純中醫(yī)治療肺炎體會醫(yī)院講座

（優(yōu)選）純中醫(yī)治療肺炎體會醫(yī)院講座第一頁，共九十九頁。主要內(nèi)容案例回顧第二頁，共九十九頁。典型案例典型病例1基本資料：姓名：零**，男，32歲，住院號：6040319

入院時間：2013-05-29主訴：反復發(fā)熱伴咳嗽10余天10余天前外出海邊游玩后開始出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，至我院急診就診，查胸片、胸部CT提示“左上肺尖后段及左下背段炎癥”，予抗感染、清熱解毒中藥前后治療1周后體溫可下降至正常，復查胸片提示炎癥較前吸收。2天前因勞累后再次出現(xiàn)高熱，最高體溫39.5度，再次至我院急診就診，第三頁，共九十九頁。典型案例典型病例1實驗室檢查：血常規(guī)：WBC16.95*10e9/L，NEUT%85.9%，

血氣分析：PHTC7.451，PCO230mmHg，PO270mmHg胸片提示“左下肺感染”入院前治療：予補液支持、退熱。中藥麻黃附子細辛湯合通脈四逆湯加減治療全身汗出，體溫有所下降，現(xiàn)為求進一步中醫(yī)治療，由急診擬“肺部感染”收入。第四頁，共九十九頁。典型案例典型病例1入院癥見：發(fā)熱，T39.3℃，伴惡寒，微汗出，頭痛，頸背部肌肉酸痛，咳嗽咯痰，痰粘量少，納眠差，二便調(diào)。舌暗淡胖大，苔薄白，中部微黃膩，脈浮弦無力。既往史及個人史：無特殊。查體：T:39.3℃P:108次/分R:22次/分BP:144/90mmHg。左下肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕羅音。第五頁，共九十九頁。典型案例典型病例1輔助檢查：2013-5-17我院胸部CT：1.左肺上葉、下葉病灶，考慮炎癥;2.脂肪肝;3.雙側(cè)腎盂所見，考慮結(jié)石。2013-5-29我院胸片:左下肺感染，建議抗炎后復查。入院診斷：中醫(yī)診斷：1.發(fā)熱

(太少兩感)西醫(yī)診斷：1.肺部感染(左下肺)2.高血壓病(2級，中危組)3.脂肪肝4.腎結(jié)石（并雙腎取石術后）第六頁，共九十九頁。典型案例典型病例1

