成人氣道分泌物吸引的專家共識(shí)(張建鳳)課件

成人氣道分泌物吸引的專家共識(shí)江蘇盛澤醫(yī)院張建鳳概念：氣道分泌物的吸引是指患者因咳嗽能力降低而不能有效排除氣道內(nèi)的痰液、血液、誤吸的胃內(nèi)容物及其他異物，需外界吸引下排除，以保持氣道的通暢。人工氣道的建立的缺點(diǎn)：致使上氣道原有功能喪失，尤其是大量鎮(zhèn)靜劑的使用，顯著降低了患者的咳嗽能力。前言為規(guī)范我國成人患者氣道分泌物的吸引操作，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療學(xué)組結(jié)合近年來的國內(nèi)外進(jìn)展，制定本共識(shí)。其中的推薦意見依據(jù)2001年國際感染論壇（ISF）提出的Delphi法分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表1），將涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個(gè)前言Delphi法1、吸痰的適應(yīng)癥氣道分泌物增多的現(xiàn)象：氣道內(nèi)出現(xiàn)可見的痰液、雙肺聽診大量的濕啰音；氧飽和度下降、壓控模式下潮氣量下降、容控模式下氣道峰壓增高、呼氣末二氧化碳升高等；呼吸機(jī)面板上出現(xiàn)鋸齒樣波的流速和（或）壓力波形、排除管路積水；吸痰操作：氣道黏膜機(jī)械性損傷、肺容積下降推薦意見1：不宜定時(shí)吸痰，應(yīng)實(shí)施按需吸痰（推薦級(jí)別：B級(jí)）2、吸痰前注入生理鹽水一項(xiàng)小樣本隨機(jī)對(duì)照的研究結(jié)果表明：吸痰前注入生理鹽水不增加VAP；一項(xiàng)大樣本隨機(jī)對(duì)照的研究結(jié)果表明：吸痰前注入生理鹽水可減少VAP的發(fā)生率；但另一項(xiàng)大樣本隨機(jī)對(duì)照的研究結(jié)果表明：吸痰前注入生理鹽水VAP的發(fā)生率顯著增加；目的：稀釋粘稠的痰液，增加痰量的排除。但部分研究結(jié)果表明：吸痰前注入生理鹽水并未增加痰液量，反而使氧合下降。都是以30為界的.樣本數(shù)>=30就是大樣本、小于30呢就是小樣本"大樣本隨機(jī)雙盲試驗(yàn)"是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)判斷療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”大樣本：試驗(yàn)選取的樣本數(shù)要盡可能多。因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)學(xué)的“大數(shù)原則”告訴我們，樣本越大，統(tǒng)計(jì)結(jié)果越能稀釋掉那些特例（例如某些人免疫系統(tǒng)特別強(qiáng)或特別弱），也就越能逼近真實(shí)情況。隨機(jī)：樣本選取遵循隨機(jī)原則。這樣可以有效避免病人由于病情輕重而導(dǎo)致的痊愈效果階段性差異。2、吸痰前注入生理鹽水推薦意見2：吸痰前注入生理鹽水可使患者的氧合下降，不宜常規(guī)使用（推薦級(jí)別：C級(jí)）患者痰液粘稠且常規(guī)治療手段效果有限時(shí)，可在吸痰時(shí)注入生理鹽水以促進(jìn)痰液的排除（推薦級(jí)別：E級(jí)）3、吸痰管的選擇推薦意見3：選擇吸痰管時(shí)，其管徑不宜超過人工氣道內(nèi)徑的50%，有側(cè)孔的吸痰管吸痰效果優(yōu)于無側(cè)孔的。（推薦級(jí)別：D級(jí)）思考：氣管切開套管、氣管插管有不同的型號(hào)，而我們的吸痰管型號(hào)只有一種，我們做對(duì)了嗎？5、吸痰前后患者給氧推薦意見5：吸痰前后應(yīng)常規(guī)給予純氧吸入30~60S（推薦級(jí)別：C級(jí)）在吸痰操作前后短時(shí)給患者吸入高濃度的氧，可減少吸痰過程中氧合降低以及由低氧導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。