鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護理

關于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護理,第1頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六什么病人需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？第2頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六意義

隨著臨床治療和護理的不斷發(fā)展，患者對醫(yī)療和護理質量的要求也越來越高，其中對治療與舒適的滿足更為突出。鎮(zhèn)靜干預是通過使用藥物及非藥物的方法鎮(zhèn)靜患者，使患者在精神和肉體上感覺舒適，并有利于各種心理問題和軀體上的不適。第3頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六學習內容鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的適應癥疼痛的評估，鎮(zhèn)靜的評估，譫妄的評估治療方法及藥物的選擇，藥物的不良反應治療中的評估、監(jiān)測及保護第4頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六適應癥疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產生的一種不適的感覺第5頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六適應癥疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙一種強烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。50％以上的ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀[第6頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六適應癥疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70％以上的病人發(fā)生過躁動。第7頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六適應癥疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙短時間內出現(xiàn)意識障礙和認知功能改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵。第8頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六適應癥疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。第9頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六可以使用鎮(zhèn)靜嗎？

患者神志清楚，生命征平穩(wěn)，主訴已經3天未入眠患者插管上機，反復出現(xiàn)嘔管，心率上升患者話多煩人第10頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六疼痛的評估ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強調“適度”的概念，“過度”與“不足”都可能給病人帶來損害；為此，需要對重癥病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進行準確的評價。對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎，是合理、恰當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。第11頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六疼痛的評估疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標是病人的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應，應該定期進行、完整記錄第12頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六疼痛的評估BECDA視覺模擬法語言評分法面部表情評分法數(shù)字評分法術后疼痛評分法第13頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六視覺模擬法VAS用一條100mm的水平直線，兩端分別定為痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法不痛疼痛難忍

0100第14頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六語言評分法VRS按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。

第15頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六數(shù)字評分法NRSNRS是一個從0—10的點狀標尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛。其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實

012345678910

不痛痛，但可忍受疼痛難忍第16頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六面部表情評分法FPS由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關性，可重復性也較好。第17頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六術后疼痛評分法該方法主要用于胸腹部手術后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下：第18頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六疼痛的評估疼痛評估最可靠的方法是病人的主訴。VAS或NRS評分依賴于病人和醫(yī)護人員之間的交流能力。當病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下，病人的疼痛相關行為(運動、面部表情和姿勢)與生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)的變化也可反映疼痛的程度，需定時仔細觀察來判斷疼痛的程度及變化。第19頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六譫妄的評估譫妄的診斷主要依據臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法CAM-ICU。CAM—ICU主要包含以下幾個方面：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降。第20頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六譫妄的評估第21頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六譫妄的評估第22頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六患者話多煩人患者神志清楚意識不清疼痛主訴無疼痛主訴診斷為譫妄懷疑疾病引起不可用適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理第23頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六鎮(zhèn)靜的評估定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到預期目標。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應使各參數(shù)易于計算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準確判斷并能指導治療。第24頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六Ramsay評分Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分SAS肌肉活動評分法MAAS鎮(zhèn)靜的評分第25頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六Ramsay評分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準，分為六級，分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評分被認為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標準，但缺乏特征性的指標來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。

第26頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六Ramsay評分

第27頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分SASSAS根據病人七項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘第28頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六肌肉活動評分法MAAS自SAS演化而來，通過七項指標來描述病人對刺激的行為反應，對危重病病人也有很好的可靠性和安全性。第29頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六肌肉活動評分法MAAS第30頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六鎮(zhèn)痛藥物的選擇疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥。非藥物治療主要包括心理治療、物理治療。第31頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六鎮(zhèn)痛藥物的選擇第32頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六鎮(zhèn)痛藥物的選擇非藥物治療非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。研究證實，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應首先盡量設法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療；非藥物治療能降低病人疼痛的評分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。第33頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六鎮(zhèn)痛藥物的選擇第34頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六鎮(zhèn)痛藥物的選擇第35頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六鎮(zhèn)靜的藥物的選擇鎮(zhèn)靜藥物的應用可減輕應激反應，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動，提高病人對機械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。保持病人安全和舒適是ICU綜合治療的基礎。第36頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六鎮(zhèn)靜的藥物的選擇理想的鎮(zhèn)靜藥應具備以下特點：起效快，劑量－效應可預測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最??；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預測；停藥后能迅速恢復；價格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚（Propofol）。第37頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六鎮(zhèn)靜藥物的選擇第38頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六鎮(zhèn)靜藥物的選擇第39頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六鎮(zhèn)靜藥物的選擇鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標。經腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠。間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人。

第40頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六鎮(zhèn)靜藥物的選擇短期(<=3天)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定產生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定;但未能縮短病人在ICU的停留時間。安定起效慢，清除時間長，易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。因此，ICU病人短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定。第41頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六鎮(zhèn)靜藥物的選擇短期(<=3天)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定產生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定;但未能縮短病人在ICU的停留時間。安定起效慢，清除時間長，易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。因此，ICU病人短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定。第42頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六鎮(zhèn)靜藥物的選擇長期(>3天)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。在誘導期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產生更多的遺忘。安定長期應用的蘇醒時間更有可預測性,且鎮(zhèn)靜滿意率較高。因此安定更適合在長期鎮(zhèn)靜時使用。第43頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六科室鎮(zhèn)靜藥物選擇力月西芬太尼地佐辛123丙泊酚適用于短期鎮(zhèn)靜，如無痛操作，纖支鏡吸痰，中心靜脈穿刺等，一般是原液泵入適用于較長時間鎮(zhèn)靜，如患者躁動、不耐管、譫妄等，一般是NS40+力月西50mg一般用于輔助鎮(zhèn)靜用藥，主要是鎮(zhèn)痛作用第44頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六監(jiān)護護理生命征監(jiān)測觀察藥物的不良反應喚醒計劃防止戒斷第45頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六監(jiān)測護理—生命征監(jiān)測強調呼吸運動的監(jiān)測，密切觀察病人的呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式，常規(guī)監(jiān)測脈搏氧飽和度，酌情監(jiān)測呼氣末二氧化碳，定時監(jiān)測動脈血氧分壓和二氧化碳分壓，對機械通氣病人定期監(jiān)測自主呼吸潮氣量、分鐘通氣量等。第46頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六監(jiān)測護理—呼吸功能監(jiān)測

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深時，病人可能表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和/或二氧化碳蓄積等，應結合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估，及時調整治療方案，避免發(fā)生不良事件。無創(chuàng)通氣病人尤其應該引起注意。第47頁，共54頁，2022年，5月20日，12點22分，星期六監(jiān)測護理——生命征監(jiān)測血壓下降：1、苯二氮卓類藥物負荷劑量引起血壓下降，尤其是血流動力學不穩(wěn)定的病人；2、丙泊酚單次注射可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降，心動過緩，對血壓的影響與劑量有關，尤見于心臟儲備能力差，低血容量的病人第48頁，共54頁，2022年