入院神態(tài)、舌象及胸片第七頁，共九十九頁。典型案例WHAT臨證特點入院第1天首診：考慮患者素體寒濕內(nèi)蘊，起居不慎，外感風寒濕邪，失于表解，又反復服用抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥,損傷陽氣，邪無以透，遂成太少兩感，治以扶正托透，兼以化濕，處方通脈四逆湯合麻黃附子細辛湯加減，因在急診已使用麻黃，并見汗出，表閉已開，暫去麻黃，酌加芳香化濕之品。處方：生附子30g干姜60g炙甘草45g生曬參30g春砂仁30g細辛30g廣藿香30g（后下）佩蘭30g（后下）1劑，分3次溫服。治療經(jīng)過第八頁，共九十九頁。典型案例WHAT臨證特點藥后反應：15:00服用中藥后少許汗出，汗后高熱不退，16:30訴胸悶氣促，體溫39.6℃，予補液支持，胸悶氣促有所緩解。22:20高熱持續(xù)不解，體溫39.4℃，舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈浮滑，考慮濕阻三焦，予藿香正氣散加味以疏風解表、化濕退熱，后患者體溫下降不明顯，次日07:00體溫39.3℃。29/522:20值班醫(yī)生加服顆粒處方(以顆粒劑換算劑量)：廣藿香10g紫蘇葉10g大腹皮20g桔梗10g陳皮6g蒼術20g厚樸6g法半夏10g白芷30g生姜30g炙甘草15g炒蒼耳子18g干姜24g熟附子粉15g1劑，頓服。治療經(jīng)過第九頁，共九十九頁。典型案例WHAT臨證特點治療經(jīng)過入院第2天二診：仍高熱不退，惡寒，汗出不暢，舌苔黃膩，脈浮滑數(shù)。考慮服用前方后正氣鼓舞，欲驅(qū)邪外出，故脈見浮滑數(shù)之象，但表閉未開，加之兼夾濕邪為患，濕性膠著粘膩，不易速去，故加用薏苡仁、白術、茯苓等加強健脾祛濕之力，處方：生附子30g干姜60g炙甘草45g生曬參30g春砂仁30g生苡米30g白術45g云苓45g廣藿香30g（后下）佩蘭30g(后下)1劑，分3次溫服。藥后反應：服藥后微汗出，體溫稍降，夜間體溫又再次上升，波動于38-39℃左右，予適當加強補液支持。凌晨頭痛明顯，體溫不降，嚴重影響睡眠，給予布洛芬混懸液口服消炎退熱，藥后全身汗出如雨，31/5清晨復測體溫37℃。第十頁，共九十九頁。典型案例WHAT臨證特點治療經(jīng)過入院第3天三診：精神較前有所好轉(zhuǎn)，仍發(fā)熱惡寒，T38.8℃，全身微汗出，頭痛，頸背部肌肉酸痛，咳嗽，痰粘量少，納眠差，昨日解黃色水樣便5次，味臭穢，小便調(diào)。舌暗淡，苔黃膩，脈浮細緊無力，考慮邪走太陰，順勢而為，繼續(xù)給予托透溫化，守方繼服。藥后變化：19:46患者訴頭痛難耐，以后腦刺痛為主，雙脈浮緊，體溫38.4℃。病情反復，中藥該如何調(diào)整方藥？第十一頁，共九十九頁。典型案例WHAT臨證特點治療經(jīng)過此為邪氣欲從太陽而出，為順，加服麻黃附子細辛湯加味。處方：麻黃15g細辛30g生附子30g炙甘草30g生曬參30g1劑，水煎，頻服，以微汗為度。藥后反應：三次服藥完畢后患者全身微微汗出，諸癥緩解，脈靜身涼，安然入睡。第十二頁，共九十九頁。典型案例WHAT臨證特點治療經(jīng)過入院第4天四診：精神明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)熱惡寒已除，體溫降至36.6℃，頭痛、頸背部肌肉酸痛較前明顯緩解，咳嗽咯痰減少，納眠改善，昨日解稀水樣便8次，今晨1次，小便調(diào)。舌暗淡，苔黃膩，脈浮細微緊，已無躁動之象?？紤]濕氣漸去，但脈仍有緊象，繼續(xù)施以扶正托透，芳香化濕之法，以取微汗，并見脈和緩為度，緊象一去即減麻黃，防耗散太過，損傷正氣。處方：生附子30g干姜60g炙甘草45g生曬參30g春砂仁30g廣藿30g(后下)佩蘭30g(后下)薏苡仁30g麻黃10g細辛30g1劑，水煎，分3次服。2/6病情穩(wěn)定，如法去麻黃。第十三頁，共九十九頁。典型案例WHAT臨證特點治療經(jīng)過入院第7天五診：發(fā)熱未再反復，頭痛、頸背部肌肉酸痛等癥較前明顯緩解，咳嗽較前加重，痰少，昨日大便3次，量少質(zhì)軟。舌暗淡，苔白膩，脈細緩無力?？紤]太陽表邪已解，少陰虛寒、太陰寒濕殘留，太陰肺氣宣降失司，故以附子理中湯加減固護兩本，溫化寒濕，加桔梗、杏仁開宣肺氣。處方：生附子30g干姜60g炙甘草45g生曬參30g白術45g春砂仁30g廣藿香30g(后下)佩蘭30g(后下)薏苡仁30g細辛30g桔梗15g苦杏仁15g1劑，水煎，分3次服。第十四頁，共九十九頁。典型案例WHAT臨證特點治療經(jīng)過入院第8天：咳嗽較前緩解，膩苔見化，脈平，血常規(guī)：WBC9.97*10e9/L，NEUT%70.4%。胸片：左肺炎癥較前吸收減少。出院繼續(xù)門診隨診。5月29日入院6月4日出院前第十五頁，共九十九頁。典型案例WHAT臨證特點29/5-4/6體溫變化曲線

通脈四逆合麻附細（去麻黃）麻附細加味通脈四逆合麻附細（2/6去麻黃）附子理中湯加減前方加白術、茯苓、薏苡仁第十六頁，共九十九頁。典型案例WHAT臨證特點治療前后對比第十七頁，共九十九頁。典型案例WHAT臨證特點治療前后對比肺紋理較前清晰29/54/6第十八頁，共九十九頁。典型案例典型病例2基本資料：黃**女性87歲住院號：

6031558

入院時間：2012-01-18主訴：咳嗽咯痰7天入院一周前受涼后開始咳嗽咯痰，自行口服感冒藥及休息后病情改善不明顯，18日至我院急診就診初步檢查處理后收入院。第十九頁，共九十九頁。典型案例典型病例2輔助檢查：

