一單純性甲狀腺腫

甲狀腺疾病1第一頁，共七十三頁。一、單純性甲狀腺腫

是因缺碘、先天性甲狀腺激素合成障礙或致甲狀腺腫物質(zhì)等多種原因引起的非炎癥性或非腫瘤性甲狀腺腫大，不伴甲狀腺功能減退或亢進表現(xiàn)。

地方性甲狀腺腫散發(fā)性甲狀腺腫

2第二頁，共七十三頁。１.缺碘：最常見的原因

２.甲狀腺激素合成或分泌障礙

攝碘過多致甲狀腺腫物質(zhì)先天性３.甲狀腺激素需要量增加【病因和發(fā)病機制】3第三頁，共七十三頁。（二）自身調(diào)節(jié)碘缺乏下丘腦（TRH

）

T3、T4

腺垂體（TSH）甲狀腺促TH的合成促甲狀腺細胞增大4第四頁，共七十三頁?！九R床表現(xiàn)】主要表現(xiàn):甲狀腺腫大（表面平滑、質(zhì)軟，無壓痛）過大可產(chǎn)生壓迫癥狀：壓迫氣管壓迫食管壓迫候返神經(jīng)胸骨后甲狀腺腫——上腔靜脈回流受阻幼年缺碘——呆小病攝碘過多——碘甲亢5第五頁，共七十三頁。缺碘導致的甲狀腺腫6第六頁，共七十三頁。

實驗室及其他檢查

1甲狀腺激素及TSH測定基本正常，部分缺碘病人T4偏低。

2

甲狀腺攝碘率常偏高，但T3抑制試驗正常

3

甲狀腺同位素掃描可見彌漫性甲狀腺腫7第七頁，共七十三頁。下丘腦（TRH

）

T3、T4

腺垂體（TSH）甲狀腺TRH興奮試驗T3抑制試驗8第八頁，共七十三頁。【治療措施】一、缺碘所致者——補充碘劑

注意：1、過量碘可抑制甲狀腺素的合成，

使TSH

升高、甲狀腺腫增大，甚至誘發(fā)碘甲亢。2、流行區(qū)可用碘鹽防治。二、致腫物質(zhì)引起者——停用9第九頁，共七十三頁。三、甲狀腺制劑甲狀腺片或左旋甲狀腺素片注意防止過量引起藥源性甲亢。四、手術(shù)治療：適用于甲狀腺明顯腫大有壓迫癥狀，經(jīng)甲狀腺激素替代治療后結(jié)節(jié)增大疑有惡變，以及有功能自主性結(jié)節(jié)的患者。術(shù)后應常規(guī)服用甲狀腺制劑以防復發(fā)?！局委煷胧?/p>

10第十頁，共七十三頁。二、甲狀腺功能亢進癥

簡稱甲亢，指由多種病因?qū)е碌募谞钕俟δ茉鰪?，從而分泌TH過多所致的臨床綜合征。特征：甲狀腺腫大、眼征、基礎代謝增加和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失常。11第十一頁，共七十三頁。Graves病毒性彌漫性甲狀腺腫是一種伴TH分泌增多的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)包括：高代謝癥群，彌漫性甲狀腺腫，眼征，皮損和甲狀腺肢端病，又稱Graves病。12第十二頁，共七十三頁。病因和發(fā)病機制

★以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂

★免疫耐受、識別和調(diào)節(jié)功能減退，T細胞功能缺陷，機體不能控制針對自身組織的免疫反應，產(chǎn)生自身抗體13第十三頁，共七十三頁。流行特點女性多見20－40歲男女比例：1：4～614第十四頁，共七十三頁。【臨床表現(xiàn)】

甲狀腺分泌過多綜合征

（一）高代謝綜合征

怕熱多汗、皮膚、手掌、面、頸、腋下皮膚紅潤多汗。常有低熱，發(fā)生危象時可出現(xiàn)高熱。心動過速、心悸胃納明顯亢進，但體重下降，疲乏無力。

（二）神經(jīng)系統(tǒng)

患者易激動、精神過敏、舌和二手平舉向前伸出時有細震顫、多言多動、失眠緊張、思想不集中、焦慮煩躁、多猶疑等，有時出現(xiàn)幻覺，甚而亞躁狂癥

15第十五頁，共七十三頁。16第十六頁，共七十三頁。17第十七頁，共七十三頁。18第十八頁，共七十三頁。（三）心血管系統(tǒng)

