zhǎng)效吸入β2受體激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑，ICS+LABA）白三烯調(diào)節(jié)劑

（以上兩種藥物可長(zhǎng)期單獨(dú)用于控制哮喘）緩釋茶堿全身用糖皮質(zhì)激素（大劑量有支氣管擴(kuò)張和抗氣道炎癥的作用；小劑量有抗氣道炎癥作用）ICS是最有效且副作用小的抗炎藥物能減輕哮喘癥狀改善肺功能提高生活質(zhì)量預(yù)防死亡用于治療哮喘的糖皮質(zhì)激素的發(fā)展史 1958 1967 1974 1976 1984 1993丙酸氟替卡松(FP)地塞米松丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德氟尼縮松曲安縮松90年代的丙酸氟替卡松：其抗炎活性和安全性得到了顯著提高輔舒酮丙酸氟替卡松氣霧劑每噴125μg每支60噴處方哮喘病人的治療：輕度哮喘患者：采用較低劑量ICS（如：輔舒酮?dú)忪F劑，1噴/次，每天2次）作為維持治療中重度哮喘患者：采用中高劑量ICS（如：輔舒酮?dú)忪F劑，2~3噴/次，每天2次）或者給予2種或2種以上控制性藥物聯(lián)合治療血循環(huán)肺口服注射血循環(huán)肺吸入治療哮喘提倡使用吸入給藥藥物直達(dá)靶器官起效迅速局部藥物濃度高全身副作用最小所用藥物劑量小吸入療法比口服治療更優(yōu)越如何制定治療方案？哮喘病人初始治療：控制性藥物輕度患者：大多數(shù)采用ICS（如：輔舒酮?dú)忪F劑）作為維持治療中重度：2種或2種以上控制性藥物聯(lián)合治療，如：ICS/LABA緩解性藥物萬(wàn)托林氣霧劑：1-2噴/次，PRN每日ICS的等效劑量藥物每日低劑量(g)每日中等劑量(g)每日高劑量(g)布地奈德200-400>400-800>800-1600氟替卡松100-250（1噴，bid）>250-500(2噴，bid)>500-1000(3噴，bid)輔舒酮?dú)忪F劑(125ug/噴)：每次1-2噴，每日2次哮喘治療目標(biāo)是什么？達(dá)到并維持哮喘控制預(yù)防未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)哮喘控制定義無(wú)（或≤2次/周）白天癥狀無(wú)日?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）受限無(wú)夜間癥狀或因哮喘憋醒無(wú)（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o(wú)哮喘急性加重GINA控制水平的分級(jí)任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對(duì)5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測(cè)試指標(biāo)臨床特征控制（包括以下各項(xiàng)）控制（滿足以下所有條件）部分控制（任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1-2項(xiàng)特征）未控制(在任何1周內(nèi))日間癥狀無(wú)(或≤2次/周)＞2次/周出現(xiàn)≥3項(xiàng)的部分控制特征活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀/覺醒無(wú)有需要使用緩解藥物的次數(shù)無(wú)(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）?正?；颞R正常預(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%<正常預(yù)計(jì)值(或本人最佳值)的80%急性發(fā)作無(wú)≥1次/年*任1周內(nèi)有1次?支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.A.哮喘控制水平控制(達(dá)到以下所有)部分控制(任何一周存在以下任何一項(xiàng)表現(xiàn))未控制日間癥狀≤2次/周>2次/周任何一周存在3項(xiàng)或者3項(xiàng)以上部分控制的表現(xiàn)活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀/憋醒無(wú)有需要使用緩解藥/使用緩解藥≤2次/周>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<80%正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（若已知）B.評(píng)估未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)(急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，副作用)與未來(lái)不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素包括：臨床控制不佳；過(guò)去一年頻繁急性發(fā)作；曾因?yàn)閲?yán)重哮喘而住院治療；FEV1低；煙草暴露；高劑量的藥物治療。GINA2009:哮喘控制評(píng)估GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘可能的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)急性加重急診、住院、嚴(yán)重發(fā)作可致死亡合并癥：慢性阻塞性肺疾病肺心病呼吸衰竭……多少患者可以達(dá)到理想狀態(tài)？在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%因哮喘而失去就業(yè)機(jī)會(huì)的患者58%因哮喘而無(wú)法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和休閑活動(dòng)的患者79%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘而改變自己原來(lái)生活方式的患者63%因哮喘而無(wú)法進(jìn)行正常的體力活動(dòng)的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-268亞太地區(qū)哮喘的現(xiàn)狀A(yù)IRAP2：

近半數(shù)患者同時(shí)有多項(xiàng)哮喘指標(biāo)未得到控制AIRAP2data,presentationin2008ATS患者(%)1.9%49.4%48.7%0%10%20%30%40%50%控制部分控制未控制同時(shí)有≥3項(xiàng)的評(píng)估指標(biāo)未達(dá)標(biāo)如果哮喘控制不良，可能的原因：治療不得當(dāng)順應(yīng)性差藥物裝置使用不當(dāng)持續(xù)接觸觸發(fā)因素經(jīng)濟(jì)原因/藥物供應(yīng)吸煙反復(fù)呼吸道感染合并其他合并癥（鼻-鼻竇炎、GERD、ABPA等）藥物因素（對(duì)哮喘藥物過(guò)敏