急診胸片：左下肺感染，少量胸腔積液。

血常規(guī)：WBC:12.5810E9/L，NEUT%:80.6%，RBC:3.6810E12/L，Hb:118g/L，PLT:25310E9/L。

血氣：PHTC:7.569，PCO2:38.8mmHg，PO2:53.2mmHg

凝血、肌鈣蛋白、心酶4項未見異常。B型尿鈉肽:167.7pg/ml。糞便常規(guī)+潛血試驗無異常。K+:2.02mmol/L第二十頁，共九十九頁。典型案例典型病例2入院診斷：中醫(yī)診斷：1.咳嗽（脾腎陽虛）西醫(yī)診斷：1.肺部感染

2.I型呼吸衰竭

3.冠心病

4.心律失常

5.腔隙性腦梗塞

6.高血壓病3級很高危組

7.痛風

8.腰椎退行性變第二十一頁，共九十九頁。典型案例典型病例2

入院證見：神清，精神疲倦，咳嗽，咯痰色白質(zhì)粘，咽癢，活動后輕度氣促，畏寒肢冷，納眠欠佳，小便尚調(diào)，大便干。舌淡，苔薄白，脈弦滑。

如何選方用藥？第二十二頁，共九十九頁。典型案例典型病例2

病機：脾腎陽虛，肺氣不降治法：溫補脾腎，兼以溫降肺氣處方：附子理中湯加紫菀、款冬花熟附子30g紅參45g白術45g

干姜45g炙甘草45g紫菀15g

款冬花15g第二十三頁，共九十九頁。典型案例典型病例2入院第2天證見：神清，精神一般，仍咳嗽明顯，咳聲如鋸，咯痰色白質(zhì)粘，咽癢，活動后輕度氣促，畏寒肢冷，納眠欠佳，小便尚調(diào)，大便干。舌淡，苔薄白，脈浮滑，重按空。如何選方用藥？第二十四頁，共九十九頁。典型案例典型病例2

病機分析：本次外感風寒急性起病，癥見咳嗽咯痰，畏寒肢冷，咽癢，活動后氣促，結(jié)合舌脈（舌淡，苔薄白，脈浮滑，重按空。

），為外感風寒，內(nèi)有停飲之象。

治法：解表化飲第二十五頁，共九十九頁。典型案例典型病例2

處方：小青龍湯加減（分3服）

麻黃15g桂枝45g細辛45g赤芍45g蟬蛻45g紫菀45g

款冬花45g炮附子45g干姜45g

生山萸肉120g生半夏130g五味子33g

炙甘草30g白果20g生姜65g

服第二服后汗出明顯，氣促，面紅。急予破格救心湯回陽固脫，病情好轉(zhuǎn)，但咳嗽等癥未見改善。第二十六頁，共九十九頁。典型案例典型病例2入院第3天證見：仍咳嗽明顯，易于激惹，稍刺激即咳嗽不止，咳如犬吠，痰粘難咯，痰量少，咳甚氣促，舌淡，苔薄白，脈弦滑，重按空。如何選方用藥？第二十七頁，共九十九頁。典型案例典型病例2

病機分析：脾腎本虛，中軸運轉(zhuǎn)不利，脾升胃降失常，肺經(jīng)有寒飲停伏，陽不化飲，飲動則肺降不利，肺氣上逆而咳作，飲邪善動，則咳作有時，咳狀如犬吠。

治法：益火補土，溫化寒飲。第二十八頁，共九十九頁。典型案例典型病例2處方：附子理中湯加生半夏、細辛、五味子。

生附子30g紅參45g白術45g

干姜45g炙甘草45g細辛30g

五味子15g生半夏65g

藥后咳嗽改善明顯?？忍禍p少，胃納、睡眠改善，舌淡，苔薄白，脈弦滑較前和緩，沉取無力。守方服藥，咳嗽癥狀逐日改善，服藥共6天，至1月26日，咳嗽基本消失，一般情況良好。第二十九頁，共九十九頁。實驗室結(jié)果變化第三十頁，共九十九頁。實驗室結(jié)果變化第三十一頁，共九十九頁。實驗室結(jié)果變化第三十二頁，共九十九頁。實驗室結(jié)果變化第三十三頁，共九十九頁。典型案例典型病例3基本資料：姓名：林**，女，86歲，住院號：6028507

入院時間：2011-07-20主訴：咳嗽咯痰1周，發(fā)熱1天。

一周前受涼后出現(xiàn)咳嗽咯痰，色白質(zhì)稀易咯，惡寒，全身乏力，周身酸痛。1天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38度，護工給予冷水沖涼，發(fā)熱更高，惡寒，仍有咳嗽咯痰，全身乏力，周身酸痛，伴腹部隱痛，解黃色爛便多次，自行服用黃連素、保濟丸后未解大便，體溫最高達39.1度，遂至我院急診就診，急診予抗感染、補鉀、化痰、退熱后，患者無發(fā)熱，仍有咳嗽咯痰，納差，收入院。第三十四頁，共九十九頁。既往史：2010年5月股骨骨折手術；