癥狀：心悸、胸悶、氣短體征：

1.心動過速常系竇性，一般每分鐘心率100～120次，靜息或睡眠時心率仍快，為本病特征之一.2.心律不齊

3.心臟雜音

4.心臟肥大5.脈壓增大19第十九頁，共七十三頁。（四）消化系統(tǒng)（五）肌肉骨骼系統(tǒng)

肌無力，杵狀指、Graves肢端病增生性骨膜下骨炎。

（六）生殖系統(tǒng)

（七）內(nèi)分泌系統(tǒng)（八）血液和造血系統(tǒng)

20第二十頁，共七十三頁。杵狀指趾21第二十一頁，共七十三頁。Graves肢端病增生性骨膜下骨炎22第二十二頁，共七十三頁。甲狀腺腫

甲狀腺彌漫對稱性腫大伴雜音和震顫——特殊體征，在診斷上有重要意義。23第二十三頁，共七十三頁。1.非浸潤性突眼

又稱良性突眼，占大多數(shù)。一般屬對稱性。主要因交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼?。∕üller?。埩υ龈咚?。眼征有以下幾種：①眼瞼裂隙增寬。少瞬和凝視②眼球內(nèi)側(cè)聚合不能或欠佳③眼向下看時，上眼瞼因后縮而不能跟隨眼球下落；④眼向上看時，前額皮不能皺起。

眼征24第二十四頁，共七十三頁。25第二十五頁，共七十三頁。2.浸潤性突眼

又稱內(nèi)分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼癥或惡性突眼，較少見，病情較嚴重。主要由于眼外肌和球后組織體積增加、淋巴細胞浸潤和水腫所致。26第二十六頁，共七十三頁。27第二十七頁，共七十三頁。28第二十八頁，共七十三頁。

一、甲亢危象

與大量T3T4釋放入血有關(guān)。1、主要誘因：應激、嚴重軀體疾病、口服過量TH,感染、嚴重精神刺激、手術(shù)中過渡擠壓甲狀腺等。2、臨床表現(xiàn)：高熱（39度），心率增快（140～240次/分），焦慮、大汗、嘔吐、腹瀉、休克、昏迷等。

29第二十九頁，共七十三頁。二、甲亢性心臟病

多見于男性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者

1.甲亢診斷成立

2.有嚴重心臟病變心臟增大,嚴重心律失常,心衰

3.排除冠心等器質(zhì)性心臟病

4.甲亢控制后,上述癥狀可得以恢復30第三十頁，共七十三頁。三、淡漠型甲亢1.多見于老年患者2.起病隱襲3.主要表現(xiàn)為神志淡漠,乏力,嗜睡,反應遲鈍,明顯消瘦,有時僅表現(xiàn)為腹瀉,厭食,或房顫,心絞痛,心肌梗塞四、脛前粘液性水腫五、妊娠期甲亢31第三十一頁，共七十三頁。32第三十二頁，共七十三頁。33第三十三頁，共七十三頁。34第三十四頁，共七十三頁?！緦嶒炇壹捌渌鼨z查】

1.血總甲狀腺素測定

總T4——甲亢篩查指標，增高應爭取作進一步檢查。

總T3是敏感指標它們都受甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）的影響

2.游離T4（FT4）和游離T3（FT3）FT4和FT3的測定結(jié)果不受前述TBG的影響，更正確地反映甲狀腺的功能狀態(tài)。

3.TSH的測定35第三十五頁，共七十三頁?！緦嶒炇遗c輔助檢查】

4.甲狀腺攝131I率如攝碘率增高，峰值前移可符合本病

5.T3抑制試驗正常人口服一定劑量的T3可抑制垂體釋放TSH本病TSH對甲狀腺的刺激已為TSAb所取代，不受T3和T4所抑制，第二次攝131I率不被抑制或小于50%。此法對老年有冠心病者不宜采用，以免引起心律紊亂或心絞痛。

