外科營養(yǎng)的簡單介紹

外科營養(yǎng)第一頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)意義：機體營養(yǎng)不良及代謝紊亂，可以影響組織器官功能，嚴重的可致器官功能衰竭。機體的營養(yǎng)狀況與患病率和死亡率密切相關(guān)。營養(yǎng)支持可提高外科臨床療效，減少術(shù)后并發(fā)癥，挽救危重患者生命。分類1、腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）2、腸外營養(yǎng)（PN）第二頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－人體所需的營養(yǎng)物質(zhì)人體所需營養(yǎng)物質(zhì)1、碳水化合物：葡萄糖為人體的重要能量來源。提供熱量的能力為16.7KJ/g。人體內(nèi)肝糖原儲存有限,僅能提供一日的能量需求。2、脂肪：為人體另一重要能量來源，其水解生成的脂肪酸分為必需脂肪酸和非必需脂肪酸兩種。提供熱量的能力為37.68KJ/g。3、蛋白質(zhì)：在人體生命活動中起到及其重要的作用。成人平均每日需要蛋白質(zhì)1g/千克體重，用于身體的生長，組織的修復(fù)，維持血漿蛋白含量及制造酶等。第三頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－人體所需的營養(yǎng)物質(zhì)4、水和電解質(zhì)：正常人每日需水2000～2500ml。電解質(zhì)為鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂。5、維生素：分水溶性和脂溶性兩種。脂溶性維生素可被人體儲存，水溶性維生素不能儲存，必需每日攝入。6、微量元素第四頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－創(chuàng)傷、感染后的代謝改變創(chuàng)傷、感染后的代謝改變1、能量代謝增高正常人的靜息能量消耗(REE)約105kJ/kg。創(chuàng)傷或嚴重感染后能量需求能增高10％～100％2、糖代謝紊亂正常人機體利用葡萄糖的能力約為5mg/m/kg。在應(yīng)激清況下，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，胰島素反應(yīng)不足，處理葡萄糖的能力下降。第五頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－創(chuàng)傷、感染后的代謝改變3、蛋白分解代謝加速肌蛋白分解產(chǎn)生的支鏈氨基酸（BCAA）是唯一能在肝外代謝的氨基酸。在應(yīng)激狀態(tài)下，特別在早期，能量需求增高，糖和其他氨基酸利用障礙，則肌蛋白大量分解。機體出現(xiàn)負氮平衡。4、體內(nèi)脂肪分解加速在應(yīng)激狀態(tài)下脂肪氧化供能的能力不受影響，在應(yīng)激中后期大量分解，成為能量的主要來源。第六頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－營養(yǎng)支持適應(yīng)證營養(yǎng)支持的適應(yīng)證1、胃腸道梗阻：2、胃腸道皮膚瘺及短腸綜合癥：3、腸道廣泛炎癥性疾?。篊rohn病等:4、高代謝狀態(tài)：嚴重創(chuàng)傷或燒傷等:5、腫瘤病人接受化療和大面積放療：6、肝腎功能衰竭：7、大手術(shù)圍手術(shù)期營養(yǎng)。第七頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－營養(yǎng)狀態(tài)的評定1、望診：毛發(fā)、皮膚、結(jié)膜、甲床色澤。2、體重與標準體重對比：營養(yǎng)狀態(tài)。3、上臂肌周徑（AMC）：肌肉儲存情況。4、肱三頭肌皮皺厚度（TSF）：脂肪儲存情況。5、三甲基組氨酸測定6、血清白蛋白：代表體內(nèi)較恒定的蛋白質(zhì)。7、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白：迅速和敏感反映營養(yǎng)狀態(tài)。8、淋巴細胞總數(shù)：WBC×淋巴％＝1500／ml第八頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－營養(yǎng)狀態(tài)的評定9、延遲型超敏皮膚試驗：10、氮平衡測定：測定24h尿液尿素氛24h總氮喪失量（g）＝尿液尿素氮（g）＋3（g）24h攝入氮量（g）=蛋白質(zhì)攝入量（g）÷6.25氮平衡＝24h攝入氮量－24h總氮喪失量以上檢查均有一定的局限性，應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析判斷。第九頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)分類1、胃腸外營養(yǎng)（PN）2、胃腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）第十頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）定義：指從靜脈供給患者所需的全部營養(yǎng)要素，包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。使患者在不進食的情況下仍然能維持良好的營養(yǎng)狀況、正氮平衡，體重增加，傷口愈合，幼兒可以繼續(xù)發(fā)育。第十一頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）PN的方法：分經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持（CPN）與經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持（PPN）1、CPN：不受輸入濃度、速度限制，可持續(xù)滴注，保證機體需要。但需嚴格的技術(shù)與物質(zhì)條件，并發(fā)癥較多。2、PPN：技術(shù)操作簡便、對護理和設(shè)備要求較低，并發(fā)癥少。但較易發(fā)生血栓性靜脈炎。第十二頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）TPN的適應(yīng)癥應(yīng)用全腸外營養(yǎng)（TPN）的準則（參考ASPEN，1986）：