2011年4月腰椎手術；

否認特殊內(nèi)科病史。入院癥見：神清，精神疲倦，全身乏力，周身酸痛，腰部尤甚，暫無發(fā)熱，惡寒，咳嗽咯痰，色白質(zhì)稀易咯，咽痛，口干口苦，納眠差，小便色黃，晨起解黃色爛便1次。舌淡紅，苔膩微黃，脈沉細，尺脈沉取無力。典型病例3第三十五頁，共九十九頁。輔助檢查：

胸片：左下肺輕度感染，主動脈硬化。

BNP：279.9pg/ml

肝功：AST：42U/L，ALB：33.5g/L，余項正常。入院3天后復查AST：80U/L，ALB：30.2g/L。

尿常規(guī)：霧狀，BLD：++++，尿紅細胞計數(shù)：330個/ul。

尿紅細胞位相：尿紅細胞總數(shù)179500個/ml，全部為畸形。

血氣分析：pHTC：7.517，pCO2TC：22.4mmHg，pO2TC：63.4mmHg。

痰培養(yǎng)無菌生長：衣原體、支原體抗體陰性。

CRP：135.8mg/L出院前復查49.6mg/L。典型病例3第三十六頁，共九十九頁。中醫(yī)診斷：肺熱?。ㄌ撽柛≡剑?/p>

西醫(yī)診斷：1.重癥肺炎（左下肺）（根據(jù)入院后表現(xiàn)）

2.多器官功能障礙綜合征（肝、心、腦）

3.呼吸衰竭（Ⅰ型）

4.手術史（左側(cè)股骨、腰椎術后）

5.肝囊腫典型病例3第三十七頁，共九十九頁。日期癥狀中藥療效7.20神清、發(fā)熱、惡寒、咳嗽咯痰、咽痛、口干口苦、納眠差麻附細湯+萸梅體溫不降、最高體溫39.4度、口氣臭穢7.21精神疲倦、語聲低微、痰液轉(zhuǎn)黃稠、口氣臭穢、咽痛、大便未解三仁湯+烏梅體溫不降、最高體溫39.5度7.22口氣臭穢減輕、舌苔轉(zhuǎn)薄、脈同前三仁湯+烏梅體溫不降、最高體溫39.7度、神志轉(zhuǎn)差典型病例3第三十八頁，共九十九頁。日期癥狀中藥療效7.23嗜睡、少氣懶言、抽搐、喉中痰鳴、大便1次；晚間雙足膚溫轉(zhuǎn)涼，喉間哮鳴音。1.三仁湯+烏梅2.破格救心湯3.破格救心湯+烏梅體溫不降、最高體溫39.6度、轉(zhuǎn)服破格后，解臭穢爛便1次，量較多。7.24嗜睡，痰量增多，質(zhì)粘稠成塊，舌質(zhì)干，苔焦黑，脈弱，沉取無力破格救心湯+三生飲+烏梅+童子尿晨起體溫39.9度，服藥后體溫可逐漸下降。7.25嗜睡，喉中痰鳴，舌淡紅，苔膩微黃，脈細數(shù)略浮，尺脈沉取無力。破格救心湯+三生飲+烏梅+童子尿+蔥白晨起體溫37.8度，最高39度，熱勢下降。晚間開始索食。典型病例3第三十九頁，共九十九頁。日期癥狀中藥療效7.26神清、精神好轉(zhuǎn)、舌質(zhì)紅，潤澤有津液，咽痛，口干，右脈沉取較前有力。破格救心湯+三生飲+烏梅+蔥白+童子尿+熟地；烏梅白糖水晨起體溫38度，最高體溫38.6度7.27嗜睡，精神變差，無法配合對答，舌質(zhì)淡破格救心湯+三生飲+烏梅+蔥白+童子尿晨起體溫38.7度，最高體溫39.1度7.28精神好轉(zhuǎn)，反應靈敏，語聲增高、有力，乏力減輕，昨日至今解稀爛便5次。破格救心湯+三生飲+烏梅+蔥白+童子尿晨起體溫37.5度，最高體溫38.8度典型病例3第四十頁，共九十九頁。日期癥狀中藥療效7.29痰量增多，可自行咯出，體溫逐漸下降。破格救心湯+三生飲+烏梅+蔥白+童子尿晨起體溫37.3度，最高體溫37.9度7.30無發(fā)熱，痰量減少，少許氣促去蔥白、童子尿氣促可減輕，未再發(fā)熱8.1無發(fā)熱，氣促減輕，可平臥守方無發(fā)熱，氣促繼續(xù)減輕，痰量減少，脈象已和緩8.3無發(fā)熱、氣促，輕微咳嗽，痰量繼續(xù)減少附子理中湯+生半夏、生姜、砂仁脈弦細，尺脈沉取較前有力典型病例3第四十一頁，共九十九頁。