血酮監(jiān)測(cè)意義修

血酮監(jiān)測(cè)在現(xiàn)代糖尿病管理中的臨床意義DKA的發(fā)生率歐美國(guó)家T1DM中以DKA起病的比例為16-57％[1]發(fā)展中國(guó)家可能更高些小于4歲的兒童發(fā)生率較高已診斷的T1DM，每年的發(fā)生率為1-10％[2]糖尿病人每年的DKA發(fā)病率為％[3][1]KomulainenJ,etal.ArchDisChild.1996;75:410–415[2]RewersA,etal.JAMA.2002;287:2511–2518[3]FishbeinHA,etal.InDiabetesinAmerica.NationalDiabetesDataGroup,NIH,1995,283–291中國(guó)DKA發(fā)生率在不同年齡組的糖尿病患者中，酮癥發(fā)生率以年輕組為高，在20

歲以下、20～40歲、40～70歲及70歲以上合組中，分別為

30%、20%、10%及5%兒童糖尿病患者酮癥發(fā)生率為18%～52%。一般女性多于男性。以冬季及早春發(fā)病率高，可達(dá)

46.l%DKA的死亡率在胰島素問世前，糖尿病患者約有半數(shù)死于酮癥酸中毒；胰島素問世后，病死率已明顯下降，但如處理不當(dāng)，病死的可能性仍較高。歐美國(guó)家T1DM患兒，每年死亡率在％至今國(guó)外一些內(nèi)分泌?？漆t(yī)院中，糖尿病酮癥酸中毒的死亡率達(dá)5%～10%，非?？漆t(yī)院可達(dá)20%～30%，老年患者高達(dá)50%。兒童糖尿病死亡原因中70%為酮癥酸中毒所致。腦水腫是主要的死因，占57-87％DavidB.Dunger,etal.Pediatrics2004;113;133-140DKA的死亡率1930-1980s病死率明顯降低30年代：44％70年代：16％80年代：3-5％1980s后無改善65歲以上糖尿病人DKA發(fā)生率>20%*LebovitzHE:Diabeticketoacidosis.Lancet345:767–772,1995DKA花費(fèi)巨大在美國(guó)，如果每年有10萬人因DKA住院，每人的住院費(fèi)為1.3萬美元，那么每年的花費(fèi)將超過10億美元病因糖尿病酮癥酸中毒的主要原因是：胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏各種拮抗激素的增加包括：胰高糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和生長(zhǎng)激素

激素與代謝LiverMuscleAdiposetissueGluconeogenesisKetogenesisGlucoseUtilizationLipolysisInsulin↓↓↑↓Glucagon↑↑→→Epinephrine↑↑↓↑Cortisol↑↑↓↑Grownthhormone→↑↓↑酮體的生成正常人血液中含有酮體，酮體由肝細(xì)胞產(chǎn)生。脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，分兩路行進(jìn):

一路進(jìn)入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量；

另一路進(jìn)入肝臟，因?yàn)楦闻K上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸輔酶A轉(zhuǎn)硫酶，脂肪酸不能被徹底氧化，只能在肝細(xì)胞線粒體上氧化為乙酰乙酸、?-羥丁酸和丙酮，三者合稱酮體。乙酰乙酸和?-羥丁酸是有機(jī)酸，丙酮為中性。酮體的生成脂肪分解肌肉細(xì)胞（肝外組織）氧化血FFA糖異生+甘油肝細(xì)胞線粒體酮體酮體

酮體可被肝外組織（骨骼肌、心肌、腦、腎等）利用提供能量。正常血漿中酮體的含量為0.3~5mg/dl，其中30%為乙酰乙酸，70%為?-羥丁酸，丙酮極少量。肝外組織對(duì)酮體氧化供能的利用率有一定的限度，當(dāng)肝外組織利用酮體達(dá)到飽和，如果肝臟繼續(xù)產(chǎn)生酮體，則酮體從尿中排出。胰島素缺乏絕對(duì)或相對(duì)蛋白質(zhì)分解氨基酸氮丟失脂肪分解甘油游離脂肪酸葡萄糖攝取糖原分解肝葡萄糖生成高血糖糖異生酮體生成電解質(zhì)丟失脫水酸中毒酮血癥酮尿癥滲透性利尿水分丟失糖尿病酮癥酸中毒的病理生理酮體監(jiān)測(cè)在防治DKA中意義重大DKA預(yù)防糖尿病控制過程中，除血糖外另一個(gè)重要指標(biāo)對(duì)于監(jiān)測(cè)年輕人、脆性、不穩(wěn)定型1型糖尿病尤其有價(jià)值有助于控制難治型2型糖尿病或決定胰島素的應(yīng)用DKA治療酮體檢測(cè)簡(jiǎn)便、快速結(jié)合pH、HCO3－等指標(biāo)共同監(jiān)測(cè)病情酮體的三種成分乙酰乙酸尿酮可以檢測(cè)出對(duì)DKA產(chǎn)生和治療狀況反映緩慢占10-20％丙酮有些尿酮試紙可檢測(cè)出占2％β-羥丁酸尿酮無法檢測(cè)出即時(shí)反映DKA產(chǎn)生或治療情況占80-90％應(yīng)該測(cè)試哪一種酮體？乙酰乙酸NADHNADΒ-羥丁酸丙酮-羥丁酸脫氫酶