1、僅在吸痰前給患者短時(shí)吸入高濃度的氧，可使吸痰過程中低氧風(fēng)險(xiǎn)降低32%；2、吸痰前后均給氧，可使低氧風(fēng)險(xiǎn)降低49%，聯(lián)合肺復(fù)張可使低氧風(fēng)險(xiǎn)降低55%；3、最常用的高濃度氧是100%的純氧，維持30~60秒；6、肺復(fù)張手法采用簡易呼吸器做肺復(fù)張操作不良反應(yīng)較多：1、氣道峰壓不容易控制，有時(shí)可高達(dá)96cmH2O；2、輸送的氧濃度不能達(dá)到100%3、潮氣量控制不佳，有三分之一的醫(yī)護(hù)人員不能輸送足夠的潮氣量4、在急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者中，采用簡易呼吸器做肺復(fù)張操作，因呼氣末正壓的喪失，反而導(dǎo)致肺泡塌陷，使患者氧合降低。5、在急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者中，采用呼吸機(jī)做肺復(fù)張操作，可減少吸痰過程中氧合降低的程度和肺塌陷的發(fā)生。肺復(fù)張手法可通過簡易呼吸器或呼吸機(jī)實(shí)現(xiàn)。6、肺復(fù)張手法推薦意見6：對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者，吸痰前后采用呼吸機(jī)做肺復(fù)張操作，可減少吸痰過程中氧合降低的程度和肺塌陷的發(fā)生（推薦級(jí)別：C級(jí)）推薦意見6：采用簡易呼吸器做肺復(fù)張操作不良反應(yīng)較多，不宜使用（推薦級(jí)別：D級(jí)）思考：用呼吸機(jī)做肺復(fù)張，如何做？7、封閉式與開發(fā)式吸痰1、封閉式吸痰與開發(fā)式吸痰相比：能降低肺塌陷的發(fā)生率，尤其是在肺塌陷的高?；颊撸ㄈ缂毙院粑狡染C合征等）中更明顯。2、在氧需求和（或）呼氣末正壓需求高的患者中應(yīng)用，能降低氧合下降的程度.一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明：封閉式吸痰和開放式吸痰相比，能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率。7、封閉式與開發(fā)式吸痰（1）呼氣末正壓≥10cmH2O；（2）平均氣道壓≥20cmH2O；（3）吸氣時(shí)間≥1.5s；（4）吸氧濃度≥60%；（5）患者吸痰≥6次/d；（6）斷開呼吸機(jī)將引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（7）氣道傳染性疾病患者（如肺結(jié)核等）當(dāng)患者存在以下情況之一時(shí)均可應(yīng)用封閉式吸痰【28】：7、封閉式與開發(fā)式吸痰推薦意見7：1、吸痰過程中，封閉式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率（推薦級(jí)別：A級(jí))。2、封閉式吸痰管無需每日更換，當(dāng)出現(xiàn)可見污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換（推薦級(jí)別：B級(jí))。3、封閉式吸痰管每次使用后應(yīng)及時(shí)沖洗，最長可達(dá)7d更換（推薦級(jí)別：D級(jí))。8、吸痰時(shí)間吸痰時(shí)間：吸痰時(shí)間越長，吸痰導(dǎo)致的肺塌陷和低氧也越嚴(yán)重。吸痰時(shí)間宜限制在15s以內(nèi)。推薦意見8：吸痰時(shí)，吸引時(shí)間控制在15s以內(nèi)（推薦級(jí)別：D級(jí))。10、口腔吸引推薦意見10：持續(xù)口腔吸引可減少VAP的發(fā)生率和延遲VAP的發(fā)生時(shí)間（推薦級(jí)別：C級(jí))。翻身前口腔吸引，可減少VAP的發(fā)生率（推薦級(jí)別：D級(jí))?？谇晃撼掷m(xù)口腔吸引可減少VAP的發(fā)生率、延遲VAP的發(fā)生時(shí)間。在翻身前給予口腔吸引，亦可減少VAP的發(fā)生率。思考：口腔吸引如何做？11、經(jīng)鼻吸痰經(jīng)鼻吸痰：在尚未建立人工氣道而咳嗽能力差、痰液較多的患者中，經(jīng)鼻吸引可降低插管率、減少窒息的發(fā)生率。經(jīng)鼻吸引困難時(shí)或出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，可建立并通過口咽通氣道行氣管內(nèi)吸痰。推薦意見11：未建立人工氣道的患者，經(jīng)鼻氣管吸痰可降低插管率（推薦級(jí)別：D級(jí))。編寫組成員：段軍（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