附方：破格救心湯合三生飲加減炮天雄120g干姜60g炙甘草60g紅參30g生山萸肉120g龍骨30g（先煎）牡蠣30g（先煎）磁石30g（先煎）生南星30g生半夏65g石菖蒲30g烏梅65g生姜30g典型病例3附子理中湯加生半夏、生姜、砂仁熟附子30g炙甘草45g生曬參30g白術45g干姜45g生半夏65g生姜60g砂仁米15g（后下）第四十二頁，共九十九頁。出院照片中醫(yī)經(jīng)典科月度典型病案分享典型病例3第四十三頁，共九十九頁。麻黃附子細辛湯三仁湯破格救心湯加減中醫(yī)經(jīng)典科月度典型病案分享典型病例3第四十四頁，共九十九頁。血常規(guī)變化曲線圖CRP變化曲線圖肝功變化曲線圖中醫(yī)經(jīng)典科月度典型病案分享第四十五頁，共九十九頁。7.23床邊胸片7.29床邊胸片中醫(yī)經(jīng)典科月度典型病案分享第四十六頁，共九十九頁。初步探索第四十七頁，共九十九頁。臨床資料截止2010年11月30日，共收治肺部感染153例，其中從ICU及他科轉(zhuǎn)入31例（均已使用過抗生素）；其中全程純中醫(yī)治療共102例，占83.6%，全部治愈或好轉(zhuǎn)出院。其中男性47人，女性55人。年齡＜50歲共12人，占11.8%，≥50歲共90人，占88.2%。協(xié)同抗生素（中西醫(yī)結(jié)合）治療20例，占16.4%，其中又有9例（占7.4%）因病情危重轉(zhuǎn)入ICU治療。一般資料第四十八頁，共九十九頁。臨床資料其中高齡（年齡≥70歲）患者共75人，占73.5%，年齡≥80歲共38人，占37.3%；（年齡）雙肺病變?yōu)?5人，占34.3%；住院期間血象示:WBC≥15.0X109/L共11人，占10.8%；痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)多重耐藥細菌者共10人，占9.8%。（客觀檢查）入院時存在2個以上基礎疾病者78人，占76.5%；住院中合并臟器功能不全者12人，占11.8%；（臟器功能）病情分級第四十九頁，共九十九頁。治療方案入科時（進院時已出現(xiàn)MODS者除外）均不使用抗生素，采取純中醫(yī)治療。純中醫(yī)治療72h仍療效不佳，并出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂及臟器功能損害跡象，病情逐步進展者，根據(jù)臨床情況及抗感染相關指南選用抗生素。嚴重、進展迅速的病人必要時及時轉(zhuǎn)入ICU進一步監(jiān)護治療。風險評估及規(guī)避第五十頁，共九十九頁。治療結(jié)果治愈：臨床癥狀消失，包括體溫恢復正常，咳嗽基本消失，不咯痰或僅咯出少許白稀痰；X線胸片示炎癥滲出病灶基本吸收；外周血象正常。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀及體征明顯緩解，白細胞計數(shù)正?；蚪咏?，胸部X線片檢查炎癥病變大部分吸收；無效：治療21天未能達到上述治愈標準者，中途改用其他中藥或抗生素者。療效標準第五十一頁，共九十九頁。治療結(jié)果總體療效：采用純中醫(yī)的102例中，共治愈26人，占25.5%，好轉(zhuǎn)76人，占74.5%。住院天數(shù)：平均住院13.4天，＜14天的62人，占60.8%，≥14天的40人，占39.2%。退熱時間：1天內(nèi)退燒7人，占14.9%，1-3天內(nèi)退燒者20人，占42.6%，＞3天退燒者20人，占42.6%。臨床療效第五十二頁，共九十九頁。治療結(jié)果第五十三頁，共九十九頁。治療方案第五十四頁，共九十九頁。西醫(yī)診斷新近出現(xiàn)的咳嗽咯痰發(fā)熱實變體征或濕性羅音WBC>10×109/mm3，或<4×109/mm3胸透或胸片出現(xiàn)片狀、斑片狀陰影或者間質(zhì)改變除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等以上1、2、3、4任一項加上第五項可診斷為肺炎