反應(yīng)依賴氧化還原狀態(tài)(NAD/NADH)和pH

乙酰乙酸/-羥丁酸（比值）:

正常 2:3

糖尿病/饑餓狀態(tài) 1:3DKA 1:6 1:12乙酰乙酸vsβ-羥丁酸1.KitabchiA,etal.DiabeticKeteoacidosis&hypoglycemichyperosmolarnon-ketoticstate.In:KhanC,WeirG,eds.Joslin’sDiabetesMellitus.Philadelphia:LeaandFebiger;1994:738-770.血酮測(cè)試和尿酮測(cè)試比較：即時(shí)性血酮測(cè)試尿酮測(cè)試測(cè)-羥丁酸直接測(cè)量循環(huán)中的酮體指示血液中酮體的即時(shí)水平測(cè)乙酰乙酸間接表明循環(huán)中酮體指示2-4小時(shí)前血液中酮體水平血酮測(cè)試和尿酮測(cè)試區(qū)別：

指導(dǎo)臨床治療的意義發(fā)生DKA時(shí)，-羥丁酸:乙酰乙酸之比升至3:1以上,測(cè)尿酮可能無法檢出即將發(fā)生的DKA當(dāng)胰島素治療DKA好轉(zhuǎn)時(shí),-羥丁酸轉(zhuǎn)換成乙酰乙酸,使尿酮體呈陽(yáng)性,無法檢出這種全面好轉(zhuǎn)的情況,可能誤導(dǎo)、致使不必要的加大胰島素治療劑量的危險(xiǎn)石毅,吳松華.2002年ADA：血酮監(jiān)測(cè)的重要意義所有并發(fā)急癥、情緒緊張或血糖持續(xù)高于16.7mmol/L的糖尿病人均應(yīng)監(jiān)測(cè)酮體一些含巰基的藥物可使尿酮測(cè)試呈假陽(yáng)性，試紙條暴露于空氣中較長(zhǎng)時(shí)間則可使結(jié)果呈假陰性。血酮測(cè)試可定量主要酮體——β-羥丁酸，更適于診斷和監(jiān)測(cè)DKADiabetesCare,Vol25,Supplement1,January2003ADA：血酮監(jiān)測(cè)的人群美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）推薦，糖尿病人在下列情況下應(yīng)監(jiān)測(cè)酮體：急性疾病期間情緒緊張血糖持續(xù)升高（>16.7％mmol/L）妊娠期間有酮癥的任何癥狀A(yù)mericanDiabetesAssociation.Testofglycemiaindiabetes.DiabetesCare1999;22:s77-79如何計(jì)算額外給予的胰島素量？血糖血酮補(bǔ)充胰島素量<=15mmol/L<0.6mmol/L無需額外胰島素，兩小時(shí)內(nèi)重測(cè)血酮及血糖。>15mmol/L<0.6mmol/L兩小時(shí)內(nèi)重測(cè)血糖，可能不需胰島素即可降低.如果持續(xù)升高，可額外給予5％胰島素量。>15mmol/L0.6–1.5mmol/L給予5-10％額外胰島素量，每?jī)尚r(shí)測(cè)血糖及血酮。>15mmol/L>1.5mmol/L給予10-20％額外胰島素量，每小時(shí)測(cè)血酮及血糖。研究目的在6個(gè)月的隨訪研究中觀察急診就診率和住院率研究方法病人被隨機(jī)分為:

應(yīng)用PrecisionQID3xday家庭自我監(jiān)測(cè)血糖，當(dāng)血糖>13.9mmol/L(250mg/dl)或發(fā)病時(shí)應(yīng)用Ketostix監(jiān)測(cè)尿酮

應(yīng)用PrecisionQID3xday家庭自我監(jiān)測(cè)血糖，當(dāng)血糖>13.9mmol/L(250mg/dl)或發(fā)病時(shí)應(yīng)用PrecisionOptium監(jiān)測(cè)血β-羥丁酸。臨床證據(jù)：檢測(cè)血酮有效降低患者住院和就診率LaffelL.PosterPresentationADAJune2002臨床證據(jù)：

