成人氣道分泌物吸引的專家共識(張建鳳)課件

成人氣道分泌物吸引的專家共識江蘇盛澤醫(yī)院張建鳳概念：氣道分泌物的吸引是指患者因咳嗽能力降低而不能有效排除氣道內(nèi)的痰液、血液、誤吸的胃內(nèi)容物及其他異物，需外界吸引下排除，以保持氣道的通暢。人工氣道的建立的缺點：致使上氣道原有功能喪失，尤其是大量鎮(zhèn)靜劑的使用，顯著降低了患者的咳嗽能力。前言為規(guī)范我國成人患者氣道分泌物的吸引操作，中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸治療學組結合近年來的國內(nèi)外進展，制定本共識。其中的推薦意見依據(jù)2001年國際感染論壇（ISF）提出的Delphi法分級標準（表1），將涉及的文獻按照研究方法和結果分成5個前言Delphi法1、吸痰的適應癥氣道分泌物增多的現(xiàn)象：氣道內(nèi)出現(xiàn)可見的痰液、雙肺聽診大量的濕啰音；氧飽和度下降、壓控模式下潮氣量下降、容控模式下氣道峰壓增高、呼氣末二氧化碳升高等；呼吸機面板上出現(xiàn)鋸齒樣波的流速和（或）壓力波形、排除管路積水；吸痰操作：氣道黏膜機械性損傷、肺容積下降推薦意見1：不宜定時吸痰，應實施按需吸痰（推薦級別：B級）2、吸痰前注入生理鹽水一項小樣本隨機對照的研究結果表明：吸痰前注入生理鹽水不增加VAP；一項大樣本隨機對照的研究結果表明：吸痰前注入生理鹽水可減少VAP的發(fā)生率；但另一項大樣本隨機對照的研究結果表明：吸痰前注入生理鹽水VAP的發(fā)生率顯著增加；目的：稀釋粘稠的痰液，增加痰量的排除。但部分研究結果表明：吸痰前注入生理鹽水并未增加痰液量，反而使氧合下降。都是以30為界的.樣本數(shù)>=30就是大樣本、小于30呢就是小樣本"大樣本隨機雙盲試驗"是現(xiàn)代醫(yī)學判斷療效的“金標準”大樣本：試驗選取的樣本數(shù)要盡可能多。因為統(tǒng)計學的“大數(shù)原則”告訴我們，樣本越大，統(tǒng)計結果越能稀釋掉那些特例（例如某些人免疫系統(tǒng)特別強或特別弱），也就越能逼近真實情況。隨機：樣本選取遵循隨機原則。這樣可以有效避免病人由于病情輕重而導致的痊愈效果階段性差異。2、吸痰前注入生理鹽水推薦意見2：吸痰前注入生理鹽水可使患者的氧合下降，不宜常規(guī)使用（推薦級別：C級）患者痰液粘稠且常規(guī)治療手段效果有限時，可在吸痰時注入生理鹽水以促進痰液的排除（推薦級別：E級）3、吸痰管的選擇推薦意見3：選擇吸痰管時，其管徑不宜超過人工氣道內(nèi)徑的50%，有側孔的吸痰管吸痰效果優(yōu)于無側孔的。（推薦級別：D級）思考：氣管切開套管、氣管插管有不同的型號，而我們的吸痰管型號只有一種，我們做對了嗎？5、吸痰前后患者給氧推薦意見5：吸痰前后應常規(guī)給予純氧吸入30~60S（推薦級別：C級）在吸痰操作前后短時給患者吸入高濃度的氧，可減少吸痰過程中氧合降低以及由低氧導致的相關并發(fā)癥。1、僅在吸痰前給患者短時吸入高濃度的氧，可使吸痰過程中低氧風險降低32%；2、吸痰前后均給氧，可使低氧風險降低49%，聯(lián)合肺復張可使低氧風險降低55%；3、最常用的高濃度氧是100%的純氧，維持30~60秒；6、肺復張手法采用簡易呼吸器做肺復張操作不良反應較多：1、氣道峰壓不容易控制，有時可高達96cmH2O；2、輸送的氧濃度不能達到100%3、潮氣量控制不佳，有三分之一的醫(yī)護人員不能輸送足夠的潮氣量4、在急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者中，采用簡易呼吸器做肺復張操作，因呼氣末正壓的喪失，反而導致肺泡塌陷，使患者氧合降低。5、在急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者中，采用呼吸機做肺復張操作，可減少吸痰過程中氧合降低的程度和肺塌陷的發(fā)生。肺復張手法可通過簡易呼吸器或呼吸機實現(xiàn)。6、肺復張手法推薦意見6：對于急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者，吸痰前后采用呼吸機做肺復張操作，可減少吸痰過程中氧合降低的程度和肺塌陷的發(fā)生（推薦級別：C級）推薦意見6：采用簡易呼吸器做肺復張操作不良反應較多，不宜使用（推薦級別：D級）思考：用呼吸機做肺復張，如何做？7、封閉式與開發(fā)式吸痰1、封閉式吸痰與開發(fā)式吸痰相比：能降低肺塌陷的發(fā)生率，尤其是在肺塌陷的高危患者（如急性呼吸窘迫綜合征等）中更明顯。2、在氧需求和（或）呼氣末正壓需求高的患者中應用，能降低氧合下降的程度.一項薈萃分析結果表明：封閉式吸痰和開放式吸痰相比，能縮短機械通氣時間，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率。7、封閉式與開發(fā)式吸痰（1）呼氣末正壓≥10cmH2O；（2）平均氣道壓≥20cmH2O；（3）吸氣時間≥1.5s；（4）吸氧濃度≥60%；（5）患者吸痰≥6次/d；（6）斷開呼吸機將引起血流動力學不穩(wěn)定；（7）氣道傳染性疾病患者（如肺結核等）當患者存在以下情況之一時均可應用封閉式吸痰【28】：7、封閉式與開發(fā)式吸痰推薦意見7：1、吸痰過程中，封閉式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率（推薦級別：A級)。2、封閉式吸痰管無需每日更換，當出現(xiàn)可見污染時應及時更換（推薦級別：B級)。3、封閉式吸痰管每次使用后應及時沖洗，最長可達7d更換（推薦級別：D級)。8、吸痰時間吸痰時間：吸痰時間越長，吸痰導致的肺塌陷和低氧也越嚴重。吸痰時間宜限制在15s以內(nèi)。推薦意見8：吸痰時，吸引時間控制在15s以內(nèi)（推薦級別：D級)。10、口腔吸引推薦意見10：持續(xù)口腔吸引可減少VAP的發(fā)生率和延遲VAP的發(fā)生時間（推薦級別：C級)。翻身前口腔吸引，可減少VAP的發(fā)生率（推薦級別：D級)?？谇晃撼掷m(xù)口腔吸引可減少VAP的發(fā)生率、延遲VAP的發(fā)生時間。在翻身前給予口腔吸引，亦可減少VAP的發(fā)生率。思考：口腔吸引如何做？11、經(jīng)鼻吸痰經(jīng)鼻吸痰：在尚未建立人工氣道而咳嗽能力差、痰液較多的患者中，經(jīng)鼻吸引可降低插管率、減少窒息的發(fā)生率。經(jīng)鼻吸引困難時或出血風險較大的患者，可建立并通過口咽通氣道行氣管內(nèi)吸痰。推薦意見11：未建立人工氣道的患者，經(jīng)鼻氣管吸痰可降低插管率（推薦級別：D級)。編寫組成員：段軍（重慶醫(yī)科大學附屬