——中華醫(yī)學會．CＡP和ＨＡP的診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2005

診斷第五十五頁，共九十九頁。西醫(yī)診斷重癥肺炎：參考2006年中華醫(yī)學會呼吸病學分會的診斷標準①意識障礙；②呼吸頻率30次/分；③PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行機械通氣治療；④收縮壓≤90mmHg；⑤并發(fā)膿毒性休克；⑥Ｘ線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h病變范圍擴大≥50％；⑦少尿：尿量<20ml/小時或80ml/4小時，或急性腎功能衰竭需要透析治療。肺炎，且上述臨床表現(xiàn)中出現(xiàn)１項或１項以上者即可診斷為重癥肺炎。

——2006年中華醫(yī)學會呼吸病學分會

診斷第五十六頁，共九十九頁。治療方案辨證思路以六經(jīng)辨證為主，選用相應的經(jīng)方進行治療。熱退表證解后則以清余邪，養(yǎng)正氣為主（如附桂理中湯等）。治療思路第五十七頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——太陽病主癥：惡寒或惡風，頭痛，頸項酸痛，無汗，脈浮緊。兼癥：發(fā)熱，周身酸痛，鼻塞流涕，咳嗽或咯痰，或喘，舌淡紅苔薄白。病機：風寒外襲，衛(wèi)表郁閉。治法：發(fā)汗解表。選方：麻黃湯【麻黃（三兩）桂枝（二兩）北杏（七十個）炙甘草（一兩）】1.太陽傷寒第五十八頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——太陽病

臨證變化：僅用于初病元氣未衰、寒邪較重之時。避免過汗傷陽；或者按照原方比例取1/2、1/3用量。多適用于體質(zhì)壯實之人，但由于現(xiàn)代人多飲食失節(jié)，起居無常，多見脾胃虛弱或陽虛寒濕體質(zhì)，典型麻黃湯證臨床并不多見，故須審慎辨識病機，方能選用。1.太陽傷寒第五十九頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——太陽病主癥：惡風或惡寒，頭痛，頸項酸痛，發(fā)熱，自汗出，脈浮緩。兼癥：鼻塞流涕，咳嗽，惡心欲嘔，舌淡紅苔薄白。病機：風寒外襲，營衛(wèi)失和。治法：解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)。選方：桂枝湯【桂枝（三兩）赤芍（三兩）生姜（三兩）大棗（十二枚）炙甘草（二兩）

】2.太陽中風第六十頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——太陽病臨證變化：伴頸項酸痛僵硬不適者，可加葛根、川芎（桂枝加葛根湯）；年老體弱患者，本氣不足者，可加熟附子（桂枝加附子湯）、或紅參伴汗出多，平素自汗多者，可加北芪、白術、防風（桂枝湯合玉屏風散或黃芪桂枝五物湯）；如太陽表邪較輕，非桂枝、麻黃類發(fā)汗所宜，可選用麻黃桂枝各半湯、桂枝二麻黃一湯（太陽病之輕劑）等；若服用桂枝湯出現(xiàn)大汗淋漓、怕風、小便不利等癥，提示過汗傷及衛(wèi)陽，則加附子（桂枝加附子湯）；2.太陽中風第六十一頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——太陽病主癥：發(fā)熱，惡寒，咳喘，夜間為甚，痰多色白質(zhì)稀，舌淡苔薄白，脈緊。兼癥：無汗，渴不多飲，心下悸，少腹?jié)M，小便不利，難以平臥。病機：風寒外襲，引動內(nèi)飲。治法：散寒蠲飲。選方：小青龍湯【麻黃（三兩），桂枝（三兩），赤芍（三兩），干姜（三兩），細辛（三兩），生半夏（半升、水洗），五味子（半升），炙甘草（三兩）

】3.外寒內(nèi)飲第六十二頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——太陽病

臨證變化：僅注意避免過汗傷及陽氣，尤其老人或體虛之人，以服藥后全身微微汗出為佳。正氣不足之人，可加附子、人參（紅參偏溫補，生曬參偏涼降，重癥加高麗參）、生山萸肉等，配干姜、甘草以取人參四逆湯之意，以顧護元氣，加強扶正之力。3.外寒內(nèi)飲第六十三頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——陽明病主癥：大熱，大汗，大煩渴，惡熱，脈洪大有力。兼癥：咳嗽，痰色黃質(zhì)粘，舌苔黃、燥。病機：肺胃實熱傷津治法：清熱生津止渴選方：白虎加人參湯【生石膏（一斤、打碎先煎），知母（六兩），粳米（可用東北大米或淮山代、六合），炙甘草（二兩），生曬參（三兩）