36第三十六頁，共七十三頁。6.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗

正常人：TRHTSH甲亢時：TSH被T3,T4抑制，因此TRHTSH無反應

37第三十七頁，共七十三頁。

7.TSAb甲狀腺刺激性抗體測定本病患者陽性率約80%～95%，經(jīng)治療病情緩解后TSAb的活性明顯下降或轉(zhuǎn)正常，有利于隨訪療效和鑒定治療后復發(fā)可能。臨床上也常以此估計抗甲狀腺藥物停服合適時間。

38第三十八頁，共七十三頁?！局委煷胧?/p>

（一）一般治療

治療初期，予以適當休息和各種支持療法：補充足夠熱卡和營養(yǎng)物質(zhì)如糖、蛋白質(zhì)和各種維生素等，以糾正本病引起的消耗。

減除精神緊張等對本病不利的因素。39第三十九頁，共七十三頁。（二）功能亢進治療

控制甲亢癥群的基本方法為：

①抗甲狀腺藥物；②放射性同位素碘；③手術(shù)。

40第四十頁，共七十三頁。

1、抗甲狀腺藥物治療分硫脲類和咪唑類，以硫脲類為主，最常用有丙基硫氧嘧啶(PTU)、甲基硫氧嘧啶(MTU)、甲巰咪唑(MMI)，甲亢平。

適應證①輕癥：甲狀腺輕至中度腫大患者；②20歲以下青少年及兒童，老年患者；③妊娠婦女；④甲狀腺次全切除后復發(fā)，又不適于放射性131碘治療者；⑤手術(shù)治療前準備；⑥輔助放射性131碘治療。41第四十一頁，共七十三頁。

療程

初治階段：約需1～3個月，平均每日可降低BMR約1%。

減藥階段：當癥狀顯著減輕，體重增加，心率下降至每分鐘80～90次，T3或T4接近正常時，可根據(jù)病情每2～3周遞減藥量一次，每次減少5mg，一般約需2～3個月。維持階段：每日用量為5～10mg，在停藥前可再減至2.5～5.0mg，為期約1～1.5年，在不穩(wěn)定而不愿采用其他方案者，維持階段可延至2～3年或更長。42第四十二頁，共七十三頁。

藥物反應：

⑴白細胞減少：嚴重時出現(xiàn)粒細胞缺乏癥故在初治療階段中應每1～2周隨訪白細胞總數(shù)和分類減藥和維持階段中可每2～4周測一次。白細胞低于3×109/L時應注意觀察，

⑵藥疹：多為輕型，極少出現(xiàn)嚴重的剝脫性皮炎。一般藥疹可給予抗組織胺藥物，或改用其他抗甲狀腺藥物。出現(xiàn)剝脫性皮炎趨勢時，應立即停藥并應用腎上腺皮質(zhì)激素等。

43第四十三頁，共七十三頁。

藥物反應：⑶其他：部分患者于服用抗甲狀腺藥物后，可出現(xiàn)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，一般可加用保肝藥物，

輔助藥物治療β-阻滯劑普萘洛爾（心得安）10～20mg，一日3次，可以改善心悸、心動過速、精神緊張、震顫、多汗等。普萘洛爾尚可抑制于甲亢危象和緊急甲狀腺手術(shù)或放射性131碘治療前的快速準備，44第四十四頁，共七十三頁。（三）放射性131碘治療

適應癥：①年齡在25歲以上；②對抗甲狀腺藥物過敏而不可續(xù)用者，或長期治療無效，或停藥后復發(fā)者；③甲狀腺次全切除術(shù)后筆發(fā)者；④合并有心臟病、糖尿病、嚴重肝或腎病有手術(shù)切除禁忌證者；⑤甲亢伴有突眼者；⑥甲狀腺內(nèi)131I轉(zhuǎn)換的有效半衰期不小于3天者。

治療前后一個月內(nèi)忌用含碘食物和藥物

45第四十五頁，共七十三頁。

并發(fā)癥：

(1)甲狀腺機能減退：(2)放射性甲狀腺炎(3)突眼癥加重：46第四十六頁，共七十三頁。（四）手術(shù)治療甲狀腺次全切除能使90%以上的患者得到痊愈，且術(shù)后TRAbs均可下降，機理不明。

1.適應證①甲狀腺顯著腫大，壓迫鄰近器官；②甲狀腺較大，抗甲狀腺藥物治療無效或停藥后復發(fā)者；③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴功能亢進者；④胸骨后甲狀腺；⑤不能堅持長期服藥而盼望迅速控制病情者。47第四十七頁，共七十三頁。2。術(shù)前要做充分準備3。手術(shù)并發(fā)癥

