醫(yī)學課件-乳腺癌術后化療方案的選擇教學課件

乳腺癌術后化療方案選擇1乳腺癌術后化療方案選擇1乳腺癌流行病學——死亡率2乳腺癌流行病學——死亡率233乳腺癌在常見腫瘤中生存率最高張忠清乳腺癌當前流行趨勢分析中國腫瘤20009（10）：4544乳腺癌在常見腫瘤中生存率最高張忠清乳腺癌當前流行趨勢分析預后和預測因素腫瘤大小分化程度組織侵犯情況淋巴結轉移情況結外轉移情況腫瘤倍增速率ERPgRErbB-2EGRF（epidermalgrowthfactorreceptor）Dr.AnnThorThe2ndInternationalBreastCancerInternationalResearchGroupConference

5預后和預測因素腫瘤大小ER和PgR對腫瘤復發(fā)有預示作用：在多因素分析中不論淋巴結有無轉移，ER及PR均陽性者較陰性者生存率高。ER(+)與(－)：5年內生存率差別較為顯著

5-10年以后兩者差別不大Dr.AnnThorThe2ndInternationalBreastCancerInternationalResearchGroupConference6ER和PgR對腫瘤復發(fā)有預示作用：在多因素分析中不論淋巴結有Her-2Her-2是一種原癌基因，該基因與乳腺癌細胞增殖有關。約25～30%的乳腺癌Her-2過度表達。Her-2的過度表達的乳腺癌患者生存期短，預后差。成為乳腺癌治療的理想靶點。Dr.AnnThorThe2ndInternationalBreastCancerInternationalResearchGroupConference7Her-2Her-2是一種原癌基因，該基因與乳腺癌細胞增殖HER2狀態(tài):預示腫瘤對治療的反應

內分泌治療HER2陽性患者相對耐藥

CMF方案 HER2陽性患者相對耐藥

蒽環(huán)類 相對敏感紫杉類藥物

相對敏感8HER2狀態(tài):預示腫瘤對治療的反應

8乳腺癌化療回顧20世紀70年代：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟脲嘧啶等非蒽環(huán)類藥物為主20世紀80年代：阿霉素、表阿霉素等蒽環(huán)類聯(lián)合化療為代表20世紀90年代：紫杉醇和多西紫杉醇等紫杉類藥物被稱為腫瘤化療的重大突破紫杉類＋蒽環(huán)類聯(lián)合化療是治療乳腺癌的最有效方案之一9乳腺癌化療回顧20世紀70年代：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟脲嘧啶輔助化療目的輔助化療是指手術或放療后給予的化療。目的是清除隱形轉移灶，延期復發(fā)。10輔助化療目的10術后是否化療——綜合分析若接受化療的患者受益有可能大于風險，可進行術后輔助化療中國乳腺癌診療規(guī)范（2011）11術后是否化療——綜合分析中國乳腺癌診療規(guī)范（2011）11考慮因素

對患者基本情況（年齡、月經狀況、血常規(guī)、重要器官功能、有無其它疾病等）腫瘤特點（病理類型、分化程度、淋巴結狀態(tài)HER-2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等）治療手段（如化療、內分泌治療、靶向藥物治療等）中國乳腺癌診療規(guī)范（2011）12考慮因素

對患者基本情況（年齡、月經狀況、血常規(guī)、重要器官術后化療適應癥

腋窩淋巴結陽性對淋巴結轉移數目較少（1－3個）的絕經后患者，如果具有受體陽性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級Ⅰ級等其它多項預后較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化療，也可考慮單用內分泌治療對淋巴結陰性乳腺癌，術后輔助化療只適用于那些具有高危復發(fā)風險因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級Ⅱ－Ⅲ級、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）中國乳腺癌診療規(guī)范（2011）13術后化療適應癥

腋窩淋巴結陽性中國乳腺癌診療規(guī)范（2011）乳腺癌患者危險度分級低危：淋巴結陰性，同時具備以下5個條件：①標本病灶（pT）≦2.0cm；②病灶分級為Ⅰ級；③脈管未見癌細胞浸潤；④HER-2沒有過度表達；⑤年齡≥35歲中危：⑴淋巴結陰性，具備以下任1條：①標本病灶（pT）≥2.0cm；②病灶分級為2-3級；③脈管癌細胞浸潤；④HER-2過度表達；⑤年齡≦35歲；⑵如淋巴結1-3個陽性，未見HER-2過度表達高危：⑴淋巴結1-3個陽性，HER-2過度表達；⑵淋巴結陽性≥4個吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,200914乳腺癌患者危險度分級低危：淋巴結陰性，同時具備以下5個條件：術后全身輔助治療的治療原則低危者：

