醫(yī)療質量管理方法和工具培訓

醫(yī)療質量管理工具培訓質控辦

2019年第一頁，共二十七頁。16院長各職能部門科室質控小組醫(yī)療質量管理委員會科主任是科室質量與安全管理第一責任人院長是醫(yī)院質量與安全管理第一責任人院級質控科級質控執(zhí)行層決策層控制層質控體系《醫(yī)療質量管理辦法》中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令【第10號】第二頁，共二十七頁。27質控員各科室改進數據監(jiān)控培訓流程制度27工作職責工作推進質控方案工作分工工作評估工作成效展示亮點工作落實以問題為導向現場督導數說質量培訓第三頁，共二十七頁。29過程（核心）質量監(jiān)控重點科室關鍵環(huán)節(jié)薄弱環(huán)節(jié)應急預案數據報表工作要求規(guī)范診療行為醫(yī)療質量持續(xù)改進厚德博學精醫(yī)濟世第四頁，共二十七頁。23人機自查/督導、監(jiān)測指標、不良事件管理、數據收集、匯總、分析、改進PDCA改進案例、績效評價法醫(yī)師資質、權限、授權崗位職責、能力評價培訓考核、績效科主任、質控小組器械耗材、試劑化學危險品血液、藥品有害物質病歷消防安全空間、通道、物體環(huán)評標識、警示法律、法規(guī)制度、流程規(guī)范操作手冊應急預案室間質評、室內質控POCT危急值設備、儀器維護計量物品的檢測冷鏈系統(tǒng)多部門協調機制信息化全面質量管理物環(huán)第五頁，共二十七頁。24共同管理?科室自查?職能科室督查PDCA醫(yī)療質量持續(xù)改進方法厚德博學精醫(yī)濟世第六頁，共二十七頁。42質量管理趨勢圖雷達圖魚骨圖散布圖排列圖親和圖矩陣圖流程圖查檢表管制圖層別法直方圖標桿學習HVARCAQCCFMEATQM……醫(yī)療質量管理工具厚德博學精醫(yī)濟世甘特圖頭腦風暴第七頁，共二十七頁。47嚴格遵守醫(yī)療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。抓落實抓實效抓重點抓協作患者安全目標的落實+質量持續(xù)改進日常工作三甲化三甲工作日常化三甲工作常態(tài)化

崗位職責要求

科室質量與安全小組

質量管理工具

數據看成效工作關鍵厚德博學精醫(yī)濟世第八頁，共二十七頁。49醫(yī)療核心制度的執(zhí)行圍手術期管理危急值管理會診管理（資質、時限、會診質量）手術分級授權手術安全核查合理用藥急危重癥管理住院超30天管理臨床路徑和特定（單）病種管理死亡病歷分析會診、特殊病例討論記錄管理高值耗材管理保障患者合法權益輸血質量管理住院病歷質量管理（運行、歸檔）POCT門急診電子病歷書寫質量糾紛病例質量持續(xù)改進（質量管理工具）不良事件質量與安全指標科室質量與安全管理小組非計劃再次手術重點環(huán)節(jié)監(jiān)控厚德博學精醫(yī)濟世第九頁，共二十七頁。50院前分診檢診搶救室醫(yī)技科室手術室DSA住院部后勤服務隨訪制度流程多部門協調機制科室管理職能部門督導醫(yī)院服務能力1、患者急診救治流程第十頁，共二十七頁。51標本全程管理報告質量服務流程患者滿意度設備、環(huán)境安全2、醫(yī)技科室厚德博學精醫(yī)濟世第十一頁，共二十七頁。53消防安全通道滅火器使用應急預案CPR（模擬場景）除顫儀搶救車警示標牌（防滑、防跌到、防墜床）不良事件分析3、安全類第十二頁，共二十七頁。54明細表保養(yǎng)維護（一級維護）

SOP安全警示標識冰箱的冷鏈管理大型設備效益分析報告應急預案及演練各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)搶救車管理可追溯4、設備和儀器第十三頁，共二十七頁。55手術分級授權新技術新項目重大手術審批病情評估制度（各節(jié)點）術前病例討論多學科診療知情同意手術部位正確標示手術安全核查圍手術期抗菌藥物使用高值耗材管理非計劃再次手術（RCA）患者參與醫(yī)療安全5、手術室關注重點厚德博學精醫(yī)濟世第十四頁，共二十七頁。56藥事抗菌藥物非限制使用限制 特使使用 使用毒麻高危 精、藥品 放射藥品激素血液制品抗腫瘤藥物自備藥品臨床 授處藥師 方權6、合理用藥厚德博學精醫(yī)濟世第十五頁，共二十七頁。57

