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文檔簡介
成人氣道分泌物吸引的專家共識(shí)江蘇盛澤醫(yī)院張建鳳概念:氣道分泌物的吸引是指患者因咳嗽能力降低而不能有效排除氣道內(nèi)的痰液、血液、誤吸的胃內(nèi)容物及其他異物,需外界吸引下排除,以保持氣道的通暢。人工氣道的建立的缺點(diǎn):致使上氣道原有功能喪失,尤其是大量鎮(zhèn)靜劑的使用,顯著降低了患者的咳嗽能力。前言為規(guī)范我國成人患者氣道分泌物的吸引操作,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療學(xué)組結(jié)合近年來的國內(nèi)外進(jìn)展,制定本共識(shí)。其中的推薦意見依據(jù)2001年國際感染論壇(ISF)提出的Delphi法分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表1),將涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個(gè)前言Delphi法1、吸痰的適應(yīng)癥氣道分泌物增多的現(xiàn)象:氣道內(nèi)出現(xiàn)可見的痰液、雙肺聽診大量的濕啰音;氧飽和度下降、壓控模式下潮氣量下降、容控模式下氣道峰壓增高、呼氣末二氧化碳升高等;呼吸機(jī)面板上出現(xiàn)鋸齒樣波的流速和(或)壓力波形、排除管路積水;吸痰操作:氣道黏膜機(jī)械性損傷、肺容積下降推薦意見1:不宜定時(shí)吸痰,應(yīng)實(shí)施按需吸痰(推薦級(jí)別:B級(jí))2、吸痰前注入生理鹽水一項(xiàng)小樣本隨機(jī)對(duì)照的研究結(jié)果表明:吸痰前注入生理鹽水不增加VAP;一項(xiàng)大樣本隨機(jī)對(duì)照的研究結(jié)果表明:吸痰前注入生理鹽水可減少VAP的發(fā)生率;但另一項(xiàng)大樣本隨機(jī)對(duì)照的研究結(jié)果表明:吸痰前注入生理鹽水VAP的發(fā)生率顯著增加;目的:稀釋粘稠的痰液,增加痰量的排除。但部分研究結(jié)果表明:吸痰前注入生理鹽水并未增加痰液量,反而使氧合下降。都是以30為界的.樣本數(shù)>=30就是大樣本、小于30呢就是小樣本"大樣本隨機(jī)雙盲試驗(yàn)"是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)判斷療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”大樣本:試驗(yàn)選取的樣本數(shù)要盡可能多。因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)學(xué)的“大數(shù)原則”告訴我們,樣本越大,統(tǒng)計(jì)結(jié)果越能稀釋掉那些特例(例如某些人免疫系統(tǒng)特別強(qiáng)或特別弱),也就越能逼近真實(shí)情況。隨機(jī):樣本選取遵循隨機(jī)原則。這樣可以有效避免病人由于病情輕重而導(dǎo)致的痊愈效果階段性差異。2、吸痰前注入生理鹽水推薦意見2:吸痰前注入生理鹽水可使患者的氧合下降,不宜常規(guī)使用(推薦級(jí)別:C級(jí))患者痰液粘稠且常規(guī)治療手段效果有限時(shí),可在吸痰時(shí)注入生理鹽水以促進(jìn)痰液的排除(推薦級(jí)別:E級(jí))3、吸痰管的選擇推薦意見3:選擇吸痰管時(shí),其管徑不宜超過人工氣道內(nèi)徑的50%,有側(cè)孔的吸痰管吸痰效果優(yōu)于無側(cè)孔的。(推薦級(jí)別:D級(jí))思考:氣管切開套管、氣管插管有不同的型號(hào),而我們的吸痰管型號(hào)只有一種,我們做對(duì)了嗎?5、吸痰前后患者給氧推薦意見5:吸痰前后應(yīng)常規(guī)給予純氧吸入30~60S(推薦級(jí)別:C級(jí))在吸痰操作前后短時(shí)給患者吸入高濃度的氧,可減少吸痰過程中氧合降低以及由低氧導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。1、僅在吸痰前給患者短時(shí)吸入高濃度的氧,可使吸痰過程中低氧風(fēng)險(xiǎn)降低32%;2、吸痰前后均給氧,可使低氧風(fēng)險(xiǎn)降低49%,聯(lián)合肺復(fù)張可使低氧風(fēng)險(xiǎn)降低55%;3、最常用的高濃度氧是100%的純氧,維持30~60秒;6、肺復(fù)張手法采用簡易呼吸器做肺復(fù)張操作不良反應(yīng)較多:1、氣道峰壓不容易控制,有時(shí)可高達(dá)96cmH2O;2、輸送的氧濃度不能達(dá)到100%3、潮氣量控制不佳,有三分之一的醫(yī)護(hù)人員不能輸送足夠的潮氣量4、在急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者中,采用簡易呼吸器做肺復(fù)張操作,因呼氣末正壓的喪失,反而導(dǎo)致肺泡塌陷,使患者氧合降低。