乙肝病毒母嬰阻斷

乙型肝炎病毒母嬰傳播及其阻斷第一頁，共二十二頁。前言全球有20億人感染乙肝病毒，其中有2.4億人為慢性乙肝感染者2我國(guó)是乙型肝炎的高流行區(qū)，約1.2億慢性HBV感染者，估計(jì)有40%～50%的感染者是因母嬰傳播感染的第二頁，共二十二頁。前言3第三頁，共二十二頁。乙型肝炎的傳播途徑4第四頁，共二十二頁。乙型肝炎的母嬰傳播母嬰傳播是我國(guó)乙肝最主要的傳播途徑，估計(jì)有40%～50%的感染者是因母嬰傳播而感染如果不接受乙肝疫苗預(yù)防，乙肝媽媽所生的孩子60％在兩年內(nèi)可感染上乙肝病毒e抗原陽性的媽媽所生的孩子有95%在一年內(nèi)表面抗原陽性IntJGynaecolObstet.1998;63:195-202第五頁，共二十二頁。乙型肝炎感染的時(shí)間與預(yù)后ForeignMedicalSciences(SectionOfPediatrics,2004,31(5):225.第六頁，共二十二頁。乙型肝炎感染的時(shí)間與預(yù)后MMWRMay10,2002/51(RR06);1-80

第七頁，共二十二頁。母嬰傳播途徑第八頁，共二十二頁。母嬰傳播途徑母親孕期外周血HBsAg滴度、HBeAg滴度HBVDNA水平第九頁，共二十二頁。母嬰傳播途徑NEnglJMed1976;294:746-9第十頁，共二十二頁。母嬰傳播途徑第十一頁，共二十二頁。四、母嬰傳播阻斷方式的選擇231（二）分娩阻斷（一）產(chǎn)前阻斷（三）產(chǎn)后阻斷第十二頁，共二十二頁。產(chǎn)前阻斷有生育要求的慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)癥，應(yīng)盡量在孕前應(yīng)用干擾素或NAs治療，以期在孕前6個(gè)月完成治療。在治療期間應(yīng)采取可靠避孕措施(A1)。推薦意見18：妊娠期間乙型肝炎發(fā)作患者，ALT輕度升高可密切觀察，肝臟病變較重者，在與患者充分溝通并權(quán)衡利弊后，可以使用替諾福韋或替比夫定抗病毒治療（A1）。第十三頁，共二十二頁。抗病毒適應(yīng)癥抗病毒治療的適應(yīng)癥主要根據(jù)血清HBVDNA水平、血清ALT和肝臟疾病嚴(yán)重程度來決定，同時(shí)結(jié)合患者年齡、家族史和伴隨疾病等因素，綜合評(píng)估患者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)后決定是否需要啟動(dòng)抗病毒治療。動(dòng)態(tài)的評(píng)估比單次的檢測(cè)更加有臨床意義。對(duì)HBeAg陽性患者，發(fā)現(xiàn)ALT水平升高后，建議觀察3-6個(gè)月，如未發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，才建議考慮抗病毒治療。推薦接受抗病毒治療的人群需同時(shí)滿足以下條件：（1）HBVDNA水平：HBeAg陽性患者，HBVDNA≥20000IU/mL（相當(dāng)于105拷貝/ml）；HBeAg陰性患者，HBVDNA≥2000IU/mL（相當(dāng)于104拷貝/ml）；（2）ALT水平：一般要求ALT持續(xù)升高≥2×ULN（超過3個(gè)月）；如用干擾素治療，一般情況下ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)＜2×ULN；第十四頁，共二十二頁。