檢測(cè)血酮有效降低患者住院和就診率

6個(gè)月隨訪中，與尿酮組相比，血β-羥丁酸組的入院率低60％，急診就診率低38％。70％應(yīng)用β-羥丁酸的病人更愿應(yīng)用血酮監(jiān)測(cè)而不是尿酮監(jiān)測(cè)。通過密切監(jiān)測(cè)血糖和β-羥丁酸增加對(duì)病情了解，并補(bǔ)充胰島素及水可以預(yù)防或減少DKA的發(fā)生或嚴(yán)重程度。LaffelL.PosterPresentationADAJune2002臨床證據(jù)：血酮與尿酮監(jiān)測(cè)比較研究（每組均接受發(fā)病日指導(dǎo)，并根據(jù)血糖和血酮結(jié)果補(bǔ)充胰島素）尿酮測(cè)試組尿酮血糖mmol/L<13.913.9-22.2>22.2陰性無改變5%10%微量無改變5%10%少量0-5%10%15%中等/大量0-10%15-20%20%LaffelL.PosterPresentationADAJune2002臨床證據(jù)：血酮與尿酮監(jiān)測(cè)比較研究-HBA

測(cè)試組-HBA血糖mmol/L<13.913.9-22.2>22.2<0.6無改變5%10%0.6-0.9無改變5%10%1.0-1.40-5%10%15%>1.50-10%15-20%20%（每組均接受發(fā)病日指導(dǎo)，并根據(jù)血糖和血酮結(jié)果補(bǔ)充胰島素）LaffelL.PosterPresentationADAJune2002臨床證據(jù)：“安妥”血酮測(cè)試驗(yàn)證報(bào)告119例住院糖尿病酮癥及DKA患者采用安妥血糖血酮儀監(jiān)測(cè)血酮、試紙法測(cè)尿酮，實(shí)驗(yàn)室酶法測(cè)定血β-羥丁酸評(píng)估安妥血糖血酮儀的重復(fù)性和準(zhǔn)確性石毅,吳松華.美國(guó)雅培Optium“安妥”血糖血酮儀測(cè)試驗(yàn)證報(bào)告臨床證據(jù)：安妥血糖血酮儀測(cè)定結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室酶法測(cè)定-羥丁酸的結(jié)果相關(guān)性良好

直線回歸方程KV=1.0364×KLAB-0.1508KC=0.9275×KLAB-0.1691KC=0.8961×KV-0.0523n857465r0.9820.9660.978p<0.001<0.001<0.001石毅,吳松華.美國(guó)雅培Optium“安妥”血糖血酮儀測(cè)試驗(yàn)證報(bào)告臨床證據(jù)：安妥血糖血酮儀測(cè)定結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室酶法測(cè)定β-HBA的結(jié)果相關(guān)性良好測(cè)定值的差值均數(shù)為石毅,吳松華.美國(guó)雅培Optium“安妥”血糖血酮儀測(cè)試驗(yàn)證報(bào)告臨床證據(jù)：