5、在急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者中,采用呼吸機(jī)做肺復(fù)張操作,可減少吸痰過程中氧合降低的程度和肺塌陷的發(fā)生。肺復(fù)張手法可通過簡易呼吸器或呼吸機(jī)實(shí)現(xiàn)。6、肺復(fù)張手法推薦意見6:對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者,吸痰前后采用呼吸機(jī)做肺復(fù)張操作,可減少吸痰過程中氧合降低的程度和肺塌陷的發(fā)生(推薦級(jí)別:C級(jí))推薦意見6:采用簡易呼吸器做肺復(fù)張操作不良反應(yīng)較多,不宜使用(推薦級(jí)別:D級(jí))思考:用呼吸機(jī)做肺復(fù)張,如何做?7、封閉式與開發(fā)式吸痰1、封閉式吸痰與開發(fā)式吸痰相比:能降低肺塌陷的發(fā)生率,尤其是在肺塌陷的高?;颊撸ㄈ缂毙院粑狡染C合征等)中更明顯。2、在氧需求和(或)呼氣末正壓需求高的患者中應(yīng)用,能降低氧合下降的程度.一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明:封閉式吸痰和開放式吸痰相比,能縮短機(jī)械通氣時(shí)間,降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率。7、封閉式與開發(fā)式吸痰(1)呼氣末正壓≥10cmH2O;(2)平均氣道壓≥20cmH2O;(3)吸氣時(shí)間≥1.5s;(4)吸氧濃度≥60%;(5)患者吸痰≥6次/d;(6)斷開呼吸機(jī)將引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;(7)氣道傳染性疾病患者(如肺結(jié)核等)當(dāng)患者存在以下情況之一時(shí)均可應(yīng)用封閉式吸痰【28】:7、封閉式與開發(fā)式吸痰推薦意見7:1、吸痰過程中,封閉式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度,降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率(推薦級(jí)別:A級(jí))。2、封閉式吸痰管無需每日更換,當(dāng)出現(xiàn)可見污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換(推薦級(jí)別:B級(jí))。3、封閉式吸痰管每次使用后應(yīng)及時(shí)沖洗,最長可達(dá)7d更換(推薦級(jí)別:D級(jí))。8、吸痰時(shí)間吸痰時(shí)間:吸痰時(shí)間越長,吸痰導(dǎo)致的肺塌陷和低氧也越嚴(yán)重。吸痰時(shí)間宜限制在15s以內(nèi)。推薦意見8:吸痰時(shí),吸引時(shí)間控制在15s以內(nèi)(推薦級(jí)別:D級(jí))。10、口腔吸引推薦意見10:持續(xù)口腔吸引可減少VAP的發(fā)生率和延遲VAP的發(fā)生時(shí)間(推薦級(jí)別:C級(jí))。翻身前口腔吸引,可減少VAP的發(fā)生率(推薦級(jí)別:D級(jí))??谇晃撼掷m(xù)口腔吸引可減少VAP的發(fā)生率、延遲VAP的發(fā)生時(shí)間。在翻身前給予口腔吸引,亦可減少VAP的發(fā)生率。思考:口腔吸引如何做?11、經(jīng)鼻吸痰經(jīng)鼻吸痰:在尚未建立人工氣道而咳嗽能力差、痰液較多的患者中,經(jīng)鼻吸引可降低插管率、減少窒息的發(fā)生率。經(jīng)鼻吸引困難時(shí)或出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者,可建立并通過口咽通氣道行氣管內(nèi)吸痰。推薦意見11:未建立人工氣道的患者,經(jīng)鼻氣管吸痰可降低插管率(推薦級(jí)別:D級(jí))。編寫組成員:段軍(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬
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