1、TPN作為常規(guī)治療的一部分：（l）病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)：（2）大劑量化療、放療與骨髓移植的病人：（3）中度或重度急性胰腺炎。（4）胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。（5）重度分解代謝的病人：第十三頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）2．TPN對治療有益：（1）大手術(shù)7～10天內(nèi)病人不能從胃腸道獲得足夠的營養(yǎng)者。（2）中等應(yīng)激7～10天內(nèi)不能進食者。（3）腸外瘺。（4）腸道炎癥性疾病。（5）妊娠嘔吐持續(xù)5～7天以上者。

第十四頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）（6)需進行大手術(shù)、化療或其他治療的中度營養(yǎng)不良者。（7）在7～10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的病人。（8）炎性粘連性腸梗阻需改善營養(yǎng)者。（9）大劑量化療的病人。

第十五頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）3、應(yīng)用TPN的價值不大：（1）輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷而營養(yǎng)不良，預(yù)計胃腸功能10天內(nèi)可恢復(fù)者。（2）手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能可恢復(fù)者。（3）已證實疾病不能治療的病人。第十六頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）4、TPN不宜應(yīng)用：（1）胃腸道功能正常，能獲得足夠營養(yǎng)者。（2）估計TPN應(yīng)用不需超過5天。（3）需及早手術(shù)，不要因應(yīng)用TPN耽誤時間。（4）病人的預(yù)后提示不宜用TPN者。第十七頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）PN液的配制1、確定所需能量

所需能量＝基礎(chǔ)能量（BEE）×活動系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)＋校正指數(shù)靜脈營養(yǎng)液要求（每日）：熱量167～188KJ／kg（40～45cal／kg）。其中脂肪提供30～50％的熱量，葡萄糖提供50～70％的熱量。（糖尿病人應(yīng)限制葡萄糖的用量，補充胰島素，增加脂肪乳用量。肝功能不全病人適當減少營養(yǎng)液的用量，選用中長鏈脂肪乳）

第十八頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）2、確定所需氨基酸數(shù)量及種類成人每日所需氮0.2～0.24g／kg

氮：熱量＝1:628～875kJ（1:150－200cal）（一般病人使用復(fù)方氨基酸液，其必需氨基酸：非必需氨基酸＝1：2。肝功能不全的病人選用支鏈氨基酸含量高的氨基酸液，如肝安。當肝功能不全并低蛋白血癥時，應(yīng)適量補充人體白蛋白。腎功能不全的病人選用以必需氨基酸為主的氨基酸液，如腎安。）第十九頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）3、確定病人的補液量

補液量＝基礎(chǔ)需要量＋繼續(xù)損失量－其他補液量4、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡5、添加維生素及微量元素

水溶性維生素每日補充，禁食超過2～3周當補充脂溶性維生素及微量元素。6、適當加入胰島素：（1u胰島素/8～10g糖）第二十頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）TPN的輸注方法1、持續(xù)輸注法：一天的營養(yǎng)液24h內(nèi)均勻輸入。胰島素和血糖穩(wěn)定；易出現(xiàn)脂肪肝和肝腫大。2、循環(huán)輸注法：夜間12～18h內(nèi)均勻輸入。日間可活動，用于長期TPN者。易引起高血糖，心血管負荷較大。重度感染和代謝亢進者，因分解代謝持續(xù)進行，需不斷補充營養(yǎng)，不宜用循環(huán)愉注法。