對(duì)持續(xù)HBVDNA陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較大可考慮給予抗病毒治療：（1）存在明顯的肝臟炎癥（2級(jí)以上）或纖維化，特別是肝纖維化2級(jí)以上（A1）。（2）ALT持續(xù)處于1×ULN至2×ULN之間，特別是年齡大于40歲者，建議行肝穿或無創(chuàng)性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療(B2)；（3）ALT持續(xù)正常（每3個(gè)月檢查一次，持續(xù)12個(gè)月），年齡大于30歲，伴有肝硬化或肝癌家族史，建議行肝穿或無創(chuàng)性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療（B2）。（4）存在肝硬化的客觀依據(jù)時(shí)，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療（A1）。特別需要提醒的是，在開始治療前應(yīng)排除合并其他病原體感染或藥物、酒精、免疫等其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，此時(shí)可將AST水平作為主要指標(biāo)。第十五頁，共二十二頁。推薦意見19：對(duì)于抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應(yīng)用干擾素治療，建議終止妊娠（B2）。若應(yīng)用的是妊娠B級(jí)藥物(替比夫定或替諾福韋)或拉米夫定，治療可繼續(xù)；若應(yīng)用的是恩替卡韋和阿德福韋酯，需換用替諾福韋或替比夫定繼續(xù)治療，不建議終止妊娠（A1）。推薦意見20：為進(jìn)一步減少HBV母嬰傳播，妊娠中后期HBVDNA載量大于2×106IU/ml，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，可于妊娠第28周開始給予替諾福韋、替比夫定或拉米夫定，建議于產(chǎn)后1～3個(gè)月停藥，停藥后可以母乳喂養(yǎng)（B1）。男性抗病毒治療患者的生育問題：應(yīng)用干擾素治療的男性患者，應(yīng)在停藥后6個(gè)月方可考慮生育；應(yīng)用NAs抗病毒治療的男性患者，目前尚無證據(jù)表明NAs治療對(duì)精子的不良影響，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育。（C2）第十六頁，共二十二頁。（二）分娩期阻斷

----分娩方式的選擇近期的Meta分析強(qiáng)烈支持剖宮產(chǎn)較陰道分娩能有效減少HBV的母嬰傳播（剖宮產(chǎn)，10.5%;陰道分娩,28.0%），兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR0.41,95%CI0.28–0.60,P<0.000001)存在爭(zhēng)議分娩時(shí)子宮收縮引起母親血液向胎兒灌注、羊膜破裂后感染以及胎兒直接接觸母親產(chǎn)道內(nèi)受感染的血液或分泌物需要更高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究來評(píng)估剖宮產(chǎn)相對(duì)于陰道分娩預(yù)防HBV母嬰傳播的優(yōu)勢(shì)[19]YangJ,ZengXM,MenYL,etal.ElectivecaesareansectionversusvaginaldeliveryforpreventingmothertochildtransmissionofhepatitisBvirus–asystematicreview.VirolJ.2008,5:100.第十七頁，共二十二頁。（三）產(chǎn)后阻斷對(duì)HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早（最好在出生后12h）注射HBIG，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳。第十八頁，共二十二頁。母乳喂養(yǎng)的問題推薦意見3：新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳（B1）第十九頁，共二十二頁。母乳喂養(yǎng)的問題1、拉米夫定經(jīng)過乳汁排泄，且乳汁與血漿中的濃度相似2、替比夫定、恩替卡韋和替諾福韋酯可以經(jīng)過乳汁排泄，但在人類，這3種藥物是否經(jīng)過乳汁排泄尚不清楚3、干擾素類藥物和阿德福韋酯是否經(jīng)過乳汁排泄尚不清楚4、為避免新生兒暴露于抗HBV藥物所帶來的可能傷害，建議哺乳期母親避免使用抗HBV藥物，正在使用的母親患者，建議避免母乳喂養(yǎng)第二十頁，共二十二頁。謝謝大家!第二十一頁，共二十二頁。內(nèi)容梗概乙型肝炎病毒母嬰傳播及其阻斷。全球有20億人感染乙肝病毒，其中有2.4億人為慢性乙肝感染者。e抗原陽性的媽媽所生的孩子有95%在一年內(nèi)表面抗原陽性。推薦意見18：妊娠期間乙型肝炎發(fā)作患者，ALT輕度升高可密切觀察，肝臟病變較重者，在與患者充分溝通并權(quán)衡利弊后，可以使用替諾福韋或替比夫定抗病毒治療（A1）。動(dòng)態(tài)的評(píng)估比單次的檢測(cè)更加有臨床意義。如用干擾素治療，一般情況下ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)＜2×ULN。推薦意見19：對(duì)于抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應(yīng)用干擾素治療，建議終止妊娠（B2）。若應(yīng)用的是妊娠B級(jí)藥物(替比夫定或替諾福韋)或拉米夫定，治療可繼續(xù)。若應(yīng)用的是恩替卡韋和阿德福韋酯，需換用替諾福韋或替比夫定繼續(xù)治療，不建議終止妊娠（A1）。男性抗病毒治療患者的生育問題：應(yīng)用干擾素治療的男性患者，應(yīng)在停藥后6個(gè)月方可考慮生育。近期的Me