ER/PR陽性：單內分泌治療或者不用；內分泌反應不確定:內分泌治療或者不用；

ER/PR陰性：不適用內分泌治療。中危者：

ER/PR陽性：內分泌治療或者化療→內分泌治療；內分泌反應不確定：化療→內分泌治療；

ER/PR陰性：化療。高危者：

ER/PR陽性：化療→內分泌治療；內分泌反應不確定：化療→內分泌治療；

ER/PR陰性：化療。吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,200915術后全身輔助治療的治療原則低危者：吳祥德,董守義.乳腺疾病的術后輔助化療的選擇低?；颊叩幕煼桨福篊MF(C:環(huán)磷酰胺，M：甲氨蝶呤，F(xiàn)：5-氟尿嘧啶)×6周期；AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）×4-6周期；EC（表柔比星/環(huán)磷酰胺）×4-6周期吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,200916術后輔助化療的選擇低?；颊叩幕煼桨福簠窍榈?董守義.乳腺疾術后輔助化療的選擇中?；颊叩幕煼桨福篎AC(5-氟尿嘧啶、多柔比星、環(huán)磷酰胺)×6周期；FEC(5-氟尿嘧啶、表柔比星、環(huán)磷酰胺)×6周期吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,200917術后輔助化療的選擇中?；颊叩幕煼桨福簠窍榈?董守義.乳腺疾術后輔助化療的選擇高患者的化療方案：

AC×4→T×4(AC序貫紫杉醇)；

FEC×3→T×3(FEC序貫紫杉醇)；

FEC×3→T×3(FEC序貫多西他賽)；

TAC×6(多西他賽、多柔比星、環(huán)磷酰胺)；

ddAC×4→ddT×4(高密度化治療)；

A→T→C(多柔比星序貫紫杉醇序貫環(huán)磷酰胺，每兩周為1周期)吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,200918術后輔助化療的選擇高患者的化療方案：吳祥德,董守義.乳腺疾病聯(lián)合用藥應遵循的原則其中每種藥單用必須有效；

要選用毒性類型不同的藥物，使幾種毒性不重疊累加；

幾種藥物的作用點要在癌細胞分裂增殖過程中的不同時段；

選用經臨床較長期應用研究已證實確實有效的方案。19聯(lián)合用藥應遵循的原則19化療時間的選擇

術后7-14天開始化療為宜。輔助化療6個月為合理的?；煏r間6個月以上不能增加療效。吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,200920化療時間的選擇

吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)化療方案與注意事項1）首選含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）2）蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多西他賽）3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如AC-T/P（P紫杉醇）或FEC-T4）老年、較低風險、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案，常用的有CMF（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他賽、C環(huán)磷酰胺）中國乳腺癌診療規(guī)范（2011）21化療方案與注意事項中國乳腺癌診療規(guī)范（2011）21化療方案與注意事項5）不同化療方案的周期數不同，一般為4-8周期。若無特殊情況，不建議減少周期數和劑量；70歲以上患者需個體化考慮輔助化療6）輔助化療不與三苯氧胺或術后放射治療同時進行7）育齡婦女進行妊娠試驗，確保不在妊娠期進行化療；化療期間避孕8）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書中國乳腺癌診療規(guī)范（2011）22化療方案與注意事項5）不同化療方案的周期數不同，一般為4-8乳腺癌輔助化療的未來方向基于循證醫(yī)學證據的規(guī)范化治療基于病人基因型或表型的個體化治療生物靶向治療聯(lián)合化療23乳腺癌輔助化療的未來方向23謝謝！謝謝！24謝謝！謝謝！24乳腺癌術后化療方案選擇25乳腺癌術后化療方案選擇1乳腺癌流行病學——死亡率26乳腺癌流行病學——死亡率2273乳腺癌在常見腫瘤中生存率最高張忠清乳腺癌當前流行趨勢分析中國腫瘤20009（10）：45428乳腺癌在常見腫瘤中生存率最高張忠清乳腺癌當前流行趨勢分析預后和預測因素腫瘤大小分化程度組織侵犯情況淋巴結轉移情況結外轉移情況腫瘤倍增速率ERPgRErbB-2EGRF（epidermalgrowthfactorreceptor）Dr.AnnThorThe2ndInternationalBreastCancerInternationalResearchGroupConference

29預后和預測因素腫瘤大小ER和PgR對腫瘤復發(fā)有預示作用：在多因素分析中不論淋巴結有無轉移，ER及PR均陽性者較陰性者生存率高。ER(+)與(－)：5年內生存率差別較為顯著

5-10年以后兩者差別不大Dr.AnnThorThe2ndInternationalBreastCancerInternationalResearchGroupConference30ER和PgR對腫瘤復發(fā)有預示作用：在多因素分析中不論淋巴結有Her-2Her-2是一種原癌基因，該基因與乳腺癌細胞增殖有關。約25～30%的乳腺癌Her-2過度表達。Her-2的過度表達的乳腺癌患者生存期短，預后差。成為乳腺癌治療的理想靶點。Dr.AnnThorThe2ndInternationalBreastCancerInternationalResearchGroupConference31Her-2Her-2是一種原癌基因，該基因與乳腺癌細胞增殖HER2狀態(tài):預示腫瘤對治療的反應