①局部出血，須警惕引起窒息，必要時須切開氣管；②喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷，引起發(fā)音嘶啞（約占0.5%）；③甲狀旁腺損傷或切除，引起暫時性或永久性手足搐搦；④突眼加?。虎萦谰眯约谞钕俟δ軠p退癥，其發(fā)生率于術(shù)后10年約占10%～15%；⑥局部傷口感染。

48第四十八頁，共七十三頁。

甲亢危象治療1.針對誘因治療；2.抑制TH的合成，首選丙硫氧嘧啶（PTU）；3.抑制TH的釋放，復方碘溶液，首次劑量30～60滴，以后5～10滴；4.普奈洛爾;5.氫化可的松；6.降溫，其他支持療法。49第四十九頁，共七十三頁。50第五十頁，共七十三頁。

[護理評估]1．病史(1)詢問病人患病的起始時間，主要癥狀及其特點，有無家族史，既往及目前的檢查治療經(jīng)過。女性病人詢問月經(jīng)有無異常及生育史。(2)評估病人患病后對日常生活的影響。評估病人的心理狀態(tài)。病人及家屬對疾病知識的了解及其程度。51第五十一頁，共七十三頁。2．身體評估

(1)意識精神狀態(tài)注意病人有無幻想、等表現(xiàn)或神志淡漠、嗜睡、反應遲鈍等。(2)營養(yǎng)狀況有無消瘦、貧血貌等。(3)皮膚和粘膜有無潮熱多汗、黃疸。有無脛骨前粘液性水腫的表現(xiàn)。(4)眼征有無眼球突出、眼裂增寬、瞬目減少。有無視力疲勞、畏光、復視、視力減退、視野變小。52第五十二頁，共七十三頁。(5)甲狀腺是否呈彌漫性、對稱性腫大，有無震顫和血管雜音。(6)心臟有無心界擴大、搏動增強、心率增快、心尖部收縮期雜音、心律失常等。(7)消化系統(tǒng)有無腹脹，糞便是否呈糊狀含大量不消化食物等。(8)骨骼肌肉是否有肌無力、肌萎縮、骨質(zhì)疏松和杵狀指等。

53第五十三頁，共七十三頁。3．實驗室及其他檢查(1)血清TH有無升高。(2)甲狀腺攝131I率是否增高，T3抑制試驗是否示甲狀腺攝131I率不能被明顯抑制。(3)血中TSAb及其他自身抗體是否陽性。54第五十四頁，共七十三頁。

[常用護理診斷］1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與代謝率增高導致代謝需求大于攝人有關(guān)。2．活動無耐力與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等有關(guān)。3．個人應對無效與性格及情緒改變有關(guān)。4．有組織完整性受損的危險與浸潤性突眼有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥甲狀腺危象。55第五十五頁，共七十三頁。

[護理措施及依據(jù)]

1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量(1)體重監(jiān)測每日測量(2)飲食護理

高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)、低纖維素的飲食。兩餐之間增加點心。每日飲水2000-3000ml。禁攝入刺激性食物及飲料，如濃茶、咖啡等。56第五十六頁，共七十三頁。(3)用藥護理不可自行減量或停藥，并密切觀察藥物副作用，及時處理。常見副作用有：粒細胞減少，嚴重者可致粒細胞缺乏癥。

如伴發(fā)熱、咽痛、皮疹等癥狀時，須立即停藥。若發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汁淤滯綜合征、狼瘡樣綜合征、味覺喪失等，應立即停藥搶救57第五十七頁，共七十三頁。2．活動無耐力

(1)休息與活動評估病人目前的活動量，活動和休息的方式，與病人共同制定日?；顒佑媱潱龅接杏媱澋剡m量活動。病情輕者可下床活動，以不感到疲勞為度。病情重、心力衰竭或合并嚴重感染者應臥床休息。58第五十八頁，共七十三頁。

(2)環(huán)境安排保持環(huán)境安靜，避免嘈雜。因病人基礎代謝亢進，怕熱，應安排通風良好的環(huán)境，保持室溫涼爽而恒定，使病人得到充分的休息。