第二十一頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）3、應(yīng)用全營養(yǎng)混合液，使用塑料TPN袋。使用全營養(yǎng)液可降低溶液的滲透壓，和溶液中糖的濃度。可以做到糖和氨基酸同時滴注，避免氨基酸被作為熱源分解?？梢越档腿芤罕患毦廴镜目赡?。4、對免疫功能底下的病人使用“終端過濾器”5、定時檢測尿糖及尿量。第二十二頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）外科營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及防治一、糖代謝紊亂1、高糖高滲性非酮性昏迷：2、低血糖癥：多在停輸TPN15～30分鐘出現(xiàn)。二、必需脂肪酸缺乏癥三、高氨血癥：與輸入氨基酸有關(guān)。四、電解質(zhì)及酸堿紊亂第二十三頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）五、微量元素缺乏六、肝膽系統(tǒng)異常七、腸道屏障受損第二十四頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）定義：經(jīng)消化道進行營養(yǎng)支持的方法稱為腸內(nèi)營養(yǎng)。只要胃腸功能正常，或存在部分功能，均應(yīng)盡量選用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。第二十五頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點1、充分發(fā)揮消化系統(tǒng)功能。2、改善和維持腸道粘膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，防止腸道細菌移位和營養(yǎng)酶活性退化。3、營養(yǎng)物吸收入肝，利于蛋白合成和代謝調(diào)節(jié)。4、可制備不需消化而直接吸收的的要素飲食。5、費用低廉、使用簡單安全、易于管理和監(jiān)護。第二十六頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1、自行配制的勻漿飲食和混合奶：2、要素飲食：工業(yè)化生產(chǎn)的成品（商品）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑及輸注方注1、輸入途徑：（1）口服：味覺刺激唾液及消化液分泌。（2）鼻腸置管：（3）胃或空腸造瘺：第二十七頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）2、輸給方式：（1）分次投給：200ml次、6～8次/日。（2）間歇滴注：250～500ml/次、30ml/分、4~6次/日（3）連續(xù)輸注：24h連續(xù)輸注。要素飲食的適應(yīng)癥1、結(jié)腸手術(shù)或結(jié)腸鏡檢查：

第二十八頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）2、消化道疾?。海?）消化道外瘺：（2）短腸綜合癥：（3）炎性腸道疾?。?、非消化道疾?。海?）胰腺疾?。海?）腫瘤病人放療或化療的輔助治療：（3）圍手術(shù)期的營養(yǎng)補充：（4）燒傷與創(chuàng)傷的高分解代謝狀態(tài)者：（5）肝腎功能不全者：第二十九頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治1、喂養(yǎng)管并發(fā)癥：防止誤入氣管2、誤吸：胃內(nèi)殘留量＞100～150ml時，應(yīng)減慢或停止輸入。3、腹瀉和便秘：腹瀉原因：營養(yǎng)液溫度太低、飲食被污染、腸絨毛吸收力↓等4、腸道習(xí)性改變：腸痙攣、腹脹、惡心、嘔吐。第三十頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)－腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）5、水電解質(zhì)失衡：脫水、高鈉、高氯、氮質(zhì)血癥。6、血糖紊亂：低血糖：長期要素飲食而突然停止者多見。高血糖：老年或胰腺疾病者多見。第三十一頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)支持的管理與監(jiān)測1、中心靜脈插管監(jiān)測2、對導(dǎo)管有關(guān)感染的監(jiān)測3、輸液系統(tǒng)的監(jiān)護4、代謝平衡的監(jiān)測第三十二頁，共三十六頁。外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)支持的原則1、PN與EN之間優(yōu)先選用EN。2、PPN與CPN之間優(yōu)先選用PPN。3、EN不能滿足營養(yǎng)需要時可用PN補充。4、營養(yǎng)需要較高或需短期內(nèi)改善用CPN。5、需較長時間營養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法應(yīng)用EN。第三十三頁，共三十六頁。謝謝第三十四頁，共三十六頁。應(yīng)激狀態(tài)所需熱量的應(yīng)激指數(shù)表表8－3應(yīng)激狀態(tài)所需熱量的應(yīng)激指數(shù)病癥（BEE）×應(yīng)激系數(shù)體溫升高（＞37℃）中等手術(shù)大手術(shù)腹膜炎敗血癥長骨骨折多處損傷燒傷（＞50％體表面積）1.20～1.401.051.10～1.201.05～1.201.20～1.501.15～1.301.30～1.501.50～2.0第三十五頁，共三十六頁。內(nèi)容梗概外科營養(yǎng)。2、脂肪：為人體另一重要能量來源，其水解生成的脂肪酸分為必需脂肪酸和非必需脂肪酸兩種。創(chuàng)傷或嚴重感染后能量需求能增高10％～100％。正常人機體利用葡萄糖的能力約為5mg/m/kg。肌蛋白分解產(chǎn)生的支鏈氨基酸（BCAA）是唯一能在肝外代謝的氨基酸。7、大手術(shù)圍手術(shù)期營養(yǎng)。2、體重與標準體重對比：營養(yǎng)狀態(tài)。10、氮平衡測定：測定24h尿液尿素氛。外科營養(yǎng)－腸外營養(yǎng)（PN）。定義：指從靜脈供給患者所需的全部營養(yǎng)要素，包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。2、PPN：技術(shù)操作簡便、對護理和設(shè)備要求較低，并發(fā)癥少。（5）妊娠嘔吐持續(xù)5～