安妥血糖血酮儀測(cè)定結(jié)果重復(fù)性較好除低血酮檢測(cè)重復(fù)性較差外，其余水平血糖和血酮檢測(cè)的重復(fù)性均較好石毅,吳松華.美國(guó)雅培Optium“安妥”血糖血酮儀測(cè)試驗(yàn)證報(bào)告臨床證據(jù)：血酮和尿酮的測(cè)試結(jié)果比較-羥丁酸（mmol/L）0>3.0(-)16704000(±)2510000(+)49411201(++)3413520(+++)3405491014.8%尿酮(-)時(shí)，-羥丁酸≥0.6mmol/L38.1%尿酮(+)—(+++)時(shí)，-羥丁酸<0.6mmol/L石毅,吳松華.美國(guó)雅培Optium“安妥”血糖血酮儀測(cè)試驗(yàn)證報(bào)告臨床證據(jù)：結(jié)論安妥血糖血酮儀檢測(cè)-羥丁酸與實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果相關(guān)性良好傳統(tǒng)尿酮體試驗(yàn)僅能半定量測(cè)定乙酰乙酸，不能測(cè)定-羥丁酸，不能反映胰島素治療的好轉(zhuǎn)狀況安妥血糖血酮儀可快速定量測(cè)定血-羥丁酸水平，及時(shí)反映病情變化石毅,吳松華.美國(guó)雅培Optium“安妥”血糖血酮儀測(cè)試驗(yàn)證報(bào)告血酮監(jiān)測(cè)示例研究目的糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是急診室需要緊急處理的病癥。醫(yī)護(hù)人員需要迅速判斷需要“優(yōu)先”（triage）處理的病人。本研究旨在觀察OptiumTM在判斷DKA過程的重要性。研究方法病人的入選標(biāo)準(zhǔn)CategorynumberCategoryExplanation1血糖水平≥15mmol/L，無論是否明確為1型或2型糖尿病2疑為1型糖尿病時(shí)，每次超過15mmol/L即需測(cè)血酮3疑有酮癥酸中毒4疑有高血糖研究方法OptiumTM儀結(jié)果解釋血酮值解釋<0.6mmol/L正常0.6-1.5mmol/L有酮癥酸中毒傾向（需進(jìn)一步監(jiān)測(cè)）>1.5mmol/L可能已有酮癥酸中毒（需進(jìn)一步監(jiān)測(cè)）研究方法實(shí)驗(yàn)時(shí)間為6個(gè)月尿酮檢測(cè)及PH值測(cè)定仍同時(shí)進(jìn)行急診室護(hù)理組參與教育課程，解釋上述表格中的標(biāo)準(zhǔn)，并張貼實(shí)驗(yàn)步驟實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，護(hù)理組評(píng)價(jià)該儀器及其在判斷“優(yōu)先”病人過程中的價(jià)值研究結(jié)果及討論665個(gè)血糖測(cè)試，124個(gè)血酮測(cè)試其中，76個(gè)血糖高于15mmol/L；42個(gè)血酮高于0.6mmo/L。15名護(hù)士在篩選“優(yōu)先”病人時(shí)應(yīng)用了OptiumTM，12名護(hù)士進(jìn)行了反饋所有反饋者均發(fā)現(xiàn)其簡(jiǎn)便易用，其比尿酮測(cè)定更方便，尤其是當(dāng)病人無尿時(shí)研究結(jié)果及討論12名中的10名反映其有助于判斷“優(yōu)先”病人及DKA15人中的9名參與者認(rèn)為其影響了治療這些反饋均表明通過血酮測(cè)試他們很容易獲得可以導(dǎo)致更快速診斷和治療血酮監(jiān)測(cè)在現(xiàn)代糖尿病管理中應(yīng)用的其他臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)(1)SickDayManagement(SDM)UsingBlood-Hydroxybutyrate(-OHB)-vs-UrineKetonesSignificantlyReducesHospitalVisitsinYouthwithT1DM–LoriLaffel,JoslinDiabetesCentre,PosterPresentationADA2002

結(jié)果摘要

6個(gè)月隨訪中，與尿酮組相比，血β-羥丁酸組的入院率低60％，急診就診率低38％。文獻(xiàn)(2)DoBloodKetoneLevelsPredictAdmissiontoHospitalinChildren?–Kessler,Retal.A&EDepartment,RoyalHospitalforSickChildren,Scotland.InternationalConferenceforEmergencyMedicine,Cairns,Australia6th-10thJune2004.

作者結(jié)論

血酮水平在決定是否該將家庭護(hù)理的患病兒童收入院方面非常有幫助。文獻(xiàn)(3)AreBloodKetoneLevelsaProxyforSeverityofIllnessinChildren?-O’Donohueetal.CollegeofMedicine,UniversityofEdinburgh,Scotland.InternationalConferenceofEmergencyMedicine,Cairns,Australia6th-10thJune2004.

作者結(jié)論

單純的血酮水平并不是與疾病嚴(yán)重程度的代表，但可以幫助預(yù)測(cè)是否該收入院。高血酮水平的兒童通常需要靜脈輸液。文獻(xiàn)(4)ConcentrationsofBlood-HydroxybutyrateinNormalandDiabeticPregnancy.–Prof.BoydMetzgeretc,NorthwestUniversity,Chicago,IL,USA.AbstractpresentedatADA2004.

主要發(fā)現(xiàn)

1.研究表明，妊娠期Optium結(jié)果高于0.3mmol/L即可認(rèn)為是血酮水平升高。

2.Optium酮體檢測(cè)在發(fā)現(xiàn)升高的血酮水平方便是可靠的，在孕前期及孕期糖尿病管理中可以輔以尿酮測(cè)試。文獻(xiàn)(5)ExperiencewiththeAbbottMediSenseXtra--HydroxybutyrateTestinginaLargeTertiaryHospitalLaboratory,ClinicalChemistry2004;50(Suppl6):A172

主要發(fā)現(xiàn)

MediSense測(cè)試簡(jiǎn)便、價(jià)低、應(yīng)用方便，從血漿轉(zhuǎn)向全血，可以替代任何血清酮體測(cè)試文獻(xiàn)(6)EvaluationofanElectrochemicalSensorforMeasuringBloodKetones–HAByrneetal.DiabetesCare23:500-503,2000.

主要發(fā)現(xiàn)

該酮體感應(yīng)器可以給DKA或饑餓導(dǎo)致的血酮癥患者檢測(cè)β-羥丁