】1.陽明經(jīng)證第六十四頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——陽明病

臨證變化：注意中病即止，過用則傷及中土脾胃之氣。1.陽明經(jīng)證第六十五頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——陽明病主癥：腹脹，便結(jié)，潮熱，日晡加劇，口干欲飲，脈沉滑實。兼癥：高熱，神昏，譫語，煩躁，舌質(zhì)紅或暗紅，舌苔黃燥、老堅。病機：陽明里熱內(nèi)結(jié)，燥化成實治法：溫中散寒，外解太陽，表里雙解選方：大承氣湯【大黃（四兩、酒洗），厚樸（半斤、炙，去皮），枳實（五枚），芒硝（三合）

】2.陽明腑證第六十六頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——陽明病

臨證變化：注意準確辨識病機，抓住痞、滿、燥、實、堅等主癥，并中病即止，切勿過用，否則易傷及脾胃。對于年老體虛或不耐攻伐之人，可考慮合用理中湯。臨床根據(jù)患者“痞滿燥實”的輕重不同，選方有大、小、調(diào)胃承氣之分；痞滿燥實并重，則宜大承氣湯，偏重于“痞滿”的宜小承氣湯，偏重于“燥實”的宜調(diào)胃承氣湯。2.陽明腑證第六十七頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——少陽病主癥：寒熱往來，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，口干，目眩，脈弦或弦細。兼癥：腹痛，心悸，小便不利，發(fā)熱，咳嗽咳痰。病機：邪郁少陽，樞機不利治法：和解少陽選方：小柴胡湯【柴胡（半斤），半夏（半升），黃芩（三兩），人參（三兩），生姜（三兩），大棗（十二枚），炙甘草（三兩）

】少陽病第六十八頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——少陽病

臨證變化：若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實一枚。若渴，去半夏，加人參，合煎成四兩半，栝蔞根四兩。若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩。若脅下痞鞕，去大棗，加牡蠣四兩。若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈。若咳者，去人參、大棗，加五味子半升，去生姜，加干姜二兩。少陽病第六十九頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——太陰病主癥：腹部脹滿或腹痛，喜按，嘔吐，納差，大便溏薄，脈濡或沉細無力。兼癥：發(fā)熱，咳嗽咳痰，痰色白質(zhì)稀，咽癢，形寒畏冷，舌淡苔白微膩。病機：中焦虛寒治法：溫中散寒選方：附子理中湯【附子（一枚），人參（三兩），白術（三兩），干姜（三兩），炙甘草（三兩）

】太陰病第七十頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——太陰病

臨證變化：若心下悸動者，屬腎氣動，宜去白術，加桂枝四兩（腎陽虛衰，水氣上逆，加桂枝助陽氣升發(fā)以制水）。嘔吐明顯者，去白術，加生姜三兩；但同時見腹瀉者仍用白術。心悸者加茯苓二兩，渴欲得水者，加白術至四兩半。若腹中痛者，加人參至四兩半。脾胃虛寒較甚者，加干姜至四兩半。太陰病第七十一頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——少陰病主癥：神疲乏力，但欲寐，畏寒，四末不溫，脈微細。兼癥：發(fā)熱，咳嗽，納差，大便溏薄或結(jié)，舌淡苔白。病機：腎陽衰憊治法：溫腎祛寒，回陽救逆選方：四逆湯【生附子（一枚），干姜（一兩半），炙甘草（二兩）】少陰病第七十二頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——少陰病

臨證變化：張仲景原方用生附子，且附子與甘草的比例為1:2，臨床應用需要注意兩者的比例；

如患者出現(xiàn)面紅如妝，兩顴泛紅等虛陽浮越之象，可加烏梅、山萸肉，或加蔥白、童子尿以引火歸元；病情危重者，可直接選用李可老中醫(yī)的經(jīng)驗方破格救心湯：熟附子30-200克，干姜60克，炙甘草60克，高麗參10-30克（加煎濃汁兌服），山萸肉60-120克，生龍牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次沖服）。少陰病第七十三頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——厥陰病主癥：手足冷，脈沉微細。兼癥：發(fā)熱，咳嗽，咯痰，肢體麻痹疼痛。病機：血虛寒凝治法：溫陽散寒，養(yǎng)血通脈選方：當歸四逆湯【當歸（三兩），桂枝（三兩、去皮），芍藥（三兩），細辛（三兩），甘草（二兩、炙），通草（二兩），大棗（二十五枚、擘）】厥陰病第七十四頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——厥陰病