安全臨床危急值全程追蹤（及時、準確報告和記錄）

生物室（菌株）安全

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放射防護（員工、患者、設備）

職業(yè)暴露

醫(yī)療性廢物處置

工作站電腦時間與時鐘顯示應一致（TAT）7、關鍵環(huán)節(jié)厚德博學精醫(yī)濟世第十六頁，共二十七頁。58標本的全程管理危重患者轉運（醫(yī)護人員陪同、巡視）患者權益保護（隱私權保護措施，如檢查檢驗報告發(fā)放）患者參與醫(yī)療安全（藥房取藥處、知情告知、預約告知）身份識別方式（住院：登記號+姓名門診：姓名+年齡）急診綠色通道（時間節(jié)點）與臨床有效溝通重點場所：登記處、預約室、等候區(qū)、抽血窗口、觀察區(qū)8、重點環(huán)節(jié)厚德博學精醫(yī)濟世第十七頁，共二十七頁。599、住院超30天患者管理掌握住院超30天患者管理和評價制度

了解本科室有無超30天患者

住院超30天患者處理流程48小時內填寫住院時間超過30天患者管理評價表24小時內書寫超30天患者的大查房記錄科室對超30天患者情況的匯總分析、改進措施對住院時間超過60天患者應在醫(yī)務科組織下進行全院會診厚德博學精醫(yī)濟世第十八頁，共二十七頁。6010、特定單病種管理了解本科室有無特定單病種的病種，開展單病種管理的意義

掌握特定單病種的管理規(guī)定

科室需強化病種質量的過程監(jiān)管凡符合初始入選標準的病例，執(zhí)行診療流程的臨床與醫(yī)技科室均應積極配合，認真履行單病種評價調研表中要求的完成時限內容病歷書寫要完整，確保上報信息精準、可追溯科室單病種定期分析資料要完備厚德博學精醫(yī)濟世第十九頁，共二十七頁。11、病例評估質量全面體現核心制度的貫徹落實第二十頁，共二十七頁。6312、輸血病例管理輸血知情同意書填寫符合要求

每次輸血必須有輸血病程記錄，輸血結束后24小時內完成輸血病程記錄。

若術中輸血，在手術室結束的輸血由麻醉醫(yī)師記錄，在病房結束的輸血由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師記錄。手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中出血量、輸血量要完整一致，輸血量與實際發(fā)血量一致。輸血不良反應有完整描述、處理記錄和反饋程序厚德博學精醫(yī)濟世第二十一頁，共二十七頁。13、急危重癥患者管理及時做好家屬的病情告知和溝通工作，并下達危重通知書

危重搶救過程中，應詳細、及時、正確記錄病情變化、搶救經過、各種用藥等?？陬^醫(yī)囑要求準確、清楚，醫(yī)囑記錄時間應具體到分，搶救結束后6h內據實補記

搶救病人應有搶救記錄，須即時完成，特殊情況下6h內補記搶救醫(yī)囑、搶救記錄與病案首頁應一致危重患者實行疾病嚴重程度評估危重患者涉及多學科協作診療的，要有多學科聯合診療記錄危重患者轉運或外出檢查需醫(yī)護人員陪同厚德博學精醫(yī)濟世第二十二頁，共二十七頁。65人設備防護管理設備科設備可穿戴用品防?？茊T工多部門協作防?？漆t(yī)務科護理部設備科制度培訓健康檔案資質考核應急預案不良事件上報質量持續(xù)改進14、防護安全管理質控辦第二十三頁，共二十七頁。66知情同意15、患者參與醫(yī)療安全向患者或近親屬提供相應的健康教育

提出可供選擇的診療方案

鼓勵患者主動參與醫(yī)療活動和管理（如告知其提供真實的病情和有關信息對保障診療服務的重要性）手術安全核查：1.手術部位標識；2.手術、高風險技術操作、診療、輸血輸液；3.治療費用、高值耗材選擇鼓勵患者向臨床藥學人員提出安全用藥咨詢厚德博學精醫(yī)濟世第二十四頁，共二十七頁。67中心實驗室管理制度目錄分類培訓科室管理專人管理應急演練16、化學危險品管理督查第二十五頁，共二十七頁。68工作內容管理規(guī)定職責實施辦法17、POCT第二十六頁，共二十七頁。內容梗概醫(yī)療質量管理工具培訓。質控辦2019年。《醫(yī)療質量管理辦法》中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令【第10號】。改進數據監(jiān)控培訓流程制度。醫(yī)師資質、權限、授權。空間、通道、物體。HVARCAQCCFMEATQM。嚴格遵守醫(yī)療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。日常工作三甲化三甲工作日?；坠ぷ鞒B(tài)化。（資質、時限、會診質量）。會診、特殊病例討論記錄管理。住院病歷質量管理（運行、歸檔）。POCT。警示標牌（防滑、防跌到、防墜床）。保養(yǎng)維護（一級維護）。非限制使用。使用 使用。藥品 放射藥品?？鼓[瘤藥物。放射防護（員工、患者、設備）?；颊邊⑴c醫(yī)療安全（藥房取藥處、