內分泌治療HER2陽性患者相對耐藥

CMF方案 HER2陽性患者相對耐藥

蒽環(huán)類 相對敏感紫杉類藥物

相對敏感32HER2狀態(tài):預示腫瘤對治療的反應

8乳腺癌化療回顧20世紀70年代：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟脲嘧啶等非蒽環(huán)類藥物為主20世紀80年代：阿霉素、表阿霉素等蒽環(huán)類聯(lián)合化療為代表20世紀90年代：紫杉醇和多西紫杉醇等紫杉類藥物被稱為腫瘤化療的重大突破紫杉類＋蒽環(huán)類聯(lián)合化療是治療乳腺癌的最有效方案之一33乳腺癌化療回顧20世紀70年代：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟脲嘧啶輔助化療目的輔助化療是指手術或放療后給予的化療。目的是清除隱形轉移灶，延期復發(fā)。34輔助化療目的10術后是否化療——綜合分析若接受化療的患者受益有可能大于風險，可進行術后輔助化療中國乳腺癌診療規(guī)范（2011）35術后是否化療——綜合分析中國乳腺癌診療規(guī)范（2011）11考慮因素

對患者基本情況（年齡、月經狀況、血常規(guī)、重要器官功能、有無其它疾病等）腫瘤特點（病理類型、分化程度、淋巴結狀態(tài)HER-2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等）治療手段（如化療、內分泌治療、靶向藥物治療等）中國乳腺癌診療規(guī)范（2011）36考慮因素

對患者基本情況（年齡、月經狀況、血常規(guī)、重要器官術后化療適應癥

腋窩淋巴結陽性對淋巴結轉移數目較少（1－3個）的絕經后患者，如果具有受體陽性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級Ⅰ級等其它多項預后較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化療，也可考慮單用內分泌治療對淋巴結陰性乳腺癌，術后輔助化療只適用于那些具有高危復發(fā)風險因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級Ⅱ－Ⅲ級、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）中國乳腺癌診療規(guī)范（2011）37術后化療適應癥

腋窩淋巴結陽性中國乳腺癌診療規(guī)范（2011）乳腺癌患者危險度分級低危：淋巴結陰性，同時具備以下5個條件：①標本病灶（pT）≦2.0cm；②病灶分級為Ⅰ級；③脈管未見癌細胞浸潤；④HER-2沒有過度表達；⑤年齡≥35歲中危：⑴淋巴結陰性，具備以下任1條：①標本病灶（pT）≥2.0cm；②病灶分級為2-3級；③脈管癌細胞浸潤；④HER-2過度表達；⑤年齡≦35歲；⑵如淋巴結1-3個陽性，未見HER-2過度表達高危：⑴淋巴結1-3個陽性，HER-2過度表達；⑵淋巴結陽性≥4個吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,200938乳腺癌患者危險度分級低危：淋巴結陰性，同時具備以下5個條件：術后全身輔助治療的治療原則低危者：

ER/PR陽性：單內分泌治療或者不用；內分泌反應不確定:內分泌治療或者不用；

ER/PR陰性：不適用內分泌治療。中危者：

ER/PR陽性：內分泌治療或者化療→內分泌治療；內分泌反應不確定：化療→內分泌治療；

ER/PR陰性：化療。高危者：

ER/PR陽性：化療→內分泌治療；內分泌反應不確定：化療→內分泌治療；

ER/PR陰性：化療。吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,200939術后全身輔助治療的治療原則低危者：吳祥德,董守義.乳腺疾病的術后輔助化療的選擇低?；颊叩幕煼桨福篊MF(C:環(huán)磷酰胺，M：甲氨蝶呤，F(xiàn)：5-氟尿嘧啶)×6周期；AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）×4-6周期；EC（表柔比星/環(huán)磷酰胺）×4-6周期吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,200940術后輔助化療的選擇低?；颊叩幕煼桨福簠窍榈?董守義.乳腺疾術后輔助化療的選擇中?；颊叩幕煼桨福篎AC(5-氟尿嘧啶、多柔比星、環(huán)磷酰胺)×6周期；FEC(5-氟尿嘧啶、表柔比星、環(huán)磷酰胺)×6周期吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,200941術后輔助化療的選擇中?；颊叩幕煼桨福簠窍榈?董守義.乳腺疾術后輔助化療的選擇高患者的化療方案：

AC×4→T×4(AC序貫紫杉醇)；

FEC×3→T×3(FEC序貫紫杉醇)；

FEC×3→T×3(FEC序貫多西他賽)；

TAC×6(多西他賽、多柔比星、環(huán)磷酰胺)；

ddAC×4→ddT×4(高密度化治療)；

A→T→C(多柔比星序貫紫杉醇序貫環(huán)磷酰胺，每兩周為1周期)吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,200942術后輔助化療的選擇高患者的化療方案：吳祥德,董守義.乳腺疾病聯(lián)