臨證變化：內(nèi)有久寒者，加吳茱萸、生姜、附子助散厥陰伏寒。久病腎虛，腰困如折者，加腎四味（菟絲子，補骨脂，枸杞，仙靈脾）各30克。本氣大虛者，加大劑黃芪（60-500克）。厥陰病第七十五頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——合并與并病主癥：少許惡寒，發(fā)熱，周身關節(jié)酸痛，惡心嘔吐，胸脅滿悶，口苦，口干，脈浮弦。兼癥：頭痛，咳嗽，納差，舌苔薄白。病機：太陽少陽合病治法：散寒解表，和解少陽選方：柴胡桂枝湯【柴胡（四兩），桂枝（一兩半），黃芩（一兩半），人參（一兩半），甘草（一兩、炙），半夏（二合半），芍藥（一兩半），大棗（六枚），生姜（一兩半、切）

】1.太陽少陽合病第七十六頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——合并與并病

臨證變化：服藥后如能汗出而解，則邪氣不會里傳；若患者平素為脾虛水濕體質(zhì)，容易邪氣與水濕互結(jié)，結(jié)于少陽之部胸脅，而出現(xiàn)胸脅痞滿等不適，可加干姜、牡蠣、茯苓、白術等，或選用柴胡桂枝干姜湯。如果邪在太陽少陽，發(fā)汗后又再使用下法，則邪氣可繼續(xù)里傳至陽明，則隨證治之。1.太陽少陽合病第七十七頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——合并與并病主癥：胸脅苦滿，時時欲嘔，郁郁微煩，大便不暢，舌苔薄黃，脈弦數(shù)有力。兼癥：惡寒，發(fā)熱，咳嗽。病機：少陽陽明合病治法：和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)。選方：大柴胡湯【柴胡（半斤），黃芩（三兩），芍藥（三兩），半夏（半升、洗），生姜（五兩、切），枳實（四枚、炙），大棗（十二枚、擘），生大黃（二兩）

】2.少陽陽明合病第七十八頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——合并與并病

臨證變化：臨床應用注意患者中氣的強弱，如中氣虛之人，注意下法勿過，否則易傷及中氣，邪陷三陰。2.少陽陽明合病第七十九頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——合并與并病主癥：惡寒，發(fā)熱，下利，喘促，汗出。兼癥：腹痛，或胸悶欲嘔，口干或口苦，肛門灼熱，舌質(zhì)淡苔黃膩。病機：太陽病誤下，邪陷陽明治法：升陽解表，清熱止瀉選方：葛根黃芩黃連湯【葛根（半斤），黃芩（三兩），黃連（三兩），炙甘草（二兩）

】3.太陽陽明合病第八十頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——合并與并病

臨證變化：太陽與陽明合病，則自利，葛根湯主之。合病，不下利，但嘔者。葛根加半夏湯主之。太陽陽明合病，喘而胸滿者不可下，宜麻黃湯。3.太陽陽明合病第八十一頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——合并與并病主癥：惡寒發(fā)熱，腹瀉，納差，胃脘部痞滿。兼癥：或腹痛，舌苔白，脈浮或濡弱。病機：太陽太陰合病治法：溫中散寒，外解太陽，表里雙解選方：桂枝人參湯【桂枝（四兩），甘草（四兩、炙），白術（三兩），人參（三兩），干姜（三兩）】4.太陽太陰合病第八十二頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——合并與并病

臨證變化：此方主癥當與同是太陽病誤下導致的葛根黃芩黃連湯相鑒別，一寒一熱，臨證當辨識清楚。如中土陽虛甚，可加附子加強溫陽散里寒之力，如表邪不甚，可減少桂枝的劑量。4.太陽太陰合病第八十三頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——合并與并病主癥：惡寒發(fā)熱，神疲乏力，思睡，脈沉微。兼癥：頭痛，周身酸痛，咳嗽，咳痰，四肢不溫，納差，舌淡苔白。病機：太陽少陰合病治法：溫陽解表散寒選方：麻黃附子細辛湯【麻黃（三兩），附子（三兩），細辛（三兩）

】5.太少兩感第八十四頁，共九十九頁。六經(jīng)辨證施治——合并與并病

臨證變化：根據(jù)患者正氣的強弱，可適當調(diào)整麻黃、附子、細辛三者的比例，如正氣尚足，可按原方比例；如正氣偏虛，可減少麻黃用量，或加大附子劑量，或者加山萸肉、烏梅、人參。5.太少兩感第八十五頁，共九十九頁。主要內(nèi)容臨證體會第八十六頁，共九十九頁。臨證體會發(fā)熱→肺熱病？發(fā)熱不能用熱藥？經(jīng)方=老掉牙的方？抗生素是萬能的？（抗生素是通過正氣起效的）“辨證分型”與“辨證論治”1.臨床思維第八十七頁，共九十九頁。疾病刺激于