(3)生活護理協(xié)助病人完成日常的生活自理，如洗漱、進餐、如廁等，減少其活動度，增加休息時間，緩解疲乏。對大量出汗的病人，應隨時更換浸濕的衣服及床單，防止受涼。·59第五十九頁，共七十三頁。

3．個人應對無效

(1)心理護理①鼓勵病人表達出內(nèi)心的感受，理解和同情病人。②解釋病情時注意態(tài)度平靜而耐心。向病人家屬和同室病友解釋病人緊張易怒的行為是暫時性的。③限制探視時間，提醒家屬勿提供興奮、刺激的消息。(2)病情觀察觀察病人精神狀態(tài)和手指震顫情況。60第六十頁，共七十三頁。4．有組織完整性受損的危險(1)眼部護理采取保護措施，預防眼睛受到刺激和傷害。①配戴有色眼鏡，復視者戴單側(cè)眼罩。②經(jīng)常以眼藥水濕潤跟睛，避免過度干燥；睡前涂抗生素眼膏。③睡覺或休息時，抬高頭部。④指導病人當眼睛有異物感、刺痛或流淚時，勿用手直接揉眼睛。61第六十一頁，共七十三頁。(2)用藥護理遵醫(yī)囑使用利尿劑，限制鈉鹽攝人。(3)病情觀察觀察球后水腫消長情況。定期眼科角膜檢查以防角膜潰瘍造成失明。

62第六十二頁，共七十三頁。5．潛在并發(fā)癥甲狀腺危象(1)避免誘因指導病人自我心理調(diào)整，避免感染、嚴重精神刺激、創(chuàng)傷等誘發(fā)因素。(2)病情監(jiān)測觀察神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓變化。若原有甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)嚴重乏力、煩躁、發(fā)熱(體溫>39℃)、多汗、心悸、心率達140次／分以上、伴食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水等應警惕甲狀腺危象發(fā)生，立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。·63第六十三頁，共七十三頁。(3)緊急處理配合1)絕對臥床休息，呼吸困難時取半臥位，立即給氧。2)及時準確按醫(yī)囑使用PTU和碘劑。3)密切觀察生命體征和病情變化，準確記錄24h出入量。(4)對癥護理體溫過高者給予冰敷或酒精擦浴以降低體溫；躁動不安者使用床欄保護病人安全；昏迷者防止壓瘡、肺炎的發(fā)生。64第六十四頁，共七十三頁。

[其他護理診斷]1．知識缺乏缺乏藥物治療知識及自我護理知識。2．體液不足與多汗、嘔吐、腹瀉有關(guān)。3．性功能障礙與內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)。4．自我形象紊亂與突眼、甲狀腺腫大有關(guān)。65第六十五頁，共七十三頁。[保健指導]1．囑病人保持身心愉快，避免過度勞累和精神刺激。2．教導病人有關(guān)甲亢的疾病知識和跟睛的保護方法，使病人學會自我護理。指導病人上衣領(lǐng)宜寬松，避免壓迫腫大的甲狀腺，嚴禁用手擠壓甲狀腺以免甲狀腺激素分泌過多，加重病情。

66第六十六頁，共七十三頁。3．指導病人堅持長期服藥，并按時按量服用。服用抗甲狀腺藥物者每周查血象一次，每隔1-2個月做甲狀腺功能測定，每日清晨起床前自測脈搏，定期測量體重。若出現(xiàn)高熱、惡心、嘔吐、腹瀉、突眼加重等，應警惕甲狀腺危象的可能，及時就診。4．妊娠期甲亢病人，指導其避免對自己及胎兒造成影響的因素。宜用抗甲狀腺藥物控制甲亢，禁用131I治療，慎用普萘洛爾。67第六十七頁，共七十三頁。THEEND68第六十八頁，共七十三頁。病例分析患者，男，53歲，怕熱多汗、易怒三月余，加重1周來門診就醫(yī)，診斷為甲抗，給予他巴唑治療后，癥狀逐漸改善。一個月后，因工作問題與同事爭吵，情緒出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁不安、心動過速、發(fā)燒急癥入院。身體評估：T：39.8℃P：140次/分，BP：140/60mmHg，神清，消瘦，眼裂增寬。眼球突出，無結(jié)膜充血。兩肺無異常，甲狀腺腫大不明顯。69第六十九頁，共七十三頁。病例分